Медицински експерт на статията
Нови публикации
Фрактура на бедрената кост: причини, симптоми, диагноза, лечение
Последно прегледани: 23.04.2024
Цялото съдържание на iLive е медицински прегледано или е проверено, за да се гарантира възможно най-голяма точност.
Имаме строги насоки за снабдяване и само свързваме реномирани медийни сайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, медицински проучвания, които се разглеждат от специалисти. Имайте предвид, че номерата в скоби ([1], [2] и т.н.) са линкове към тези проучвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или под съмнение, моля, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
[Фрактури на проксималната бедрена кост
Код по МКБ-10
- S72.0. Фрактура на шията на бедрото.
- S72.1. Силна фрактура.
- S72.2. Фрактура на гръбнака.
Класификация
Има медиални (интраартикуларни) и странични (извънредни) фрактури. Първите включват фрактури на главата и шията на бедрената кост, втората - прекъсване, преобръщане и изолирани фрактури на големи и малки шишчета.
Средни фрактури на тазобедрената става
Епидемиология
Фрактурите на главата на бедрената кост са редки. Нарушенията на целостта на врата му представляват 25% от всички фрактури на бедрото.
Класификация
В зависимост от преминаването на линията на фрактурата, се подразделят подкатегорията (субкапитала), трансхепатичните (транскарпиални) и фрактурите на основата на шията (основно).
Чрез позицията на крайника по време на нараняване, фрактурите на шийката на бедрената кост са разделени на отвличащи и адуктивни.
Причини
Отвличащи се фрактури се появяват, когато падат на крака в тазобедрената става. В същото време ъгълът на цервико-диафизията, който е в нормата от 125-127 °, се увеличава, така че такива фрактури се наричат също и фрактури на валгус.
При падане върху редуцирания крак се наблюдава намаляване на ъгъла на врата-диафиз (адукция или варус, фрактури). Фрактурите на Varus се срещат 4-5 пъти по-често.
Симптоми
Медиалните фрактури на шийката на бедрената кост често се появяват при възрастните хора с падане върху редуцирания или изтегления крак. След травма има болки в тазобедрената става и загуба на крайниците на крайниците.
Диагностика
История
В историята - характерна травма.
Изследване и физически преглед
Повреденият крайник се завърта навън, умерено съкратен. Ракът на тазобедрената става не е променен. При палпация се отбелязва увеличаването на пулсацията на бедрените съдове под пупаратичен лигамент (симптом на SY Girgolava) и болезненост. Положителни симптоми на аксиално натоварване и "зашиване на петата": пациентите не могат да повдигнат крака, който е бил отпуснат в колянната става. Краката се съкращават поради функционалната дължина.
Лабораторни и инструментални изследвания
Местоположението на фрактурата и размерът на ъгъла на врата-диафизията се определят от рогенгенограмата.
Лечение
Пациентите с фрактури на шийката на бедрената кост се лекуват бързо, с изключение на пробитите фрактури на валгус и нараняванията на фона на общите противопоказания за хирургическа интервенция.
Консервативно лечение
Консервативното лечение при младите хора се състои в налагането на голям бинт на бедрото в Whitman с отстраняване на крайниците с 30 ° и завъртане навътре за период от 3 месеца. След това, ходенето на патерици е разрешено без стрес върху увредения крайник. Товарът е разрешен не по-рано от 6 месеца след нараняването. Възможността за работа се възстановява след 7-8 месеца.
При възрастните хора големият бинт на бедрата дава различни усложнения, така че е по-разумно да се прилага скелетна сцепление за бедрената коничка за 8-10 седмици с тегло 3-6 кг. Контерът се изтегля с 20-30 ° и умерено се завърта навътре. Задайте ранна терапевтична гимнастика. От 710-ия ден пациентите могат да се издигнат на лактите, постепенно ги учи да седят в леглото и след 2 месеца - да стоят на патерици без натоварване на крайника. Допълнителните тактики са същите, както след отстраняването на гипса.
Хирургично лечение
Колъс, както бе споменато по-горе, е разработен от ендостеума, надкостницата, intermediarno, paraossalno от съседните мускули и първична кръвен съсирек, и за завършване на репаративната регенерация изисква добро кръвоснабдяване. При фрактура на шийката на бедрената кост, централният фрагмент е почти напълно лишен от храна, тъй като кръвоснабдяването идва от метафизата от мястото, където е прикрепена капсулата. Артерията на кръглите връзки на бедрото е заличена на възраст 5-6 години. Периоста бедрената шийка не е покрита от най-близкия м с т ф ограден съвместно капсула и първичната кръвния съсирек ерозирали синовиална течност по този начин остава само ендостеума източник на регенерация. Всичко това се превръща в основна причина за посттравматична асептична некроза на главата и шията на бедрената кост при 25% от засегнатите и повече.
По този начин, за да се консолидира фрактурата на шийката на бедрената кост при такива нерентабилни условия, е необходимо добро сравнение и твърдо фиксиране на фрагменти, което може да бъде постигнато само хирургично.
При хирургично лечение има два вида остеосинтеза на шийката на бедрената кост: отворена и затворена.
Когато методът е отворен, се създава артротомия на тазобедрената става, а фрагментите се откриват и се реплодират отново. След това, от чувствителния регион, се забива щифт, който под визуалния контрол и осигурява фрагментите. Раната е зашита. Необходим е открит или интраартикуларен метод, тъй като след него често се развива тежка коксартроза. Методът е травматичен.
Разпространен е широко разпространен или извън-ставен метод на остеосинтеза на шийката на бедрената кост. Пациентът се поставя на ортопедичната маса. Под местна или обща анестезия произведени Преместете костни фрагменти от изпускателната крайник 15-25 °, оста на сцепление и вътрешната ротация при 30-40 ° в сравнение с нормалното положение на крака. Постигнатото репозициониране се потвърждава от рентгеново изследване.
Дисекция на меките тъкани в subtrochanteric региона към костта, от тази точка на удар щифт, който трябва да се запечата фрагментите без отклонение от оста на шийката на бедрената кост. Това не е лесна задача, защото хирургът не вижда фрагментите. За да не пропуснат, те прибягват до помощта на различни водачи. Много хирурзи не използват директори, но правят следното. Паралелно с купчинката, върху кожата на стомаха на пациента се зашива метална лента с дупки. От subtrochanteric региона прекарат две спици, с акцент върху прогнозната проекцията на шийката на бедрената кост. Извършвайте рентгенов преглед. Ако спиците стоят добре, на тях се пробива триъгълен нокът. Ако не, позицията на нокътя коригиране, с акцент върху игли и една чиния с дупки. След свързващи фрагменти елиминират глад за ос на крайника, чук заедно фрагменти на специален инструмент (импактор) и три лопатки винт пирон диафизиалното плоча, която винтове фиксирани към бедрото. Раната е зашита. Нанесете задната гипсова лъжица от ъгъла на нокътя до краищата на пръстите в продължение на 7-10 дни. От първия ден след операцията започват дихателна гимнастика. След отстраняване на имобилизирането на крайниците, позицията за обеззаразяване се предава. Пациентът може да се качи на лактите си, а след това да седне на леглото. След 4 седмици жертвата може да ходи на патерици без натоварване на оперирания крайник. Товарът е разрешен не по-рано от 6 месеца след операцията. Работата се възстановява след 8-12 месеца.
Оптимално опростяване на техниката на затворена остеосинтеза на телерадиологичния контрол на бедрената шийка. Помага да се намали значително времето за интервенция, което е изключително необходимо за операции при по-възрастни пациенти, натоварени със съпътстващи заболявания. След повторното позициониране на костта в областта на питателната вдлъбнатина се изрязва 2-3 cm дължина. Фрагментите се закрепват с два или три дълги гъсенични винта. Нанасяйте шевове върху кожата.
По-надеждна и издръжлива форма на остеосинтеза на цервикални и вертебрални фрактури е фиксирането с динамичен шарен DHS винт, както ще бъде разгледано в раздела "Странични фрактури".
Ако пациентът откаже операция или съпътстващи заболявания се счита за противопоказание за операция, лечението трябва да е насочено към активиране на пациента. Отказът на операцията не означава отказ на лечение. Започва с предотвратяването на тромбоемболични усложнения (превръзка на крайниците, антикоагуланти). Пациентът трябва да седне в леглото, като се започне от 2-ия ден след нараняването, на третия ден - да седне, да крачи краката си от леглото. Пациентът трябва да се научи колкото е възможно по-рано да стои и да се движи на патерици с крака, окачена на собствената си шийка, с помощта на лента от плат.
Понастоящем при лечението на фрактури на средната глава при възрастни хора с висока степен на перспектива за развитие на асептична некроза, все повече се признава заместването на ставите. Тя може да бъде еднополюсна (с подмяна само на главата на бедрената кост) или биполярна (с подмяна на главата и ацетабулума). За тази цел се използват протези Сиваш, Шерчер, Мур и др. Предимството се дава на общия ендопротезиране.
Странични фрактури на бедрената кост
Епидемиология
Страничните фрактури представляват 20% от всички фрактури на бедрото.
Заместващи и открити фрактури на тазобедрената става
Клинична картина и диагноза. Болка в областта на травмата, увреждане на функцията на крайниците. При изследването се разкрива подуване в областта на голям трохантър, палпацията е болезнена. Положителен симптом на аксиалното натоварване. На рогенгенограмата се разкрива фрактура, чиято линия преминава извънредно странично към закрепването на ставната капсула.
Краката. Голяма част от фрактурата и съответно контактната област на фрагментите, както и доброто кръвоснабдяване, могат успешно да лекуват контрактивно фрактурите с фрактури.
Те налагат скелетна сцепление за епикондила на бедрото, теглото на товара е 4-6 кг. Краката се поставят върху функционалната гума и се прибират с 20-30 °. Продължителността на сцеплението е 6 седмици, след което краят е фиксиран с гипсова бинга за още 4-6 седмици. Общият период на имобилизация е не по-малък от 12 седмици. Работата е разрешена след 4-5 месеца.
При възрастните хора, лечението със скелетна тракция може да продължи до 8 седмици. След това, в продължение на 4 седмици, се прилага маншет, опъващ се с тегло 1-2 кг, или се поставя крайната позиция на крайниците с помощта на ботуш за обръщане. За да изключите въртенето на крайника, е възможно използването на пясъчни чанти или ретинг обувки, маншети AP. Chernoff.
Хирургично лечение на гръбначни фрактури се извършва с цел активиране на жертвата, намаляване на времето, прекарано в леглото, най-бързо обучение за ходене на патерици и самообслужване.
Операцията се състои в провеждане на шийката на бедрената кост две остриета или три остриета ноктите, че закопчавайте фрагменти, както и за придаване на по-голяма твърдост структура използва диафизиално наслагване. Вместо гвоздеи можете да използвате L-образна пластина. Условията на лечение и рехабилитация са същите като при консервативното лечение.
При отслабени пациенти операцията се опростява чрез заместване на тройната ноктичка с три дълги гъбени винта.
Един от оптималните фиксатори за вертебрални фрактури е динамичен DHS винт. Някои етапи на техниката на нейното суперпозиция са показани на фиг. 8-6.
След интервенцията външната имобилизация не е необходима. Пациентът ходи на патерици с дозирано натоварване на крайника, започвайки от 3-4-та седмица.
При едновременни фрактури на шийката на шията и шишките се използва гама-гвоздей с фиксиращи винтове (GN-гама-нокти). Гама-нокътът се отличава със силата на структурата и е качествено по-висок от нокътя на DHS. Също така е добре, че в случай на чувствителна фрактура на бедрената кост може да се използва и удължената му версия (LGN). Основното предимство на нокътя е, че на пациента е разрешено дозирано натоварване на патерици още на шестия ден след операцията.
Изолирани фрактури на шишчета
Фрактура на голям трохантър често се случва в резултат на директен механизъм на нараняване и се характеризира с локална болка, оток, ограничаване на функциите на крайниците. Palpation може да разкрие crepitation и мобилен костен фрагмент. След това се извършва рентгенографията.
20 ml 1% разтвор на прокаин се инжектира в мястото на фрактурата. Контерът е поставен върху функционална гума с олово 20 ° и умерена външна ротация.
Фрактура на малък трохантер е резултат от рязко свиване на илиако-лумбалния мускул. В същото време отокът и нежността се откриват на вътрешната повърхност на бедрото - нарушение на хълбока на бедрата - "симптом на зашита пета". Достоверността на диагнозата се потвърждава от рентгенограма.
След анестезирането на мястото на счупване крайникът се поставя върху гумата в позиция на огъване в коленните и тазобедрените стави до 90 ° ъгъл и умерено вътрешно въртене. И в двата случая дисциплинарната маншонна тяга се прилага с тегло до 2 кг.
Условия за имобилизация в изолирани фрактури на шишове - 3-4 седмици.
Възстановяването на инвалидността става след 4-5 седмици.
Диафиални фрактури на бедрото
Код по МКБ-10
S72.3. Фрактура на тялото [диафиза] на бедрената кост.
Епидемиология
Около 40% от всички фрактури на бедрената кост са изработени.
Причини
Възникват от механизъм за пряк и непряк травма.
Симптоми и диагноза
Диагнозата на типичната диафразиална фрактура се характеризира с всички свои характерни черти. Травматичен признак е честото развитие на шок и кървене в меките тъкани, достигайки загуба от 0,5-1,5 литра.
В зависимост от степента на увреждане се разграничат фрактури на горната, средната и долната трета, с изместване на фрагментите, и по този начин тактиката в нарушение на целостта на всеки от сегментите ще бъдат различни.
- С фрактури в горната трета под въздействието на мускулната сцепление, централният фрагмент се измества напред, навън и се завърта навън. Периферният фрагмент се докарва и издърпва.
- При фрактура в средната трета централният фрагмент е малко наклонен на предната и външната страна, периферният фрагмент е изпъкнал и леко намален. Деформацията на крайника се дължи на преобладаващото изместване по дължината и умерена ъглова кривина.
- Фрактура в долната трета на бедрената кост се характеризира с изместването на централния фрагмент предна и вътрешна, дължащо се на огъването на флексорите и силните адукторни мускули. Краткият периферен фрагмент в резултат на свиването на мускулите на стомаха му се отклонява отзад. Възможно е увреждането на нервно-мускулната връзка с костен фрагмент.
Къде боли?
Усложнения на фрактура на бедрото
След фрактури на бедрената кост, особено тези, лекувани със стари методи, в много случаи се развиват контрастиращи костномозъчни протези. Причината за възникването им е продължителна обездвижване, увреждане на ставите или миофасциоза. Последно е сливането на главите на четириглав бедрен мускул на костта, както и разнообразие от мека тъкан между слоевете, което води до изключване на общи функции на коляното. Понякога myofasciothhenodez се комбинира с пателодеза - нарастването на пателата до бедрените кондили.
От обездвижването и артрогенните контракции, миофасциозата се отличава с факта, че се появява след кратко (2-3 месеца) фиксация на крайника и с непокътнато коляно съединение.
Диагноза се характеризира с чувство на препятствия в място шев, липса на болка в проектирането, атрофия на бедрените мускули, особено в средната трета, нарушение на подвижността на кожата и фасциалната отделение на бедрото. Проверете мобилността, като преместите меките тъкани нагоре, надолу и около надлъжната ос. Съществуващите белези след операциите се отдръпват и дори се отдръпват още повече, когато се опитват да се движат в колянната става. Обърнете внимание на изместването на пателата отгоре и навън, както и ограничаването на нейната мобилност.
При дългосрочни контрактури се развива отклонение на валгус на долния крак и повторение на колянната става.
Характеризира се със симптоми на напрежение и неравномерен мускулен тонус. В първия случай пасивната флексия на пищяла води до добре изразено напрежение на мускулите до мястото на адхезия. Напрежението не се простира до проксималните части. Във втория случай, с активна флексия на пищяла, има над мускулното напрежение и неговото отсъствие в дисталните секции.
Рентгеновата находка установява прекомерно костно дразнене с изпъкнали израстъци, увличане на меките тъкани, мускулна атрофия и увеличаване на подкожния мастен слой.
В зоната на колянната става - регионална остеопороза, кондилата на бедрото се деформират: намалени и опънати в предната посока (симптом на "обувката"). Особено външният конdyle страда.
Промяна на ъгъла на патела. Ако ъгълът между задната повърхност на пателата и оста на бедрената кост е 27.1 °, а след това с миофасциоза ъгълът намалява до 11.1 °. Самата патела променя структурата и формата си. Коремният слой става по-тънък, тялото става порьозно и закръглено - симптом на "леща". На електромиограмата над мястото на синтез промените са минимални, но под сливането на трептенията рязко се намалява, неравномерно по височина и честота и понякога кривата се приближава към права линия.
Всички разкрити симптоми на заболявания на колянната става са групирани в диференциална диагностична таблица, която е необходима за разграничаване на трите най-често срещани усложнения: имобилизация, артрогенна и миофасциоза.
Трябва да се отбележи, че миофасциозата на колянната става в повечето случаи не се поддава на консервативно лечение и изисква хирургическа интервенция. Операцията се състои от теномиолиза, разделяне на главите на квадрицепсния мускул и последваща пластика. В постоперативния период е задължително ранното функционално лечение.
В клиниката SamGMU оперативното лечение на миофасциозата на колянната става е проведено от 1961 г. По различни начини: Payra, Judet, Thompson-Kaplan. През последните години операциите се извършват съгласно процедурата, разработена от A.F. Краснов и В.Ф. Miroshnichenko.
Надлъжно правилните и междинните глави се отделят от широките канали и се мобилизират колкото е възможно повече извън адхезивния процес. След това сухожилието на праволинейните и междинните мускули на бедрото се разделя на челната равнина и се отрязва от патела. От теглещата по дължината на флексия на тибията и се простират тези мускули и се огъва долната част на крака на максималния възможен ъгъл, често към нормалното (30-40 °). Мускули Междинно сухожилни бедрото разчленени заедно и цели произтичат дясно и ляво на феморалните ректус. Кракът е огънат под ъгъл от 90-100 °, и произвежда пластмасови четириглав бедрен мускул, сухожилията присадки, използвайки междинно вещество мускулите не само за възстановяване на функциите, но също така и за пластмасови дефекти, възникнали по време на сгъване на коляното. След това се зашива в слоя плат върху огънат коляното, наложи гипсова отливка за 2-3 седмици, а след това сменяем - за още 10-12 дни. В раната за 1-2 дни оставете две дренажни тръби, за предпочитане с активно аспириране. От втория до третия ден са показани физиотерапия и пасивен тип LFK. На 4-5-ия ден се провежда тренировъчна терапия за колянната става: активна флексия и пасивно разширение на гърба. С 7-8-ия ден на пациента се простира долната част на крака, да лежи на едната си страна, и с 10-12-ия ден - в седнало положение. След отстраняване на мазилка показано механо басейна и LFC във вода, упражнява върху тренажори, патерици при ходене. Натоварването на крайника в рамките на 2-3 седмици след операция, но тя трябва да се забравя, че в първите месеци след операцията остава недостиг на активно разширение при 10-15 °.
Какво трябва да проучим?
Лечение на фрактура на бедрената кост
Консервативно лечение на фрактура на бедрената кост
Лечението може да бъде консервативно и оперативно. Фрактурите без изместване се третират чрез фиксиране на крайниците с голяма обиколка на бедрото, като се спазва правилото: "Колкото по-голяма е фрактурата, толкова по-голяма е екстракцията на тазобедрената става".
При коси и спирални фрактури е препоръчително да се използва скелетна тяга. Спидите се насочват през епикондилата на бедрото с тегло от 8-12 кг. Краката се поставят върху гумата. Като се има предвид изместване на централната фрагмент и да се избегне деформация angulate "бричове" при високи фрактури на крайниците бедрото, зауствани от не по-малко от 30 ° от оста на тялото. При фрактури в средната трета оловото не надвишава 15-20 °. И в двата случая, флексията в колянните и тазобедрените стави съответства на 140 °, в глезена - 90 °.
Когато бедрени фрактури в долната част, за да се избегне увреждане на невроваскуларна сноп и да получат сравнение фрагменти, е необходимо да се намалява функцията на крайник по своя автобус, и огъване ъгъл 90-100 ° до коляното и бедрените стави. Мек валяк се поставя под периферния пластир. Състоянието на невроваскуларния пакет се следи.
Условия за обездвижване с консервативни методи на лечение 10-12 седмици.
Хирургично лечение на фрактура на бедрената кост
Отвореното преместване се прекратява чрез закрепване на фрагментите в едната посока. Най-често използваната интрамедуларна металоестеосинтеза, по-рядко - екстрамедуларна. Завършете операцията, като зашиете раната с катут и нанесете гипс от биберон.
При оперирани пациенти, фиксирането на крайниците продължава за 12 седмици.
Понастоящем възможностите на травматолозите при лечението на фрактури на бедрената кост са значително увеличени. Ограниченото отношение на лекарите към използването на спици по бедрото поради честата супресия на меките тъкани се заменя с активното прилагане на външни фиксатори, както като независим метод на лечение, така и за подготовката на бъдещи интервенции. Появяват се серии от мощни и големи плаки, което позволява успешно лечение на многофункционални фрактури на бедрената кост. Особено внимание трябва да се обърне на модерния, най-обещаващ метод за интрамедуларна остеосинтеза с заключващи щифтове.
Има четири начина на интрамедуларна остеосинтеза на тялото на бедрената кост: реконструктивна, компресираща, динамична и статична.
Вмъкването на щифта в бедрената кост може да бъде извършено антеградно (през проксималната част) или ретроградно (през дисталния участък).
Метод на антеграда
Операцията се извършва на операционната маса за удължаване под рентгеново управление. Пациентът се поставя на гърба му.
Нарязан е на върха на голям трохантер с дължина 8-10 см. Върхът на големия трохантер се освобождава. Малко медиално и предна част има депресия, през която иглата на Киршнер се пренася в медуларния канал.
Върху спицата с канюлиран удължител отворът се разширява и след това се задълбочава с 8 см. Диаметърът на отвора трябва да е с 2 мм по-голям от диаметъра на щифта. Измерете дълбочината на медуларния канал до дисталната част. Вътреосевният прът е свързан с проксималните и дисталните водачи и, репликирайки фрагментите, се пренася в медуларния канал.
Реконструктивните пирони се използват за вътреосезална остеосинтеза на проксималната бедрена кост с фрактури на матката и гръбначни фрактури. Благодарение на ъгловата инсталация на реконструктивни винтове, главата и зоната на трохантера са в анатомично положение по отношение на костното тяло. Първо, проксималната и след това дисталната част се блокират.
Сгъстяващите пръчки се използват за вътрешно-осезаема остеосинтеза на бедрената кост и фрактурата трябва да е на най-малко 3 cm от блокиращия винт.
Дизайнът на шината позволява използването на компресионни, динамични и статични методи, като заключващите винтове по тези методи се поставят първо в дисталната и след това в проксималната кост. Целеви чисти. С метода на компресиране винтът за сгъстяване се завинтва в отвора с резба вътре в пръта, с динамични и други методи, в него се завинтва сляп винт.
Метод на ретрограда
Прилага се с ниски диафизиални фрактури на бедрената кост или когато е невъзможно да се работи върху проксималната част - наличие на метални структури, ендопротези и т.н.
Преди операцията по рентгенографията се определя естеството на фрактурите и размерът на имплантовата пръчка. Пациентът лежи на маса с коляно съединение, извито на 30 °. С малък срез Payra от медиалната страна отваря колянната става. Изложете вътрешната част на вътрешната част на бедрената кост, чрез която се образува канал в бедрената кост, който се превръща в продължение на медуларния канал. Дълбочината му трябва да е 6 см, широчината - с 1,5-2 см повече от диаметъра на пръта. Последният е свързан с мишената и е инжектиран в медулата. Блокирането на стеблото започва с най-отдалечения отвор, а след това - в проксималната част. Операцията се завършва чрез поставяне на слепчен винт в отдалечения край на вътрешността на стеблото и зашиване на нараняването на колянната става. Не е необходима външна имобилизация.