Стероид-индуцирана глаукома: причини, симптоми, диагноза, лечение

Вторична откритоъгълна глаукома може да се развие при почти всеки път на приложение на глюкокортикоидни лекарства.

Повишаването на вътреочното налягане може да бъде изразено и продължително.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиология на стероидно-индуцираната глаукома

Честотата на глаукома, индуцирана от стероиди, в общата популация е неизвестна. Значително повишаване на вътреочното налягане при локално приложение на глюкокортикоиди е съобщено при 50% до 90% от пациентите с глаукома и при 5% до 10% от пациентите с нормално вътреочно налягане. Честотата на такива реакции към глюкокортикоиди варира в зависимост от вида, дозата и пътя на приложение. Повишаване на вътреочното налягане е съобщено при локално, нитроокуларно, периокуларно, инхалаторно, перорално, интравенозно и трансдермално приложение, както и при ендогенно повишаване на нивата на глюкокортикоидите при синдрома на Кушинг.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патофизиология на стероидно-индуцираната глаукома

В отговор на приложението на глюкокортикоиди, количеството гликозаминогликани в трабекуларната мрежа се увеличава, което предотвратява нормалния отток на вътреочната течност и води до повишаване на вътреочното налягане. Глюкокортикоидите също така намаляват пропускливостта на мембраните на трабекуларната мрежа, фагоцитната активност на клетките и причиняват разграждане на извънклетъчните и междуклетъчните структурни протеини, което води до допълнително намаляване на пропускливостта на трабекуларната мрежа. Доказано е, че в отговор на приложението на глюкокортикоиди, генът myocillin/TIGR (trabecular meshwork steroid-induced response) се активира в ендотелните клетки на трабекуларната мрежа. Връзката между гена и глаукомата и индуцираното от стероиди повишаване на вътреочното налягане все още не е установена.

Симптоми на глаукома, индуцирана от стероиди

Основният факт в анамнезата е употребата на глюкокортикоиди под каквато и да е форма. Употребата на глюкокортикоиди в далечното минало с последващо нормализиране на вътреочното налягане може да доведе до развитие на типична нормално-напрегната глаукома. Наличието на астма, кожни заболявания, алергии, автоимунни заболявания и подобни състояния в анамнезата показва възможна употреба на глюкокортикоиди. Понякога пациентите отбелязват промяна в качеството на зрението, свързана с изразено стесняване на зрителните полета.

Диагностика на стероидно-индуцирана глаукома

Биомикроскопия

Обикновено нищо не се открива. Дори в случай на много високо вътреочно налягане, дължащо се на хроничен процес, не се наблюдава оток на роговицата.

Гониоскопия

Обикновено нищо не се открива.

Заден полюс

В случай на значително и продължително повишаване на вътреочното налягане се откриват промени в зрителния нерв, характерни за глаукома.

Специални изследвания

Спирането на глюкокортикоидите, ако е възможно, води до трайно намаляване на вътреочното налягане. Времето, необходимо за намаляване на вътреочното налягане, варира и може да бъде много дълго в случаи на продължителна употреба на глюкокортикоиди. Ако локалната употреба на глюкокортикоиди не може да бъде спряна (напр. ако съществува риск от отхвърляне на корнеален трансплантат), стероидното увреждане на второто око може да се прояви като повишаване на вътреочното налягане, потвърждавайки диагнозата.

[ 11 ]

Лечение на глаукома, индуцирана от стероиди

Спирането на глюкокортикоидите може да доведе до пълно възстановяване. При употреба на локални лекарства, преминаването към по-слаби глюкокортикоиди, които повишават вътреочното налягане в по-малка степен (напр. лотепреднол, римексолон, флуорометолон), може да бъде полезно. Пациентите с тежък увеит изискват специално внимание, тъй като лечението може да изисква глюкокортикоиди. Освен това, увеитът може да доведе до развитие на различни форми на глаукома или маскираща глаукома с намалена секреция на вътреочна течност.

Лечение на глаукома, индуцирана от стероиди

Ден след операцията	Вътреочно налягане (mmHg)	Режим на лечение
Операция №1. Витректомия/мембранектомия, субконюнктивално приложение на глюкокортикоидно депо
1	25	Преднизолон, скополамин, еритромицин
6	45	Добавени са тимолол, йопидин, ацетазоламид
16	20	Приемът на ацетазоламид е преустановен.
30	29	Добавен е дорзоламид, започнато е постепенно намаляване на преднизолон
48	19	Оттегляне на преднизолон
72	27	Продължете да предписвате тимолол, апраклонидин, дорзоламид
118	44	Добавен е латанопрост; насрочена е консултация за глаукома
154	31	Цел на отстраняването на глюкокортикоидни депа
Операция №2. Отстраняване на глюкокортикоидно депо
1	32	Тимолол, добавен дорзоламид
4	28	Същото нещо продължава
23	24	Същото нещо продължава
38	14	Прекратяване на приема на дорзоламид

Забележка: Впоследствие пациентът е прекратил приема на тимолол; след спиране на приема на лекарството, вътреочното налягане се е запазило на 10-14 mmHg.

Като цяло, локалните антиглаукомни лекарства от всякакъв вид са ефективни при пациенти със стероидно-индуцирано повишено вътреочно налягане. Като цяло, лазерната трабекулопластика е по-малко ефективна при тези пациенти, отколкото при пациенти с други видове глаукома. Резултатите от операциите, насочени към увеличаване на филтрацията, са същите като при първична откритоъгълна глаукома.