Медицински експерт на статията
Нови публикации
Фрактура на бедрената кост: причини, симптоми, диагноза, лечение
Последно прегледани: 07.07.2025
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
[ Фрактури на проксималния фемур
Код по МКБ-10
- S72.0. Фрактура на шийката на бедрената кост.
- S72.1. Пертрохантерна фрактура.
- S72.2. Субтрохантерна фрактура.
Класификация
Разграничават се медиални (интраартикуларни) и латерални (екстраартикуларни) фрактури. Първите включват фрактури на главата и шийката на бедрената кост, вторите - интертрохантерни, транстрохантерни и изолирани фрактури на големия и малкия трохантер.
Медиални фрактури на бедрената кост
Епидемиология
Фрактурите на главата на бедрената кост са рядкост. Нарушенията на целостта на шийката ѝ представляват 25% от всички фрактури на бедрената кост.
Класификация
В зависимост от хода на фрактурната линия се различават субкапитални, трансцервикални и фрактури на основата на шията (базални).
В зависимост от положението на крайника по време на нараняване, фрактурите на шийката на бедрената кост се разделят на абдукционни и аддукционни.
Причини
Абдукционните фрактури се получават при падане върху крак, отведен в тазобедрената става. В този случай ъгълът между шийката и диафизата, който обикновено е 125-127°, се увеличава, поради което такива фрактури се наричат още валгусни.
При падане върху аддуктирания крак, ъгълът между шийката и диафизата намалява (адукционни или варусни фрактури). Варусните фрактури са 4-5 пъти по-чести.
Симптоми
Фрактурите на медиалната шийка на бедрената кост са по-чести при възрастни хора, когато падат върху аддуктиран или абдуциран крак. След травмата се появява болка в тазобедрената става и се губи способността за поддържане на крайника.
Диагностика
Анамнеза
Анамнезата показва характерно нараняване.
Инспекция и физически преглед
Увреденият крайник е ротиран навън, умерено скъсен. Областта на тазобедрената става е непроменена. Палпацията установява засилена пулсация на бедрените съдове под ингвиналната връзка (симптом на SS Girgolava) и болка. Положителни симптоми на аксиално натоварване и „заседнала пета“: пациентите не могат да повдигнат крак, изпънат в колянната става. Крайникът е скъсен поради функционалната си дължина.
Лабораторни и инструментални изследвания
Местоположението на фрактурата и размерът на шийно-диафизарния ъгъл се определят от рентгенографията.
Лечение
Пациентите с фрактури на шийката на бедрената кост се лекуват хирургично, с изключение на импактирани валгусни фрактури и наранявания на фона на общи противопоказания за хирургическа интервенция.
Консервативно лечение
Консервативното лечение при млади хора се състои в поставяне на голяма гипсова превръзка на тазобедрената става по Уитман с 30° абдукция и ротация навътре за 3 месеца. След това е разрешено ходене с патерици без натоварване на увредения крайник. Носенето на тежест е разрешено не по-рано от 6 месеца след травмата. Работоспособността се възстановява след 7-8 месеца.
При по-възрастните хора голямата превръзка на тазобедрената става причинява различни усложнения, затова е по-подходящо да се прилага скелетна тракция за бедрените кондили в продължение на 8-10 седмици с товар с тегло 3-6 кг. Крайникът се абдуцира на 20-30° и умерено се завърта навътре. Предписва се ранна лечебна гимнастика. От 7-10-ия ден на пациентите се позволява да се изправят на лакти, като постепенно ги учат да седят в леглото, а след 2 месеца - да стоят на патерици без натоварване на крайника. По-нататъшната тактика е същата като след сваляне на гипса.
Хирургично лечение
Костният калус, както беше казано по-рано, се развива от ендоста, периоста, интермедиарния, параосалния слой от съседни мускули и първичния кръвен съсирек, като за пълна репаративна регенерация е необходимо добро кръвоснабдяване. При фрактура на шийката на бедрената кост, централният фрагмент е почти напълно лишен от хранене, тъй като кръвоснабдяването идва от метафизата от мястото на прикрепване на капсулата. Артерията на кръглия лигамент на бедрената кост се облитерира на 5-6-годишна възраст. Шийката на бедрената кост не е покрита с периост, тя е оградена от най-близките мускули от ставната капсула, а първичният кръвен съсирек се отмива от синовиалната течност, като по този начин само ендоста остава източник на регенерация. Всичко това се превръща в основна причина за посттравматична асептична некроза на главата и шията на бедрената кост при 25% и повече от пострадалите.
По този начин, за да се осъществи консолидация на фрактура на бедрената шийка при такива неблагоприятни условия, е необходимо добро подравняване и твърда фиксация на фрагментите, което може да се постигне само по хирургичен път.
При хирургичното лечение има два вида остеосинтеза на шийката на бедрената кост: отворена и затворена.
При отворения метод се извършва артротомия на тазобедрената става, фрагментите се оголват и препозиционират. След това се избива щифт от субтрохантерната област, който се използва за закрепване на фрагментите под визуален контрол. Раната се зашива. Отвореният, или вътреставен, метод се използва рядко, тъй като често води до тежка коксартроза. Методът е травматичен.
Затвореният или екстраартикуларен метод на остеосинтеза на бедрената шийка е получил широко разпространение. Пациентът се поставя върху ортопедична маса. Под местна или обща анестезия фрагментите се репозиционират чрез абдукция на крайника с 15-25°, тракция по оста и вътрешна ротация с 30-40° спрямо нормалното положение на стъпалото. Постигнатата репозиция се потвърждава с рентгенова снимка.
Меките тъкани в субтрохантерната област се разрязват до костта, от тази точка се забива щифт, който трябва да закрепи фрагментите, без да се отклонява от оста на бедрената шийка. Това не е лесна задача, тъй като хирургът не вижда фрагментите. За да не се пропусне, се използват различни водачи. Много хирурзи не използват водачи, а процедират по следния начин. Успоредно на ингвиналната връзка, върху кожата на корема на пациента се зашива метална лента с отвори. От субтрохантерната област се прокарват две спици, като се фокусират върху очакваната проекция на бедрената шийка. Извършва се рентгенов контрол. Ако спиците са в добра позиция, през тях се забива трилопатков пирон. Ако не са, позицията на пирона се коригира, като се фокусира върху спиците и пластината с отвори. След закрепване на фрагментите, сцеплението по оста на крайника се елиминира, фрагментите се забиват със специален инструмент (импактор) и към трилопатковия пирон се завинтва диафизна пластина, която след това се закрепва към бедрената кост с винтове. Раната се зашива. Поставя се задна гипсова шина от ъгъла на лопатката до върховете на пръстите за 7-10 дни. Дихателна гимнастика започва от първия ден след операцията. След премахване на обездвижването на крайника се придава деротационно положение. На пациента се позволява да се изправи на лакти, а след това да седне на леглото. След 4 седмици пострадалият може да ходи с патерици, без да натоварва оперирания крайник. Носенето на тежести се разрешава не по-рано от 6 месеца след операцията. Работоспособността се възстановява след 8-12 месеца.
Телерадиологичният контрол оптимално опростява техниката на затворена остеосинтеза на шийката на бедрената кост. Той спомага за значително намаляване на времето за интервенция, което е изключително необходимо при операции на възрастни пациенти, обременени със съпътстващи заболявания. След репозициониране се прави разрез на костта в областта на субтрохантерната ямка, дълъг 2-3 см. Фрагментите се закрепват с два или три дълги спонгиозни винта. Конците се налагат върху кожата.
По-надежден и издръжлив вид остеосинтеза на шийни и трохантерни фрактури е фиксацията с динамичен шиен винт DHS, която ще бъде разгледана в раздела „Странични фрактури“.
Ако пациентът откаже операция или съпътстващи заболявания се считат за противопоказание за хирургическа интервенция, лечението трябва да е насочено към активизиране на пациента. Отказът от операция не означава отказ от лечение. То започва с превенция на тромбоемболични усложнения (превързване на крайници, антикоагуланти). Пациентът трябва да седи на легло, започвайки от 2-рия ден след травмата, на 3-ия ден - да седи с крака, висящи от леглото. Пациентът трябва да се научи да стои прав и да се движи с патерици с крайник, окачен на собствената му врата с платнена каишка, възможно най-рано.
В момента, при лечението на медиални субкапитални фрактури при възрастни хора с висока степен на вероятност за развитие на асептична некроза, ставното ендопротезиране е все по-признато. То може да бъде униполярно (с подмяна само на главата на бедрената кост) или биполярно (с подмяна на главата и ацетабулума). За тази цел се използват протези на Сиваш, Шершер, Мур и други. Предпочитание се дава на тотално ендопротезиране.
Латерални фрактури на бедрената кост
Епидемиология
Латералните фрактури представляват 20% от всички фрактури на тазобедрената става.
Интертрохантерни и пертрохантерни фрактури на бедрената кост
Клинична картина и диагностика. Болка в областта на травмата, нарушена функция на крайника. При преглед се установява оток в областта на големия трохантер, палпацията му е болезнена. Положителен симптом на аксиално натоварване. Рентгеновата снимка разкрива фрактура, чиято линия е екстраартикуларна - латерална на прикрепването на ставната капсула.
Легион. Голямата площ на фрактурата и съответно площта на контакт на фрагментите, както и доброто кръвоснабдяване позволяват успешно консервативно лечение на трохантерни фрактури.
Скелетна тракция се прилага върху бедрените епикондили, с товар от 4-6 кг. Крайникът се поставя върху функционална шина и се абдуцира на 20-30°. Тракцията продължава 6 седмици, след което кракът се фиксира с гипсова превръзка на тазобедрената става за още 4-6 седмици. Общият период на обездвижване е най-малко 12 седмици. Работа е разрешена след 4-5 месеца.
При възрастни хора лечението със скелетна тракция може да продължи до 8 седмици. След това, в продължение на 4 седмици, се използва маншетна тракция с товар от 1-2 кг или се придава деротационно положение на крайника с помощта на деротационен ботуш. Ротацията на крайника може да се елиминира с помощта на торби с пясък или деротационен ботуш, маншет на А. П. Чернов.
Хирургичното лечение на трохантерни фрактури се извършва с цел активиране на пострадалия, намаляване на времето, прекарано в леглото, и бързо обучение за ходене с патерици и самообслужване.
Операцията включва поставяне на дву- или трилопатков пирон в шийката на бедрената кост, който закрепва фрагментите заедно, а за придаване на твърдост на структурата се използва голяма диафизарна подложка. Вместо пирони може да се използва L-образна пластина. Периодите на лечение и възстановяване са същите като при консервативно лечение.
При отслабени пациенти операцията се опростява чрез замяна на трилопатковия пирон с три дълги гъбести винта.
Един от оптималните фиксатори за трохантерни фрактури е динамичният DHS винт. Някои етапи от техниката на неговото приложение са показани на Фиг. 8-6.
След интервенцията не се изисква външна имобилизация. Пациентът ходи с патерици с премерено натоварване на крайника, започвайки от 3-та-4-та седмица.
При едновременни фрактури на шийката на бедрената кост и трохантерите се използва гама-пирон със заключващи винтове (GN). Гама-пиронът се отличава със здравата си конструкция и качествено превъзхожда DHS пирона. Той е добър и защото при субтрохантерна фрактура на бедрената кост може да се използва удълженият му вариант (LGN). Основното предимство на пирона е, че на пациента се допуска дозирано натоварване на патерици още на 6-ия ден след операцията.
Изолирани фрактури на трохантерите
Фрактура на големия трохантер най-често възниква в резултат на директен механизъм на нараняване и се характеризира с локална болка, подуване и ограничаване на функцията на крайника. Крепитация и подвижен костен фрагмент могат да бъдат открити чрез палпация. След това се правят рентгенови снимки.
В мястото на фрактурата се инжектират 20 ml 1% разтвор на прокаин. Крайникът се поставя върху функционална шина с 20° абдукция и умерена външна ротация.
Фрактура на малкия трохантер е резултат от рязко свиване на илиопсоасния мускул. В този случай се установяват подуване и болка по вътрешната повърхност на бедрото, нарушение на флексията на тазобедрената става - "симптом на заседнала пета". Надеждността на диагнозата се потвърждава от рентгенова снимка.
След анестезия на мястото на фрактурата, крайникът се поставя върху шина в положение на флексия в колянната и тазобедрената става до ъгъл от 90° и умерена вътрешна ротация. И в двата случая се прилага дисциплинарна тракция с маншет с товар до 2 кг.
Периодът на обездвижване при изолирани трохантерни фрактури е 3-4 седмици.
Възстановяването на работоспособността настъпва в рамките на 4-5 седмици.
Диафизни фрактури на бедрената кост
Код по МКБ-10
S72.3. Фрактура на диафизата на бедрената кост.
Епидемиология
Те представляват около 40% от всички фрактури на бедрената кост.
Причини
Те възникват от директни и индиректни механизми на нараняване.
Симптоми и диагноза
Диагнозата типична диафизна фрактура се характеризира с всички присъщи ѝ признаци. Особеността на травмата е честото развитие на шок и кръвоизливи в меките тъкани, достигащи загуба от 0,5-1,5 литра.
В зависимост от нивото на увреждане се разграничават фрактури на горната, средната и долната трета, а изместването на фрагментите и съответно тактиката за нарушаване на целостта на всеки сегмент ще бъдат различни.
- При фрактури в горната трета, под действието на мускулна тракция, централният фрагмент се измества напред, навън и се завърта навън. Периферният фрагмент се аддуцира и издърпва нагоре.
- При фрактура в средната трета централният фрагмент е леко отклонен напред и навън, периферният фрагмент е изместен нагоре и леко аддуктиран. Деформацията на крайника се получава поради преобладаващо изместване по дължина и умерена ъглова кривина.
- Фрактура в долната трета на бедрената кост се характеризира с изместване на централния фрагмент напред и навътре поради опъването на флексорите и мощните аддукторни мускули. Късият периферен фрагмент се отклонява назад в резултат на контракцията на мускулите gastrocnemius. Възможно е увреждане на невроваскуларния сноп от костен фрагмент.
Къде боли?
Усложнения при фрактура на тазобедрената става
След фрактури на тазобедрената става, особено тези, лекувани със стари методи, често се развиват персистиращи екстензионни контрактури на колянната става. Те са причинени от продължително обездвижване, увреждане на ставата или миофасциотендоза. Последната включва срастване на главите на квадрицепсния мускул на бедрото с костта, както и на различни слоеве меки тъкани помежду си, което води до изключване на функциите на колянната става. Понякога миофасциотендозата се комбинира с пателодеза - срастване на пателата с бедрените кондили.
Миофасциотенодезата се различава от обездвижването и артрогените контрактури по това, че се появява след краткотрайна (2-3 месеца) фиксация на крайника и при непокътната колянна става.
Диагностиката се характеризира с усещане за препятствие на мястото на срастване, липса на болка по време на развитие, атрофия на бедрените мускули, предимно в средната трета, и нарушена подвижност на кожно-фасциалния корпус на бедрото. Подвижността се проверява чрез движение на меките тъкани с ръце нагоре, надолу и около надлъжната ос. Съществуващите белези след операции се прибират и се прибират още повече при опит за движение на колянната става. Отбелязва се изместване на пателата нагоре и навън, както и ограничаване на нейната подвижност.
При дългосрочни контрактури се развива валгусно отклонение на пищяла и рекурвация на колянната става.
Характерни са симптомите на нарушение на напрежението и неравномерен мускулен тонус. В първия случай, пасивното сгъване на пищяла води до добре дефинирано мускулно напрежение до мястото на срастване. Напрежението не се разпространява до проксималните отдели. Във втория случай, при активно сгъване на пищяла, мускулното напрежение се появява над мястото на срастване и липсва в дисталните отдели.
Рентгенологично се установяват излишен костен калус с шиловидни израстъци, прибиране на меките тъкани, мускулна атрофия и увеличаване на подкожния мастен слой.
В областта на колянната става има регионална остеопороза, бедрените кондили са деформирани: спуснати и разтегнати в предно-задна посока (симптом на "ботуша"). Особено засегнат е страничният кондил.
Ъгълът на пателата се променя. Ако нормалният ъгъл между задната повърхност на пателата и оста на бедрената кост е 27,1°, то при миофасциотинодеза ъгълът намалява до 11,1°. Самата патела променя структурата и формата си. Кортикалният слой става по-тънък, тялото става поресто и закръглено - симптом на "лещата". На електромиограмата над мястото на сливане промените са минимални, но под сливането трептенията са рязко намалени, неравномерни по височина и честота, а понякога извивката се приближава до права линия.
Всички идентифицирани симптоми на дисфункция на колянната става са групирани в диференциално-диагностична таблица, която е необходима за разграничаване на трите най-често срещани контрактури: обездвижване, артрогенна и миофасциотендоза.
Трябва да се отбележи, че миофасциотинодезата на колянната става в повечето случаи не се повлиява от консервативно лечение и изисква хирургична интервенция. Операцията се състои от теномиолиза, отделяне на главите на квадрицепсния мускул и последваща пластична хирургия. В следоперативния период е задължително ранното функционално лечение.
В клиниката на Самарския държавен медицински университет хирургичното лечение на миофасциотинодеза на колянната става се извършва от 1961 г., като се използват различни методи: Payra, Jude, Thompson-Kaplan. През последните години операциите се извършват по техниката, разработена от А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко.
Главите на правия и междинния мускул на бедрото се отделят надлъжно от широките мускули на бедрото и се мобилизират максимално отвъд процеса на срастване. След това сухожилието на правия и междинния мускул на бедрото се разделя във фронталната равнина и се отрязва от пателата. Чрез тракция по дължината и флексия на подбедрицата тези мускули се разтягат и подбедрицата се флексира до максимално възможен ъгъл, обикновено до нормата (30-40°). Сухожилието на междинния мускул на бедрото се дисектира надлъжно, а краищата се извеждат навън отдясно и отляво на правия бедрен мускул. Кракът се сгъва под ъгъл 90-100° и се извършва пластика на квадрицепса на бедрения мускул, като се използват ламба от сухожилието на междинния мускул не само за възстановяване на функциите, но и за пластика на дефекти, възникващи по време на флексия в колянната става. След това тъканите върху полусгънатата колянна става се зашиват на пластове, поставя се гипсова превръзка за 2-3 седмици, след което подвижна за още 10-12 дни. Две дренажни тръби се оставят в раната за 1-2 дни, за предпочитане с активна аспирация. От 2-3-тия ден са показани физиотерапия и пасивна ЛФК. От 4-5-тия ден се провежда ЛФК за колянната става: активно сгъване и пасивно разгъване на пищяла. От 7-8-мия ден пациентът разгъва пищяла, докато лежи настрани, а от 10-12-тия ден - в седнало положение. След сваляне на гипса са показани механотерапия, басейн и ЛФК във вода, упражнения на тренажори и патерици при ходене. Натоварването на крайника е разрешено 2-3 седмици след операцията, но трябва да се помни, че през първите месеци след операцията остава дефицит на активно разгъване от 10-15°.
Какво трябва да проучим?
Лечение на фрактура на тазобедрената става
Консервативно лечение на фрактура на тазобедрената става
Лечението може да бъде консервативно и хирургично. Фрактурите без разместване се лекуват чрез фиксиране на крайника с голяма превръзка на тазобедрената става, като се спазва правилото: „Колкото по-високо е фрактурата, толкова по-голямо е отвеждането на тазобедрената става“.
При коси и спирални фрактури е препоръчително да се използва скелетна тракция. Иглата се прокарва през бедрените епикондили, като се използва тежест от 8-12 кг. Крайникът се поставя върху шина. Като се вземе предвид изместването на централния фрагмент и за да се избегне ъгловата деформация на "бричовете" при високи фрактури на бедрената кост, крайникът се отвежда поне на 30° от оста на тялото. При фрактури в средната трета, отвеждането не надвишава 15-20°. И в двата случая флексията в колянната и тазобедрената става съответства на 140°, в глезена - на 90°.
При фрактури на тазобедрената става в долната трета, за да се избегне увреждане на невроваскуларния сноп и да се получи сравнение на фрагментите, е необходимо аддуцираният крайник да се постави върху функционална шина и да се огъне под ъгъл от 90-100° в колянната и тазобедрената става. Под периферния фрагмент се поставя мека възглавница. Състоянието на невроваскуларния сноп се следи.
Продължителността на обездвижването с консервативни методи на лечение е 10-12 седмици.
Хирургично лечение на фрактура на тазобедрената става
Отворената репозиция се извършва чрез закрепване на фрагментите по един от начините. Най-често се използва интрамедуларна метална остеосинтеза, по-рядко - екстрамедуларна. Операцията се завършва чрез зашиване на раната с кетгут и поставяне на гипсова превръзка на тазобедрената става.
При оперирани пациенти фиксацията на крайниците продължава 12 седмици.
В момента възможностите на травматолозите при лечението на фрактури на бедрената кост са се разширили значително. Резервираното отношение на лекарите към използването на спицови апарати на тазобедрената става поради честото нагнояване на меките тъкани е заменено от активното използване на пръчковидни апарати за външна фиксация, както като самостоятелен метод на лечение, така и за подготовка на бъдещи интервенции. Появи се серия от мощни и големи по размер пластини, позволяващи успешно лечение на многофрагментарни фрактури на бедрената кост. Особено внимание заслужава съвременният, най-обещаващ метод за интрамедуларна остеосинтеза с заключващи щифтове.
Съществуват четири метода за интрамедуларна остеосинтеза на тялото на бедрената кост: реконструктивен, компресионен, динамичен и статичен.
Щифтът може да се вкара в бедрената кост антеградно (през проксималната част) или ретроградно (през дисталната част).
Антеграден метод
Операцията се извършва на разтегателна операционна маса под рентгенов контрол. Пациентът е поставен по гръб.
Над върха на големия трохантер се прави разрез с дължина 8-10 см. Върхът на големия трохантер се освобождава. Малко по-медиално и отпред има вдлъбнатина, през която се прокарва Киршнерова игла в медуларния канал.
Отворът се разширява по дължината на спицата с канюлирано шило, след което се задълбочава с 8 см. Диаметърът на отвора трябва да е с 2 мм по-голям от диаметъра на щифта. Дълбочината на медуларния канал се измерва до дисталния разрез. Вътрекостният прът се свързва с проксималния и дисталния водач и чрез препозициониране на фрагментите се прокарва в медуларния канал.
Реконструктивните пирони се използват за вътрекостна остеосинтеза на проксималния фемур при фрактури на шийката на бедрената кост и трохантерни фрактури. Поради ъгловото монтиране на реконструктивните винтове, главата и трохантерната област са в анатомично положение спрямо тялото на костта. Първо се блокира проксималният отдел, а след това дисталният.
Компресионните пръти се използват за вътрекостна остеосинтеза на бедрената кост, като фрактурата трябва да е разположена на разстояние най-малко 3 см от заключващия винт.
Дизайнът на пръта позволява използването на компресионни, динамични и статични методи, като заключващите винтове при тези методи се поставят първо в дисталната, а след това в проксималната част на костта. Прицелните водачи се отстраняват. При компресионния метод компресионен винт се завинтва в резбован отвор вътре в пръта, при динамичния и другите методи там се завинтва глух винт.
Ретрограден метод
Използва се при ниски диафизни фрактури на бедрената кост или когато е невъзможно да се работи върху проксималния участък - наличие на метални конструкции, ендопротеза и др.
Преди операцията се определят естеството на фрактурите и размерът на имплантирания прът с помощта на рентгенови изображения. Пациентът лежи на масата със сгъната на 30° колянна става. Колянната става се отваря от медиалната страна с помощта на малък разрез на Payre. Отваря се междукондиларната ямка, през която се образува канал в бедрената кост, който става продължение на медуларния канал. Дълбочината му трябва да бъде 6 см, ширината - с 1,5-2 см повече от диаметъра на пръта. Последният се свързва с целевия водач и се вкарва в медуларната кухина. Блокирането на пръта започва от най-дисталния отвор, а след това в проксималния участък. Операцията се завършва с вкарване на сляп винт в дисталния край на вътрекостния прът и зашиване на раната на колянната става. Не се изисква външна имобилизация.