Функционална дисфония: причини, симптоми, диагноза, лечение

Функционалната дисфония е нарушение на гласовата функция, характеризиращо се с непълно затваряне на гласните струни при липса на патологични промени в ларинкса; наблюдава се при невротични състояния.

Синоними

Фонастения, афония (функционална афония), хипотонична дисфония (хипокинетична, хипофункционална дисфония), хипертонична дисфония (хиперкинетична, хиперфункционална дисфония), хипохипертонична дисфония (вестибуларно-гънат, фалшиво-гънат глас).

Код по МКБ-10

Отсъстващ.

Епидемиология

Заболяването се диагностицира при 40% от пациентите с гласови нарушения. Персистиращите хипотонични дисфонии представляват 80% от функционалните гласови нарушения.

Скрининг

Скринингът на гласови нарушения се извършва чрез оценка на гласа на слух, съответствието му с пола и възрастта на пациента. Промените във височината, тембъра, силата и работния диапазон на гласа, бързата умора, нарушеното фонационно дишане, разбираемостта и плавността на речта показват заболяване на гласовия апарат.

Класификация

В зависимост от вида на гласообразуването и характера на затварянето на гласните гънки се прави разлика между: афония; хипо-, хипер- и хипохипертонична дисфония. Според етиопатогенетичния фактор се разграничават мутационна, психогенна и спастична дисфония.

Причини за функционална дисфония

Основните етиологични фактори за развитието на функционални гласови нарушения се считат за конституционални, анатомични, вродени особености на гласовия апарат, гласово напрежение, психотравматични фактори, предшестващи респираторни заболявания, астеничен синдром от всякаква етиология. Хипотоничните разстройства могат да се развият и на фона на продължително мълчание, както и след хирургични интервенции на ларинкса с атрофия на гласните гънки. Тревожните и депресивните разстройства са причина за функционална дисфония в 29,4% и при спазматична дисфония в 7,1% от случаите. Хормонални нарушения се диагностицират при 52% от пациентите с функционална дисфония, най-често заболявания на щитовидната жлеза. Други причини са неврологични заболявания като болестта на Паркинсон и миастения, травматично мозъчно увреждане, мозъчно-съдов инцидент и др.

Патогенеза на функционалната дисфония

Функционалните дисфонии са прояви на нарушения в процесите на различни нива на условнорефлекторни взаимоотношения. С течение на времето те придобиват характер на патология предимно на периферната част на гласовия апарат - ларинкса.

Функционалните промени са обратими, но в някои случаи могат да доведат до органични промени в ларинкса. Например, дългосрочната хипотонична дисфония или психогенната афония води до развитие на атрофичен ларингит с образуване на жлеб на гласните гънки. Едновременно с това се образува фонация на фалшиви гънки, която причинява хипертрофия на вестибуларните гънки. Хиперкинетичната дисфония е причина за персистиращи нарушения в микроциркулацията на гласните гънки и поява на грануломи, язви, полипи, нодули и други патологии на ларинкса. При пациенти в напреднала възраст развитието на функционални нарушения на гласовата функция се дължи на възрастови промени в ларинкса и организма като цяло; те се характеризират с хипотонична дисфония.

Механизмът на развитие на заболяването по време на гласова мутация е свързан с дискоординация на прехода от фалцетовия механизъм на гласообразуване към гръдния. По време на мутационния период честотата на основния тон се променя, което е свързано с уголемяването на ларинкса. При момчетата височината на гласа намалява с октава, гласните гънки се удължават с 10 мм и се сгъстяват. При момичетата височината на гласа намалява с 3-4 полутона, а дължината на гласните гънки се променя с 4 мм. Обикновено мутацията завършва в рамките на 3-6 месеца. Хормонални нарушения и психоемоционални фактори могат да бъдат причини за патологична мутация.

Патогенезата на спастичната дисфония все още не е напълно проучена. Заболяването се класифицира като фокална форма на мускулна дистония, наред с такива нозологии като спастичен тортиколис, писателски крампи и др.

Симптоми на функционална дисфония

Клиничната картина на функционалната дисфония се причинява от нарушение на гласовата функция с различна степен на тежест.

Хипотоничната дисфония е нарушение на гласовата функция, причинено от намаляване на тонуса на гласните гънки и други мускули, участващи в гласообразуването. Наблюдава се бърза умора на гласа и аспирирана дрезгавост.

Хипертоничната дисфония е нарушение на гласовата функция, причинено от повишаване на тонуса на гласните гънки. Фонацията се извършва с напрежение в мускулите на врата, гласът е дрезгав, а дрезгавостта е изразена.

Хипохипертоничната дисфония (вестибуларно-гънков глас) е нарушение на гласната функция, дължащо се на намаляване на тонуса на гласните гънки с образуване на фонация на нивото на вестибуларните гънки с последващо развитие на тяхната хипертрофия.

Афонията е липса на звучност в гласа, докато речта е шепнеща.

Психогенната дисфония или афония е нарушение на гласовата функция, водещият етиологичен фактор на който се счита за психогенен.

Мутационната дисфония е гласово разстройство, което се появява по време на мутационния период.

Спазматичната дисфония е гласово разстройство, характеризиращо се с напрегната, компресирана, интермитентна фонация, треперене, дрезгавост и проблеми с разбираемостта на речта. Съществуват абдукторна и аддукторна форма. По време на реч се наблюдава потрепване на диафрагмата. Диагностицират се нарушения на артикулацията и промени в психоемоционалната сфера. Клиничният и неврологичен преглед разкриват органична патология под формата на дистонични синдроми (като писателски и блефароспазъм, тортиколис и др.).

Диагностика на функционална дисфония

Функционалната дисфония се характеризира с дългосрочно нарушение на гласовата функция - няколко седмици, месеци и дори години. Отбелязва се нейната нестабилност, гласът се влошава след физическо натоварване, на фона на влошаване на общото състояние, след вирусни инфекции.

Физически преглед

От голямо значение за диагностицирането на гласови нарушения, особено от функционален характер, е субективната оценка на гласа, която може да бъде допълнена със стрес тестове (например четене на глас в продължение на 40 минути), както и психологическо тестване за идентифициране на соматоформни нарушения. При слушане на реч се обръща внимание на тоналността, силата, работния динамичен диапазон, тембъра, особеностите на гласната атака, дикцията, характера на фонационното дишане, работата на артикулационния апарат, състоянието на вратните мускули и стойката на изследваното лице.

Инструментални изследвания

За диференциална диагностика на гласовите нарушения се извършват ларинго-микроларинго-, микроларингостробо-, вибеоларингостробо-, ендофиброларинголаринголарингоскопия, трахеоскопия, акустичен анализ на гласа, определяне на времето на максимална фонация, спектрален компютърен анализ на гласа, оценка на функцията на външното дишане, глото- и електромиография, рентгенова томография на ларинкса и трахеята, компютърна томография на ларинкса.

При хипотонична дисфония, микроларингоскопското изследване разкрива непълно затваряне на глотиса по време на фонация. Формата му може да бъде различна - под формата на удължен овал, линеен процеп или триъгълник в задната трета на гласните гънки. Атрофичната форма се характеризира с изтъняване на ръба на гласната гънка под формата на жлеб, атрофия на гласните гънки. Микроларингостробоскопското изследване позволява да се установи преобладаването на отслабени фонаторни вибрации на гласните гънки с малка или средна амплитуда, равномерни по честота. Изместването на лигавицата по ръба на гласната гънка се определя доста ясно. Акустичното изследване разкрива намаляване на времето за максимална фонация средно до 11 s, намаляване на интензитета на гласа при жените до 67 dB, при мъжете - до 73 dB. При атрофичната форма фонаторните вибрации липсват или са асинхронни по честота и амплитуда, всички пациенти се характеризират с непълно затваряне на глотиса. Изместването на лигавицата по свободния ръб не се определя. В случай на афония, по време на ларингоскопия се отбелязва липсата на затваряне на гласните гънки.

Ларингоскопската картина на хипертоничната дисфония се характеризира с увеличаване на съдовия рисунък, лигавицата често е хиперемирана, а фонацията разкрива затваряне на гласните гънки. Постепенно се формира фалшиво-гънат глас. Микроларингостробоскопията се характеризира с удължаване на фазата на затваряне, флуктуации с малка амплитуда с леко изместване на лигавицата по ръба. Хипертоничната дисфония често води до развитие на грануломи, нодули, кръвоизливи на гласните гънки и хроничен ларингит. При продължително протичане се формира фалшиво-гънат глас. Развива се хипертрофия на вестибуларните гънки. В някои случаи гласните гънки не се виждат и фонацията визуализира затварянето на вестибуларните.

При мутационна дисфония картината на ларинкса може да е нормална; понякога се открива увеличение на съдовия модел на гласните гънки, овална цепка по време на фонация или триъгълна цепка в задните части на ларинкса („мутационен триъгълник“).

При абдукторната форма на спазмодична дисфония, микроларингоскопската картина се характеризира с признаци на хиперфункционална дисфония: затваряне на гласните гънки, фонация с фалшиви гънки и тремор на гласните гънки, както и засилен съдов рисунък. При адукторната форма гласните гънки не се затварят по време на фонация, образувайки празнина по цялата дължина.

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза е необходима при афония с двустранна ларингеална парализа, когато пациентът запазва вокализирана кашлица. Възможно е провеждане на тест със задушаване. При загуба на слухов контрол върху гласа е възможно пълното му възстановяване.

Показания за консултация с други специалисти

В процеса на диагностика и лечение на гласови нарушения е необходим мултидисциплинарен подход с участието на невролог, ендокринолог, психиатър и логопед в рехабилитационния процес.

Лечение на функционална дисфония

Подходът към лечението на функционалната дисфония трябва да бъде комплексен. Необходимо е да се повлияе на етиопатогенетичните фактори: лечение на общи соматични заболявания, соматоморфни разстройства, саниране на огнища на хронична инфекция.

Цели на лечението

Формиране на правилни умения за стабилна фонация, повишаване на издръжливостта на гласовия апарат.

Показания за хоспитализация

Хоспитализацията е показана, когато е необходимо хирургично лечение.

Нелекарствено лечение

Най-ефективният метод за лечение на функционални нарушения на гласовите функции е фонопедията. Артикулационни и дихателни упражнения. Активно се използват акупунктура, психотерапия и физиотерапия, както и масаж на яката. От физиотерапевтичните методи за хипотонична дисфония се препоръчва използването на електрическа стимулация на ларингеалните мускули с диадинамични токове, амплипулси и електрофореза на ларинкса с неостигмин метил сулфат. Мутационната дисфония не изисква специална терапия, с изключение на лечението на съпътстващи заболявания, рационална психотерапия и фонопедия.

Лечение с наркотици

Лекарствената терапия за хипотонична дисфония включва стимуланти (коренища и корени на Eleutherococcus senticosus, витамини от група В, неостигмин метилсулфат 10-15 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 2 седмици) и лекарства, които подобряват микроциркулацията на гласните гънки.

При хипотиппертонична дисфония и фалшиво-гъна фонация се провежда обща и локална противовъзпалителна терапия на хипертрофичен ларингит.

Лечението на спастична дисфония се провежда съвместно с невролози. Използват се GABAergic лекарства, блокади на ларингеалните мускули, масаж на шийните мускули и фонофореза.

Хирургично лечение

В случаи на тежка персистираща хипотонична дисфония са показани имплантационна хирургия или тиреопластика, чиято цел е да се засили аддукцията на гласните гънки. При фонация с фалшиви гънки с хипертрофия на вестибуларните гънки, хирургичното лечение се състои в отстраняване на хипертрофираните области на вестибуларните гънки. В следоперативния период, освен противовъзпалителна терапия, се провежда фонопедия и стимулиращо лечение, насочени към повишаване на тонуса на истинските гласни гънки.

По-нататъшно управление

В някои случаи е необходимо фонопедията да продължи в продължение на няколко месеца. При лечение на хора с гласово-речеви професии, особено вокалисти, е необходимо дългосрочно наблюдение с корекция на гласовото натоварване.

На пациента трябва да се напомни, че промяната в гласа е симптом на заболяване на гласовия апарат, което изисква посещение при отоларинголог за диагностициране на гласово разстройство; неспазването на препоръките на лекаря, включително тези относно гласната хигиена, може да доведе до развитие на органична патология на ларинкса.

При функционална дисфония периодът на инвалидност варира от човек на човек и е средно 14-21 дни.

Прогноза

Предимно благоприятно. Продължителното нарушение на гласовата функция, дългосрочният характер на протичането води до влошаване на комуникацията на пациента. Функционалните гласови нарушения при липса на подходяща терапия намаляват работоспособността на практически здрави хора, създават заплаха за работоспособността.

Превенция

Превенцията на нарушенията на гласовата функция се състои предимно в поддържане на гласова хигиена, развиване на правилни фонационни умения и трениране на речта и певческия глас, особено при хора с гласови и говорни професии. От голямо значение е навременната диагностика и лечение на общи соматични заболявания, които водят до развитие на дисфония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]