Герминогенни тумори

Геногенните тумори са тумори, които се развиват от първичните ембрионални клетки на човешкия ембрион, от които обикновено се образуват сперматозоидите и ооцитите.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Епидемиология

Герминогенните тумори се считат за редки: те представляват 3% от всички регистрирани злокачествени тумори в детството. В същото време, през първата година от живота, тератомите и тератопластомите представляват 20% от всички новопоявили се тумори. Тяхната честота е 1 случай за 26 000-34 000 раждания. Вторият пик на заболеваемост се отбелязва при юноши на възраст 15-19 години.

Поради миграцията на зародишните клетки туморите на зародишните клетки се развиват не само в жлезите, но и в други органи и тъкани на плода и детето.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Честотата на герминогенните тумори на различни локализации

• Сакрококоцегът - 42
• Срестостения - 7
• Ретроперитонеумът е 4
• Яйца - 9
• Яйчниците - 24
• Район на еволюцията - 6
• Други области - 6

В тази статия се разглеждат само екстракурални германогенни тумори.

Хистогенеза на тумори на зародишни клетки

Германогенните тумори се развиват от плурипотентни клетки на зародишни клетки. Те се появяват в ендодермата на жълтъчната торбичка и нормално мигрират оттам по задния край към урогениталната мида в задната коремна стена, където те стават част от развиващите се жлези. В зависимост от мястото на спиране на миграционния път ембрионалните зародишни клетки могат да доведат до нарастване на тумора в една или друга област по протежение на средната линия на тялото. Поради това germinogenous тумори се намират в различни части на тялото, те могат да имат гонадални и извън локализирана локализация.

Поради факта, че по време на ембриогенезата зародишни клетки в опашната част на урогениталния билото продължават продължение на дълго време в сравнение с майки тератоми и teratoblastomy купа срещат таза, sacrococcygeal региона, ретроперитонеалното пространство, отколкото в медиастинума, врата и вътречерепното пространство.

Герминогенните тумори произхождат от плурилотентни герминогенни клетки, така че те могат да се състоят и от всичките три производни на герминалните листа. Вследствие на това те могат да съдържат тъкани, които не са типични за анатомичната зона, в която се развива лезията.

Типът развиващ се тумор зависи от пътя на миграцията и степента на зрялост на ектопичните клетки.

Хистологична класификация

Хистологично, герминогенните тумори се разделят на герминами и не-зародишни клетъчни тумори. Последните включват тератоми, неоплазми на жълтъчната торбичка, ембрионален рак, хориокарцином, смесени герминогенни тумори.

• Герминома - герминогенни тумори, възникващи в екстрагонални области (шизонен регион, предни медиистин, ретроперитонеално пространство). Неоплазмата, хистологично идентична с герминамата, но развиваща се в тестисите, се нарича семином, в яйчниците - дисгерин.

Герминогенните тумори са разделени на секретиращи (алфа-фетопротеин, бета-хорион гонадотропин) и несекретни.

• Тератомите са ембрионални тумори, съдържащи тъканите на трите ембрионални листа: ектодерма, ендодерма и мезодерма. Те се появяват в sacrococcygeal област, медиастинума, яйчниците и се разделя на зрели тератоми (доброкачествен вариант), незряла тератома (междинно съединение версия) и злокачествен тумор - teratoblastomy. Структурата на тератомите е разделена на кистични и твърди.
• Новообразувания на жълтъчната торбичка (ендодермални синус) - екстрагонадалните тумори на зародишни клетки, възникващи при малки деца в sacrococcygeal региона, по-старите - в яйчниците. Локализирането в тестисите се характеризира с две възрастови групи - при по-малки деца и при юноши. Възможно е да има фокални точки на тумора на жълтъчния сак в тератопластоми. Туморите от жълтъчната торбичка са класифицирани като много злокачествени.
• Ембрионален карцином (ембрионален карцином) може да бъде намерен както в чиста форма, така и като компонент на тератобластома. Локализирана в тестисите и яйчниците. Появява се по-често в юношеството.

Как се проявяват туморите на зародишните клетки?

Герминогенните тумори се проявяват по различни начини. Техните симптоми зависят от локализацията на неоплазмата.

• Сакурум и лумбален район - Деформация и разширение на тази област поради неоплазма.
• Седация - Респираторни нарушения, когато туморът достигне голям размер.
• Ретроперитонеалното пространство - Симптоми, характерни за дадена локализация.
• Яйца - Разширяване на тестисите, дължащо се на гъста, неравна формация.
• Яйчници - Палирен тумор на коремната кухина и малък таз, с усукване на крака на тумора - болка в корема.
• Растителски регион - Фокални и общи церебрални симптоми.

Сакракокоцигелните тератоми са открити по правило при раждане и диагностицирани без особени затруднения. Проявлението на герминативни тестикуларни тумори има две пикови натоварвания: до 4 години (повечето случаи) и в периода над 14-15 години. В същото биология в по-малките деца и юноши са различни: в по-младата възрастова група се срещат жълтъчната торбичка тумори и зрял Тератомът, а в а при юношите - teratoblastomu и семином. За разлика от добре визуализира локализация в тестикуларни други екстракраниални зародишни клетъчни тумори (медиастинален, корема, легенче) при деца появи, обикновено на етап III-IV на процеса. Проява на дисгериминома на яйчниците се проявява в периода на предпубертета и пубертета (8-12 години). Германогенният тумор на медиастинума се открива в ранния период на детството и при юношите. На възраст от 6 месеца до 4 години те са тератобластоми, тумори на жълтъчната сърцевина, ембрионален рак. По време на юношеството, между микробиологичните медиастинални тумори преобладава микроорганизми.

Симптомите на метастазните лезии зависят от локализацията и степента на развитие на метастазиращия процес и нямат специфични признаци в сравнение с други злокачествени неоплазми. Комплексът на туморните симптоми може да се развие с тератопластома в случай на масивни разлагащи се неоплазми.

Класификация (клинично поставяне)

Изследователският екип POG / CCSG използва отделни постоперативни системи за поставяне на новообразувания на тестикули, яйчници и екстрагонални неоплазми от порода germinogenic.

I. Герминогенни тумори на тестисите.

• Етап I - неоплазмата е ограничена до тестиса, напълно отстранена в резултат на висока ингвинална или надлъжна орофарингектомия. Няма клинични, радиологични и хистологични признаци за разпространението на тумора извън границите на органа. Съдържанието на туморни маркери, изследвани по отношение на полуживота (алфа-фетопротеин-5 дни, бета-hCG-16 часа), не се повишава. При пациенти с нормални или неизвестни начални стойности на онкомаркери ретроперитонеалните лимфни възли не се повлияват.
• ІІ етап - извършена транскартална орхиектомия. Микроскопично определя наличието на неоплазма в скротума или високо в сперматологичния корда (по-малко от 5 cm от неговия проксимален край). Ретроперитонеалните лимфни възли са засегнати от тумор (с размери по-малко от 2 cm) и / или повишени стойности на съдържанието на комбинираното лекарство (като се взема предвид полуживотът).
• Етап III - поражение неоплазма ретроперитонеална лимфни възли (размер 2 cm), но не лезия коремна тумор и тумор разпространение извън коремната кухина.
• IV етап - отдалечени метастази, включително черния дроб.

II. Герминогенни тумори на яйчниците.

• I етап - туморът е ограничен до яйчниците (яйчниците), промивната вода от перитонеума не съдържа злокачествени клетки. Няма клинични, радиологични или хистологични признаци на неоплазма разпространяват извън яйчника (перитонеума присъствие не глиоматоза считат за промяна на база в етап I по-висока). Съдържанието на туморни маркери не се увеличава с оглед на времето на техния полуживот.
• Етап II - туморни микроскопски определят лимфни възли (размер по-малко от 2 см), с перитонеална промивка вода не съдържа злокачествени клетки (присъствие глиоматоза перитонеума не се счита за промяна на база в етап II по-висока). Съдържанието на маркерите на неоплазмата не се увеличава с оглед на времето на техния полуживот.
• ІІІ етап - лимфните възли са засегнати от тумор (размерът е повече от 2 см). След операцията се извършва масивен тумор или биопсия. Туморни лезии на съседни органи (напр. Епиполон, черва, пикочен мехур), промивна вода от перитонеума съдържат злокачествени клетки. Съдържанието на маркерите на неоплазмата може да бъде нормално или повишено.
• IV етап - отдалечени метастази, включително черния дроб.

III. Vnegonadnye germinogennye тумор.

• Етап I - цялостно отстраняване на неоплазмата с някоя от нейните локализация, локализация в областта на сакрококоцега, извършена отстраняване на кокцикса, хистологично резекция в здрави тъкани. Съдържанието на туморни маркери е нормално или увеличено (но намалява с времето на полуживот). Регионалните лимфни възли не са засегнати.
• II етап - злокачествените клетки се определят микроскопски по линията на резекция, лимфните възли не се повлияват, съдържанието на туморните маркери е нормално или се увеличава.
• ІІІ етап - след операцията е имало масивна неоплазма или е извършена само биопсия. Ретроперитонеалните лимфни възли могат да бъдат засегнати или да не бъдат засегнати от тумора. Съдържанието на туморни маркери е нормално или се увеличава.
• IV етап - отдалечени метастази, включително черния дроб.

[17], [18]

Как се разпознават туморите на зародишните клетки?

Диагнозата на първичното фокусиране в герминогенните тумори включва ултразвук, радиография. РСТ и / или ЯМР. Ултразвуков Доплер ангиосултинг. Диагнозата на възможните метастази включва рентгенография на гръдния кош. Ултразвук на коремната кухина и регионални зони, изследване на миелограмите. За да се премахне неоплазми неврогенно естество с локализации в неоплазми на медиастинума, ретроперитонеума, площта да Presacral разглежда екскреция на катехоламини и техните метаболити.

Герминогенните тумори в областта на sacrococcygeal изискват откриване (в случай на неговото присъствие) на прескачащия компонент на неоплазмата. Това изисква ректален преглед и внимателна оценка на данните за ултразвук и RVT или ЯМР.

Зародишни клетъчни тумори са различни с това, че е възможно да се получи хистологично заключение за оценка на степента на злокачественост, чрез реакция Abelian зъбен камък - изследване на серумните нива на алфа-фетопротеин протеин. Този протеин нормално синтезиран от клетките на жълтъчната торбичка, черния дроб и (в малки количества) стомашно плода. Биологичната роля на AFP е, че прониква през плацентата в кръвта на бременна, инхибира имунологична реакция на отхвърляне на плода майчината организъм. Протеин алфа-фетопротеин синтез започва в ранните стадии на развитието на плода. Максималната му съдържание е в бременността на 12-14, отпадане на възрастни нива на възраст от 6-12 месеца от постнатална живот. Злокачествените тумори на зародишни клетки, способни на синтезиране на а-фетопротеин, проучване отговор така Abelian Tatarinov за оценка на степента на злокачественост. На възраст от дете до 3 години с сериозно състояние, което прави всяко нежелано хирургия, дори и в обема на биопсия, висок титър на алфа-фетопротеин може да служи като основа за началото на лечението на противотуморния без морфологични проверка на диагнозата. При определяне на динамиката на серумния алфа-fetoprotenna следва да вземе предвид времето на полуживот на протеина, както и зависимостта на този показател от възрастта.

При диагностицирането на тератопластома и други герминативни тумори, други ракови маркери, раковият ембрионален антиген (CEA) играят важна роля. Бета-човешки хорион гонадотропин (бета-hCG) и плацентална алкална фосфата. Увеличаването на последното се дължи на наличието на образуване на синцитиотрофобласт в тъканта. Полуживотът на бета-hCG е 16 часа (при деца до една година - 24-36 часа).

В малка част от случаите е възможен курс на тератопластома, без да се увеличава съдържанието на алфа-фетопротеин и други съпътстващи комбинации. От друга страна, увеличаването на съдържанието на алфа-фетопротеин не означава непременно наличието на germinogenic тумор. Този показател също се увеличава при злокачествени новообразувания на черния дроб.

Задължителни и допълнителни проучвания при пациенти с предполагаеми тумори на зародишни клетки

Задължителни диагностични тестове

• Пълна физическа проверка с оценка на местен статус
• Клиничен кръвен тест
• Клиничен анализ на урината
• Биохимичен кръвен тест (електролити, общ протеин, чернодробни тестове, креатинин, карбамид, лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза, фосфор-калциев метаболизъм)
• коагулация
• Ултразвук на засегнатия район
• Ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство
• RCC (MRI) област на лезията
• Радиография на гръдната кухина в пет издатъка (права, две странични, две наклонени)
• Изследване на съпътстващи устройства
• Изследване на екскрецията на катехоламините
• Костна пункция от две точки
• ЕКГ
• EkhoKG
• Audiogramma
• При деца на възраст над 3 години и при нормални и съмнителни стойности на алфа-фетопротеин или бета-hCG
• Крайният етап е биопсия на неоплазмата (или пълно отстраняване) за потвърждаване на цитологичната диагноза. Препоръчително е да направите отпечатъци от биопсия за цитологично изследване

[19], [20], [21],

Допълнителни диагностични тестове

• Ако има съмнение за белодробни метастази - гръдната стена на гръдната кухина
• Ако има подозрение за метастази, а мозъкът - EchoEG и RKT на мозъка
• Ултразвуков цветен дуплексен ангиосултинг на засегнатата област

[22], [23], [24]

Как се третират герминогенните тумори?

Лечение на доброкачествени герминагенни тумори - хирургически, злокачествени - комбинирани и сложни. Прилагайте лъчетерапия и курсова химиотерапия с лекарства от платина, ифосфамид, етопозид. При дисгериноми, хеморагиотерапията се прилага първоначално в нерезекциозни неоплазми и след операция - в II-IV следоперативни етапи. В други изпълнения, хистологични злокачествени тумори на зародишни клетки (например, тумор на жълтъчната торбичка, хориокарцином, ембрионален рак) лечение на всички етапи е операция и постоперативна химиотерапия.

Когато се идентифицира resectable neoplasm, първият етап на лечение се извършва чрез радикална операция. В случай на не-resectability на първичния тумор трябва да се ограничи до биопсия. Радикалната хирургия се извършва след неоадювантна химиотерапия и придобиване на признаци на резективност на нейния фон. В случай на откриване на тумори при деца до 3 години и е нежелано от работа дори и в обема на биопсия във връзка с тежестта на състоянието на пациента висок титър на АФП или B-ЧХГ е основата за изоставянето на диагностична операция и началото на химиотерапията без морфологични потвърждаване на диагнозата.

Вроденият тератоиден тумор на областта на сакрокоцитоза трябва да се отстрани възможно най-рано. Трябва да се има предвид, че този тумор може да има два компонента: sacrococcygeal, премахнати от достъп на чатала и presacral, премахнати от laparotomic достъп. Така, в такива случаи се изисква операция от комбиниран абдоминален и перинеален достъп. Недиагностицирано и unremoved Presacral компонент става източник на повтарящи растеж, докато в случай на първоначално доброкачествени новообразувания вариант на изпълнение е възможно с злокачествено заболяване на злокачествен характер на рецидив. Преди началото на операцията, за да се избегне нараняване на ректума, за да се контролира положението му, в него се поставя тръба. Необходимо е да се извърши резекция на кокцикса и с широко разпространени лезии - sacrum. По време на операцията трябва да имате предвид варианта на тумора (кистичен, твърд). В първия случай е необходимо да се избягва отварянето на муковискулните кухини.

Когато морфологичните данни за доброкачествения характер на процеса се получават след отстраняването на sacrococcygeal тумор, туморът се счита за зрял терато, и това лечение е прекратено. Картината на злокачествеността при хистологичните препарати се превръща в основата за диагностицирането на тератобластома. Което изисква лечение с хеморадикация. При незрели тератоми след операция пациентите са оставени под наблюдение, химиотерапията се извършва само при диагностицирането на туморния рецидив.

Тумори на яйчникови зародишни клетки, подобно на други неоплазми на ретроперитонеалното пространство, се отстраняват от лапаротомен достъп. Салпинго-овариектомия с тумор се извършва. При едностранно увреждане на яйчниците, заедно с отстраняването й, трябва да се направи биопсия на противоположния яйчник. Също така, когато туморът на яйчниците се отстрани, резекцията на големия оментум (последният, дължащ се на механизма на контактните метастази, може да бъде засегнат от метастазите) и да извърши биопсия на ретроперитонеални лимфни възли. Наличието на асцитна течност е индикация за цитологичното изследване. Двустранното туморно увреждане е индикация за отстраняването на двата яйчника.

Характерна особеност на овариалните тератоми е възможността за колонизация на перитонеума с туморни клетки (така наречената глиотоза на перитонеума). Глитоматозата на перитонеума е възможна под формата на микроскопска или макроскопична лезия. В случаите на откриване на глиотоза на перитонеума се препоръчва назначаването на постоперативна химиотерапия.

Германогенен тумор на медиастинума

Когато туморът се локализира в медиастинума, се извършва торакотомия. В някои случаи, с опции за локализация, е възможна sternotomy.

Тумори на тумори на грудки

В случай на туморна лезия, на тестисите се дава орвунуклектомия от ингвиналния достъп с висока превръзка на сперматозола. Премахването или биопсията на ретроперитонеалните лимфни възли се извършва (от лапаротомия) като операция на второ наблюдение, след извършване на програмираната химиотерапия според показанията.

Ако белодробните метастази, които съществуват преди започването на лечението, се запазват на рентгенови снимки и компютърни томограми и се разпознават като резистентни. Тяхното хирургическо отстраняване е необходимо.

Каква е прогнозата за туморите на зародишните клетки?

Злокачествените екстракраниални герминативни тумори преди приложението на ефективна химиотерапия имат изключително неблагоприятна прогноза. С помощта на химиотерапия е постигната 5-годишна процент на преживяване от 60-90%. Прогнозата зависи от хистологичния вариант, възрастта, локализацията и разпространението на неоплазмата, както и от първоначалното ниво на туморните маркери. За тератоми от сакрококоцигелния регион прогнозата е по-добра при пациенти до 2 месеца. С медиастинална терапия, прогнозата е по-добра при пациенти под 15-годишна възраст. Благоприятни хистологични зародишни клетъчни тумори (terminomy, тератома огнища на туморна тъкан без неблагоприятни хистологични варианти) в сравнение с нежелана (ембрионален карцином, тумор на жълтъчната торбичка, хориокарцином) имат по-добра прогноза. Прогнозата е по-лоша при по-високо ниво на придружителите преди началото на лечението в сравнение с пациентите с по-ниско ниво.

Негерматомни тумори на сексуални жлези

Негромогенните тумори на половите жлези в детската възраст са рядкост, но въпреки това те се срещат при деца. При този вид патология е необходима диференциална диагностика с неоплазми, като тумори на зародишни клетки и подходящо лечение.

Сертиолиома (сустеноцитом, андробластом) обикновено е доброкачествен. Идентифицирайте се на всяка възраст, но по-често при млади момчета. Клинично, серотолията се проявява чрез образуване на тумор на тумор. Нооплазмата се състои от стеноцитите, образуващи тръбните структури.

Лейдигом (интерстициален клетъчен тумор) се получава от гандулоцити. Като правило, доброкачествено. Възниква при момчета на възраст от 4 до 9 години. В резултат на свръхсекрецията на тестостерон и някои други хормони при болни момчета започва преждевременно сексуално развитие. Хистологично, неоплазмата е неразличима от извънматочната тъкан на надбъбречната кора. И в двата случая се извършва ингвиналната орофункелектомия (по избор оркектомията е от скротален достъп).

Доброкачествената овариална киста е 50% от всички тумори на яйчниците. Кисти могат да бъдат открити с понякога ултразвук. Както и с лапаротомия. Извършена върху "остра корема" с торсионни или торсионни кисти. Подобни пациенти са задължени да учат по време на и след операцията.

Други тумори на яйчниците са изключително редки. Гранулоцекетните тумори (текоми) са доброкачествени тумори, които имат стромален произход. Туморът се проявява чрез преждевременно сексуално развитие. Cystadenocarcinoma се отличава от други тумори само хистологично. В няколко случая е описана първична проява на неходжкинов злокачествен овариален лимфом.

Гонадобластом се открива при пациенти с гонадална дисгенеза (истински хермафродитизъм). 80% от пациентите имат женски фенотип с признаци на вирилизация. При останалите 25% от пациентите фенотипът на мъжки индивид със симптоми на крипторхидизъм, хипоспадия и / или наличие на вътрешни генитални органи (матка, фалопиеви тръби или техните рудименти). Хистологичното изследване разкрива комбинация от зародишни клетки и елементи от незрели гранулоза, Sertoli клетки или Leydig клетки. Тези неоплазми трябва да бъдат премахнати хирургически заедно с инсулт-гонадите, поради високия риск от злокачествено заболяване на последното. За да се определи истинският пол на пациента, се извършва цитогенетично изследване на кариотипа.