Гонококова инфекция при юноши и възрастни

В Съединените щати се оценява, че новите случаи на инфекция с N. gonorrhoeae са 600 000 годишно. Повечето мъже развиват симптоми, което ги подтиква да потърсят лечение достатъчно бързо, за да предотвратят сериозни усложнения, но не достатъчно бързо, за да предотвратят предаването. Жените обикновено са асимптоматични, докато не се развият усложнения като ПИД. ПИД, със или без симптоми, може да доведе до запушване на маточните тръби, което може да доведе до безплодие или извънматочна бременност. Тъй като гонококовата инфекция често е асимптоматична при жените, основната мярка за контрол на гонореята в Съединените щати е скрининг на жени с висок риск.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Неусложнена гонококова инфекция

Препоръчителни схеми

• Цефиксим 400 mg перорално, еднократна доза,
• или цефтриаксон 125 mg интрамускулно веднъж,
• или Ципрофлоксацин 500 mg перорално веднъж,
• или Офлоксацин 400 mg перорално веднъж,
• плюс азитромицин 1 g перорално веднъж
• или Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Спектърът на антимикробно действие на цефиксим е подобен на този на цефтриаксон, но пероралната доза от 400 mg цефиксим не осигурява толкова постоянно и високо бактерицидно ниво на лекарството в кръвта, колкото 125 mg цефтриаксон. Публикувани данни от клинични проучвания показват, че доза от 400 mg лекува 97,1% от неусложнените урогенитални и аноректални инфекции. Предимство на цефиксим е, че може да се прилага перорално.

Единична доза цефтриаксон от 125 mg осигурява постоянно високо бактерицидно ниво на лекарството в кръвта. Обширният клиничен опит показва, че той е безопасен и ефективен за лечение на неусложнена гонорея и лекува 99,1% от случаите на неусложнена урогенитална и аноректална инфекция според клинични изпитвания.

Ципрофлоксацинът е силно активен срещу повечето щамове на N. gonorrhoeae и в доза от 500 mg осигурява постоянно бактерицидно ниво в кръвта, лекувайки 99,8% от неусложнените урогенитални и аноректални инфекции в публикувани клинични проучвания. Ципрофлоксацинът е безопасен, сравнително евтин и може да се прилага перорално.

Офлоксацинът е също много активен срещу повечето щамове на N. gonorrhoeae и има благоприятна фармакокинетика. Перорална доза от 400 mg ефективно лекува неусложнени урогенитални и аноректални инфекции в 98,4% от случаите.

Неусложнена гонококова инфекция на ларинкса

Гонококовата инфекция на ларинкса е много по-трудна за лечение от инфекцията на урогениталната и аногениталната област. Няколко препоръчителни режима на лечение са ефективни в повече от 90% от случаите.

Препоръчителни схеми

• Цефтриаксон 125 mg интрамускулно веднъж,
• или Ципрофлоксацин 500 mg перорално веднъж,
• или Офлоксацин 400 mg перорално веднъж,
• плюс азитромицин 1 g перорално веднъж
• или Доксициклин 100 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

Гонококов конюнктивит

През последните години е публикувано само едно проучване за лечението на гонококов конюнктивит при възрастни, проведено в Северна Америка. Това проучване показва добри резултати с цефтриаксон 1 g интрамускулно при 12 от 12 пациенти.

Лечение

Единична доза от 1 g цефтриаксон трябва да се приложи интрамускулно; освен това засегнатото око се промива веднъж с физиологичен разтвор.

Управление на сексуалните партньори

Пациентите трябва да бъдат инструктирани да уведомяват сексуалните си партньори за необходимостта от изследване и лечение (вижте Неусложнена гонококова инфекция, Лечение на сексуални партньори).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дисеминирана гонококова инфекция

Дисеминираната гонококова инфекция (ДГИ) е резултат от гонококова бактериемия, често проявяваща се като петехиални или пустулозни лезии, асиметрични артралгии, теносиновит или септичен артрит. Понякога инфекцията се усложнява от перихепатит и рядко от ендокардит или менингит. Щамовете на N. gonorrhoeae, които причиняват дисеминирана гонококова инфекция, са склонни да предизвикват леко възпаление в гениталната област. Такива щамове рядко са били изолирани в Съединените щати през последното десетилетие.

Няма публикувани наскоро данни за лечението на дисеминирана гонококова инфекция в Северна Америка.

Лечение

Препоръчва се хоспитализация за начална терапия, особено когато има несигурност дали пациентът ще завърши пълния курс на лечение, или когато диагнозата е неясна, или има гноен ставен излив или други усложнения. Пациентите трябва да бъдат изследвани за ендокардит и менингит. Пациентите, лекувани за дисеминирана гонококова инфекция, също трябва да бъдат лекувани профилактично за хламидиална инфекция.

Препоръчителна схема за стартиране

Цефтриаксон 1 g интрамускулно или интравенозно на всеки 24 часа.

Алтернативни начални схеми

Цефтриаксон 1 g интравенозно на всеки 8 часа,

Или цефтизоксим 1 g интравенозно на всеки 8 часа,

Или за хора с алергии към бета-лактамни лекарства:

Ципрофлоксацин 500 mg интравенозно на всеки 12 часа

Или офлоксацин 400 mg интравенозно на всеки 12 часа

Или Спектиномицин 2 g IM на всеки 12 часа.

Лечението по всички тези схеми трябва да продължи 24-48 часа след началото на подобрението; след това лечението може да се проведе по една от следните схеми (общата продължителност на лечението е 1 седмица):

Цефиксим 400 mg перорално два пъти дневно,

Или Ципрофлоксацин 500 mg перорално 2 пъти дневно.

Или офлоксацин 400 mg перорално 2 пъти дневно

Управление на сексуалните партньори

Гонококовата инфекция при сексуалните партньори на лица с дисеминирана гонококова инфекция често е асимптоматична. Както при неусложнената инфекция, пациентите трябва да бъдат инструктирани да уведомяват сексуалните партньори и да ги насочват за оценка и лечение (вижте Неусложнена гонококова инфекция, Лечение на сексуални партньори).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Гонококов менингит и ендокардит

Препоръчителна схема за стартиране

Цефтриаксон 1-2 g интравенозно на всеки 12 часа.

Лечението на менингит трябва да продължи 10-14 дни, а на ендокардит - поне 4 седмици. Лечението на усложнен ДГИ трябва да се провежда с участието на специалисти.

Управление на сексуалните партньори

Както при неусложнена инфекция, пациентите трябва да бъдат инструктирани да уведомят сексуалните си партньори и да ги доведат за оценка и лечение.

Едновременно лечение на гонорея и хламидиална инфекция

Тъй като C. trachomatis често се открива при лица, заразени с N. gonorrhoeae, пациентите, лекувани за гонорея, също трябва да се лекуват с лекарства, ефективни срещу неусложнена генитална хламидиална инфекция. В популации, където хламидиалната инфекция съществува едновременно с гонококова инфекция в 20% до 40% от случаите, провеждането на терапия срещу двата патогена без предварително изследване за хламидии може да бъде предимство, тъй като лечението на хламидии е значително по-евтино (от 0,50 до 1,50 долара за доксициклин) от изследването. Някои експерти смятат, че рутинната употреба на такава терапия би намалила значително разпространението на хламидиална инфекция. Тъй като повечето гонококови щамове в Съединените щати са чувствителни към доксициклин и азитромицин, едновременната им употреба може да предотврати развитието на антимикробна резистентност при N. gonorrhoeae.

След въвеждането на двойната терапия, разпространението на хламидиална инфекция е намаляло в някои популации, а тестовете за хламидиална инфекция са станали по-чувствителни и по-широко използвани. Когато разпространението на коинфекция е ниско, някои клиницисти могат да изберат да тестват за хламидия, вместо да прилагат комбинирана терапия. Това лечение обаче е показано за пациенти, които може да не се върнат за резултати от теста.

Резистентност на N. gonorrhoeae към хинолони

Хинолоно-резистентната гонорея се среща спорадично в много части на света, включително Северна Америка, и става широко разпространена в азиатските региони. До февруари 1997 г. хинолоно-резистентните гонококи все още са рядкост в Съединените щати. По-малко от 0,05% от 4639 изолати, събрани от Програмата за наблюдение на гонококови щамове (GISP) през 1996 г., са имали минимална инхибираща концентрация (МИК) за ципрофлоксацин >1,0 mg/mL. Изолатите са получени от 26 града и представляват приблизително 1,3% от всички изолати от мъже, диагностицирани с гонококова инфекция в Съединените щати. Тъй като хинолоно-резистентните щамове представляват по-малко от 1% от всички щамове на N. gonorrhoeae, изолирани във всеки от 26-те града, флуорохинолоните могат да бъдат препоръчани за употреба. Въпреки това, резистентността на гонококите към хинолони вероятно ще се увеличи.

Алтернативни схеми

Спектиномицин 2 g IM веднъж. Спектиномицинът е скъп и трябва да се прилага чрез инжектиране. Въпреки това, той е ефективно лекарство и според публикувани клинични проучвания лекува 2% от случаите на неусложнени урогенитални и аноректални инфекции. Спектиномицинът остава лекарството по избор за пациенти, които имат непоносимост както към цефалоспорини, така и към хинолони.

Еднодозовите цефалоспоринови схеми, които са ефективни при неусложнена генитална или анална гонорея, различни от цефтриаксон (125 mg интрамускулно) и цефиксим (400 mg перорално), включват (а) цефтизоксим 500 mg интрамускулно като единична доза, (б) цефотаксим 500 mg интрамускулно като единична доза, (в) цефотетан 1 g интрамускулно като единична доза и (г) цефокситин 1 g интрамускулно като единична доза с пробенецид 1 g перорално. Нито един от тези инжекционни цефалоспорини не предлага предимства пред цефтриаксон и има по-малко клиничен опит с употребата им при неусложнена гонорея.

Еднодозовите хинолонови схеми включват еноксацин 400 mg перорално; ломефлоксацин 400 mg перорално; и норфлоксацин 800 mg перорално. Доказано е, че те са безопасни и ефективни при лечението на неусложнена гонорея, но не предлагат никакво предимство пред ципрофлоксацин 500 mg или офлоксацин 400 mg.

Съществуват много други антимикробни средства, които имат активност срещу N. gonorrhoeae, но изброяването на всички ефективни схеми на лечение е извън обхвата на това ръководство.

Азитромицин, 2 g перорално, е ефективен срещу неусложнена гонококова инфекция, но е скъп и причинява твърде много стомашно-чревни разстройства, за да бъде препоръчан за лечение на гонорея. В доза от 1 g перорално, азитромицинът не е много ефективен, като лекува само 93% от случаите в публикувани проучвания.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Последващо наблюдение

Лицата с неусложнена гонорея, лекувани с някой от режимите, препоръчани в това ръководство, не се нуждаят от мониторинг на излекуване. Ако симптомите продължават след завършване на лечението, трябва да се извърши посявка с N. gonorrhoeae, за да се определи антимикробната резистентност на всички изолирани гонококови щамове. Инфекциите, открити след лечение с един от препоръчителните режими, обикновено са резултат от повторна инфекция, а не от неуспех на лечението, което показва необходимостта от по-добро информиране на партньора и обучение на пациента. Хроничният уретрит, цервицит или проктит могат също да бъдат причинени от C. trachomatis или други организми.

[ 21 ], [ 22 ]

Управление на сексуалните партньори

Пациентите трябва да бъдат инструктирани да уведомяват сексуалните си партньори и да ги включат в изследванията и лечението. Всички сексуални партньори на пациенти с гонорея трябва да бъдат изследвани и лекувани за гонорея и хламидия, ако последният сексуален контакт е осъществен в рамките на 60 дни от появата на симптомите или поставянето на диагнозата на пациента. Ако последният сексуален контакт на пациента е осъществен повече от 60 дни преди появата на симптомите или поставянето на диагнозата, последният сексуален партньор на пациента трябва да бъде лекуван. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да се въздържат от сексуален контакт, докато лечението не приключи и пациентът и партньорът(ите) са асимптоматични.

Специални бележки

Алергия, непоносимост или странични ефекти

Пациенти, които имат непоносимост към цефалоспорини и хинолони, трябва да се лекуват със спектиномицин. Тъй като обаче е доказано, че спектиномицинът е ефективен при лечение на фарингеална инфекция само в 52% от случаите, пациентите със съмнение или установена фарингеална инфекция трябва да се подложат на фарингеална култура 3-5 дни след лечението, за да се потвърди елиминирането на патогена.

[ 23 ], [ 24 ]

Бременност

Бременните жени не трябва да приемат хинолони или тетрациклини. Бременните жени, заразени с N. gonorrhoeae, трябва да се лекуват с цефалоспорини съгласно препоръчителните или алтернативни схеми. За жени с непоносимост към цефалоспорини се препоръчва еднократна интрамускулна доза от 2 g спектиномицин.

Еритромицин или амоксицилин са лекарствата по избор, ако се подозира или диагностицира хламидиална инфекция по време на бременност (вижте Хламидиална инфекция).

ХИВ инфекция

Хората с ХИВ инфекция и гонококова инфекция трябва да получават същото лечение като пациентите без ХИВ инфекция.