Фрактури на тялото на раменната кост: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

S42.3. Фрактура на диафизата на раменната кост.

Епидемиология на фрактурата на раменната кост

Фрактурите на диафизата на раменната кост представляват 2,2 до 2,9% от всички скелетни фрактури.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява фрактура на раменната кост?

Механизмът на нараняване може да бъде директен и косвен. В първия случай - удар на рамото или рамото върху твърд предмет, във втория - падане върху китката или лакътната става на отвлечената ръка, прекомерно завъртане на нея по оста.

Симптоми на фрактура на раменната кост

Симптомите са идентични с всяка фрактура на дълга тръбна кост: болка, нарушена функция.

Анамнеза

Анамнезата показва съответно нараняване.

Инспекция и физически преглед

Характерните белези включват деформация и скъсяване на крайника, патологична подвижност, крепитация, намалена звукопроводимост на костта и положителен симптом на аксиално натоварване.

Травмите на рамото могат да бъдат съпроводени с увреждане на невроваскуларния сноп; лъчевият нерв е най-често засегнат от фрактури на раменната кост. Поради това е необходимо да се провери чувствителността на кожата и двигателната функция в зоната на инервация на радиалния, лакътния и медианния нерв.

Лабораторни и инструментални изследвания

За да се изясни формата на фрактурата, наличието на фрагменти и степента на изместване на фрагментите, е необходимо да се извърши рентгенова снимка на рамото в две проекции.

При фрактури на диафизата на раменната кост, в зависимост от нивото на увреждане, се разграничават три вида типични измествания на фрагментите.

• Първи тип. Линията на фрактурата преминава над мястото на прикрепване на големия гръден мускул. Поради свиването на мускулите supraspinatus, infraspinatus и teres minor, прикрепени към големия туберкул, централният фрагмент заема позиция на абдукция навън и напред и се завърта навън. Периферният фрагмент се привежда навътре от силата на големия гръден мускул, издърпва се нагоре и под действието на мускулите biceps и triceps brachii се завърта навътре (с разгъната лакътна става) под влияние на физиологичното положение на крайника - пронация.
• Тип 2. Линията на фрактурата преминава под мястото на прикрепване на големия гръден мускул, но над делтоидния мускул (средната трета на рамото). Централният фрагмент е аддуциран и умерено завъртян навътре от силата на големия гръден мускул.
• Периферният фрагмент е умерено отвлечен навън и издърпан нагоре поради контракцията на делтоидния мускул и цялата мускулна обвивка на рамото.
• Тип III. Линията на фрактурата преминава под мястото на прикрепване на делтоидния мускул, който оказва максимално влияние върху централния фрагмент, отклонявайки го навън и напред. Периферният фрагмент се издърпва нагоре в резултат на свиване на мускулната обвивка на рамото.

Лечение на фрактура на тялото на раменната кост

Има консервативни и хирургични методи на лечение, всеки от които има свои собствени показания.

Показания за хоспитализация

Лечението на диафизни фрактури на раменната кост се извършва в болнична обстановка.

Консервативно лечение на фрактура на раменната кост

При фрактури без изместване на фрагментите, лечението се състои в анестезиране на мястото на фрактурата с 1% разтвор на прокаин и налагане на гипсова торакобрахиална превръзка във функционално изгодна позиция. От 3-ия ден се предписват UHF, лечебна терапия за пръстите и киткова става. Впоследствие се провежда медикаментозна и физиотерапия, насочени към създаване на оптимални условия за регенерация. Продължителността на постоянната имобилизация е 6-8 седмици, интермитентната - 2-3 седмици. След премахване на имобилизацията се извършва рентгенов контрол и се започва комплексно възстановително лечение. Работа е разрешена след 9-11 седмици.

При фрактури с изместване на фрагментите има два метода за консервативно лечение: едноетапно репозициониране и тракция.

Затворена едноетапна ръчна репозиция се извършва в случаите, когато линията на фрактурата е разположена по-близо до метафизата, има напречно сечение и има гаранция, че след съвпадение на фрагментите, няма да се получи тяхното вторично изместване. Манипулацията се извършва под местна или обща анестезия, като се отчита изместването на фрагментите и се спазват основните закони на репозицията. Съвпадналите фрагменти се фиксират с гипсова торакобрахиална превръзка, по-нататъшната тактика не се различава от лечението на пациенти с фрактури на раменната кост без изместване на фрагментите.

Тракцията е показана при коси и спирални фрактури на раменната кост, когато фрагментите лесно се подравняват, но също така лесно се изместват при спиране на силата на репозициониране. Тракцията може да бъде скелетна, адхезивна и по метода на Колдуел-Илин.

• При скелетна тракция иглата се прекарва през олекранона перпендикулярно на дългата му ос и се закрепва в скоба. Крайникът се поставя върху абдукционна шина. Към скобата се завързва шнур, прехвърля се върху блока на шината и се фиксира към пружинна или гумена тракция, създавайки сила на опън от 3-4 кг. Скелетната тракция продължава 3-4 седмици (до образуване на първичния, мек калус), след което се прилага гипсова торакобрахиална превръзка до края на периода на консолидация.
• Разтягането с лепило се използва, когато по някаква причина е невъзможно да се прекара игла за плетене.
• Тракцията по Колдуел-Илин има същите показания като предишните две, но е за предпочитане при хора с травми или заболявания на гръдния кош, дихателните органи и кръвообращението, тъй като не включва прилагането на обемисти абдукционни шини или гипсови торако-брахиални превръзки. Методът следва да бъде включен в раздела за медицина на катастрофите като елемент от лечението на множествени наранявания. Кръгла гипсова превръзка се прилага от раменната става до главите на метакарпалните кости с гипсовани телени пръстени в областта на олекранона и радиалната повърхност на китката. В аксиларната област се поставя памучно-марлев ролер, за да се придаде абдукция на крайника от 30-40°. Методът се основава на постоянна тракция.

Постоянната имобилизация при фрактури на раменната кост с изместване на фрагментите трае 8-10 седмици, подвижната - 4 седмици.

Работоспособността се възстановява в рамките на 12-14 седмици.

Хирургично лечение на фрактура на тялото на раменната кост

Хирургичното лечение на пациенти с фрактури на раменната кост е показано в случаи на увреждане на невроваскуларния сноп, интерпозиция на меки тъкани, отворени, раздробени или сегментни фрактури с неконтролируеми фрагменти. Последните включват костни фрагменти, които нямат точки на прикрепване на мускулите.

Хирургичното лечение се състои в отворена репозиция и фиксиране на фрагменти по един от следните начини: вътрекостно, екстракостно, комбинирано или екстрафокално.

Меките тъкани се разрязват, оголвайки мястото на фрактурата. Пиронът се забива в централния фрагмент, докато излезе под кожата над големия туберкул. Кожата над горния край се разрязва и пиронът се забива напълно в централния фрагмент, оставяйки 0,5-1 см. Фрагментите се подравняват и пиронът се забива ретроградно, отгоре надолу, в периферния фрагмент.

Щифтът може да се въведе в раменната кост и от други точки: от допълнителни разрези в областта на големия туберкул или от олекранонната ямка над олекранонния израстък, където костта се пробива косо и успоредно на надлъжната ос, за да комуникира с медуларния канал. През тези отвори след препозициониране се забива метален пирон, който, преминавайки през медуларните канали на двата фрагмента, ги закрепва плътно.

През последните години в травматологичните болници, разполагащи с подходящо оборудване, се използва затворена интрамедуларна остеосинтеза на рамото в статичен или динамичен вариант. Прътът може да се въведе в костта от проксималния или дисталния край.

Ако започвате от проксималния край, направете разрез от 2-3 см, като оголите големия туберкул, и отворете медуларния канал малко по-медиално с канюлирано шило по предварително поставена Киршнерова тел на дълбочина 6 см. След подготовка на канала (измерване и др.), фиксирайте пръчката във водача, инсталирайте целевия водач и го поставете в медуларния канал с помощта на тласкач. Поставете дистални, а след това проксимални заключващи винтове (или винт). Разкачете пръчката от водача. Инсталирайте компресионен или сляп винт. Не се изисква обездвижване.

Костната фиксация на фрагменти се извършва с помощта на серклажи и всякакви видове пластини. Серклажите са приемливи за коси и спирални фрактури с линия на фрактурата, насочена под остър ъгъл, и голяма площ на контакт между фрагментите. Този метод обаче не се използва широко поради създаването на кръгови "удушавания" и нарушаване на костната трофика. Пластините се използват най-добре при напречни фрактури на места с равна повърхност, позволяваща близък контакт между фиксатора и костта.

Техниката на фиксиране на фрагментите с плака е проста: фрагментите се подравняват и закрепват с костни държачи. Покривайки линията на фрактурата, върху костта се поставя плака, през отворите ѝ се пробиват канали в костта, като е необходимо да се пробият и двата кортикални слоя. Плаката се завинтва към костта, костните държачи се отстраняват.

Остеосинтезата с плочи не винаги е водила до желаните резултати, така че в началото на 50-те години на миналия век започва търсене на тяхното усъвършенстване. В следващите години са разработени самокомпресиращи се плочи с различни форми, които могат да фиксират фрагменти от всяка костна област. Появяват се минимално инвазивни плочи, монтирани от минимални (с дължина няколко сантиметра) разрези, закрепвани с винтове от точкови пробиви по специални водачи. Някои плочи са свързани с динамични винтове, имат допълнителна ъглова стабилност и напълно са изместили старите плочи, греди, серклажи и др. от ежедневието на травматологите.

Остеосинтезата със съвременни пластини не изисква допълнителна външна имобилизация.

И все пак, при фрактури с коса или спирална дълга фрактурна линия, многофрагментарни и сегментни фрактури на раменната кост, когато хирургът е принуден да използва повече от 6 винта за фиксиране на плочата, рискът от хирургична травма и усложнения се увеличава. Следователно, трябва да се съгласим с хирурзите, които смятат, че плочите на рамото трябва да се използват в случаите, когато е невъзможно да се използва интрамедуларна остеосинтеза с апарати за външна фиксация. Апаратите за външна фиксация със спици и пръти остават сред съвременните методи за лечение на фрактури на рамото.