Глаукома - Хирургия

Съвременните операции, използвани за глаукома, включват:

1. подобряване на оттока на вътреочната течност;
2. намаляване на производството на вътреочна течност.

Ако производството на вътреочна течност намалее, инервацията се нарушава, развива се корнеална дистрофия и др. Върху зрителното око операциите върху цилиарното тяло са нежелани.

За увеличаване на вътреочната течност се извършват хирургични интервенции на мястото на задържане на вътреочна течност.

Друга концепция е създаването на нови пътища за оттичане:

1. анастомози близо до ъгъла на предната камера и вените на портикозното легло;
2. миоклеиза - част от вътрешния ректус мускул със съдов сноп се трансплантира в ъгъла на предната камера;
3. част от еписклерата заедно със съдовете е потопена в ъгъла на предната камера;
4. поставете различни тръби (дренаж), създайте клапани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Подготовка на пациента за операция

1. Те понижават максимално вътреочното налягане и намаляват високото кръвно налягане. Антихолинергичните лекарства се спират 2-3 седмици преди това, тъй като увеличават кървенето.
2. Дифенхидрамин с промедол и глицерол се предписват 30 минути преди операцията.
3. Обща анестезия (и комбинирана анестезия) е желателна.
4. Рационална анестезия - ретробулбарна, аминезия (активират се двигателните мускули).
5. Бавно отваряне на предната камера:
   • стероидна противовъзпалителна терапия по време на операция;
   • предотвратяване на инфекция (широкоспектърни антибиотици под конюнктивата).

[ 8 ]

Видове операции за глаукома

1. Ъглова ретенция - относителна и абсолютна; диференциална диагноза - тест на Форбс. При функционален блок - иридектомия, при органна синехия - иридоциклоретракция.
2. Склералните присадки се изрязват с 2/3, след което се вкарват в ъгъла на предната камера, което създава допълнителен дренаж.
3. Претрабекуларен блок - гониотомия,
4. Трабекуларна ретенция - трабекулотомия, разрушаване на вътрешната стена на Шлемовия канал.
5. Интрасклерална ретенция - синусотомия; синустрабектомия - изрязва се ламбо от склера, капки на Шлем, трабекула. Ефективността на тази операция е 95%, дългосрочни резултати - 85-87%, ако се извърши в началните и напредналите стадии на глаукома.

Операции, насочени към намаляване на производството на цилиарния мускул:

1. циклоанемия (извършва се диатермокаутеризация на цилиарните артерии, което води до атрофия на част от цилиарното тяло и намаляване на производството на вътреочна течност);
2. Възможно е да се повлияе на цилиарното тяло през склерата със студ (криопексия) или повишена температура, или с лазер (коагулация на цилиарното тяло).

Лазерна микрохирургия (хирургия) за глаукома

Лазерната микрохирургия на глаукомата е насочена предимно към премахване на вътреочните блокове по пътя на движението на вътрешната влага от задната камера на окото към еписклералните вени. За тази цел се използват лазери от различни видове, но най-широко използвани са аргоновите лазери с дължина на вълната 488 и 514 nm, импулсните неодимови YAG лазери с дължина на вълната 1060 nm и полупроводниковите (диодни) лазери с дължина на вълната 810 nm.

Лазерна гониопластика - коагулира се базалната част на роговицата, което води до разширяване на ъгъла на предната камера, зеницата, разтяга се трабекулата и се отваря Шлемов канал. Прилагат се 20-30 коагуланта. Тази операция е ефективна при закритоъгълна глаукома с функционален блок.

Лазерната иридектомия включва създаване на малък отвор в периферната част на ириса. Операцията е показана при функционален или органичен зеничен блок. Тя изравнява налягането в задната и предната камера на окото и отваря предната камера. Операцията се извършва с превантивна цел.

Лазерната трабекулопластика включва прилагане на няколко каутеризации върху вътрешната повърхност на трабекуларната диафрагма, което подобрява нейната пропускливост за вътреочната течност и намалява риска от запушване на Шлемовия канал. Използва се при първична откритоъгълна глаукома, която не се поддава на компенсация с медикаменти.

С помощта на лазери могат да се извършват и други операции (фистулизиращи и циклодеструктивни), както и операции, насочени към коригиране на микрохирургични „ножови“ операции.

[ 9 ]

Трабекулопластика с аргонов лазер

Състои се от прилагане на точкови лазерни коагуланти върху трабекуларната зона, което увеличава оттичането на вътреочна течност и намалява вътреочното налягане,

• Техника

Лазерният лъч се насочва към преходната зона на пигментираните и непигментираните области на трабекулата, като се поддържа стриктно фокусиране. Наличието на размазан контур на светлинното петно показва, че сензорът не е насочен достатъчно перпендикулярно.

Лазерни коагулати с размер 50 µm се прилагат с време на експозиция 0,1 sec и мощност 700 mW. Реакцията се счита за идеална, ако в момента на експозиция се появи точково побеляване или се отдели въздушен мехур. Ако се появи голям мехур, експозицията е прекомерна.

Ако реакцията е недостатъчна, мощността се увеличава с 200 mW. В случай на хиперпигментация, 400 mW е достатъчно, в случай на непигментиран UPC, мощността може да се увеличи до 1200 mW (средно 900 mW).

25 коагулата се нанасят на равни интервали в зоната за визуализация от единия до другия край на огледалото.

Гониоленсът се завърта по часовниковата стрелка на 90 и лазерното действие продължава. Броят на коагулациите: от 25 до 50 в кръг от 180. Важен е непрекъснатият визуален контрол на съседните сектори. Добрите умения позволяват извършване на лазерна трабекулопластика с непрекъснато въртене на гониолените, контролирайки светлинния лъч през централното огледало.

Някои офталмолози първоначално предпочитат коагулация над 180°, а по-късно, ако няма достатъчен ефект, останалите 180°. Други предлагат кръгова коагулация с първоначално приложение на до 100 коагулата.

След процедурата се инстилира 1% йопидин или 0,2% бримонидин.

Флуорометолон се използва 4 пъти дневно в продължение на една седмица. Предварително разработеният хипотензивен режим не се отменя.

• Наблюдение

Резултатът се оценява след 4-6 месеца. Ако вътреочното налягане е значително намалено, хипотензивният режим се намалява, въпреки че пълното спиране на лекарството е рядкост. Основната цел на аргон-лазерната трабекулопластика е постигане на контролирано вътреочно налягане и, ако е възможно, намаляване на режима на инстилации. Ако вътреочното налягане остане високо и лазерната интервенция се извършва само на 180 UAC, е необходимо лечението да продължи за останалите 180. Обикновено повторната лазерна трабекулопластика по цялата обиколка на UAC рядко е успешна при липса на ефект, тогава се обсъжда въпросът за филтрационната хирургия.

• Усложнения

1. Гониосинехии могат да възникнат, ако зоната на приложение на коагулацията е изместена назад или нивото на мощност е твърде високо. В повечето случаи това не намалява ефективността на лазерната трабекулопластика.
2. Микрохеморагии са възможни при увреждане на съдовете на корена на ириса или цилиарното тяло. При притискане на очната ябълка с гониоленс такова кървене лесно се спира.
3. Тежка офталмологична хипертония е възможна при липса на предварително профилактично вливане на апраклонидин или бримонилин.
4. Умереният преден увеит отшумява самостоятелно и не повлиява резултата от интервенцията.
5. Липсата на ефект предполага филтрационна интервенция, но рискът от развитие на капсулирани филтрационни подложки след преди това извършена лазерна трабекулопластика е 3 пъти по-висок.

• Резултати

В началния стадий на POAG ефектът се постига в 7^-85% от случаите. Средното понижение на вътреочното налягане е около 30%, а при първоначално висок офталмотонус ефектът е по-изразен. В 50% от случаите резултатът се запазва до 5 години, а в около 53% - до 10 години. Липсата на ефект от лазерната трабекулопластика става ясна още през първата година. Ако вътреочното налягане се нормализира през този период, вероятността за нормализиране на вътреочното налягане след 5 години е 65%, а след 10 години - около 40%. Ако лазерната трабекулопластика се извърши като първичен етап в лечението на POAG, в 50% от случаите е необходимо допълнително хипотензивно лечение в продължение на 2 години. Последващата лазерна трабекулопластика е ефективна в 30% от случаите след 1 година и само в 15% - след 2 години след първата интервенция. Ефектът от лазерната трабекулопластика е по-лош при хора под 50-годишна възраст, не се различава между европейците и хората от негроидната раса, но при последните е по-малко стабилен.

При нормотензивна глаукома добър резултат е възможен в 50-70% от случаите, но абсолютното намаление на вътреочното налягане е значително по-малко, отколкото при POAG.

При пигментна глаукома лазерната трабекулопластика също е ефективна, но резултатите от нея са по-лоши при по-възрастни пациенти.

При псевдоексфолиативна глаукома е отбелязана висока ефективност веднага след интервенцията, но по-късно е наблюдавано бързо намаляване на резултата, в сравнение с POAG, с последващо повишаване на вътреочното налягане.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диодна лазерна трабекулопластика

Резултатите от нея са подобни на тези при лазерна трабекулопластика с по-малко деструктивно въздействие върху хемато-офталмологичната бариера. Основните разлики между тези методи са:

• По-висока лазерна мощност (800-1200 mW).
• Посткоагулационното изгаряне е по-слабо изразено, в тази област има побеляване и не се образува кавитационен мехур.
• Размерът на светлинното петно е 100 микрона и може да бъде намален до 70 микрона с помощта на специална контактна леща.
• Продължителност на импулса: 0,1-0,2 сек.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG лазерна иридотомия

Показания:

• Първична закритоъгълна глаукома: остър пристъп, интермитентно и хронично протичане.
• Остър пристъп на глаукома в другото око.
• Тесен "частично затворен" ъгъл.
• Вторична закритоъгълна глаукома с пупиларен блок.
• POAG с тесен ъгъл и комбиниран механизъм на развитие на глаукома.

Техника:

1. Вкапнете бримондип 0,2% за намаляване на вътреочното налягане.
2. Пилокарпин се инстилира, за да се постигне максимална миоза, въпреки че след остър пристъп на глаукома това обикновено е невъзможно.
3. Прилага се локална инсталационна анестезия.
4. Използва се специална контактна леща, като например лещата на Абрахам.
5. Избира се област от ириса, за предпочитане в горния сегмент, така че тази област да бъде покрита от клепача, за да се предотврати монокуларна диплопия. Иридотомията трябва да се извърши възможно най-периферно, за да се предотврати увреждане на лещата, въпреки че това не винаги е възможно поради наличието на arcus senilis. Зоната на криптата е удобна за иридотомия, но тази препоръка не е задължителна.

[ 19 ]

Леща Abraham за лазерна иридектомия

1. Светлинният лъч се насочва така, че да не е перпендикулярен, а насочен към периферията на ретината, за да се предотврати случайно изгаряне на макулата.
2. Лазерните коагуланти варират в зависимост от вида на лазера. Повечето лазери имат мощност от 4-8 mJ. За тънки сини ириси е необходима мощност от 1-4 mJ за една коагулация, след 2-3 коагулации се постига „експлозивен“ ефект. За дебели, „кадифени“, кафяви ириси е необходимо по-високо енергийно ниво или повече коагуланти, но има по-голям риск от вътреочно увреждане.

Обикновено конвенционалното приложение на 3 коагулата с мощност 3-6 mJ е ефективно.

1. Лазерното действие се извършва след прецизно фокусиране на лъча. Успешно извършената процедура се характеризира с освобождаване на пигмент. Средно се извършват до 7 коагулации, за да се постигне желаният ефект (фиг. 9.145), въпреки че на практика може да се намали до 1-2.
2. След интервенцията се инстилира 1% апроклонидин или 0,2% бримонидин.

Локално приложение на стероиди по следния график: на всеки 10 минути в продължение на 30 минути, след това на всеки час през деня на лечението и 4 пъти дневно в продължение на 1 седмица.

Възможни технически проблеми:

Ако първото действие е неефективно, прилагането на импулси се продължава, като се отдръпва от тази област, измества се странично и се увеличава мощността. Възможността за продължаване на коагулацията в същата област зависи от степента на освобождаване на пигмент и кръвоизлив, причинени от предишния импулс. В случай на дебел кафяв ирис, непълната иридотомия се характеризира с появата на облак от разпръснат пигмент, което затруднява визуализацията и фокусирането в тази област. По-нататъшните манипулации през пигментния облак често увеличават количеството пигмент и кръвоизлив, предотвратявайки постигането на желания резултат. В тази ситуация, след като пигментът се е утаил, импулси се прилагат върху същата област, увеличавайки енергията на действие, или те действат върху съседната област. Ако ефектът е недостатъчен, е възможна комбинация с аргонов лазер.

Твърде малък отвор за иридотомия. В този случай понякога е по-лесно и по-подходящо да се направи допълнителна иридотомия в друга област, вместо да се опитва да се разшири първият отвор. Идеалният диаметър е 150-200 µm.

Усложнения:

• Микрохеморагии се срещат в приблизително 50% от случаите. Те обикновено са незначителни и кървенето спира в рамките на няколко секунди. Понякога леко притискане на роговицата с контактна леща е достатъчно, за да се ускори хемостазата.
• Иритът, причинен от лазерно облъчване, обикновено е лек. По-тежкото възпаление, свързано с прекомерно излагане на лазерна енергия и неадекватна стероидна терапия, може да доведе до задни синехии.
• Изгаряне на роговицата, ако не се използва контактна леща или дълбочината на предната камера е малка.
• Фотофобия и диплопия, ако отворът за иридотомия не е разположен под горния клепач.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Диодна лазерна циклокоагулация

В резултат на коагулацията на секреторния цилиарен епител, вътреочното налягане намалява, което води до намаляване на производството на вътреочна течност. Тази органосъхраняваща интервенция се използва при терминална глаукома, съпроводена със синдром на болка и обикновено свързана с органична синехиална блокада на ъгъла.

Техника:

• извършва се перибулбарна или субтенонна анестезия;
• използвайте лазерни импулси с експозиция 1,5 секунди и мощност 1500-2000 mW;
• мощността се регулира, докато се чуе „пукащ“ звук, след което се намалява под това ниво;
• нанесете приблизително 30 коагулата в зона 1,4 мм зад лимба на разстояние повече от 270;
• Активна стероидна терапия се предписва в следоперативния период: на всеки час в деня на операцията, след това 4 пъти дневно в продължение на 2 седмици.

Усложнения. Най-честите са умерена болка и признаци на възпаление на предния сегмент. По-сериозни (редки): продължителна хипотония, изтъняване на склерата, дистрофия на роговицата, отлепване на ретината и цилиарното тяло. Тъй като целта на процедурата е облекчаване на болката, възможните усложнения не са сравними с усложненията след конвенционални филтриращи интервенции.

Резултатите зависят от вида на глаукомата. Понякога процедурата се налага да се повтори. Дори когато се постигне облекчаване на болката, то обикновено не е свързано с компенсация на вътреочното налягане.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Трабекулектомия

Тази хирургична процедура се използва за намаляване на вътреочното налягане чрез създаване на фистула за оттичане на вътреочната течност от предната камера в субтеноновото пространство. Фистулата се покрива с повърхностен склерален клап.

1. Зеницата трябва да е стеснена.
2. Конюнктивалният клапан и подлежащата Тенонова капсула са разделени с основата към лимба или горния форникс.
3. Еписклералното пространство се освобождава. Площта на предложения повърхностен склерален ламбо се ограничава чрез коагулация.
4. Склерата се разрязва по коагулационните следи до 2/3 от дебелината ѝ, създавайки легло, покрито с триъгълен или правоъгълен склерален клапан с размери 3x4 мм.
5. Повърхностният клап се отделя до областта на прозрачната роговица.
6. Парацентезата се извършва в горния темпорален сегмент.
7. Предната камера се отваря по цялата ширина на склералния клапан.
8. Блок от дълбоки слоеве на склерата (1,5x2 мм) се изрязва с острие, ножици на Ваннас или специален инструмент „пунш“. Извършва се периферна иридектомия, за да се предотврати запушване на вътрешния склерален отвор от корена на ириса.
9. Склералният клап е свободно фиксиран с конци в дисталните ъгли на склералното легло от роговицата.
10. Конците могат да се регулират, за да се намали излишната филтрация, ако е необходимо, и да се предотврати образуването на плитка предна камера.
11. Предната камера се възстановява чрез парацентеза с балансиран разтвор, като се проверява функцията на създадената фистула и се идентифицират области на изтичане под склералния клапан.
12. Разрезът на конюнктивата се зашива. Промиването чрез парацентеза се повтаря, за да се провери функционирането на филтрационния джоб и да се изключи външна филтрация.
13. Извършва се инстилация на 1% разтвор на атропин.
14. Извършва се субконюнктивално инжектиране на стероиди и антибиотик в долния форникс на конюнктивата.

Комбинация от трабекулектомия и факоемулсификация

Трабекулектомията и факоемулсификацията могат да се извършат чрез едни и същи конюнктивални и склерални подходи.

Изрязване на дълбок блок с ножици Vannas

1. Образува се конюнктивален клап.
2. Изрязва се склерален клапан с размери 3,5 x 4 мм с основата към лимба.
3. Фако-върхът се вкарва в предната камера с ширина 2,8-3,2 мм.
4. Факоемулсификацията се извършва с помощта на традиционни техники.
5. Имплантира се мека вътреочна леща. При твърда вътреочна леща размерът на конюнктивалния и склералния клапан се определя в началото на операцията.
6. Изрязва се блок от дълбоки слоеве на склерата.
7. Извършва се периферна иридектомия.
8. Склералният клап е фиксиран.
9. Теноновата капсула и конюнктивата се зашиват.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Поведение на пациента след операция на глаукома

Съвременните методи на антиглаукомна хирургия значително намаляват риска от следоперативни усложнения, така че пациентът може да се върне към нормалния си живот в рамките на няколко дни след операцията. В зависимост от зрителната острота, пациентът може все още да не може да шофира известно време.

Вземането на душ и миенето на главата (без да я накланяте) е разрешено още на третия ден след операцията.

Въпросът за връщане на работа се решава индивидуално, в зависимост от ефективността на операцията и професията на пациента. Тежкият физически труд е забранен.

При много видове работа, като например офисната работа, е възможно тя да се възобнови сравнително бързо, ако неоперираното око има достатъчни зрителни функции. Необходимо е повишено внимание в ситуации, при които видът работа изисква стереоскопично зрение.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Усложнения след операция на глаукома

• цилиохороидално отлепване, тъй като трансудатите се натрупват в супрахороидалното пространство;
• малка предна камера;
• ниско вътреочно налягане;
• слабо зрение;
• с ниско вътреочно налягане - "цилиарен шок".

Лечение на усложнения

1. хоспитализация, инжекции с кофеин, стероиди, мидриатици, компресивни превръзки върху областта на филтрация;
2. хирургично лечение - задна трепанация на склерата в проекцията на плоската част на цилиарното тяло;
3. според Федоров - необходимо е да се създадат нови пътища за оттичане на течности;
4. SAAR - склероангулореконструкция се прави на 6 часа, като на лимба се разделят два клапа - еписклерата (където има много съдове) и дълбокото клапо, след което те се разменят (повърхностните съдови плексуси се довеждат до течността на предната камера);
5. вътрешна склеректомия (STE според Федоров) - резекция на вътрешните слоеве на склерата и тяхното изрязване.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Следоперативен период след операция на глаукома

1. болничен отпуск за поне 2 месеца;
2. „ученическа гимнастика“;
3. лечение на следоперативен иридоциклит;
4. при задни синехии и хифема - резорбционна терапия;
5. при хиперфилтрация - компресивна превръзка с валяк за 2-3 часа на ден;
6. ако филтрацията е недостатъчна - масаж;
7. след операция - локални инстилации на антибиотици, през първите седмици - противовъзпалителни лекарства в дози, съответстващи на степента на възпалителната реакция. По-често се използват нестероидни противовъзпалителни лекарства;
8. ако вътреочното налягане остане високо в продължение на няколко седмици след операцията или се поддържа на нормално ниво поради съпътстваща антихипертензивна терапия, е необходимо отстраняване на конците в корнеосклералния тунел;
9. При продължително намаляване на вътреочното налягане зрението може да бъде сериозно нарушено, но с нормализиране на налягането, в почти всички случаи се наблюдава пълното му възстановяване.