Глаукома: операции

Модерните операции, използвани за глаукома, включват:

1. подобряване на изтичането на вътреочната течност;
2. намаляване на производството на вътреочни течности.

Ако производството на вътреочна течност намалява, се нарушава инервацията, се развива дистрофия на роговицата и др. На зрителното око операциите върху цилиарното тяло са нежелани.

За увеличаване на вътреочната течност се извършват хирургични интервенции на мястото на задържане на вътреочната течност.

Друга концепция е да се създадат нови пътища на изтичане:

1. анастомози около ъгъла на предната камера и вените на портика;
2. миоклиза - част от вътрешния ректус с васкуларен сноп се трансплантира в ъгъла на предната камера;
3. част от еписклера заедно със съдовете, потопени в ъгъла на предната камера;
4. поставете различни тръби (дренаж), създайте клапани.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Подготовка на пациента за операция

1. Колкото е възможно по-ниско вътреочно налягане и намаляване на високото кръвно налягане. 2-3 седмици отменят антихолинергичните лекарства, тъй като увеличават кървенето.
2. 30 минути преди операцията се предписва дифенхидра с промедол и глицерол.
3. Желателна е обща анестезия (и комбинирана).
4. Рационална анестезия - ретробулбар, аминезия (включени са и двигателните мускули).
5. Бавно отваряне на предната камера:
   • стероидна противовъзпалителна терапия;
   • предотвратяване на инфекции (широкоспектърни антибиотици за конюнктивата).

[8]

Видове операции при глаукома

1. Ъглово задържане - относително и абсолютно; диференциална диагноза - Forbes тест. В случай на функционален блок, иридектомия, при органна синехия, иридоциклотракция.
2. Склералните трансплантации се изрязват с 2/3, след което се вкарват в ъгъла на предната камера, като по този начин се създава допълнителен дренаж.
3. Претрабекуларна блокада - гониотомия,
4. Трабекуларно задържане - трабекулотомия, разрушаване на вътрешната стена на канала на Шлем.
5. Вътрешно склерално задържане - синусотомия; синусстрабектомия - изрязан склерален клап, капка на Шлем, трабекула. Ефективността на тази операция - 95%, дългосрочни резултати - 85-87%, ако се извършва в началния и напреднал стадий на глаукомата.

Операции, насочени към намаляване на производството на цилиарния мускул:

1. циклоанемизация (провежда се диатермокаутеризация на цилиарните артерии, което води до атрофия на част от цилиарното тяло и намаляване на образуването на вътреочна течност);
2. възможно е да се повлияе на цилиарното тяло през склерата със студена (криопексия) или повишаване на температурата, лазер (коагулация на цилиарното тяло).

Лазерна микрохирургия (операция) на глаукома

Лазерната микрохирургия на глаукомата е насочена главно към елиминиране на вътреочните блокове по пътя на движение на вътрешната влага от задната камера на окото към еписклералните вени. За тази цел се използват лазери от различен тип, но най-често се използват аргонови лазери с дължина на вълната 488 и 514 nm, импулсни неодимови YAG лазери с дължина на вълната 1060 nm и полупроводникови (диодни) лазери с дължина на вълната 810 nm.

Лазерна гониопластика - базалната част на роговицата коагулира, което води до удължаване на ъгъла на предната камера, зеницата, трабекулата се изтегля и каналът на Шлемм се отваря. Прилагат се 20-30 коагуланти. Тази операция е ефективна при закритоъгълна глаукома с функционален блок.

Лазерната иридектомия е образуването на малка дупка в периферната част на ириса. Операцията е показана с функционален или органичен блок. Това води до изравняване на налягането в предните и предните камери на окото и отварянето на предната камера. С превантивната цел на операцията.

Лазерната трабекулопластика се състои в прилагане на няколко каутеризации към вътрешната повърхност на трабекуларната диафрагма, в резултат на което се повишава нейната проницаемост за вътреочната влага и се намалява рискът от блокада на канала на Schlemm. Използва се за първична откритоъгълна глаукома, която не може да бъде компенсирана с лекарства.

С помощта на лазери могат да се извършват и други операции (фистулизиращи и циклодеструктивни), както и операции, насочени към коригиране на микрохирургичните операции с "нож".

[9]

Аргонлазерная трабекулопластика

Състои се в прилагане на точкови лазерни коагулати в трабекуларната зона, което увеличава изтичането на водната течност и намалява вътреочното налягане,

• оборудване

Лазерният лъч е насочен към преходната зона на пигментираните и непигментирани участъци на трабекулите, като спазва стриктно фокусиране. Наличието на размазан контур на светлинното петно показва недостатъчно перпендикулярно набиране на сензора,

Прилагат се лазерни коагулати с размер 50 микрона с време на експозиция 0,1 s и мощност 700 mW. Реакцията се счита за идеална, ако настъпи бланширане на точката или се освободи въздушно мехурче по време на експозицията. Когато се появи голям балон, ефектът е прекомерен.

В случай на недостатъчна реакция, мощността се увеличава с 200 mW. При хиперпигментация, 400 mW е достатъчно, с непигментирана CPC, мощността може да се увеличи до 1200 mW (900 mW средно).

25 коагулати се прилагат на равни интервали в зоната за изобразяване от единия край на огледалото до другия.

Goniolinsu се върти по посока на часовниковата стрелка до 90 и продължава лазерния ефект. Броят на коагулатите: от 25 до 50 около периферията на 180. Постоянен визуален контрол на съседни сектори е важен. Добро умение ви позволява да извършвате лазерна трабекулопластика с непрекъснато въртене на гониола, контролирайки светлинния лъч през централното огледало.

Някои офталмолози първоначално предпочитат коагулацията над 180 ° и по-късно, при липса на достатъчен ефект, останалите 180 °. Други предлагат кръгова коагулация, като първо се прилагат до 100 коагулати.

След процедурата се прибавя йодидин 1% или бримонидин 0,2%.

Флуорометолон се използва 4 пъти дневно в продължение на една седмица. По-рано разработеният хипотензивен режим не се отменя.

• гледане

Резултатът се оценява след 4-6 месеца. Ако вътреочното налягане е значително намалено, хипотензивният режим се намалява, въпреки че пълното отнемане на лекарството е рядко. Основната цел на арголазерната трабекулопластика е да се постигне контролирано вътреочно налягане и, ако е възможно, да се намали начина на инстилация. Ако вътреочното налягане остане високо и лазерната интервенция се извършва само на 180 от КТК, е необходимо да се продължи лечението за останалите 180. Обикновено многократната лазерна трабекулопластика около цялата обиколка на КТК при липса на ефект е рядко успешна, след това се обсъжда въпросът за филтрационната хирургия.

• усложнения

1. Гониосинехията може да възникне, ако областта на отлагане на коагулата е изместена по-назад или нивото на мощност е твърде високо. В повечето случаи това не намалява ефективността на лазерната трабекулопластика.
2. Микрохеморагии са възможни, ако съдовете на корена на ириса или цилиарното тяло са повредени. Когато на очната ябълка се приложи гониолиоза, такова кървене спира лесно.
3. Остра офталмологична хипертония е възможна при липса на предварително превантивно инсталиране на апроклидин или бримонилин.
4. Умерено изразеният преден увеит се арестува самостоятелно и не влияе на изхода на интервенцията.
5. Липсата на ефект предполага намеса на филтрация, но рискът от развитие на капсулирани филтърни торбички след предварително извършена лазерна трабекулопластика е 3 пъти по-висок.

• резултати

В началния стадий на POAG ефектът се постига при 7 ^ -85% от случаите. Средното намаление на вътреочното налягане е около 30%, а при първоначално високо вътреочно налягане ефектът е по-изразен. В 50% от случаите резултатът се запазва до 5 години и приблизително 53% - до 10 години. Липсата на ефект на лазерната трабекулопластика става ясна още през първата година. Ако вътреочното налягане се нормализира през този период, вероятността за нормализиране на вътреочното налягане след 5 години е 65%, а след 10 години - около 40%. Ако лазерната трабекулопластика се изпълнява като първичен етап в лечението на POAG, в 50% от случаите е необходимо допълнително антихипертензивно лечение в рамките на 2 години. Последващата лазерна трабекулопластика е ефективна в 30% от случаите след 1 година и само в 15% - 2 години след първата интервенция. Ефектът на лазерната трабекулопластика е по-лош при хора на възраст под 50 години, не се различава в европейците и хората от негроидната раса, но в последния е по-малко устойчив.

При нормотензивна глаукома добър резултат е възможен в 50-70% от случаите, но абсолютното намаление на вътреочното налягане е много по-малко, отколкото при POAG.

При пигментната глаукома, лазерната трабекулопластика също е ефективна, но резултатът е по-лош при по-възрастните пациенти.

При глаукома с псевдо-ексколиране се забелязва висока ефективност веднага след интервенцията, но по-късно се забелязва бързо намаляване, в сравнение с POAG, с последващо повишаване на вътреочното налягане.

[10], [11], [12], [13], [14]

Диодлазерная трабекулопластика

Резултатите му са подобни на лазерната трабекулопластика с по-малко вредно въздействие върху хематофталмичната бариера. Основните разлики между тези методи са:

• По-висока мощност на лазера (800-1200 mW).
• Посткоагулативното изгаряне е по-слабо изразено, в тази зона се наблюдава бланширане, не се образува кавитационен балон.
• Размерът на светлинното петно е 100 микрона, като се използва специална контактна леща, която може да се намали до 70 микрона.
• Продължителността на импулса е 0,1-0,2 секунди.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG лазерна иридотомия

Показания:

• Глаукома с първичен ъгъл на затваряне: остър пристъп, интермитент и хроничен ход.
• Остра глаукома на двойното око.
• Тесен "частично затворен" ъгъл.
• Вторична глаукома със затваряне на ъгъла със зъбен блок.
• POAG с тесен ъгъл и комбиниран механизъм за развитие на глаукома.

Техника:

1. Brimondip се насажда с 0,2% за намаляване на вътреочното налягане.
2. Пилокарпин се инсталира за постигане на максимална миоза, въпреки че след страдане от остър пристъп на глаукома, това обикновено не е възможно.
3. Провеждане на местна инсталация за анестезия.
4. Нанесете специални лещи тип Abraham за контактни лещи.
5. Зоната на ириса се избира, за предпочитане в горния сегмент, така че тази зона да бъде покрита от клепача, за да се предотврати монокуларния диплопия. Иридотомията трябва да се извършва възможно най-периферно, за да се предотврати увреждане на лещата, въпреки че това не винаги е възможно поради наличието на arcus senilis. Зоната на криптата за иридотомия е удобна, но тази препоръка не е задължителна.

[19]

Abraham лазерна леща за иридектомия

1. Светлинният лъч се завърта така, че да не е перпендикулярна, но насочена към периферията на ретината, за да се предотвратят случайни изгаряния на макулата.
2. Лазерните коагулати варират чрез лазер. Повечето лазери имат мощност от 4-8 mJ. За тънък син ирис се изисква мощност от 1–4 mJ с една коагулация, след 2-3 коагулации се постига ефект на „експлозия“. За дебели, кадифени, кафяви ириси се изисква по-високо ниво на енергия или повече коагулати, но има по-голям риск от вътреочно увреждане.

Обикновено ефективно конвенционално приложение на 3 коагулати с капацитет 3-6 mJ.

1. Лазерната експозиция се извършва след прецизно фокусиране на лъча. Една успешна процедура се характеризира с освобождаване на пигмент. Средно за постигане на желания ефект се извършват до 7 коагулати (фиг. 9.145), въпреки че на практика може да се намали до 1-2.
2. След интервенцията се насажда 1% апроклонидин или 0,2% бримонидин.

Локална употреба на стероиди по схемата: на всеки 10 минути за 30 минути, след това на всеки час на ден от лечението и 4 пъти на ден за 1 седмица.

Възможни технически проблеми:

При неефективна първа експозиция, прилагането на импулси продължава, като се отклонява от тази област, измествайки се по-бавно и увеличавайки мощността. Възможността за продължаване на коагулацията в предишната зона зависи от степента на освобождаване на пигмента и кръвоизливи, причинени от предишния пулс. С дебел кафяв ирис, непълната иридотомия се характеризира с появата на облак от разпръснат пигмент, което затруднява визуализирането и фокусирането в тази област. По-нататъшните манипулации през пигментния облак често увеличават количеството пигмент и кръвоизлив, не позволявайки да се постигне желания резултат. В тази ситуация, след като пигментът се утаи, импулсите се прилагат към една и съща област, увеличавайки енергията на удара или засягайки съседната зона. При недостатъчен ефект е възможна комбинация с аргонов лазер.

Твърде малка иридиева дупка. В този случай понякога е по-лесно и по-целесъобразно да се направи допълнителна иридотомия в друга област, вместо да се опитва да увеличи първото отваряне. Идеалният диаметър е 150-200 микрона.

Усложнения:

• Микрохеморагиите се срещат в около 50% от случаите. Те обикновено са незначителни и кървенето спира след няколко секунди. Понякога за ускоряване на хемостазата е достатъчна лека компресия на контактната леща на роговицата.
• Ирит. Произтичащи от лазерно излагане, обикновено изразени умерено. При по-тежко възпаление, свързано с хипер-действие на лазерна енергия и неадекватна стероидна терапия, може да се образува задната синехия.
• Изгаряне на роговицата, ако не използвате контактна леща или дълбочината на предната камера е плитка.
• Фотофобия и диплопия, ако иридотомичният отвор не се намира под горния клепач.

[20], [21], [22], [23]

Циклокоагулация на диолазер

В резултат на коагулацията на секретиращия цилиарния епител, вътреочното налягане намалява, което води до намаляване на производството на воден хумор. Тази консервативна интервенция се използва при терминална глаукома, която е съпроводена от болковия синдром и обикновено се свързва с органична синехиална блокада на ъгъла.

Техника:

• извършва се перибулбарна или субтенонна анестезия;
• да се използват лазерни импулси с време на експозиция 1,5 s и мощност 1500-2000 mW;
• мощността се регулира, докато се появи звук и след това се намали под това ниво;
• приблизително 30 коагулати се прилагат в областта на 1.4 mm зад лимба за повече от 270;
• предписват активна стероидна терапия в следоперативния период: всеки час в деня на операцията, след това 4 пъти на ден в продължение на 2 седмици.

Усложнения. Най-чести: умерена болезненост и признаци на възпаление на предния сегмент. По-сериозни (редки): продължителна хипотония, изтъняване на склерата, дегенерация на роговицата, отлепване на ретината и цилиарно тяло. Тъй като целта на процедурата е да се облекчи болката, възможните усложнения не са сравними с усложненията след конвенционалните филтриращи интервенции.

Резултатите зависят от вида на глаукомата. Понякога е необходимо да се повтори тази процедура. Дори когато облекчаването на болката може да бъде постигнато, то най-често не е свързано с компенсация на вътреочното налягане.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Трабекулектомия

Тази операция се използва за намаляване на вътреочното налягане чрез формиране на фистула за изтичане на водната течност от предната камера в пространството на субтенон. Фистулата покрива повърхностния склерален клап.

1. Ученикът трябва да бъде стеснен.
2. Конюнктивалният клапан и основната тенонова капсула се разделят с основа до лимба или горната арка.
3. Освободете еписклералното пространство. Площта на предложената повърхностна склерална клапа е ограничена чрез коагулация.
4. Изрежете склерата чрез следи от коагулация на 2/3 от нейната дебелина, създавайки легло, което е покрито със склерална клапа с триъгълна или правоъгълна форма с размер 3x4 mm.
5. Повърхностният капак се отлепи в зоната на прозрачната роговица.
6. Парацентезата се извършва в горния времеви сегмент.
7. Предната камера е отворена по цялата ширина на склерата.
8. Блок от дълбоки слоеве от склера (1.5x2 mm) се изрязва с острие, ножици Vannas или специален удар. Извършване на периферна иридектомия за предотвратяване на вътрешния блок на склералния отвор от корена на ириса.
9. Склералната клапа е фиксирана с конци в ъглите на склералното легло, отдалечено от роговицата.
10. Шевовете могат да бъдат регулируеми, за да се намали свръхфилтрацията, ако е необходимо, и да се предотврати образуването на плитка предна камера.
11. Предната камера се възстановява чрез парацентеза с балансиран разтвор, като се проверява функцията на създадената фистула и се откриват зони на утечка под склерата.
12. Конюнктивалният разрез се зашива. Поливането през парацентезата се повтаря, за да се провери функционирането на филтрационния рафт и да се изключи външната филтрация.
13. Провежда се инжектиране на 1% разтвор на атропин.
14. В долната конюнктива се извършва субконюнктивна инжекция със стероид и антибиотик.

Комбинация от трабекулектомия и факоемулсификация

Трабекулектомията и факоемулсификацията могат да бъдат извършени чрез същия конюнктивен и склерален подход.

Vannas ножица дълбоко изрязване блок

1. Формирайте конюнктивалния клапан.
2. Склералният отвор изряза база 3,5х4 mm към крайника.
3. Въведете върха "fako" в предната камера с ширина от 2.8-3.2 mm.
4. Факоемулсификацията се извършва по традиционния метод.
5. Имплантира се мека вътреочна леща. При твърда вътреочна леща размерът на конюнктивалния и склералния клапи се определя в началото на операцията.
6. Изрязани са дълбоките слоеве на склерата.
7. Извършвайте периферна иридектомия.
8. Фиксирайте склерата.
9. Шевна тенонова капсула и конюнктива.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Поведение на пациента след операция по глаукома

Съвременните методи на антиглаукомни операции значително намаляват риска от следоперативни усложнения, така че пациентът може да се върне към нормален начин на живот няколко дни след операцията. В зависимост от зрителната острота, пациентът може да не е в състояние да управлява известно време.

Приемането на душ и измиване на главата (без да се накланя) е разрешено на третия ден след операцията.

Въпросът за връщане на работа се решава индивидуално, в зависимост от ефективността на операцията и професията на пациента. Тежък физически труд е забранен.

При много видове работа, например при работа в офис, е възможно възобновяването да се възстанови достатъчно скоро, ако неоперираното око има достатъчно визуални функции. Трябва да се внимава, когато ситуациите изискват стереоскопично виждане.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Усложнения след операция на глаукома

• цилиохороидно отделяне, тъй като трансудатите се натрупват в супрахороидното пространство;
• плитка предна камера;
• ниско вътреочно налягане;
• слабо виждане;
• с ниско вътреочно налягане - "шок на цилиарното тяло".

Лечение на усложнения

1. хоспитализация, инжектиране на кофеин, стероиди, мидриатици, превръзки под налягане върху филтрационната зона;
2. хирургично лечение - задната трепанация на склерата в проекцията на плоската част на цилиарното тяло;
3. според Федоров - необходимо е да се създадат нови начини за изтичане на течност;
4. CAAP - склероангална реконструкция се извършва за 6 часа, два клапи са разделени при лимба - еписклерес (където има много съдове) и дълбок клапан, след това се разменят (повърхностните съдови плексуси се довеждат до влагата на предната камера);
5. вътрешна scleroticectomy (SHE според Fedorov) - резекция на вътрешните склера лезии и тяхното изрязване.

[43], [44], [45]

Постоперативният период след операция при глаукома

1. отпуск по болест най-малко 2 месеца;
2. "Учебна гимнастика";
3. лечение на следоперативен иридоциклит;
4. със задна синехия и хиперма - абсорбируема терапия;
5. в случай на хиперфилтрация - превръзка под налягане с валяк за 2-3 часа на ден;
6. при недостатъчна филтрация - масаж;
7. след операция - местни антибиотични инсталации, през първите седмици - противовъзпалителни лекарства в дози, съответстващи на степента на възпалителната реакция. По-често се използват нестероидни противовъзпалителни лекарства;
8. ако вътреочното налягане остава високо в продължение на няколко седмици след операцията или се поддържа на нормално ниво поради съпътстваща антихипертензивна терапия, необходимостта от отстраняване на шевове на корнеосклерален тунел;
9. при дълготрайно намаляване на вътреочното налягане зрението може да бъде сериозно увредено, но при нормализиране на налягането в почти всички случаи то е напълно възстановено.