Фулминантен (злокачествен) хепатит

Фулминантният хепатит е специална клинична форма на остър хепатит, която възниква в резултат на субмасивна или масивна чернодробна некроза, причинена от етиологичен агент, и се характеризира с комплекс от клинични и биохимични симптоми на прогресираща чернодробна недостатъчност.

Злокачественият хепатит се описва под различни имена: остра чернодробна некроза, токсична чернодробна дистрофия, масивна или субмасивна чернодробна некроза, хепатодистрофия, остра жълта атрофия на черния дроб и др. Всички съществуващи имена не могат да се считат за напълно успешни, тъй като те или отразяват морфологични промени (чернодробна некроза), или изобщо не обхващат патогенетичната същност на промените в черния дроб (токсична чернодробна дистрофия). В чуждестранната литература терминът „фулминантен хепатит“ се използва за обозначаване на такива форми, т.е. хепатит с фулминантен ход. По принцип подобна терминология не предизвиква възражения, но терминът „фулминантен“ или „мълния“ звучи твърде фатално, особено като се има предвид, че през последните години заболяването често завършва с възстановяване.

Клиницистите също не са доволни от термини като „хепатодистрофия“, „чернодробна недостатъчност“, „портална енцефалопатия“, „чернодробна енцефалопатия“, „хепатаргия“, „хепатонекроза“ и др.

Според повечето клиницисти, например, вирусният хепатит, придружен от масивна или субмасивна чернодробна некроза и прогресираща чернодробна недостатъчност, е по-правилно да се нарече злокачествен, предвид тежестта на клиничните прояви и високата смъртност. Злокачествената форма не може да се идентифицира с тежката форма на заболяването. Това са две качествено различни състояния - както по клинични прояви (при злокачествената форма се наблюдават симптоми, които липсват при други форми на хепатит), така и по морфологични признаци (масивна, понякога тотална, чернодробна некроза се открива само при злокачествената форма). От друга страна, злокачествената форма не може да се идентифицира с понятието „чернодробна недостатъчност“ или „чернодробна кома“. Терминът „злокачествена форма“ се използва за обозначаване на отделна клинична форма на вирусен хепатит, докато понятието „чернодробна недостатъчност“ отразява нарушение на чернодробната функция. Обичайно е да се прави разлика между чернодробна недостатъчност от I, II, III степен, както и компенсирани, субкомпенсирани и декомпенсирани форми на злокачествен хепатит. В случаите, когато чернодробната недостатъчност е придружена от увреждане на централната нервна система, е обичайно да се говори за чернодробна кома. Следователно, чернодробната кома е изключително тежка проява на чернодробна недостатъчност, нейният краен стадий.

Злокачествената форма не може да се тълкува като усложнение на вирусния хепатит. С. П. Боткин изложи позицията, че острата жълта атрофия се вписва добре в концепцията за „катарална жълтеница“ като най-тежката форма, същата като нея по етиология и същност. Според съвременните представи, при всеки, дори най-лекия, случай на вирусен хепатит, чернодробните клетки умират, т.е. има „миниатюрна чернодробна атрофия“. Като се има предвид това, злокачествената форма трябва да се разглежда като най-тежката форма на вирусен хепатит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за злокачествен хепатит

Сред факторите, способни да причинят развитието на фулминантен процес в черния дроб, се разграничават предимно хепатотропните вируси - причинителите на хепатит A, B, C, D и E, като техният дял в появата на злокачествен хепатит е 60-70%.

Херпесните вируси от типове 1, 2, 4, 5 и 6 могат да бъдат идентифицирани като причинители на фулминантен хепатит.

Фулминантен хепатит може да възникне при токсично увреждане на черния дроб, дължащо се на отравяне с алкохол, гъби, промишлени отрови и лекарства (антидепресанти, противотуберкулозни лекарства, парацетамол и др.). Някои метаболитни заболявания, като болестта на Уилсън-Коновалов, стеатохепатит, в някои случаи причиняват фулминантен хепатит. Трябва да се отбележи, че според различни автори в 20-40% от случаите етиологията на фулминантния хепатит остава неизвестна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патоморфология

В зависимост от степента на експресия и разпространение, чернодробната некроза при злокачествен хепатит може да бъде масивна или субмасивна. При масивна некроза почти целият епител умира или се запазва малка граница от клетки по периферията на лобулите. При субмасивна некроза повечето хепатоцити са разрушени, главно в центъра на лобулите.

Чернодробната некроза може да се появи остро или подостро. При вирусен хепатит тя обикновено се наблюдава в пика на клиничните прояви, от 5-ия до 14-ия ден от заболяването. По-рядко масивна чернодробна некроза се развива в началото на заболяването, още преди появата на жълтеница (фулминантни форми), или в късния период - на 3-та-4-та седмица от началото на заболяването (подостри форми).

Патологичното изследване разкрива остра некроза на черния дроб, намаляване на масата почти наполовина, набръчкана капсула с отпусната консистенция; черният дроб сякаш се разпростира по масата, тъканта лесно се разкъсва. Разрезът разкрива обширни области с охреножълт или тъмночервен цвят, дължащи се на тъканна импрегнация с жлъчка и нарушения в кръвообращението (подчертано индийско орехче). Хистологичното изследване разкрива обширни полета на опустошена, колабирала строма само с малка граница от чернодробен епител, запазена по периферията на лобулите; регенеративните процеси липсват или са незначителни. Стромата и ретикулоендотелът обикновено не подлежат на некроза. Некротичните промени могат да бъдат толкова големи, че препаратът наподобява картина на пълна кадаверна автолиза на черния дроб.

Тази картина обикновено се наблюдава в случаи на смърт на 6-8-ия ден от заболяването. При по-късни смъртни случаи черният дроб също е намален по размер и отпуснат, но с малко по-еластична консистенция и на разрез изглежда на петна поради редуването на множество малки, хлътнали червени и леко изпъкнали жълти участъци. Хистологичното изследване разкрива обширни полета с различна степен на разпространение на дистрофични промени в чернодробния паренхим с постепенно елиминиране на клетъчния детрит, до пълно опустошение на паренхима.

При субакутна некроза черният дроб обикновено е плътен, без значително намаляване на масата на органа. Микроскопски се установява хетерогенност на морфологичните промени в различните му области, причинена от постепенното ангажиране на лобулите в некротичния процес: наред с масивна и субмасивна некроза, в някои лобули се вижда активна регенерация на останалите хепатоцити с локализация на регенериращите клетки главно около порталните трактове, с пролиферация на съединителната тъкан и нарушаване на архитектониката на паренхима. В зоните на клетъчна регенерация се наблюдава своеобразно финокапково затлъстяване на хепатоцитите с увеличаване на размера им и запазване на ядрото в центъра. Процесите в различните части на черния дроб протичат различно. В централните, особено периферните, области в близост до големи съдове, развитието на патологичния процес изпреварва промените в периферните области на органа. Освен това, левият лоб на черния дроб обикновено е засегнат повече от десния. Ако острата чернодробна некроза персистира за дълъг период от време (5-6 месеца или повече), тогава се развива картина на постнекротична чернодробна цироза.

При злокачествени форми на хепатит, дистрофични промени се откриват не само в черния дроб, но и в бъбреците, далака, мозъка и други органи. При пациенти, починали от чернодробна кома, се открива различна степен на мастна и протеинова дистрофия в бъбреците, до широко разпространена некроза на бъбречния епител; в далака - хиперемия, ретикуларна хиперплазия и миелоза на пулпата; в мозъка - тежки дистрофични промени в нервните клетки, стените на глиалните съдове с преобладаваща локализация в кората, субкортикално-стволовите области и малкия мозък. В някои случаи хистологичното изследване на мозъка на деца, починали от чернодробна кома, разкрива клетъчни периваскуларни инфилтрати около базалните ганглии, в пиа матер и бялото субкортикално вещество. Обикновено се наблюдават нарушения на кръвообращението, стаза, периваскуларен оток, тежки дистрофични промени в макроглията, водещи до тяхната смърт, както и в микроглията. В някои случаи на субакутна дистрофия се регистрират пролиферативни промени в макроглията. Морфологичните промени в мозъка обикновено са свързани с токсични ефекти, развиващи се във връзка с бързото разпадане на чернодробната тъкан.

Защо хепатитът приема злокачествен ход при някои пациенти?

Въпросът е много сложен. Като се има предвид, че фулминантният хепатит се развива почти изключително при малки деца и особено често при недоносени бебета на възраст 2-6 месеца, може да се предположи, че определящите фактори са несъвършенството на имунокомпетентните системи и особената чувствителност на метаболитните процеси, протичащи в условия на недостатъчно диференциран чернодробен паренхим.

Необходимо е да се вземе предвид и фактът, че на възраст до 1 година детето преживява особено бърз растеж и увеличаване на масата на черния дроб, което от своя страна предопределя интензивността на метаболитните процеси и съответно тяхната повишена уязвимост.

Фактор, който влияе неблагоприятно върху протичането на вирусния хепатит, може да бъде и високата инфекциозност на патогена. Важно е да се подчертае, че всички деца, починали от масивна чернодробна некроза, са диагностицирани с хепатит B или хепатит B и D; те са били заразени чрез интравенозни плазмени или кръвопреливания, понякога многократни, т.е. инфекцията е била масивна.

На пръв поглед липсата на HBsAg в кръвния серум на деца със злокачествен хепатит изглежда парадоксална. От 36-те изследвани от нас пациенти с масивна чернодробна некроза, HBsAg е открит при 9 деца. Освен това, антигенът при тези пациенти е определен само в първите дни на заболяването; в последващи изследвания в прекоматозния и коматозния период той вече не е определян. Тези данни могат да се обяснят с пълното разрушаване на чернодробния паренхим, който служи като морфологичен субстрат за репликация на вируса.

Очевидно е, че при фулминантен хепатит, поради слабия синтез на HBsAg в дълбоко увредените хепатоцити и недостатъчното му снабдяване с кръв, вместо излишък на антиген (както се случва при леки и умерени форми), има излишък на съответните антитела (анти-HBe;, анти-HBs и анти-HBV).

По този начин, нашите изследвания ни позволиха да задълбочим разбирането си за имунопатогенезата на вирусния хепатит. До известна степен те ни позволиха да приемем, че хиперимунната атака срещу инфектирания черен дроб играе роля в развитието на злокачествената форма на заболяването. Има и основания да се разглежда действието на вируса и неговите комплекси с антитела като определящ фактор за развитието на масивна чернодробна некроза. В интимния механизъм на взаимодействие на вируса с хепатоцитите водеща роля играят активираните процеси на липидна пероксидация и действието на лизозомните хидролази.

Предложената от нас хипотеза може да послужи като основа за изграждане на патогенетична терапия за тежки форми на вирусен хепатит и да се превърне в отправна точка за по-нататъшно задълбочено изучаване на патогенезата на заболяването.

Как се развива злокачественият хепатит?

Ролята на хепатотропните вируси

Въпросът за патогенезата на злокачествените форми остава труден и слабо проучен. Преди всичко, не е лесно да се отговори на въпроса какво стои в основата на лавинообразното неконтролирано разпадане на чернодробния паренхим, каква е ролята на вирусите и факторите на автоимунна агресия в него, какви са движещите механизми на цитолизата и автолизата.

Опитахме се да отговорим на тези въпроси въз основа на цялостно проучване на персистентността на хепатотропните вируси, изследване на липидната пероксидация, активността на лизозомните хидролази и фиксирането на специфични антитела и автоантитела върху чернодробната тъкан.

В изолатите на HBV, получени от пациенти с фулминантен хепатит B, множествени и уникални мутации в пре-ядрените и ядрените области на C гена, както и в полимеразния ген, се откриват значително по-често, отколкото при пациенти с доброкачествения вариант на заболяването. Освен това, с висока честота при фулминантен хепатит B се наблюдава нарушение на синтеза на пълноценния пре-82 регион в HBV генома.

Има доказателства за преобладаващо откриване на мутантния щам HBVe-minus при пациенти с фулминантен хепатит B.

При появата на злокачествена форма при остър вирусен хепатит, освен мутантни щамове на патогени, голямо значение се отдава на смесената инфекция. Например, коинфекция с вируси на хепатит B и D, както и суперинфекция с вируса на хепатит D при хронично носителство на HBV или хроничен хепатит B, може с висока честота да доведе до образуването на фулминантни форми на хепатит.

Както показват проучванията, при коинфекция с хепатит B и D, лека форма на заболяването е регистрирана при 14%, умерена при 18%, тежка при 30% и злокачествена при 52% от пациентите.

Суперинфекция на хепатит D при хронични носители на HBV вируса във фулминантна форма е установена в 42% от наблюденията.

Според общото мнение на хепатолозите, фулминантният хепатит се развива главно при хепатит B и D, но има изолирани съобщения за поява на злокачествена форма при хепатит C. Въпреки това, по-често при фулминантен хепатит, HCV геномът се открива едновременно с вируса на хепатит B.

Ентералният хепатит А и Е може да се развие във фулминантна форма сравнително рядко.

Вирусът на хепатит Е е свързан с висока честота на фулминантен хепатит при бременни жени в ендемични за хепатит Е региони, достигаща 20-40%.

Хепатит А е най-опасен за възрастните хора по отношение на евентуалното развитие на злокачествена форма.

Механизмът на развитие на остра или подостра масивна или субмасивна чернодробна некроза е един от най-сложните и най-слабо изучени в хепатологията. Повечето съвременни хепатолози свързват появата на масивна чернодробна некроза с цитолитичен синдром, който обикновено се разбира като съвкупност от всички промени в хепатоцитите, отразяващи хистологични, биохимични и хуморални нарушения в черния дроб, възникващи в отговор на увреждане на чернодробните клетки от агресивни фактори (главно хепатотропни вируси).

Тази статия се опитва да представи патогенезата на чернодробната некроза, базирана на изследване на липидната пероксидация, ролята на лизозомните протеинази, имунологичния статус и автоимунните процеси.

Синдром на липидна пероксидация и цитолиза

Известно е, че основният и най-ранен признак на различни клетъчни увреждания са промените в клетъчните мембрани, а сред причините за тези нарушения липидната пероксидация е една от първите.

Пероксидацията протича във всяка клетка и в различни мембранни структури. Този процес има верижен, свободнорадикален характер при патологични състояния. При физиологични условия това не се случва, тъй като съществува цяла система, регулираща пероксидацията. Стационарното ниско ниво на ендогенния процес обикновено се регулира предимно от тъканни антиоксиданти (токоферол, глюкокортикоиди и др.), наличието на глутатион пероксидаза, която разгражда липидните хидропероксиди без образуване на свободни радикали, и строго подредена клетъчна структура. Въпреки това, при различни патологични състояния, когато ограничаващият ефект на антиоксидантите намалява или структурната организация на клетката се променя, пероксидацията може рязко да се ускори, придобивайки „експлозивен“, опасен характер.

За изследване на липидната пероксидация е използван кинетичен метод за измерване на хемилуминесценцията на кръвния серум, т.е. ултраслаба луминесценция, инициирана от двувалентни железни йони. Според Ю. А. Владимиров и др. (1969), такава луминесценция се дължи на рекомбинацията на пероксидни радикали, така че нейният интензитет характеризира скоростта на липидната пероксидация. Активността на последната е оценена и по количеството на образувания краен продукт - малонов диалдехид (MDA). Липидният спектър на кръвния серум е изследван с помощта на тънкослойна хроматография върху фиксиран гел, модифициран от Ю. А. Биришков и др. (1966); Ю. Е. Велтишев и др. (1974). Тази техника позволява идентифициране на фосфолипиди, свободен холестерол, моно-, ди- и триглицериди, холестеролови естери, както и NEFA. Чрез просто добавяне е възможно да се изчисли нивото на общия холестерол и общите липиди, както и да се изведе коефициентът на естерификация на холестерола.

Оказа се, че в острия период на вирусния хепатит броят на значително повишените индекси на липидна пероксидация в кръвния серум рязко се увеличава и свръхслабото сияние на кръвния серум се увеличава. Степента на изразяване на откритите нарушения зависи пряко от тежестта на заболяването.

Високи нива на липидна пероксидация се наблюдават и по време на развитието на хепатодистрофия, в периода на остро намаляване на размера на черния дроб. По време на развитието на чернодробна кома тези нива при някои пациенти показват тенденция към намаляване. В същото време, по време на периода на дълбока чернодробна кома, интензитетът на хемилуминесценцията рязко спада (с 3 пъти в сравнение с този при прекома), а съдържанието на MDA, след известно намаление, отново се увеличава, приближавайки се до стойностите, отбелязани при тежки форми, в началото на развитието на чернодробна некроза. Тези промени в терминалната фаза на чернодробната некроза очевидно са свързани с пълното разпадане и опустошение на паренхима на този орган. Процесите на липидна пероксидация при вирусен хепатит се засилват на фона на значителни промени в липидния спектър на кръвния серум. В острия период, при всички форми на заболяването, съдържанието на триглицериди, фосфолипиди, NEFA, бета-липопротеини, свободен холестерол се увеличава с едновременно намаляване на коефициента на естерификация на холестерола.

Тежестта на тези нарушения, както и индексите на пероксидация, са в пряка зависимост от тежестта на заболяването. Ако при леката форма съдържанието на триглицериди, фосфолипиди, моно- и диглицериди, свободен холестерол и общи липиди се увеличава с 44-62%, то при умерената и тежката форма - със 70-135% спрямо нормата. Съдържанието на PEFA се увеличава още по-значително. При леката форма количеството им надвишава нормалното с 2,8 пъти, а при тежката форма - с 4,3 пъти. Друга зависимост характеризира динамиката на холестероловите естери; при леката форма съдържанието им е в нормалните граници, при тежката форма - под нормата с 40,2%. Нивото на общия холестерол не корелира с тежестта на заболяването. При всички форми то се увеличава с 16-21%, главно поради увеличаването на свободната фракция, чието съдържание при леката форма се увеличава 1,6 пъти, а при тежката форма - с 2,2 пъти спрямо нормата. Колкото по-тежка е формата на заболяването, толкова повече намалява коефициентът на естерификация на холестерола.

С развитието на масивна чернодробна некроза, съдържанието на бета-липопротеини, холестеролови естери и триглицериди рязко намалява с едновременно умерено понижение на други липидни фракции, с изключение на фосфолипидите и PEFA, чието съдържание се увеличава още повече с развитието на чернодробна кома.

При сравняване на индексите на липидна пероксидация с липидния спектър на кръвния серум в динамиката на заболяването се наблюдава пряка корелация между интензивността на липидната пероксидация, от една страна, и съдържанието на NEFA, моно- и диглицериди, фосфолипиди, триглицериди, от друга, като индексите на тези липидни фракции са по-високи, колкото по-интензивна е луминесценцията на кръвния серум и колкото по-високо е съдържанието на MDA.

Много автори също включват хипоксията сред факторите, които усилват процесите на липидна пероксидация.

По време на хипоксия настъпва частично нарушаване на мембранната структура, натрупва се редуцирано желязо и се създават условия за повишена липидна пероксидация.

Проучванията показват наличието на хипоксия при пациенти с вирусен хепатит. Природата на хипоксията не е окончателно установена. Предполага се, че се развива кръгова хипоксия с локално нарушение на кръвообращението в черния дроб и тъканна хипоксия поради намаляване на активността на окислително-редукционните процеси. М. В. Мелк установява пряка връзка между степента на интоксикация и тежестта на хипоксията.

Явленията на хипоксия, натрупване на желязо, ненаситени мастни киселини и изразени промени в липидния спектър създават необходимите условия за повишена липидна пероксидация при вирусен хепатит.

Не по-малко значими за засилване на липидната пероксидация могат да бъдат нарушенията на антиоксидантните системи - супресорите на процеса. При физиологични условия антиоксидантите намаляват интензивността на липидната пероксидация. Някои изследователи свързват антиоксидантните свойства с определени вещества, като токоферол, стероидни хормони. Други смятат, че антиоксидантните свойства са присъщи на сумата от липидните компоненти, чието взаимно влияние води до промяна в антиоксидантните свойства.

Доказано е, че вещества, богати на сулфхидрилни (SH) групи, могат да неутрализират вредното въздействие на продуктите от липидната пероксидация. Този механизъм за неутрализиране на токсичните пероксиди обаче не може да се наблюдава при вирусен хепатит, тъй като съдържанието на сулфхидрилни групи при това заболяване рязко намалява. Особено ниски нива на SH групи в кръвния серум се наблюдават при масивна чернодробна некроза с фатален изход. Следователно, повишената липидна пероксидация и натрупването на токсични пероксиди, които причиняват увреждане на клетъчните мембрани при вирусен хепатит, са свързани с намаляване на активността на антиоксидантните системи.

По този начин, проведените изследвания позволиха да се установят значителни нарушения в липидния метаболизъм при вирусен хепатит, чиято същност се крие в повишаване на съдържанието на NEFA, моно-, ди- и триглицериди и свободен холестерол в кръвния серум, и засилване на процесите на липидна пероксидация. Тези нарушения са пропорционални на тежестта на патологичния процес в черния дроб. Може да се предположи, че в резултат на проникването на вируса в епителните клетки на черния дроб и последващото му взаимодействие със субстратите на клетката, протичат верижни радикалови реакции, действащи като инициатори на липидна пероксидация - най-важните компоненти на клетъчните мембрани. Образуваните в този случай хидроксилни групи причиняват появата на "дупки" в хидрофобната бариера на биологичната мембрана. На първо място, пропускливостта на мембраните за водородни, калиеви, натриеви и калциеви йони се увеличава. Клетките губят биологично активни вещества, включително ензими. Биологичният потенциал на хепатоцитите намалява. Активират се лизозомните протеинази, което може да се превърне в последния етап от смъртта на чернодробния паренхим.

Лизозомни протеолитични ензими и синдром на автолиза

Лизозомите съдържат повече от 60 хидролитични ензима (включително катепсини A, B, D, C), способни да разграждат биологично активни съединения от всички основни класове и по този начин да причиняват клетъчна смърт. Днес обаче доминиращата идея е, че лизозомите са „торбичка“, съдържаща всичко необходимо за клетъчния живот.

Вътреклетъчната протеолиза играе важна роля в имунните реакции, синтеза и разграждането на физиологично активни вещества. Например, е доказано, че киселинните хидролази участват в образуването на изоформи на някои ензими, както и на хормонални вещества с протеинова природа (тироксин, инсулин и др.). Реакциите, протичащи в лизозомите при физиологични условия, могат да се характеризират като ограничена автолиза, която е неразделна част от непрекъснатия процес на клетъчно обновяване. Получени са много данни за ролята на лизозомите и лизозомните ензими в ускоряването на процесите на ексфолиация и лизис на функционално негодни клетки. Енергията и пластичният материал, освободени в този процес, се използват за изграждането на нови клетъчни структури. По този начин лизозомите „разчистват пътя“ за вътреклетъчна регенерация, освобождавайки клетката от продукти на разпад. Структурната изолация на киселинните хидролази вътре в лизозомите е от голямо биологично значение, тъй като осигурява физиологична защита на вътреклетъчните протеини от разрушителното действие на собствените им ензими. Наличието на инхибитори на протеолизата в клетката осигурява допълнителна защита. В момента са известни инхибитори на катепсини B, C, D и други протеолитични ензими.

PH на средата, концентрацията на калциеви и натриеви йони могат да играят основна роля. Лизозомните хидролази се активират особено лесно, когато pH се измести към киселинната страна, тъй като в киселинна среда не само се активират хидролазите, но това също така насърчава денатурацията на протеиновите субстрати, като по този начин улеснява тяхното разграждане от лизозомните ензими. Състоянието на лизозомните мембрани е особено важно за активирането на лизозомните хидролази. При повишена пропускливост на последните или в случай на тяхното разкъсване, контактът между ензимите и субстратите може да бъде особено лесен. В този случай киселинните хидролази могат да дифундират в цитоплазмата и да причинят хидролитично разграждане на клетките. Може да се предположи, че подобни условия се създават и при вирусен хепатит, особено в случаите, съпроводени с масивна чернодробна некроза.

Проведените изследвания позволиха да се разкрият много важни промени в системата на протеолитичната и антипротеолитичната активност на кръвния серум при вирусен хепатит при деца. Същността на тези промени е, че в острия период на заболяването се наблюдава закономерно повишаване на активността на киселинната РНКаза, левцин аминопептидаза, катепсини D, C и в по-малка степен катепсин B. В същото време активността на техния инхибитор - a2-макроглобулин - показва изразена тенденция към намаляване.

Отбелязаните промени са по-изразени при тежките форми на заболяването, отколкото при леките. С намаляването на клиничните прояви на заболяването и възстановяването на функционалния капацитет на черния дроб, активността на лизозомните ензими намалява, докато активността на α2-макроглобулина се увеличава, приближавайки се до нормалните стойности по време на периода на реконвалесценция, но само при леките форми на заболяването.

Повишената активност на лизозомните ензими показва рязко повишаване на пропускливостта на лизозомните мембрани - "съхранение" на протеолитични ензими. Създават се условия за разрушителното действие на ензимите върху чернодробния паренхим, засегнат от вируса. В случаите, протичащи без масивна некроза, обаче разрушителното действие на лизозомните хидролази е ограничено от запазената структурна организация на клетката и, очевидно, от липсата на оптимални условия на околната среда (pH, концентрация на K+, Ca2+, Na2+ и др.), както и от задържащия ефект на инхибиторните системи.

При масивна и субмасивна некроза, дължаща се на дълбоки дистрофични процеси в чернодробния паренхим, синтезът на инхибитора на лизозомната протеиназа, α2-макроглобулин, е особено рязко намален и се отбелязва изместване на pH към киселинната страна, възникват оптимални условия за активиране и освобождаване на киселинни хидролази от лизозомните вакуоли. Крайната фаза на тяхното действие може да бъде автолиза на чернодробния паренхим.

В ранните стадии на некробиозата, в периода „жива клетка“ - „мъртва клетка“, интензификацията на автолитичните процеси се случва както поради повишаване на „атакуемостта“ на протеините от ензими, така и в резултат на повишаване на активността на протеолитичните ензими. При по-дълбока некробиоза (главно в периода „мъртва клетка“ - „некротична клетка“) активността на протеолитичните ензими намалява поради собственото им разпадане, освен това способността на протеиназите да въздействат върху протеините е рязко намалена, тъй като протича коагулация на протеините и могат да се образуват стабилни, трудноразтворими съединения. Очевидно е, че при вирусен хепатит съществуват сложни взаимодействия между процесите на некробиоза, коагулация и протеолиза. Некробиозата и протеолизата в клетките очевидно се развиват едновременно, като се подсилват взаимно. В този случай протеолитичните ензими вероятно могат да променят физикохимичното състояние на клетъчните структури, причинявайки тяхната дегенерация, а това от своя страна допринася за повишена протеолиза. Създава се порочен кръг - хепатоцитът става „жертва“ на собствените си протеолитични системи.

Важни заключения следват от анализа на резултатите от определянето на активността на трипсиноподобни протеинази в кръвта,

При вирусен хепатит, в острия период на заболяването, активността на трипсиноподобните протеинази е по-ниска от нормалната, а при тежки форми на заболяването тя изобщо не се определя. Намаляването на активността на трипсиноподобните протеинази може да се обясни с особено рязко повишаване на съдържанието на техния инхибитор в кръвния серум - 1-антитрипсин, чиято активност при леки форми надвишава нормата с 0,5-2 пъти, а при тежки форми - с 2-3 пъти.

С отшумяване на клиничните прояви на вирусния хепатит и нормализиране на чернодробните функционални тестове, активността на инхибитора на трипсиноподобните протеинази намалява, докато активността на серумните протеолитични ензими се увеличава, приближавайки се до нормата. Пълното нормализиране на трипсиноподобните протеинази настъпва към 15-20-ия ден от заболяването, независимо от тежестта, а на техния инхибитор - на 25-30-ия ден от заболяването и само при леки форми.

При пациенти с фулминантен хепатит в прекоматозния и особено коматозния период, активността на трипсиноподобните протеинази започва рязко да се увеличава, докато активността на инхибитора бързо намалява.

Склонни сме да разглеждаме повишаването на активността на α1-антитрипсина при благоприятен ход на вирусния хепатит като защитна реакция, насочена към потискане на активността на трипсиноподобни протеинази - трипсин, каликреин, плазмин и др. Тази позиция се потвърждава от ниските нива на активност на серумните протеинази при леки, умерени и тежки форми, които не са съпроводени с чернодробна некроза.

Различна картина се наблюдава при пациенти с масивна чернодробна некроза, развитие на чернодробна кома и последваща смърт. В тези случаи рязкото спадане на инхибиторната активност е съпроводено от също толкова рязко повишаване на активността на трипсиноподобните протеинази в кръвта, създавайки оптимални условия за тяхното патологично действие. Известно е, че повишаването на активността на трипсиноподобните протеинази води до повишено образуване на техните прекурсори - биологично активни вещества кинини (брадикинин, калидин), които рязко повишават пропускливостта на съдовата стена, понижават кръвното налягане и диурезата, причиняват болка, астма и палпитации. Има всички основания да се смята, че кинините, активирани от протеолитични ензими в кръвта, играят важна роля в патогенезата на чернодробната кома и особено в генезиса на хеморагичен синдром при вирусен хепатит. По този начин, в резултат на повишена пропускливост на лизозомните мембрани в острия период на вирусния хепатит, активността на тъканните киселинни протеинази - РНКаза - рязко се повишава в кръвния серум. левцин аминопептидаза (LAP), катепсини B и C. В случай на благоприятен ход на вирусния хепатит, разрушителното действие на протеиназите е ограничено от запазената структурна организация на хепатоцитите, достатъчното производство на 1-антитрипсин и α2-макроглобулин и евентуално отсъствието на оптимални условия на околната среда (pH, концентрация на йони и др.).

При злокачествената форма, поради дълбоки деструктивни процеси в чернодробния паренхим, нарушаване на организацията на субклетъчните структури и рязко намаляване на съдържанието на инхибитори на протеолизата, се създават оптимални условия за освобождаване на киселинни хидролази от лизозомните вакуоли и техния разрушителен ефект върху протеиновите субстрати вътре в хепатоцитите. Това до известна степен се улеснява от изместване на pH към киселинната страна, натрупване на натриеви и калциеви йони в хепатоцитите. Крайната фаза на действието на лизозомните хидролази при пациенти с фулминантен хепатит е автолиза на чернодробния паренхим с разграждане на собствените му протеини до по-прости вещества - аминокиселини и пептиди. Клинично това се проявява с намаляване на размера на черния дроб и масата на чернодробния паренхим, бързо увеличаване на симптомите на интоксикация и развитие на чернодробна кома. Намаляването на активността на лизозомните ензими до нула след остро намаляване на размера на черния дроб по време на период на дълбока чернодробна кома показва пълно разрушаване на лизозомния апарат на хепатоцита с последващо прекратяване на неговата функционална активност.

Това изглежда е основното патогенетично значение на лизозомните хидролази при вирусен хепатит, съпроводен с масивна или субмасивна чернодробна некроза.

Ролята на клетъчния имунитет в патогенезата на масивна чернодробна некроза

Известно е, че клетъчните имунни отговори са от съществено значение за определяне на протичането на вирусния хепатит. Предполага се, че в резултат на увреждане на чернодробните клетки от вируса и тяхната реорганизация за синтезиране на вирусни протеини, възникват автоимунни реакции срещу чернодробните клетки, като патологичният процес се развива като свръхчувствителност от забавен тип с преобладаване на клетъчни автоимунни реакции. Същността на последното е, че в резултат на взаимодействието на вируса и хепатоцитите, на повърхността на последните се появяват вирусно-индуцирани антигени; Т-клетките, които разпознават тези нови детерминанти, унищожават заразените хепатоцити. Вирусът се освобождава от клетките и от своя страна заразява други хепатоцити. Следователно, чернодробните клетки се освобождават от вируса с цената на собствената си смърт. Освен това, в резултат на стимулиране на Т-клетките от увредените хепатоцити, се получава активиране на В-клетките, които реагират на повърхностните антигени на хепатоцитите, включително чернодробно-специфичния липопротеин. Произтича синтез на антитела към този макролипопротеин, считан за нормален компонент на непокътнатите хепатоцитни мембрани. Тези антитела, достигайки до черния дроб, се свързват с повърхността на хепатоцитите. Тъй като най-вероятният механизъм, водещ до некроза, е свързването на комплемента, се предполага и активирането на К-клетките. Според тези концепции, патологичният процес при тежки форми на вирусен хепатит се причинява не толкова от репликацията и цитотоксичния ефект на вируса, колкото от реакцията на имунокомпетентните клетки към антигенни детерминанти.

Х. М. Векслер и др. изследват цитотоксичната функция на лимфоцитите върху модел на регенериращи хепатоцити от култивиран експлант от биопсирана чернодробна тъкан от пациенти с хепатит B (1973 г.). Проучванията разкриват отчетлив цитотоксичен ефект на лимфоцитите върху чернодробните клетки при 55% от пациентите с остър вирусен хепатит и при 67% от пациентите с чернодробна цироза. Освен това, кръвен серум, богат на HBsAg, и пречистен препарат от HBsAg стимулират пролиферацията на клетки в култури от биопсирана чернодробна тъкан и жлъчни пътища.

Въз основа на резултатите от тези проучвания хепатолозите започнаха да вярват, че най-важният, ако не и решаващ, фактор за развитието на масивна чернодробна некроза е активността на имунокомпетентните клетки по отношение на имуногенните антигенни детерминанти на вируса. Следователно, вирусният хепатит, включително тежките му форми, може да се счита за имунологично заболяване, причинено от реакцията на имунокомпетентните клетки. Трябва да се предположи, че при пациенти с масивна чернодробна некроза, в хепатоцитите преобладават особено активни пълноценни вирусни частици. Според тази гледна точка, основният механизъм за развитие на чернодробна некроза е имунната цитолиза, причиняваща смърт на чернодробната паренхимна маса. Тъй като при повечето пациенти с хепатит се откриват признаци на сенсибилизация към чернодробно-специфичен липопротеин, механизмът на сенсибилизация към антигена на чернодробната клетъчна мембрана започва да се счита за основен автоимунен процес, общ за всички видове заболяване, и най-вероятно той се превръща в причина за дългосрочно увреждане на черния дроб.

Въпреки тези данни обаче, много хепатолози са предпазливи при интерпретацията на получените резултати по отношение на цитотоксичността. Факт е, че феноменът на лимфоцитна цитотоксичност е универсално разпространен процес и не бива непременно да се разглежда като водещо звено в патогенезата на заболяването. Необходимо е също така да се вземе предвид фактът, че при починали пациенти с фулминантна масивна чернодробна некроза, масивна лимфоцитна инфилтрация не може да бъде открита при аутопсия и по време на морфологично изследване; в същото време се разкриват непрекъснати полета на некротичен чернодробен епител без резорбция и лимфомоноцитна агресия.

Резултатите от проучването показват, че в острия период на хепатит B в кръвта се откриват както повърхностният HBs антиген, така и E антигенът, свързан с вътрешната мембрана на вируса. Циркулацията на E антигена е краткотрайна (през първите 2 седмици от заболяването), а по-късно се появяват антитела - anti-HBE. Като цяло, компонентите на e-системата, т.е. HBeAg и anti-HBe, са открити при 33,3% от изследваните. Циркулацията на HBsAg в кръвта се оказва по-дълга (средно 31 дни); в същото време титрите на HBsAg при пациенти със средна форма са по-високи, отколкото при пациенти с лека форма. Антитела към HBsAg не са открити. При злокачествения вариант на хепатит, по-голямата част от изследваните за e-система в самото начало на заболяването показват появата в кръвта заедно с HBeAg и на HBsAg, но с развитието на прекома и кома, вирусните антигени вече не се откриват в кръвта. На фона на циркулацията на вирусните компоненти, в динамиката на хепатит В се наблюдават промени в количествените съотношения на лимфоцитните субпопулации. Така, през първото и второто десетилетие на заболяването, т.е. в разгара на заболяването, нивото на E-POC при всички форми на заболяването значително намалява както в процент, така и в абсолютна стойност. През четвъртото десетилетие, при леки и умерени форми, количеството на E-POC се увеличава до нормална стойност, докато при тежка форма на заболяването съдържанието на E-POC в този период все още не се е нормализирало, възлизайки на 47,5 ± 6,2% (1354,9 ± 175,3 клетки/mm3 ⁾. Съдържанието на B-клетки надеждно се увеличава в разгара на хепатита само при лека форма и се колебае в нормалните граници при умерени и тежки форми. Към периода на ранна реконвалесценция при пациенти с тежка форма, съдържанието на В-клетки се увеличава до 525,4±98,9 клетки/mm3 ^спрямо 383,9+33,2 клетки/mm3 ^в разгара на заболяването (p<0,05 g). Като цяло, динамиката на съдържанието на В-клетките се характеризира с малки колебания по време на цикличния ход на заболяването, в сравнение с динамиката при здрави деца. Съдържанието на лимфоцити, които нямат рецептори за Т и В-клетки (нулеви клетки) в разгара на хепатита, надвишава нормата повече от 2 пъти при всички форми на заболяването. В периода на ранна реконвалесценция нивото на нулевите клетки остава значително повишено при леки и тежки форми на заболяването.

Съдържанието на Т-лимфоцитите, които играят регулаторна роля във връзката между ТТ-клетките, Т- и В-клетките (ТМ- и ТГ-клетки), зависи малко от тежестта на заболяването. Характерна особеност е намаляването на броя на ТМ-клетките при леки и умерени форми средно с 1,5 пъти спрямо нормата, което възлиза на 22,7±3,1% (норма 36,8±1,2%). Фракциите на ТГ-клетките остават непроменени по време на заболяването: нивото в пика на заболяването е 10,8±1,8% (норма 10,7+0,8%).

Отговорът на лимфоцитите към универсалния митогенен стимулатор PHA при пациенти с остър цикличен ход на хепатит B остава близък до нормалния; броят на зрелите Т-лимфоцити в разгара на заболяването е 57,2±3,6% при норма от 62,0±2%.

Специфичната Т-клетка реактивност към стимулация с HBsAg се увеличава с възстановяването: честотата на положителните резултати от RTML се увеличава от 42% през първите две седмици на заболяването до 60% през 4-тата седмица. Средният индекс на миграция е 0,75±0,05 (норма 0,99+0,03). В резултат на това специфична сенсибилизация към повърхностния антиген на хепатит B се открива при 86% от пациентите. При последващо изследване през 3-тия-9-тия месец след остър хепатит B, инхибирането на миграцията на левкоцитите по време на in vitro стимулация с HBsAg се запазва при половината от реконвалесцентите.

В сравнение с доброкачествените форми на заболяването, при злокачествените форми реакциите на клетъчния и хуморалния имунитет при пациентите имат редица отличителни черти. Така, съдържанието на E-POC, което е доста ниско при прекома, се характеризира с постоянно намаляване и по време на кома е почти 2 пъти по-ниско от нормалното, докато броят на В-клетките е 2 пъти по-висок от нормалното. Количественото съдържание на субпопулации от активни E-POC и стабилни E-POC се променя малко както в динамиката на заболяването, така и в сравнение с броя при здрави пациенти. Успоредно с намаляването на броя на Т-клетките, броят на нулевите клетки се увеличава 3 пъти спрямо нормата. При злокачествен хепатит, в периода на развитие на масивна чернодробна некроза и особено на чернодробна кома, се наблюдава пълна неспособност на лимфоцитите да претърпят бластна трансформация под влиянието на фитохемаглутинин, стафилококов ендотоксин и HBsAg от тяхната функционална непълноценност, може да се заключи, че при вирусен хепатит, особено в злокачествената форма, има грубо увреждане на лимфоцитите.

Представените данни показват значителни нарушения в клетъчната връзка на имунитета при пациенти с вирусен хепатит, съпроводени с масивна чернодробна некроза. Характерът на откритите нарушения остава неясен. Те могат да показват дефект в клетъчната връзка на имунитета при пациенти със злокачествени форми на вирусен хепатит, но е по-вероятно тези промени да настъпят в резултат на увреждане на имунокомпетентните клетки на периферната кръв от токсични метаболити. В тази връзка възниква въпросът: как дегенеративно променените лимфоцити с патологично променени мембрани, неспособни на бластна трансформация и миграция, с такова рязко количествено намаление в тях, оказват разрушителен ефект върху чернодробния паренхим, до пълната му некроза и лизис. Ето защо хипотезата за автоимунна агресия с участието на имунокомпетентни клетки изисква по-нататъшно задълбочено проучване.

Ролята на автоантителата в патогенезата на чернодробната некроза при вирусен хепатит

Съвременните представи за автоимунния характер на чернодробното увреждане се основават на много честото откриване на антиорганни антитела при вирусен хепатит. Много автори смятат, че автоантителата се откриват по-често при тежки форми на заболяването.

Въпреки това, простото откриване на циркулиращи в кръвта антиорганни антитела все още не определя реалната им роля в патогенезата на заболяването. По-обещаващи в това отношение са методите за изучаване на имуноморфологични промени директно в чернодробната тъкан. В една от първите работи по имунопатохимично изследване на чернодробната тъкан при хепатит са използвани антитела, маркирани с флуоресцентни багрила срещу човешки γ-глобулин. Показано е, че при остър вирусен хепатит клетки, съдържащи γ-глобулин, постоянно се откриват в чернодробната тъкан, разположени главно в порталните трактове и синусоидите вътре в лобулите. Според F. Paronetto (1970), клетките, синтезиращи γ-глобулини, не са свързани с вируса; техният брой е взаимосвързан със степента на разрушаване на чернодробната тъкан. Резултатите от тези изследвания са потвърдени главно от работи от последните години, където са използвани маркирани моновалентни серуми, съдържащи антитела срещу IgA, IgG, IgM.

За да се установи ролята на автоагресията в развитието на масивна чернодробна некроза при деца, са проведени хистохимични и имунофлуоресцентни изследвания на чернодробна тъкан от 12 деца, починали с чернодробна кома (8 от тях са с масивна чернодробна некроза, 2 са с субмасивна некроза и 2 са с подостър активен гигантоклетъчен холестатичен хепатит). В допълнение към общоприетите методи за морфологични и хистохимични изследвания е използван директен вариант на метода на Кунс.

Хуморалните имунни фактори (имуноглобулини и автоантитела) са изследвани при 153 пациенти с вирусен хепатит. Тежка форма на заболяването е установена при 12, умерена - при 48, лека - при 80; 13 деца са страдали от вирусен хепатит в латентна или аниктерична форма.

Определянето на циркулиращи антиорганни антитела е извършвано многократно в динамиката на заболяването. В същите серуми е изследвано нивото на IgA и IgM.

Органните антитела към черния дроб и гладката мускулатура на червата бяха определени в PGA реакцията, съгласно Boyden, съдържанието на имуноглобулини - чрез метода на проста радиална дифузия в агар. Статистическата обработка на резултатите беше извършена с помощта на многоканална система за единични и множествени серологични реакции, като се вземат предвид отрицателните резултати.

Използваният от нас метод за статистическа обработка се основава на логаритмично нормалното разпределение на титрите на антителата; редните номера на разрежданията в серия от епруветки са разпределени съгласно нормалния закон. Осредняването за серията е извършено след установяване на позицията на епруветката с оценка на реакцията 2+ във всеки ред и отчитане на отрицателните резултати, поради което целият материал е включен в обработката.

Достоверността на разликата между височината на титрите на антителата в различните групи пациенти е изчислена с помощта на критерия на Стюдънт. Корелацията между титрите на антитъканните антитела и съдържанието на имуноглобулини в серумите е определена на компютър с помощта на стандартна програма.

Резултатите от проучванията показват, че при здрави индивиди рядко се откриват антиорганни антитела в титър 1:16 и по-висок; антитела към чернодробна тъкан са открити при 2 от 20 участници, антитела към бъбречна тъкан при 2 участници и антитела към чревна гладка мускулатура при 1 участник. От пациентите с вирусен хепатит, антитела към чернодробна тъкан в диагностичен титър (1:16) и по-висок са открити при 101 (66%) от 153 участници, антитела към бъбречна тъкан при 13 (21,7%) от 60 участници и антитела към чревна гладка мускулатура при 39 (26,4%) от 144 участници. Антитела към чернодробна тъкан при пациенти с умерена и лека форма на заболяването се срещат с приблизително еднаква честота (съответно при 36 от 48 и 52 от 80) и значително по-рядко при пациенти с тежки форми (при 4 от 12).

При цикличния ход на вирусния хепатит, кривата на титрите на антихепаталните антитела при леки и умерени форми на заболяването показва изразен ръст в периода на спад на клиничните и биохимичните прояви на заболяването. Кривата на титрите на гладкомускулните антитела повтаря предишната крива, но на по-ниско ниво. Фигурата показва, че с нарастваща тежест на заболяването, титрите на органните антитела значително намаляват, като най-ниските титри на антителата са при тежката форма на вирусния хепатит. При пациенти със злокачествена форма, титрите на антитела към чернодробната тъкан са особено ниски, а в периода на дълбока чернодробна кома не са открити автоантитела.

Следните резултати са получени по време на едновременно изследване на нивото на имуноглобулините в кръвния серум.

При тежки форми на заболяването, в разгара на клиничните прояви, се наблюдава умерено повишаване (1,5-1,8 пъти спрямо нормата) на концентрацията на имуноглобулини от всички класове, със съдържание на IgM равно на 1,72±0,15 g/l - 13,87±0,77 g/l, IgA - 1,35±0,12 g/l. В периода на ранна реконвалесценция, намалението на нивото на IgM е статистически значимо. Повишената концентрация на IgA и IgG се запазва.

При пациенти със злокачествена форма, по време на периода на дълбока чернодробна кома, съдържанието на имуноглобулини има тенденция към намаляване и е средно 1,58 спрямо 2,25 g/l в прекоматозния период.

Резултатите от корелационния анализ на титрите на античернодробните антитела и имуноглобулините позволиха да се установи висока корелация между чернодробните антитела и IgM (коефициенти на корелация от 0,9 и 0,8).

Тъй като при вирусен хепатит се откриват автоантитела (антитела срещу тъкани, антитела срещу клетъчни компоненти, ревматоиден фактор и др.), общият пул от имуноглобулини може да включва и антитела срещу тъканите и клетките на гостоприемника. Известно е също, че при остър вирусен хепатит антителата срещу гладката мускулатура, които се образуват, са IgM антитела, така че е възможно по-ниското ниво на IgM при пациенти с хепатит B да се обясни с ниското съдържание на антиорганни антитела в кръвния серум. При пациенти със злокачествена форма, при които автоантитела не са открити или са определени в ниски титри, съдържанието намалява с развитието на дълбока чернодробна кома.

По този начин, данните от изследванията потвърждават възможността за автоимунни реакции при вирусен хепатит при деца. Участието на автоантитела в патогенезата на чернодробната некроза се потвърждава косвено от намаляването на титъра на циркулиращите автоантитела при по-тежките форми на заболяването, особено при пациенти със злокачествена форма. Очевидно е, че дълбочината на чернодробното увреждане при вирусен хепатит корелира със степента на фиксиране на антителата върху органа. По-високите титри на чернодробни и гладкомускулни антитела при леки форми на вирусен хепатит може да отразяват ниска степен на тяхното фиксиране.

Проведените изследвания с помощта на метода на флуоресцентните антитела също показват участието на черния дроб в имунопатологичния процес при вирусен хепатит. Всички пациенти, починали от масивна и субмасивна чернодробна некроза, са имали имуноглобулини - клетъчно съдържание - в чернодробната тъкан, далака и лимфните възли. Тези клетки са били разположени както поотделно, така и на групи около останалите хепатоцити, както и в централните и междинните зони, изпразнени от чернодробни клетки. Характерно е, че клетките, съдържащи IgA, IgG и IgM, са били приблизително еднакви по брой. Открити са и групи от светещи хепатоцити с имуноглобулини, фиксирани на повърхността им.

Въз основа на литературните данни, показващи, че черният дроб в постнаталния период при нормални условия не участва в имуногенезата, не съдържа плазмени клетки и не произвежда имуноглобулини, може да се счита, че при злокачествена форма черният дроб е включен в имунопатологичния процес и че специфичната луминесценция на хепатоцитните групи очевидно се дължи на образуването на антиген-антителни комплекси. Известно е, че комплементът или някои от неговите компоненти, когато се фиксират върху антиген-антителния комплекс, причиняват редица патологични процеси, които допринасят за некроза (вътресъдова коагулация на кръвта, агрегация на левкоцитите с нарушаване целостта на техните мембрани и последващо освобождаване на хидролитични ензими от лизозомите, освобождаване на хистамин и др.). Възможна е и възможността за директен увреждащ ефект на фиксираните антитела върху хепатоцитите.

По този начин, цялостно проучване на имунологичните процеси при пациенти с вирусен хепатит предполага, че в отговор на множество антигени, възникващи по време на автолитично разпадане, в кръвния серум на пациентите се натрупват антиорганни антитела, най-вероятно IgM. Тъй като титърът на антиорганните антитела намалява с увеличаване на тежестта на заболяването, а комплекси антиген-антитело се откриват в чернодробни срези, третирани с моновалентни анти-IgM, IgA и Ig-флуоресцентни серуми, може да се предположи, че автоантителата се фиксират към чернодробната тъкан при вирусен хепатит. Този процес е особено интензивен при тежки форми на заболяването. Фиксираните автоантитела са способни да задълбочат патологичния процес в черния дроб. Вероятно тук се проявява ролята на органните антитела в патогенезата на чернодробната некроза при вирусен хепатит.

Хипотеза за патогенезата на масивна чернодробна некроза при вирусен хепатит

Резултатите от цялостно проучване на процесите на липидна пероксидация, маркери, лизозомни хидролази в комбинация с техните инхибитори, имунен статус и автоимунни промени ни позволяват да представим патогенезата на чернодробната некроза, както следва.

Хепатитните вируси, поради тропизма си към чернодробните епителни клетки, проникват в хепатоцитите, където в резултат на взаимодействие с биологични макромолекули (евентуално с компоненти на мембраните на ендоплазмения ретикулум, способни да участват в процесите на детоксикация, по аналогия с други увреждащи агенти, както беше показано по отношение на тетрахлорметан), се образуват свободни радикали, които действат като инициатори на липидна пероксидация на клетъчните мембрани. Рязкото повишаване на липидната пероксидация води до промяна в структурната организация на липидните компоненти на мембраните поради образуването на хидропероксидни групи, което причинява появата на „дупки“ в хидрофобната бариера на биологичните мембрани и следователно увеличаване на тяхната пропускливост. Става възможно движението на биологично активните вещества по концентрационен градиент. Тъй като концентрацията на ензими вътре в клетките е десетки и дори няколко хиляди пъти по-висока от тази в извънклетъчното пространство, активността на ензими с цитоплазмена, митохондриална, лизозомна и други функции се увеличава в кръвния серум, което косвено показва намаляване на тяхната концентрация във вътреклетъчните структури и следователно намален биоенергиен режим на химични трансформации. Заместването на вътреклетъчния калий с натриеви и калциеви йони увеличава разграждането на оксидативното фосфорилиране и насърчава развитието на вътреклетъчна ацидоза (натрупване на H-йони).

Променената реакция на средата в хепатоцитите и нарушаването на структурната организация на субклетъчните мембрани водят до активиране и освобождаване на киселинни хидролази (РНКаза, ДНКаза, катепсини и др.) от лизозомните вакуоли. Това до известна степен се улеснява от намаляване на активността на протеиназните инхибитори - α2-макроглобулин и α1-антитрипсин. Действието на протеолитичните ензими в крайна сметка води до разпадане на чернодробните клетки с освобождаване на протеинови компоненти. Те могат да действат като автоантигени и, заедно с хепатотропния вирус, да стимулират образуването на специфични антихепатални антитела, способни да атакуват чернодробния паренхим. Това може да се превърне в последния етап от появата на необратими промени в чернодробния паренхим. Въпросът за сенсибилизацията на Т- и В-лимфоцитите и тяхното участие в патогенезата на масивната чернодробна некроза изисква допълнително проучване.

Продуктите на липидната пероксидация, за които вече е доказано, че контролират пропускливостта на клетъчните мембрани, задействат патологичния процес. Резултатите от изследванията показват рязко увеличение на процесите на пероксидация от първите дни на вирусния хепатит.

Хипотезата за ролята на липидната пероксидация и клетъчната смърт като цяло е изложена и обоснована от Ю. А. Владимиров и А. И. Арчаков (1972). Според тази хипотеза, при условия на достатъчен достъп на кислород, всеки вид тъканно увреждане на даден етап включва верижно радикалово окисление на липидите, а това уврежда клетката поради рязко нарушаване на пропускливостта на клетъчните мембрани и инактивиране на жизненоважни ензими и процеси. Сред последствията от прекомерното образуване на липидни пероксиди, според авторите, съществено значение може да имат натрупването на Ca2+ в клетките, ранното разединяване на окислителното фосфорилиране и активирането на лизозомните хидролази.

Проучванията показват, че при вирусен хепатит се наблюдава рязко повишаване на активността на киселинните хидролази и се наблюдава естествено движение на електролитите по концентрационния градиент.

В предложената хипотеза за патогенезата на чернодробната некроза, непосредствената причина за смъртта на хепатоцитите в ранните стадии на заболяването са дисоциираните реакции на окислително фосфорилиране. Този процес протича с участието на лизозомни хидролази и най-вероятно е с ограничен характер в началния етап с автолитично разпадане на отделни хепатоцити и освобождаване на антигенни комплекси. По-късно обаче процесът придобива лавинообразен характер. Има няколко причини за такъв механизъм на развитие на процеса.

Първо, липидната пероксидация по своята същност има верижно-лавинообразен характер, така че в разгара на заболяването се натрупва достатъчно количество токсични пероксидни продукти. Те причиняват полимеризация на протеини, разрушават сулфхидрилните групи на ензимите, нарушават структурната организация на клетъчните мембрани, което в крайна сметка води до пълно разединяване на окислителното фосфорилиране. Второ, в разгара на заболяването се отбелязва особено висока активност на лизозомните хидролази: патологичното им действие се улеснява от пълна структурна дезорганизация на клетката и рязък спад в активността на инхибиторите на протеолизата. И накрая, до този период в кръвта се натрупват достатъчно високи титри на антихепатални антитела, засягащи чернодробния паренхим.

Развитието на масивна чернодробна некроза се предшества от интензивно производство на вируса, както се вижда от наличието на HBsAg и HBeAg в кръвта в най-ранните етапи от развитието на злокачествената форма на хепатит. В същото време броят на Т-лимфоцитите постоянно намалява с ясно изразено увеличение на съдържанието на В-клетки и се наблюдава освобождаване на високи концентрации на имуноглобулини, главно IgM, в кръвния поток. Тези данни корелират добре с данните, че много пациенти със злокачествен хепатит B имат излишък от anti-HBg-IgM, докато при благоприятен ход на заболяването anti-HBe се откриват изключително рядко в острия период.

Недостатъчното и краткосрочно откриване на HBV антигени в кръвта при фулминантен хепатит е трудно да се обясни с внезапно спиране на тяхното производство; най-вероятно те се произвеждат в достатъчни количества, но са блокирани в кръвта и черния дроб от излишни антитела, както е показано от откриването на HBsAg-анти-HBs комплекси в кръвта, спадане на титрите на хуморални автоантитела и фиксиране на имуноглобулини върху хепатоцитите при починали от масивна чернодробна некроза. Може да се смята, че в резултат на масивна инвазия на инфекциозния агент (обикновено при пациенти, получили кръвопреливания и нейните компоненти), в организма възниква силна имунна реакция от IgM тип, която зависи малко от влиянието на Т-клетките и води до блокиране на вируса in situ и следователно до смърт на заразената клетка. Тъй като има масивна инвазия на вируса, настъпва и масивно разрушаване на епителната тъкан поради механизмите, представени на диаграмата.

Намаляването на броя на Т-клетките, особено при пациенти в кома, както и парезата на функционалния капацитет на лимфоцитите (образуване на розетки в RBTL и RTML клетъчната тъкан, липса на преразпределение в субпотпулиациите на Т-лимфоцитите; и повишаването на пропускливостта на лимфоцитните мембрани стават вторични явления поради токсичния ефект на метаболитите и радикалите на непълния междинен метаболизъм върху имунокомпетентните клетки.

В заключение, трябва да се подчертае, че горната хипотеза за патогенезата на тежките форми на заболяването може да се разшири и до случаи на вирусен хепатит с благоприятен ход, като единствената особеност е, че всички звена на патогенезата се реализират на качествено различно ниво. За разлика от злокачествената форма, при благоприятен ход на вирусния хепатит, процесите на липидна пероксидация не се засилват толкова значително: активирането на киселинните хидролази води само до ограничена автолиза с незначително освобождаване на антигенния комплекс, следователно, без масивна автоагресия. Тоест, всички звена на патогенезата с благоприятен изход се реализират в рамките на запазената структурна организация на чернодробния паренхим и адекватността на защитните системи и следователно процесът няма такава разрушителна сила, както при фулминантния хепатит.

Симптоми на злокачествен хепатит

Клиничните симптоми на злокачествен хепатит зависят от разпространението на масивна чернодробна некроза, скоростта на нейното развитие и стадия на патологичния процес. Обичайно е да се прави разлика между началния период на заболяването или периода на прекурсорите, момента на развитие на масивна чернодробна некроза (който обикновено съответства на състоянието на прекома) и периода на бързо прогресираща декомпенсация на чернодробните функции, клинично проявена с кома I и кома II.

Заболяването често започва остро - телесната температура се повишава до 38-39°C, появяват се летаргия, адинамия, понякога сънливост, последвани от пристъпи на тревожност или двигателна възбуда. Диспептични разстройства се изразяват: гадене, повръщане (често повтарящо се), понякога диария. Не всички от тези симптоми обаче се появяват в първия ден от заболяването. Сред наблюдаваните от нас пациенти остро начало е наблюдавано при почти 70%, повтарящо се повръщане е отбелязано при половината, тревожност с пристъпи на сънливост - при 40%, диария - при 15% от пациентите. В някои случаи, в началото на заболяването, симптомите на интоксикация са напълно отсъствали, а за начало на заболяването се е считала поява на жълтеница. Продължителността на предиктеричния период при злокачествената форма е кратка: до 3 дни - при 50%, до 5 дни - при 75% от пациентите.

С появата на жълтеница състоянието на пациентите бързо се влошава: симптомите на интоксикация се засилват, повръщането става често и с примес на кръв. Жълтеницата е съпроводена с бързо прогресиращ хеморагичен синдром, размерът на черния дроб намалява, появяват се симптоми на сърдечно-съдова недостатъчност.

Невропсихиатрични разстройства. Основният и най-ранен клиничен признак на развиващата се злокачествена форма при малки деца е психомоторната възбуда, която се характеризира със силна тревожност, безпричинен плач и писъци. Пристъпите продължават с часове и обикновено се появяват през нощта. Детето се втурва, моли да го вземат на ръце, търси майчината гърда, опитва се да суче лакомо, но след това веднага отказва гърдата с вик, рита с крака и обръща глава. Причината за тази възбуда най-вероятно е лезия на подкорковите центрове, която се проявява в ранните стадии на заболяването чрез разинхибиране на подкорковите и базалните ганглии. С развитието и задълбочаването на чернодробната недостатъчност и развитието на чернодробна кома протича инхибиторен процес, разпространяващ се към подкорковите възли, мозъчния ствол и мозъчната кора.

Честота на клиничните симптоми в различни периоди на злокачествен вирусен хепатит (%)

Клиничен симптом	Период
	Начало на заболяването	Прекома	Кома
Летаргия	100	100	100
Намален апетит, анексия	42.2	100	100
Многократно или многократно повръщане	44.4	66.6	97.7
Повръщане с кръв	17.7	66.6	86.6
Тревожност	64.4	86.6	95,5
Инверсия на съня	26.6	42.2	64.4
Викове	26.6	44.4	66.6
Конвулсивен синдром	22,22	53.3	84.6
Повишена телесна температура	48.8	31.3	46.6
Тахикардия	45.4	81.5	85.2
Токсичен дъх	13 3	55.5	86.6
Хеморагични обриви	40	62.2	66.6
Пастообразна тъкан	17.7	33.3	41.5
Подуване на корема	26.6	64.4	91.5
Асцит	-	4.4	8.8
Миризма на черен дроб	-	28.8	40.0
Симптом на празен хипохондриум	-	6.8	60.4
Анурия	-	_	31.1
Мелена	-	-	15.5
Белодробен оток	-	-	13.5

При по-големи деца и възрастни, симптомите, показващи увреждане на ЦНС, включват психическа нестабилност, раздразнителност и дезориентация във времето и пространството. По-големите деца могат да се оплакват от пристъпи на меланхолия, пропуски в паметта и нарушения на почерка. По-нататъшното прогресиране на изброените симптоми може да бъде съпроводено с остра психоза и делириумно състояние с двигателна възбуда, делириум и халюцинации. В крайния стадий на заболяването се наблюдават състояние на възбуда и конвулсии.

Според данни от изследвания, при децата през първите месеци от живота промените в централната нервна система се характеризират с появата на симптоми като тревожност, писъци, сънливост, треперене на брадичката, тонично-клонични припадъци, а в напреднали случаи се наблюдава намаляване на сухожилните рефлекси, нарушено съзнание и често поява на различни патологични рефлекси (хобот, симптом на Бабински, клонус на краката).

Характерният за злокачествената форма при възрастни „флапинг“ тремор, на който много автори отдават решаващо значение за диагностицирането на предстояща чернодробна кома, не се наблюдава при малки деца. Те обикновено имат неволеви хаотични потрепвания на пръстите, по-рядко на ръцете. Много от изброените симптоми, показващи увреждане на централната нервна система, се появяват още преди настъпването на предкоматозно състояние, но най-често и най-пълноценно се изразяват в коматозния период.

Повръщането е характерен симптом на злокачествен хепатит. Ако повръщането се появи в преиктеричния период при леки форми на вирусен хепатит, то при пациенти със злокачествена форма то се повтаря през цялото заболяване. Освен това, при малки деца постоянно се наблюдава честа регургитация. В началото на заболяването повръщането обикновено се появява след хранене, пиене или прием на лекарства, след което се появява спонтанно, често приемайки цвета на кафеена утайка. Кръв в повръщаното се наблюдава само при пациенти със злокачествена форма. Този симптом показва наличието на тежки нарушения в системата за кръвосъсирване. Примесът на кръв в началото може да е незначителен, тъмнокафяво оцветяване се наблюдава само в отделни порции повръщано, така че този важен симптом понякога не се регистрира. При обилно стомашно и чревно кървене, което обикновено се случва в разгара на клиничните прояви на злокачествената форма, повръщаното се оцветява по-интензивно и придобива тъмнокафяв цвят. Появяват се и тъмни катранени изпражнения. Сред наблюдаваните от нас деца е наблюдавано многократно повръщане при всички, повръщане с кръв при 77%, а катранени изпражнения (мелена) при 15%.

Освен това са наблюдавани кръвотечения от носа, леки кръвоизливи и дори екхимоза по кожата на врата, торса и по-рядко по крайниците.

Възможно е да има кръвоизливи в лигавицата на орофаринкса и маточно кървене. Хеморагичният синдром се основава на рязко нарушаване на синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб и токсично увреждане на кръвоносните съдове. Голямо значение се отдава на консумативната коагулопатия (вътресъдово кръвосъсирване), която се проявява на фона на повишена активност на прокоагулационните фактори. Смята се, че процесът на коагулопатия се осъществява главно от тромбопластин, освобождаван от некротични хепатоцити, и евентуално от ефекта на вируса върху ендотелните клетки и тромбоцитите.

Хеморагичният синдром може да се счита за типичен признак на злокачествената форма на хепатит В. Според данни от изследвания, хеморагични обриви по кожата и видимите лигавици са налице при 66,6% от пациентите, а по време на морфологично изследване във всички случаи с легален изход са открити кръвоизливи във вътрешните органи: по-често - под плеврата, в епикарда, мозъчното вещество, белите дробове, черния дроб, стомаха и червата, по-рядко - в бъбреците, далака, тимуса, понякога в надбъбречните жлези, панкреаса, сърдечния мускул и мезентериума.

Миризмата на черен дроб (Peach's foetor) също може да се счита за патогномоничен признак на злокачествената форма на заболяването. Обикновено наподобява миризмата на пресен суров черен дроб. Най-добре се открива по дъха на пациента, но урината, повърнатото и мръсното бельо имат приблизително същата миризма. Предполага се, че този признак е причинен от нарушение на метаболизма на метионина, в резултат на което метилмеркаптан се натрупва в кръвта, произвеждайки характерна миризма. Появата на миризмата почти винаги показва тежко увреждане на черния дроб, но не се среща във всички случаи на злокачествени форми на хепатит. Този симптом се наблюдава само при една трета от пациентите.

Треската обикновено се появява в терминалния период на злокачествените форми, но понякога се появява и в момента на остро намаляване на размера на черния дроб, което ни позволява да мислим за връзката между повишаването на телесната температура и разпадането на чернодробния паренхим. При пациентите със злокачествената форма на заболяването, които наблюдавахме, треска е отбелязана в 46,6% от случаите. Телесната температура достига 40°C и по-висока. В терминалния период треската е била персистираща и не се е повлияла от антипиретични лекарства. Може да се счита, че хипертермията при тези пациенти е следствие от тежко увреждане на диенцефалния регион с нарушена функция на терморегулаторния център.

При някои пациенти заболяването може да протече при нормална телесна температура. Понякога появата на треска е свързана с наслояване на интеркурентно заболяване - остро респираторно заболяване, пневмония и др.

По своята същност, треската в злокачествената форма няма специфични характеристики. Най-често телесната температура се повишава постепенно или стъпаловидно. Има случаи, в които тя бързо се покачва до високи стойности.

Синдромът на болката може да се отдаде на ранните признаци на развитие на злокачествена форма на заболяването. Възрастните обикновено се оплакват от тъпа, болезнена болка в десния хипохондриум. Понякога се появяват остри болки, които в някои случаи могат да наподобяват пристъп на жлъчнокаменна болест или остър апендицит. Появата на болка при малки деца се проявява предимно с остра тревожност и периодични писъци, при опит за палпиране на черния дроб се появява двигателно безпокойство и писъкът се засилва.

Причините за болката най-вероятно са некроза и автолитично разпадане на чернодробния паренхим. По-малко значимо, очевидно, е увреждането на жлъчните пътища, капсулата и панкреаса.

Острото намаляване на размера на черния дроб е един от най-характерните признаци на развиващата се злокачествена форма. При починали пациенти се установява намаляване на масата на органа с 1,5-2 или дори 3 пъти. Важно е да се обърне внимание на скоростта на намаляване на размера на черния дроб и неговата консистенция. В най-ранните стадии на заболяването черният дроб обикновено е все още уголемен, но консистенцията му става по-малко плътна, дори тестообразна. След това започва бързо намаляване на черния дроб, а скоростта му отразява динамиката на развитието на масивна некроза на чернодробния паренхим, неговия разпад и автолиза. В случаите на остра злокачествена форма размерът на черния дроб обикновено намалява доста бързо, буквално в рамките на 12-24 часа, с кух гръмотевичен ход на заболяването - постепенно, на импулси, като всяко следващо намаляване на органа е съпроводено с увеличаване на симптомите на интоксикация. Понякога, при остър ход на заболяването, намаляването на размера на черния дроб не е толкова бързо - в рамките на 2-3 дни; В някои случаи, при светкавично бърз ход, не е възможно да се открие този процес, тъй като още при приемане размерът на черния дроб е малък (ръбът му се палпира на ребрената дъга и има тестообразна консистенция). Намаляване на размера на черния дроб обикновено се наблюдава и в случаи на чернодробна кома при хроничен хепатит. Това обстоятелство трябва да се вземе предвид при диагностициране на злокачествени форми.

Жълтеницата, когато се появи злокачествена форма на заболяването, бързо се увеличава и достига максималната си експресия в коматозния период. Злокачествените форми обаче се срещат и с относително слаба жълтеница. Това обикновено се случва при фулминантен ход на заболяването, когато настъпва масивна некроза в самия начален, предиктеричен период на заболяването, но понякога слаба жълтеница се появява и при подостър ход на злокачествените форми. Вярно е, че при такива пациенти в самото начало на заболяването жълтеницата е силно изразена, след което, преди началото на комата, тя започва да намалява и може вече да е слаба в коматозния период. В редки случаи, при злокачествени форми, може да се отбележи и рецидивиращ характер на жълтеницата.

Оценявайки жълтеницата като индикатор за тежест, е необходимо да се подчертае, че при деца от първата година от живота средното съдържание на билирубин в кръвта със злокачествени форми е достоверно по-ниско, отколкото при по-големи деца с подобни форми на заболяването. Така, според нашите данни, при малки деца този показател в разгара на злокачествената форма е бил в рамките на 137-222 μmol/l, докато при по-големи деца със същите форми е бил по-висок от 250 μmol/l.

Промени в сърдечно-съдовата система се наблюдават при всички пациенти със злокачествена форма на заболяването. Те обикновено се характеризират с поява на тахикардия и понижаване на кръвното налягане - по-рядко систолично, по-често диастолично. В коматозния период може да има спад на сърдечно-съдовата активност под формата на колапс. В разгара на клиничните прояви понякога се наблюдава нарушение на пулсовия ритъм под формата на екстрасистолия в комбинация с тахикардия. Смята се, че преждевременната поява на втори тон поради ускорено изпразване на сърцето („кълвачово чукване“) е типична за злокачествените форми. Това явление се появява в резултат на груби нарушения на контрактилния процес в сърдечния мускул.

С напредването на злокачествената форма в терминалния си стадий, промените в сърдечно-съдовата система често са съпроводени със симптоми на кардиопулмонална недостатъчност, както се вижда от нарастваща бледност, цианоза и белодробен оток.

Промените в сърдечно-съдовата система при пациенти със злокачествени форми, от една страна, могат да се обяснят с екстракардиални влияния, дължащи се на увреждане на централната нервна система (среден мозък и продълговат мозък), както и на вегетативната нервна система; а от друга страна, с развитието на т.нар. хепатокардиален синдром при чернодробна недостатъчност, дължаща се на метаболитни нарушения в миокарда (енергийно-динамична сърдечна недостатъчност, причинена от нарушения в метаболизма на АТФ).

Въпреки това, независимо от механизма на увреждане на сърдечно-съдовата система, на практика е важно да се знае, че появата на тахикардия при вирусен хепатит е прогностично неблагоприятен признак.

Електрокардиографските промени при злокачествената форма се изразяват в сплескване и намаляване на Т вълната, удължаване на QT интервала и често в намаляване на ST интервала.

Патологичните промени в сърцето се характеризират с разширяване на неговите кухини и груби дистрофични процеси в миокарда.

Промените в дихателната система при пациенти със злокачествена форма включват диспнея (токсично шумно дишане); с задълбочаване на коматозното състояние дишането става прекъснато, подобно на Кусмаул или Чейн-Стоукс. В терминалния стадий дишането може да стане значително по-бавно. Появява се белодробен оток, който прогресира бързо. При такива пациенти се чуват голям брой влажни хрипове с различна големина, от устата и носа се отделя пенлива течност, понякога с примес на кръв (хеморагичен белодробен оток).

За диагностиката е особено важно, че промените в дихателната система при пациенти със злокачествена форма под формата на токсична диспнея често се появяват в най-ранните стадии на чернодробна некроза.

Промени в бъбреците се наблюдават при всички пациенти със злокачествена форма. Дневното количество отделена урина е значително намалено още в ранните стадии на заболяването, което има диагностично значение. Понякога, с напредването на процеса, може да се появи анурия. В тези случаи заболяването обикновено има лоша прогноза. И обратно, повишаването на диурезата, особено полиурията, може да се счита за благоприятен прогностичен признак, вид криза, след която започва постепенно възстановяване.

Наред с намаляването на диурезата, при злокачествената форма може да се наблюдава умерено повишаване на съдържанието на остатъчен азот с едновременно намаляване на съдържанието на инулин и креатинин, прогресия на хипонатриемия и хипокалиемия, намаляване на бъбречния плазмен поток и особено на гломерулната филтрация. Тези промени могат да се интерпретират като хепаторенален синдром. Голямо значение за нарушаването на функционалното състояние на бъбреците се отдава на хормоналната регулация, по-специално на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Според данни от изследвания, при пациенти със злокачествена форма, синтезът, разграждането и инактивирането на някои хормони са рязко нарушени.

От страна на надбъбречната кора се наблюдава изразена проминералокортикоидна ориентация с признаци на хипералдостеронизъм. Натрупването на алдостерон в кръвта води до задържане на натрий и калий, което води до повишена реабсорбция на вода в бъбреците, което причинява задържането ѝ в организма. Клинично това се проявява с тъканна пастозност и дори асцит. Въпреки това, наблюдавахме едематозно-асцитен синдром изключително при подостро протичане на злокачествената форма. В случаите с остро протичане на заболяването, бъбречната дисфункция също беше рязко изразена, но едематозно-асцитен синдром не се наблюдаваше.

Трябва да се предположи, че бъбречната дисфункция при пациенти със злокачествени форми се причинява от много фактори. Сред тях важно място заемат морфологичните промени в бъбречния паренхим, които очевидно са причинени както от имунопатологични реакции, инициирани от самия вирус, така и от токсичния ефект на много продукти от нарушен метаболизъм. Функционалните (главно екстраренални) нарушения, свързани с натрупването на алдостерон и хипофизен антидиуретичен хормон в кръвта, също са важни. Метаболитната ацидоза и нарушенията на водно-електролитния баланс, както и бързо прогресиращата хипопротеинемия, играят важна роля.

По този начин, при пациенти със злокачествена форма, най-постоянните клинични симптоми са психомоторна възбуда, многократно повръщане с кръв, тахикардия, токсичен дъх, подуване на корема, тежък хеморагичен синдром, повишена телесна температура и намалена диуреза. Важно е да се подчертае, че симптоми като повръщане с цвят на кафе, инверсия на съня, конвулсивен синдром, хипертермия, тахикардия, токсичен дъх, миризма на черен дроб и намален размер на черния дроб се наблюдават само при злокачествени форми на заболяването. След тези симптоми или едновременно с тях се наблюдава замъгляване на съзнанието с характерна клинична картина на чернодробна кома.

Диагностика на злокачествен хепатит

За ранната диагностика на злокачествената форма са важни скоростта на развитие на жълтеница и нивото на билирубин в кръвния серум. При злокачествената форма съдържанието на билирубин в кръвта се увеличава много бързо и достига максималните си стойности още на 3-5-ия ден от началото на жълтеницата. От особено значение е бързото повишаване на нивото на неконюгиран билирубин в кръвния серум. В резултат на това съотношението на количеството свободен билирубин към съдържанието на конюгираната фракция се приближава до единица, понякога е по-голямо от единица, докато при пациенти с тежка форма без развитие на масивна чернодробна некроза този показател винаги е по-малък от единица. Стойността му обаче има прогностично значение само в случаи на високо съдържание на общ билирубин в кръвния серум; в този случай е необходимо да се вземе предвид тежестта на клиничната картина.

Злокачествената форма се характеризира и с билирубин-ензимна дисоциация - при високо съдържание на билирубин в кръвния серум се наблюдава намаляване на активността на цитоплазмените, митохондриалните, лизозомните и други ензими. Този процес е свързан с разпадането на чернодробния паренхим и следователно, чрез определяне на активността на ензими с различна субклетъчна локализация, е възможно да се установи не само мястото на първично увреждане на хепатоцитната структура, но и етапът, от който нарушенията на клетъчната функция стават необратими.

Според данни от изследвания, активността на всички цитоплазмени, митохондриални и лизозомни ензими е най-висока в началото на злокачествената форма на заболяването, по-късно, с увеличаване на симптомите на интоксикация и свиване на черния дроб, тяхната активност бързо намалява. В същото време, динамиката на намаляването на активността варира значително в групите ензими, отразявайки състоянието на различни субклетъчни структури. Същността на тази разлика е, че активността на лизозомните ензими спада особено бързо със свиването на черния дроб и изобщо не се определя по време на дълбока чернодробна кома, докато активността на митохондриалните и цитоплазмените ензими намалява по-бавно и дори непосредствено преди смъртта се определя повишена активност на тези ензими в кръвния серум. Нашите данни ни позволяват да смятаме, че смъртта на хепатоцитите при злокачествени форми настъпва поради изчерпване на лизозомните ензимни системи, по-късно митохондриалните ензимни системи са напълно дезорганизирани, функционалният капацитет на цитоплазмената матрица се запазва най-дълго.

Липидограмните показатели също са високо информативни. При пациенти със злокачествена форма съдържанието на бета-липопротеини, триглицериди, свободен и етер-свързан холестерол е рязко намалено. Коефициентът на естерификация на холестерола намалява. Особено показателни са бета-липопротеините, чието съдържание започва да намалява още в най-ранните стадии на масивна чернодробна некроза, когато клиничните прояви и нормалните биохимични показатели все още не показват особената тежест на чернодробното увреждане.

Промените в периферната кръв могат да бъдат от спомагателно значение за диагностицирането на злокачествен хепатит. При злокачествените форми често се наблюдава умерена микроцитна анемия още в ранните стадии и се наблюдава ясна тенденция към намаляване на количеството на хемоглобина и тромбоцитите. Левкоцитозата се наблюдава по-често в белите кръвни клетки, по-изразена в прекоматозния период; характерни са неутрофилия с изместване към лентовидни клетки (понякога към млади форми и миелоцити), лимфопения и еозинопения; СУЕ обикновено е намалена.

За ранната диагностика на злокачествените форми е важно и откриването на антитела срещу повърхностния антиген - anti-HBs - в свободното кръвообращение. Според данни от изследвания, anti-HBs често се откриват още в ранните стадии на злокачествените форми, докато при доброкачествения ход на заболяването те се откриват не по-рано от 2-3 месеца след началото на хепатита.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на злокачествени форми на вирусен хепатит и чернодробна кома

Пациенти с фулминантен хепатит и чернодробна кома трябва да се лекуват в интензивното отделение на клиника по инфекциозни болести или в специализиран хепатологичен център.

Съдържанието на протеини в диетата на пациентите е значително ограничено до 0,5 г/кг на ден, с последващо увеличение до 1,5 г/кг с подобряване на състоянието. С развитието на чернодробна кома, протеините и мазнините се изключват напълно от диетата. След като пациентът излезе от коматозно състояние, съдържанието на протеини в дневния хранителен режим постепенно се увеличава до 20 г, а след това до 40-50 г, главно за сметка на млечни продукти. Енергийната стойност на дневния хранителен режим е 900-1200 ккал. Препоръчват се плодови и зеленчукови сокове, отвара от шипка, желета, желета, мед, слузести супи, цедено извара, несолено масло. Пациентът трябва да се храни на всеки 2 часа; храната се дава цедено.

За да се осигурят енергийните нужди на организма по време на кома, се извършва парентерално приложение на 10% разтвор на глюкоза. Ако актът на преглъщане се запази, на пациента се предписва 20-40% разтвор на глюкоза, плодови и зеленчукови сокове за пиене.

За ентерално хранене се използват състави, съдържащи аргинин, пуринови нуклеотиди, омега-3 мастни киселини. Ентералното хранене спомага за поддържане на защитната бариера на чревната лигавица, което предотвратява транслокацията на патогенни микроби в съдовото легло.

Провежда се деконтаминация на червата. За тази цел на пациентите се правят високопрочистващи клизми, многократно се промива стомах, предписват се ентерални антибактериални лекарства: полусинтетични пеницилини, аминогликозиди, метронидазол и др. Деконтаминацията на червата при пациенти с фулминантен хепатит намалява честотата на инфекциозните усложнения до 20%.

Няма етиотропна терапия за фулминантен вирусен хепатит. Използването на рекомбинантни интерферон-алфа препарати в имунопатогенезата на остра субмасивна и масивна чернодробна некроза е неефективно.

Детоксикацията е първи приоритет при лечението на пациенти с чернодробна енцефалопатия и кома. В този случай се комбинира парентерално приложение на нискоконцентрирани глюкозни разтвори и полийонни кристалоидни разтвори. Ефективни са комбинациите от хемодеза, глюкозен разтвор и полийонни кристалоидни разтвори. Като се вземат предвид микроциркулаторните нарушения, развиващи се по време на остра масивна чернодробна некроза, които създават условия за развитие на еритроцитна "утайка", последваща дисеминирана тромбоза и повишена автолиза, към терапията на пациенти с чернодробна кома се добавя и приложението на разтвор на нискомолекулен декстран - реоподиглюцин. Според А.А. Михайленко и В.И. Покровски (1997), включването на реоподиглюцин в лечебната програма на пациенти с чернодробна кома е допринесло за възстановяване от кома при 4 от 5 лекувани пациенти, в сравнение с 3 от 14, които не са получавали това лекарство.

Борбата с мозъчния оток се провежда с помощта на интравенозно приложение на 20% разтвор на манитол - приложението му на пациенти с чернодробна кома увеличава дела на оцелелите пациенти от 5,9 на 47,1%.

Като се имат предвид нарушенията на водно-електролитния баланс при фулминантен дефицит, е необходимо да се следят нивата на калий и да се коригира хипокалиемията.

Важно е да се помни, че инфузионната терапия при пациенти със злокачествен хепатит трябва да се провежда със строг контрол на диурезата, тъй като прекомерното приложение на течности става една от причините за мозъчен оток, който се проявява при коматогенна чернодробна недостатъчност.

Поради намаляването на детоксикиращата функция на черния дроб, тя трябва да се компенсира с медикаменти. Едно от тях е местният препарат Реамберин. Това е инфузионен препарат от четвърто поколение - балансиран изотоничен детоксикиращ инфузионен разтвор на базата на янтарна киселина. Той има антихипоксични и антиоксидантни ефекти. Реамберин активира антиоксидантната ензимна система и инхибира процесите на липидна пероксидация в исхемичните органи, като оказва мембраностабилизиращ ефект върху клетките на мозъка, черния дроб и бъбреците; освен това има умерен диуретичен ефект.

Един от спорните аспекти на интензивното лечение при коматозни състояния е употребата на глюкокортикоиди. След публикуването на работата на Х. Дучи и К. Кац през 1952 г., предписването на глюкокортикоиди при коматогенна чернодробна недостатъчност е станало задължително. Много изследователи отбелязват високия риск от развитие на странични ефекти на глюкокортикоидите - стимулиране на протеиновия катаболизъм с нарастваща азотемия, развитие на септични усложнения и стомашно-чревни язви.

К. Майер (2000) смята, че глюкокортикоидите са противопоказани при фулминантен хепатит.

Според клиничните наблюдения, в педиатричната практика, прилагането на глюкокортикоиди при пациенти със злокачествен вирусен хепатит, особено преди развитието на кома, дава положителен резултат и насърчава оцеляването на пациентите. Препоръчително е да се проведе кратък (7-10-дневен) курс на хормонална терапия, като максималната доза глюкокортикоиди се предписва на 1-2-рия ден, последвано от значително намаляване на дозата на лекарството в продължение на 4-7 дни.

Като се има предвид патогенетичната роля на протеолитичните ензими в развитието на автолиза при фулминантен хепатит, в терапията на злокачествени форми на вирусен хепатит се включват инхибитори на протеолизата: апротинин (трасилол, гордокс, контрикал) в дозировъчен режим, подходящ за възрастта.

Един от методите за лечение на чернодробна кома е анестетична защита на централната нервна система, базирана на употребата на натриев оксибутират. Това лекарство не само облекчава психомоторното възбуждане, но и забавя скоростта на прогресиране на коматозното състояние. Основата на анестетичната защита на централната нервна система вероятно е разкъсването на порочния кръг от патологични импулси от центъра към периферията от анестетика, развиващи се при коматогенна чернодробна недостатъчност.

В коматозни състояния хемостазата се коригира с помощта на хепарин, фибриноген, аминокапронова киселина и преливане на прясно замразена плазма. Механизмът на терапевтичното действие на плазмата е свързан с детоксикиращия ефект, коригирането на дефицита на плазмени протеини, което спомага за осигуряване на транспорта, онкотичната функция на кръвта и нормализирането на метаболитните процеси. Могат да се използват и концентрирани разтвори на албумин и протеин (комплекс от всички протеинови фракции на плазмата). По хемодинамичен ефект те превъзхождат нативната плазма, което прави използването им за предпочитане при коригиране на хемодинамични нарушения, мозъчен и белодробен оток.

Екстракорпорални методи за детоксикация като диализа и сорбентна хемоперфузия (хемосорбция) са използвани за лечение на пациенти с фулминантна чернодробна недостатъчност. Тези методи значително намаляват проявите на енцефалопатия при хронични чернодробни заболявания, но са неефективни при пациенти с фулминантен хепатит.

Използването на плазмафереза с голям обем с заместване на 1 l/h плазма в продължение на 3 дни подобрява хемодинамичните параметри и мозъчния кръвоток, намалява проявите на енцефалопатия, нивата на серумния билирубин и нормализира протромбиновото време при пациенти с фулминантна чернодробна недостатъчност. Не се наблюдава обаче намаление на смъртността.

Изкуствен черен дроб за злокачествен хепатит

Човешки хепатобластомни клетки и свински хепатоцити се използват като изкуствени черни дробове. Плазма или кръв от пациент с фулминантна чернодробна недостатъчност се прекарват през мрежа от тънки, пропускливи капилярни тръбички, поставени в камера, съдържаща хепатоцитна култура. Целта на използването на изкуствен черен дроб е да се създадат условия за възстановяване на чернодробната функция на пациента или за нейното заместване в подготовка за трансплантация на донорски орган.

Използването на изкуствен черен дроб започна едва наскоро и много технически аспекти и параметри трябва да бъдат разработени. Съобщава се, че при използване на система със свински хепатоцити при пациенти с фулминантна чернодробна недостатъчност се наблюдава намаляване на вътречерепното налягане и стадий на енцефалопатия.

Предстои да се види дали е възможно да се възстанови чернодробната функция на пациента с помощта на изкуствен черен дроб или това ще бъде само палиативен метод за спечелване на време за подготовката и осъществяването на чернодробна трансплантация.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Трансплантация на черен дроб при фулминантен хепатит

Трансплантацията на черен дроб се извършва при пациенти с фулминантен хепатит с развиваща се кома, които не са се повлияли от терапевтично лечение. Целта на трансплантацията е временно заместване на чернодробните функции на пациента по време на периода на възстановяване и регенерация на органа.

Първата операция по трансплантация на черен дроб е извършена от Т. Старцл през 1963 г. В момента трансплантациите на черен дроб се извършват редовно в много специализирани медицински центрове в чужбина и у нас.

В почти всички случаи говорим за ортотопична трансплантация, тоест трансплантация на донорски черен дроб на мястото на отстранения черен дроб на реципиента.

Хетеротопната чернодробна трансплантация, при която донорският черен дроб се поставя в лявата илиачна ямка като допълнителен орган, понастоящем се използва само в някои центрове за лечение на фулминантна чернодробна недостатъчност.

Разработени са показания за чернодробна трансплантация, противопоказания, критерии за спешност на операцията и критерии за избор на донори за даряване на черен дроб. След завършване на операцията по чернодробна трансплантация пациентът се приема в отделението на хирургичното трансплантационно отделение, където средната продължителност на престоя в неусложнения следоперативен период е 3 седмици. След изписване от хирургичното отделение пациентът се прехвърля под амбулаторно наблюдение от терапевт-хепатолог.

Основата на терапията в периода след трансплантация е адекватната имуносупресия, която предотвратява отхвърлянето на трансплантирания черен дроб.

Според SV Gauthier et al. (2007), от първата чернодробна трансплантация в Русия (14 февруари 1990 г.) насам са извършени над 200 такива операции, включително 123 деца на възраст от 6 месеца до 17 години. Няколко операции по чернодробна трансплантация са извършени по спешност при пациенти с фулминантен вирусен хепатит. Авторите отбелязват висок процент на преживяемост на пациентите след чернодробна трансплантация, достигащ 96,8%.

Трябва да се подчертае, че чернодробната трансплантация е технически сложна обширна хирургична интервенция, която е единствената реална възможност за спасяване на живота на пациент с фулминантна чернодробна недостатъчност при липса на реакция на организма на пациента към терапевтични мерки.

Използването на хепатопротективни лекарства, съдържащи фосфолипиди, в комплексното лечение на пациенти със злокачествен вирусен хепатит изглежда обещаващо. Необходимо е тези лекарства да имат висока бионаличност, т.е. да бъдат приготвени с помощта на нанотехнологии. Пример за такова лекарство е нанофосфолип, създаден в лабораторията по нанолекарства на Научноизследователския институт по биомедицинска химия „В. Н. Орехович“. В нанофосфолипа фосфолипидните молекули са в най-малките гранули с размери 20 nm, докато всички съществуващи аналози на лекарството (например Есенциале) се състоят от макроразмерни частици, които са с няколко порядъка по-големи. Възможно е използването на нанофосфолип като „мембранно лепило“ за укрепване на клетъчните мембрани и предотвратяване на ендотоксемия на клетъчно ниво при фулминантен хепатит да се счита за патогенетично оправдано.