Функционална диспепсия при деца: симптоми и лечение

Функционалната диспепсия при деца се отнася до нарушение на взаимодействието между червата и нервната система, характеризиращо се с персистиращи симптоми в горната част на корема без структурно или метаболитно основно нарушение. Ключовите симптоми включват чувство на пълнота след хранене, ранно засищане и болка или парене в епигастриума, несвързани с дефекация. Диагнозата се основава на симптомите и критериите на Римския консенсус, след изключване на предупредителни признаци и други основни състояния. [1]

Настоящата версия на Римския консенсус разграничава два подтипа функционална диспепсия: синдром на постпрандиален дистрес и синдром на епигастрична болка. Симптомите могат да се припокриват при едно дете, но това не изключва диагнозата. Подходът на „минимално достатъчното изследване“ се основава на идентифициране на „червени флагове“ и избягване на рутинни инвазивни процедури, ако те отсъстват. [2]

Ролята на Helicobacter pylori при децата е коренно различна от тази при възрастните: самата инфекция, без пептична язва, рядко обяснява диспепсията, а нейното ерадикиране обикновено не води до изчезване на функционалните симптоми. Това коренно влияе върху диагностичния и лечебен подход на педиатъра. [3]

Код съгласно Международната класификация на болестите, 10-та и 11-та ревизия

Международната класификация на болестите, десета ревизия, използва код K30 „Функционална диспепсия“ за кодиране на функционална диспепсия при деца. Важно е да се прави разлика между това и код R12 „Киселини в стомаха“ и изключенията за неспецифична диспепсия без спецификация. В клиничната документация е за предпочитане изрично да се посочи „функционална диспепсия“ с позоваване на критериите на Римския консенсус. [4]

Международната класификация на болестите, единадесета ревизия, включва отделна категория, DD90.3, „Функционална диспепсия“, в рамките на класа „Функционални нарушения на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника“. Отделният запис, MD92, „Диспепсия“, обхваща широк спектър от симптоми и има изключение за функционална диспепсия, което помага за правилното кодиране на случаите според съвременните критерии. [5]

Таблица 1. Съответствие на кодовете за функционална диспепсия в Международната класификация на болестите

Класификация	Код	Име	Коментар
Международна класификация на болестите, 10-та ревизия	К30	Функционална диспепсия	Основен клиничен код
Международна класификация на болестите, 11-та ревизия	ДД90.3	Функционална диспепсия	В раздела за функционални гастродуоденални нарушения
Международна класификация на болестите, 11-та ревизия	MD92	Диспепсия	Рубриката за симптоми изключва функционална диспепсия DD90.3

Епидемиология

Функционалните стомашно-чревни разстройства при децата, според критериите на Римския консенсус, са често срещани. Големи съвременни изследвания показват, че разпространението на всяко функционално разстройство при децата е приблизително 20% или повече, като функционалната диспепсия е водещо състояние при децата в училищна възраст. В популационните извадки делът на децата с поне едно функционално разстройство според Рим IV достига 21%–25%. [6]

Според регионални проучвания на детски клиники и училища, честотата на функционална диспепсия варира значително в зависимост от методологията, но често варира от 7% до 28% сред деца над 4-годишна възраст. Тези разлики са свързани с характеристиките на въпросниците, културния контекст и разликите в диагностичните подходи. [7]

Мета-анализи, включващи както педиатрични, така и възрастни кохорти, потвърждават намаление на очакваната честота на функционална диспепсия от по-ранните ревизии на критериите до Рим IV, което отразява по-строги диагностични рамки. Въпреки че глобалните оценки се основават предимно на възрастни, тенденцията е важна за разбирането на педиатричната епидемиология. [8]

В съвременната практика функционалната диспепсия при децата често се комбинира с други функционални стомашно-чревни нарушения, което влияе върху качеството на живот и необходимостта от интердисциплинарни интервенции, включително психологическа помощ. [9]

Причини

Функционалната диспепсия няма една-единствена органична причина. Тя е многофакторно разстройство, което се развива на пресечната точка на повишена висцерална чувствителност, нарушения на стомашната мотилитет, промени в дуоденалната пропускливост и нискостепенно възпаление на лигавицата при някои пациенти. Мозъчно-чревната ос играе важна роля. [10]

Инфекцията с Helicobacter pylori при деца може да причини хроничен гастрит и пептична язва, но не се счита за причина за функционална диспепсия. Ерадикацията на Helicobacter pylori не е показала постоянен ефект върху симптомите на функционални нарушения при педиатрични пациенти, така че рутинната стратегия „тествай и лекувай“ не се препоръчва при деца. [11]

Някои епизоди започват след чревна инфекция или вирусно заболяване, което е свързано с постинфекциозни промени в стомашната подвижност и чувствителност. Тези механизми са подобни на постинфекциозните варианти на други функционални стомашно-чревни разстройства. [12]

Стресът, нарушенията на съня, прекомерните упражнения и хранителните навици, включително обилни и мазни хранения, също могат да бъдат допринасящи фактори. Тези фактори се считат за цели за нефармакологични интервенции. [13]

Рискови фактори

Рисковите фактори включват психосоциален стрес, тревожност и депресивни симптоми, както и стресови фактори в семейството и училището. Много деца имат съпътстващи функционални състояния, които увеличават тежестта на симптомите и намаляват качеството на живот. [14]

Генетичната предразположеност и фамилните модели на реакция на болка могат да подобрят възприемането и регистрирането на симптомите. Обсъжда се ролята на ранното преживяване на болка и сенсибилизацията на централната нервна система. [15]

Хранителни фактори, включително обилни хранения, излишни мазнини и храни, образуващи газове, могат да увеличат чувството за пълнота след хранене и ранното засищане при наличие на намалена адаптация на фундуса. Индивидуалната чувствителност изисква персонализирани хранителни препоръки без ненужно рестриктивни диети. [16]

Helicobacter pylori се счита за фактор, допринасящ за пептична язва при деца, но не е потвърден като рисков фактор за функционална диспепсия. Изключенията включват пептична язва, където Helicobacter pylori играе причинителна роля. [17]

Патогенеза

Функционалната диспепсия при деца се характеризира с комбинация от нарушена релаксация на проксималния стомах след хранене, забавено изпразване на стомаха при някои пациенти и повишена висцерална чувствителност към раздуване. Това води до ранно засищане, чувство за пълнота и епигастрична болка без макроскопски промени. [18]

Има данни за нискостепенно възпаление и повишена пропускливост в дванадесетопръстника, което може да подпомогне сенсибилизацията на аферентните пътища. Ролята на имунната система и микробиотата се изучава активно, но доказателствената база в педиатрията все още е ограничена. [19]

Мозъчно-чревната ос е свързана с регулирането на подвижността, възприятието на болка и емоционалната реакция. Психологическите фактори могат да увеличат тежестта на симптомите, докато психотерапевтичните интервенции, насочени към когнитивните и поведенческите фактори, намаляват тежестта на симптомите. [20]

Сенсибилизацията към раздуване на стомаха и променената централна обработка на висцералните сигнали обясняват несъответствието между тежестта на оплакванията и липсата на структурни находки при преглед. Това подкрепя функционалния характер на разстройството. [21]

Симптоми

Честите оплаквания включват чувство за пълнота след хранене, ранно засищане, болка в епигастриума и парене в епигастриума, несвързани с дефекация. Гаденето е често срещано при децата и е свързано с лошо социално и академично функциониране. Повръщането при функционална диспепсия обикновено липсва или е епизодично. [22]

Болката е локализирана в горната средна част на корема и може да бъде предизвикана от прием на храна и придружена от чувство за бързо засищане. Нощната болка, прогресивната загуба на тегло, кървенето или треската са рядко срещани и изискват различен подход. [23]

Припокриването с други функционални разстройства, като например неопределена функционална коремна болка или синдром на раздразнените черва, е често срещано. Това не изключва диагнозата функционална диспепсия, но влияе върху плана за лечение. [24]

Развитието на хроничен ход с колебания в симптомите и епизоди на обостряне е характерно за дългосрочни наблюдения, докато прогнозата за повечето деца е благоприятна при компетентна подкрепа и ранно обучение в стратегии за самопомощ. [25]

Класификация, форми и етапи

Според Рим IV се разграничават два подтипа: синдром на постпрандиален дистрес, характеризиращ се с постпрандиално чувство на пълнота и ранно засищане, и синдром на епигастрична болка, характеризиращ се с епигастрична болка и парене. Възможни са смесени форми, като симптомите и на двата подтипа се проявяват едновременно. [26]

Тежестта на състоянието се оценява въз основа на тежестта на симптомите, въздействието върху ежедневните дейности, отсъствията от училище и необходимостта от медицински грижи. Тази практическа градация помага да се определи интензивността на интервенциите и обхватът на прегледите. [27]

Продължителността на симптомите за поставяне на диагноза съгласно Рим IV при деца трябва да бъде поне 2 месеца с честота на симптомите поне 4 дни на месец, при условие че друго заболяване не обяснява оплакванията. [28]

Етапите се разглеждат като клинична динамика: дебют след провокиращи фактори, фаза на стабилизация по време на обучение и терапия, ремисии и евентуални рецидиви на фона на стрес или нарушения на режима. [29]

Таблица 2. Клинични подтипове на функционална диспепсия съгласно Рим IV

Подтип	Ключови симптоми	Коментари
Синдром на постпрандиалния дистрес	Следобедно чувство на пълнота, ранно засищане	По-често се свързва с нарушена стомашна акомодация
Синдром на епигастрична болка	Епигастрична болка, епигастрично парене	Повече свързано с висцералната чувствителност
Смесена форма	Симптоми и на двата подтипа	Не изключва диагнозата, влияе върху избора на терапия

Усложнения и последствия

Функционалната диспепсия не причинява структурни увреждания на стомаха или дванадесетопръстника, но може значително да намали качеството на живот на детето, което води до пропускане на училище и ограничена активност. Ранните образователни и психотерапевтични интервенции могат да намалят дългосрочните последици. [30]

Емоционално може да се развие тревожно очакване на болка, избягващо поведение и намалена увереност в контрола на симптомите. Работата с детето и семейството е насочена към възстановяване на нормалната активност. [31]

Прекомерното тестване и нерационалната, ненужна лекарствена терапия увеличават тревожността и риска от странични ефекти. Стратегията за „минимално достатъчно тестване“, базирана на „червени флагове“, намалява тези рискове. [32]

Коморбидните функционални разстройства увеличават тежестта на симптомите и изискват цялостен план, който включва обучение, диетични и поведенчески мерки и, ако е необходимо, психотерапия и фармакотерапия. [33]

Кога да посетите лекар

Признаци на стомашно-чревно кървене, неконтролируемо повръщане, значителна загуба на тегло, персистираща треска с неизвестен произход, нощна болка, прогресираща дисфагия и тежка анемия изискват незабавна оценка. Тези признаци показват повишена вероятност за органична патология. [34]

Рутинно посещение е показано, ако болката в горната част на корема, ранното засищане или чувството за пълнота след хранене се повтарят в продължение на поне 2 месеца, особено ако симптомите пречат на училищните и спортните дейности. [35]

Диетата, размерът на порциите, режимът на сън и стрес факторите трябва да се обсъдят с лекар. Първоначално е важно да се обясни естеството на разстройството, да се планира постепенно връщане към нормална активност и да се следи напредъкът. [36]

Ако в семейството има близки роднини с пептична язва или рак на стомаха, педиатърът ще определи индикации за допълнителни прегледи и евентуално изследване за Helicobacter pylori съгласно съвременните педиатрични препоръки. [37]

Диагностика

Стъпка 1. Оценете симптомите, използвайки критериите Рим IV. Посочете продължителност от поне 2 месеца, честота от поне 4 дни на месец, естеството на болката и връзката ѝ с приема на храна. Записва се подтипът на симптомите. [38]

Стъпка 2: Търсете „червени флагове“. Оценяват се загуба на тегло, треска, кървене, нощна болка, дисфагия, упорито повръщане, тежка анемия, повишени възпалителни маркери и забавяне на растежа. Наличието на който и да е признак изисква допълнителни диагностични изследвания и често насочване към детски гастроентеролог. [39]

Стъпка 3. Основни изследвания при липса на „червени флагове“. Пълна кръвна картина, C-реактивен протеин, както е показано, феритин, ако има съмнение за железен дефицит, и анализ на изпражненията, ако е необходимо. Рутинното изследване за Helicobacter pylori не се препоръчва при деца с функционална коремна болка или типична функционална диспепсия. [40]

Стъпка 4. Инструментална диагностика, както е показано. Ултразвуково изследване на коремните органи, ако има някакви съмнения относно органичната диагноза. Езофагогастродуоденоскопията е показана при наличие на „червени флагове“ или ако началната терапия е неефективна и диагнозата е под съмнение. В противен случай, рутинна ендоскопия не е необходима при деца с типична функционална диспепсия. [41]

Таблица 3. Червени флагове за болка в горната част на корема при деца

Знак	Клинично значение
Загуба на тегло, забавяне на растежа	Подозрение за органично заболяване
Стомашно-чревно кървене	Изисква спешна оценка
Постоянна температура, нощни болки	По-висока вероятност за възпалителна патология
Упорито повръщане, дисфагия	Възможна обструктивна или улцерозна болест
Тежка анемия, повишени възпалителни маркери	Допълнителна диагностика и насочване към специалист

Таблица 4. Ролята на Helicobacter pylori в педиатричната тактика

Ситуация	Препоръки
Функционална диспепсия без пептична язва	Не извършвайте рутинни тестове и ерадикация
Стомашна язва или язва на дванадесетопръстника	Изследването и лечението с потвърждение на ерадикацията са задължителни.
Случайно откриване на Helicobacter pylori по време на ендоскопия	Решението е индивидуално след обсъждане на рисковете и ползите.
Фамилна анамнеза за рак на стомаха при роднина от първа степен	Актуализираните насоки позволяват неинвазивни тестове, когато са показани

Таблица 5. Основен диагностичен минимум за типична функционална диспепсия

Проучване	Кога да се предписва	Очаквани ползи
Пълна кръвна картина	При умерени симптоми	Изключване на анемия
С-реактивен протеин, както е посочено	Ако има съмнение за възпалителен процес	Изключване на активно възпаление
Феритин	За признаци на недостиг на желязо	Потвърждение за недостиг
Ултразвуково изследване на коремните органи	В случай на клинични съмнения	Изключване на органична патология
Езофагогастродуоденоскопия	В случай на „червени флагове“ или нетипичен курс	Проверка на пептична язва или друга патология

Диференциална диагноза

Функционалната диспепсия трябва да се разграничава от гастроезофагеална рефлуксна болест, пептична язва, гастрит с различна етиология, цьолиакия, стомашни лезии, предизвикани от лекарства, както и заболявания на жлъчния мехур и панкреаса. Ключовите насоки включват „червени флагове“, резултати от лабораторни изследвания и индикации за ендоскопия. [42]

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) най-често се проявява с киселини, регургитация и симптоми, свързани с положението на тялото. Пептичната язвена болест (ПУБ) причинява нощна болка, връзка с храненето, като „глад“ или късна болка, и възможни признаци на кървене. [43]

Цьолиакията се характеризира със загуба на тегло, газове, хронична диария, хранителни дефицити и положителни серологични тестове, което я отличава от функционалната диспепсия. Лекарствено-индуцираното стомашно увреждане обикновено е свързано с употребата на нестероидни противовъзпалителни средства. [44]

Синдромът на раздразнените черва се характеризира с болка, която неизменно е свързана с дефекация и промени в чревните навици. При функционалната диспепсия водещите симптоми са фокусирани в горната част на корема и не са свързани с дефекация. [45]

Таблица 6. Сравнение на ключови характеристики при сходни условия

Щат	Болка	Връзка с дефекацията	Други признаци
Функционална диспепсия	Епигастрална болка, парене	Отсъстващ	Ранно насищане, преливане
Гастроезофагеална рефлуксна болест	Киселини в стомаха, ретростернална болка	Отсъстващ	Регургитация, по-лоша в легнало положение
Пептична язва	Нощна болка, възможно кървене	Отсъстващ	Положителни тестове за Helicobacter pylori
Синдром на раздразнените черва	Разпространение на болката	Настояще	Промяна в честотата и формата на изпражненията
Цьолиакия	Разнообразен	Не е задължително	Загуба на тегло, дефицити, положителна серология

Лечение

Обучение и план за действие. Изясняването на функционалния характер на разстройството и обсъждането на факторите, които изострят симптомите, формират основата на терапията. Препоръчва се постепенно връщане към нормална активност, редовен график на сън, малки хранения и водене на дневник на симптомите и тригерите. Този подход намалява тревожността и намалява необходимостта от прекомерно тестване. [46]

Диетични стратегии. Препоръчват се умерени размери на порциите, ограничаване на много мазни и обемисти храни и обръщане на голямо внимание на индивидуалните фактори. Не се препоръчват универсални, строги диети. За някои деца с преобладаващо чувство за ситост, малките, чести хранения и адекватният прием на течности между храненията може да са полезни. [47]

Когнитивно-поведенческа терапия и хипнотерапия. Най-силната доказателствена база в педиатрията е свързана с психологическите интервенции. Те намаляват тежестта на болката, подобряват посещаемостта на училище и подобряват качеството на живот, особено при хора със съпътстваща тревожност. [48]

Антисекреторни средства. При силно парене и болка в епигастриума може да е приемлив ограничен курс на инхибитор на протонната помпа, при условие че се наблюдава ефикасността и безопасността. Дългосрочната употреба при деца без показания се избягва; ефектът се оценява след 2-4 седмици. [49]

Лекарства, които повлияват мотилитета. Ако са преобладаващи чувство на пълнота след хранене и ранно засищане, педиатър може да обмисли лекарства, които подобряват стомашната акомодация или стомашно-чревната мотилитет, въз основа на индивидуални показания. Доказателствената база за деца е ограничена; решенията се вземат от специалист въз основа на оценка на съотношението полза-риск и мониторинг. [50]

Невромодулатори на болката. В персистиращи случаи, лекарства с централен модулиращ ефект могат да се използват за намаляване на висцералната чувствителност под наблюдението на детски гастроентеролог. При деца изборът трябва да се прави внимателно, като се вземат предвид профилът на безопасност и информираното съгласие от семейството. [51]

Ролята на Helicobacter pylori. Ерадикационната терапия е показана само в случаи на потвърдена пептична язва или други ясни индикации. Потвърждението за излекуване се извършва не по-рано от 4 седмици след прекратяване на приема на антибиотици и след прекратяване на инхибитора на протонната помпа. Изборът на режим при деца се основава на резултатите от тестовете за чувствителност и регионалната резистентност. [52]

Физическа активност и поведенчески техники. Редовната умерена активност, дихателните упражнения, техниките за релаксация и тренирането на вниманието намаляват тежестта на симптомите и възстановяват контрола на детето. Тези компоненти са интегрирани в цялостния план. [53]

Тактики за лечение на комбинирани функционални разстройства. Когато са свързани с функционална коремна болка или синдром на раздразнените черва, акцентът е върху общи принципи: обучение, постепенна активност, психотерапия като основа, последвана от целенасочено симптомно-ориентирано лекарствено лечение в кратки курсове. [54]

Таблица 7. Цели на лечението и критерии за успех

Цел	Индикатор
Намаляване на интензивността на симптомите	Скали за субективна болка и усещане за пълнота, дневник
Възстановяване на активността	Връщане към училище и спорт
Намалена тревожност	Оценка с помощта на валидирани въпросници
Минимизиране на лекарствата	Кратки курсове при необходимост, преглед на всеки 2-4 седмици
Превенция на рецидив	Умения за саморегулация, план за действие в случай на обостряне

Превенция

Превенцията е насочена към поддържане на редовен режим на сън, балансирана диета с умерени порции и управление на стреса. Образованието на семейството и отглеждането на дете намалява риска от хронични заболявания и прекомерна медицинска тежест. [55]

Рационалната физическа активност и здравословните хранителни навици намаляват тежестта на симптомите при деца, склонни към постпрандиално преяждане. Най-добре е да се избягва преяждането и нередовните хранения. [56]

В случай на епизоди след чревни инфекции, постепенното възстановяване на режима, връщането към нормална активност и ранното включване на образователни и поведенчески стратегии са полезни. [57]

Да се научим да разпознаваме „червените флагове“ помага на семействата да потърсят помощ рано и да избегнат ненужно безпокойство в типични ситуации на лека ескалация. [58]

Прогноза

За повечето деца прогнозата е благоприятна: с подходящо обучение, поведенчески и психологически интервенции се постига трайно намаляване на симптомите и възстановяване на ежедневните дейности. [59]

Някои пациенти се нуждаят от дългосрочна подкрепа с периодични корекции на плана. Наличието на съпътстващи функционални нарушения и симптоми на тревожност може да удължи пътя към подобрение, но систематичният подход увеличава шансовете за успех. [60]

Ранното разпознаване на „червени флагове“ и спазването на принципите на „минимално достатъчно изследване“ позволяват избягването на ненужни процедури и своевременното идентифициране на редки органични заболявания. [61]

Правилното кодиране съгласно Международната класификация на болестите и описанието на подтип Рим IV подобрява непрекъснатостта на наблюдението и качеството на комуникацията между специалистите. [62]

Често задавани въпроси

Какво е функционална диспепсия при дете, казано по-просто?
Това е хроничен дискомфорт в горната част на корема без известно основно заболяване. Основните оплаквания са ранно засищане, чувство за пълнота след хранене и болка или парене в епигастриума. Диагнозата се основава на симптомите и критериите на Римския консенсус. [63]

Трябва ли всички деца да се подлагат на ендоскопия?
Не. Ако симптомите са типични и няма предупредителни знаци, ендоскопията не е необходима. Тя е показана, ако има рискови фактори или продължават сериозни съмнения относно диагнозата. [64]

Трябва ли всички деца с диспепсия да бъдат изследвани за Helicobacter pylori?
Не. Стратегията „тествай и лекувай“ не се препоръчва за деца. Тестването и лечението са показани при пептична язва и някои други състояния. [65]

Кои нелекарствени лечения действително работят?
Най-добрите доказателства са за когнитивно-поведенческата терапия и хипнотерапията. Образователните интервенции, диетата и режимът на сън, както и постепенното връщане към активност също помагат. [66]

Помагат ли инхибиторите на протонната помпа?
Кратък курс може да намали болката и паренето в епигастриума при някои деца. Дългосрочната употреба без показания не се препоръчва при деца. Ефектът се оценява в рамките на 2-4 седмици. [67]

Има ли някакви специални диети?
Няма универсални, строги диети. Умерените порции, избягването на много мазни и обемисти храни и индивидуалната работа с тригерите могат да помогнат. [68]

Колко често срещано е това състояние?
При децата и юношите функционалните стомашно-чревни разстройства се срещат при приблизително 20%-25% от населението, като функционалната диспепсия е една от най-честите диагнози при децата в училищна възраст. [69]

Възможно ли е да се „превъзмогне“ това състояние?
Да. С правилния подход повечето деца се връщат към нормалния живот с случайни пристъпи или пълно отшумяване на симптомите. [70]

Какви са опасностите от прекомерното тестване?
То повишава тревожността, увеличава риска от странични ефекти и не подобрява резултатите, ако няма признаци на органична материя. Необходим е баланс между безопасност и достатъчност. [71]

Кога трябва да потърсите спешна помощ?
Кървене, неконтролируемо повръщане, значителна загуба на тегло, продължителна треска, нощна болка, дисфагия и признаци на анемия. [72]