Физиотерапия при остеохондроза на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб

Терапевтичната физкултура при остеохондроза на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб има различни цели и методи в различните периоди на това заболяване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Физиотерапия в острия период

Задачи на периода:

• намаляване на болковия синдром;
• отпускане на паравертебралните мускули и мускулите на засегнатия крайник.

Решаващата роля в лечението на гръбначната остеохондроза принадлежи на прекратяването на натоварванията по оста на гръбначния стълб и осигуряването на покой за засегнатия диск.

В остри случаи се препоръчва:

• почивка на легло (за 3-5 дни);
• корекция чрез позиция (позициониране на пациента).

Почивка на легло

Леглото трябва да е полутвърдо, главата на пациента трябва да лежи върху ниска възглавница, под коленете трябва да се постави памучно-марлев валяк, тъй като в това положение е възможно оптимално отпускане на мускулите на лумбалния отдел на гръбначния стълб и долните крайници, намалявайки напрежението на коренчетата.

Почивката на легло в остри случаи, освен че спира натоварването на диска, създава условия за образуване на белези от пукнатини и разкъсвания на фиброзния пръстен, което може да бъде ключът към дълъг светлинен интервал и дори клинично възстановяване с пълно възстановяване на работоспособността.

[ 7 ], [ 8 ]

Корекция чрез позиция (позициониране на пациента).

Пациентът трябва да лежи по гръб с малка възглавница под главата си.

При невралгия на седалищния нерв се препоръчва пациентът да се положи със свити в тазобедрените и коленните стави крака, за да се отпуснат максимално мускулите на крайника и да се облекчи напрежението върху нервната обвивка.

ВНИМАНИЕ! Трябва да се помни, че позицията на пациента, легнал по гръб, не трябва да намалява твърде много лумбалната лордоза, чието запазване или възстановяване определя дислокацията на изместения фрагмент от nucleus pulposus.

След елиминиране на острите явления, които показват дислокация на изместения фрагмент от nucleus pulposus във фиброзния пръстен, е необходимо да се намали флексията на долните крайници в колянните и тазобедрените стави, за да се възстанови физиологичната лордоза и по този начин да се намали задният отвор на междупрешленното пространство; препоръчва се поставяне на малка възглавница или малък памучно-марлев валяк под кръста.

Анализ на научни публикации показва, че в момента се използва голямо разнообразие от позиции на пациентите.

В същото време не препоръчваме пациентът да се полага с повдигнат горен край на леглото, тъй като, първо, това причинява един вид „увисване“ на лумбалната област и, второ, нейната кифоза.

Когато общото състояние се подобри (намалява се болковият синдром, подобрява се двигателната активност), пациентът се прехвърля на режим II.

[ 9 ], [ 10 ]

Физиотерапия в подостър период

Задачи на периода

• Намаляване на синдрома на болката.
• Релаксация на постуралните и укрепване на фазните мускули.
• Подобряване на трофичните процеси в засегнатия гръбначен мозък.
• Адаптиране на всички системи и органи към нарастваща физическа активност.

Техники, насочени към:

• отпускане на напрегнатите мускули;
• укрепване на отпуснати мускули;
• разтягане на мускулите (инактивиране на активния ТТ).

Противопоказания за използването на лечебна терапия:

• повишена болка;
• непоносимост към процедурата.

Противопоказани физически упражнения:

1. Повдигане на прави крака (изходна позиция - легнал по гръб).
2. Упражнения за разтягане на мускулите и фиброзните тъкани на засегнатия крак (ако има признаци на невроостеофиброза в тези тъкани).
3. Флексия на торса повече от 20° (изходно положение - стоене).
4. Разгъване на торса (изходна позиция - изправено положение).

Изходна позиция

Проучвания, проведени от редица автори, показват, че налягането вътре в диска: а) е максимално в седнало положение; б) намалява с 30% в изправено положение; в) намалява до 50% в легнало положение.

Това очевидно е свързано с намаляване на налягането в коремната кухина в начално положение - седнало и с пренасянето на тежестта на горната половина на тялото директно върху лумбалната част на гръбначния стълб.

Във връзка с гореизложеното, в подострия стадий на заболяването, физическите упражнения трябва да се изпълняват в начално положение - легнали по гръб, по корем и изправени на четири крака, т.е., като същевременно се разтоварва гръбначният стълб.

В началното легнало положение се постига най-пълно разтоварване на опорно-двигателния апарат от влиянието на телесното тегло:

• мускулите са напълно освободени от необходимостта да държат тялото в изправено положение;
• Гръбначният стълб и крайниците са облекчени от натиска на тежестта на надлежащите части на тялото.

По време на движенията, извършвани от главата, раменния пояс и крайниците в това начално положение, мускулите на торса, създавайки подходяща опора, извършват статична работа. В такива случаи мускулите на торса се тренират за издръжливост на статични усилия.

ВНИМАНИЕ! Движението на главата, торса и крайниците в легнало положение може да се извършва с различни дози, което допринася, от една страна, за развитието на издръжливостта на мускулите на торса за последваща изометрична работа, а от друга страна, за дозираното сцепление на тези мускули с различни костни структури на гръбначния стълб.

В начално легнало положение е възможно да се постигне изолирано напрежение на мускулните групи, като се изключат мускулите, които не се нуждаят от укрепване.

Тези начални позиции включват:

• ip - легнало по корем, което се използва главно за упражнения, укрепващи мускулите на раменния пояс и гърба;
• ip - лежането настрани се използва за едностранно укрепване на мускулите на гърба и корема (хипермобилността или нестабилността на засегнатия ПДС трябва да се изключи);
• ip - лежането по гръб се използва за укрепване на коремните мускули.

Разтоварване на корсети

Осигурява намаляване на аксиалното натоварване на гръбначния стълб чрез прехвърляне на част от телесното тегло върху илиачните кости. Носенето на корсет намалява налягането в междупрешленните дискове с приблизително 24% (А. Дзяк).

ВНИМАНИЕ! Носенето на корсет е задължително за целия курс на лечение; то трябва да се комбинира с терапевтични упражнения, за да се избегне прогресивно отслабване на мускулите на торса.

Упражнения, насочени към мускулна релаксация

В резултат на рефлекторно възникващото мускулно-тонично напрежение се осигурява фиксация на засегнатия гръбначен МДС. Тя може да се осъществява главно от интернапречните мускули, ротаторите, интерспинозните мускули, както и съответните отдели на дългите мускули (илиопсоас, мултифидус и др.) в областта на засегнатия МДС.

Въпреки това, такава локална миофиксация се формира в по-късните етапи на саногенезата. Първоначално, в отговор на болкови сигнали от засегнатата област на диска, възниква обща тонична реакция, която ангажира мускулите на целия гръбначен стълб, мускулите на крайниците, свързани с него. Това е често срещана, вертебрално-екставертебрална миофиксация. Следователно, за намаляване на мускулно-тоничното напрежение, се препоръчва използването на дихателни упражнения (динамични и статични) и упражнения за волева релаксация на скелетните мускули в рамките на лечебната терапия.

[ 11 ]

Дихателни упражнения

Аферентната система (рецепторите) на моторно-висцералните рефлекси се намира във всички тъкани на опорно-двигателния апарат. Влиянието на проприорецепторите върху дихателните органи се осъществява през различни нива на мозъка и с участието на ретикуларната формация. Мускулният тонус, който се променя по време на физическо натоварване, също се превръща (благодарение на проприоцепцията) в рефлекторен регулатор на вътрешните органи, чиято активност се променя в съответствие с мускулния тонус.

Дихателните упражнения помагат за засилване на процеса на спиране. Необходимо е да се прави разлика:

• дишане за отпускане на мускулите;
• дишане по време на тренировка;
• дихателни упражнения, изпълнявани след изометрични упражнения.

Обикновено, при изпълнение на изотонични упражнения, дишането се комбинира с отделни фази на физическото натоварване. Това е оправдано от гледна точка на физиологията, тъй като дихателните движения по своята структура представляват естествено движение с цикличен характер.

ВНИМАНИЕ! Динамичните дихателни упражнения увеличават напрежението на паравертебралните мускули, тъй като при тяхното изпълнение се променя величината на всички физиологични извивки на гръбначния стълб, включително лумбалната лордоза (особено при вдишване в комбинация с движения на ръцете нагоре).

Статични дихателни упражнения в гръдния тип дишане:

• отпуснете напрегнатите мускули на гърба;
• подобряват кръвоснабдяването на паравертебралните мускули поради ритмични контракции на гръдната част на илиачно-ребрения мускул.

Статичните дихателни упражнения при коремен тип дишане (диафрагмално дишане) повишават тонуса на паравертебралните мускули, увеличавайки компресията на нервните коренчета. Следователно, този вид дихателни упражнения се препоръчва да се включват в лечебната терапия само след отшумяване на болката.

Дишането по време на статични усилия, т.е. в условия, трудни за извършване на нормални дихателни движения, е средство за трениране на диафрагмалните мускули. Следователно, когато те се включват в лечебната терапия, общото изискване за дишане ще бъде неговата равномерност, дълбочина и известно удължаване на фазата на издишване.

ВНИМАНИЕ! Необходимо е да се има предвид, че правилното рационално дишане се комбинира доста лесно с нискоинтензивни изометрични упражнения. Такива упражнения всъщност не променят дишането, а развитието на рационалното дишане дава положителен релаксиращ ефект.

Упражнения за волева релаксация на скелетните мускули

Това са активно изпълнявани физически упражнения с максимално възможно намаляване на тоничното напрежение на мускулите. Известно е, че способността за активно отпускане на мускулите е много по-трудна от способността за тяхното напрежение, тъй като в процеса на онтогенезата този вид мускулна дейност е значително подложен на развитие.

Отличителна физиологична особеност на тези упражнения е техният отчетлив инхибиращ ефект върху централната нервна система. Работата на човешкия двигателен апарат е изцяло подчинена на централната нервна система: възбуждането на двигателните центрове предизвиква мускулно съкращение и тонично напрежение, а инхибирането на центровете предизвиква мускулна релаксация. Освен това, пълнотата на мускулната релаксация е правопропорционална на дълбочината и степента на развития инхибиторен процес.

В светлината на съвременните физиологични представи, мускулната релаксация не може да се разглежда само като локално явление, тъй като мускулите представляват рефлексогенна зона с широко значение. За да се оценят механизмите на влияние на релаксацията, трябва да се вземе предвид, че нивото на проприоцептивна аферентация е рязко намалено. Следователно, мускулната релаксация не само минимизира разхода на енергия в тези мускули, но и насърчава засилено инхибиране на нервните центрове. Според механизма на моторно-висцералните рефлекси, това естествено влияе върху различни вегетативни функции. Тези механизми до голяма степен определят физическата и тоничната активност и кръвоснабдяването на мускулите, обграждащи гръбначния стълб, и мускулите на крайниците.

Задължително физиологично условие за максимална волева релаксация е удобната изходна позиция. Усещането може да се предизвика у пациента чрез контраст с предишното напрежение, както и чрез налични техники за автотренинг (като например „сега ръката почива“, „ръцете са отпуснати, висят свободно, топли са, почиват“ и др.).

При изпълнение на упражнения за релаксация се постига не само намаляване на тонуса на скелетните мускули, но и едновременно намаляване на тонуса на гладките мускули на вътрешните органи в зоната на сегментната инервация.

Упражненията за релаксация са отлично средство за контролиране и трениране на инхибиторните реакции. Те се използват и като средство за намаляване на физическото натоварване по време на тренировка, за възстановяване на нарушената координация и за нормализиране на мускулния тонус, когато той е повишен за дълъг период от време.

Препоръчително е да се провеждат релаксационни упражнения в начално легнало положение, когато се отстрани значително статично натоварване от мускулите на торса (и по-специално от паравертебралните мускули), а след това тези упражнения да се провеждат в други начални позиции.

В метода на лечебната терапия за гръбначни лезии, релаксиращите упражнения се използват в случай на развитие на мускулни контрактури, за изравняване на тонуса на мускулите, обграждащи гръбначния стълб, за възстановяване на нарушената координация на движенията и за повлияване на централната нервна система.

Допълнителни техники, които улесняват доброволната релаксация, включват разклащане, люлеене и люлеене. В комбинация с масаж се използват техники за поглаждане и вибрация, за да се засили релаксиращият ефект.

Примери за типични упражнения за мускулна релаксация:

• ИП - легнали по гръб, ръце по тялото, крака изправени. Пълна волева релаксация на мускулите на торса и крайниците: „всички мускули са отпуснати, топли, почиват. Краката са тежки, топли, но почиват. Ръцете са топли, тежки. Коремните мускули са отпуснати. Пълна, дълбока, спокойна почивка.“ Повдигнете бавно ръцете нагоре - разтягане - връщане в ИП
• IP - същото. Бавно сгънете десния крак в колянната става, замахнете с него надясно и наляво, отпуснете мускулите на крака. Същото с левия крак.
• IP - същото, ръце свити в лактите. Разклатете ръцете си и се отпуснете, като пускате последователно дясната и лявата си ръка.
• ИП - легнали по корем, ръце под брадичката. Сгънете краката си в коленете, като последователно докосвате седалището си с петите, след което се отпуснете и „спуснете“ последователно десния и левия пищял.
• IP - стоене. Вдигнете ръце нагоре, отпуснете ръцете си, отпуснете се и спуснете ръцете надолу по тялото си, като докато се отпускате леко, наклонете тялото си напред, размахайте отпуснатите си ръце.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Изотонични упражнения

Динамичните упражнения в този период се изпълняват в:

• формата на движенията в отделни стави и отделни сегменти на тялото (пръсти, ръце, крака, предмишница, пищял и др.);
• под формата на ставни движения на ръцете и торса, краката и ръцете, главата и торса и др.

Степента на мускулно напрежение се регулира от:

• дължината на лоста и скоростта на движение на движещия се сегмент на тялото;
• облекчаване и премахване на напрежението в някои мускули чрез прехвърляне на натоварването върху други (например при повдигане на засегнатия крак нагоре с помощта на здравия);
• използването на движения, извършвани изцяло или частично поради действието на гравитацията;
• различна интензивност на волевото мускулно напрежение.

Изброените видове физически упражнения осигуряват:

• подобряване на кръвообращението и метаболизма в отделни сегменти на крайниците или торса;
• възстановяване на намалената сила и скорост на свиване на работещите мускули;
• възстановяване на ограничената подвижност в отделните стави;
• стимулиране на регенеративните процеси.

А. Упражнения за долните крайници.

Тазобедрена става.

Движения в ставата:

• флексия и екстензия,
• абдукция и аддукция,
• външна и вътрешна ротация.

За всички движения в тазобедрената става, коремните и гръбните мускули играят важна роля, осигурявайки, заедно с мускулите, обграждащи ставата, симетрично, правилно положение на таза. Следователно, когато се работи върху възстановяването на движенията в тазобедрената става, отслабените коремни мускули трябва да се укрепват паралелно (като се елиминира синдромът на болката и мускулите на гърба), постигайки нормализиране на тонуса на мускулите, които стабилизират тазовия пояс.

Примерни упражнения за тазобедрената става.

1. Ip - легнало по гръб. Сгъване и разгъване на краката, плъзгане на стъпалата по повърхността на дивана.
2. IP - същото. Използвайте ръцете си, за да издърпате свитите си крака (колене към гърдите), изправете краката си, плъзгайки стъпалата си по повърхността на дивана.
3. IP - същото. Сгънете краката си колкото е възможно повече, като доближите коленете си до гърдите - разтворете коленете си, изправете краката си, отпускайки мускулите си, „хвърлете“ ги върху повърхността на дивана.
4. Ип - стоене. Махащи движения с прав крак напред и назад, встрани. Упражнението се изпълнява последователно от Ип - стоене с лице или настрани към гимнастическата стена.

Препоръчва се за тазобедрената става и упражнения с максимално възможно разтоварване на долния крайник.

Упражненията за разтоварване на крайника ви позволяват да:

• увеличаване на обхвата (обема) на движение в ставата;
• да действат изолирано върху различни мускулни групи (например, абдукторни, аддукторни мускули).

Колянна става.

Движения - флексия и екстензия.

Упражненията се изпълняват в начално положение на пациента - легнал по гръб, по корем.

Примерни упражнения за колянната става.

1. Начална позиция на пациента - легнал по гръб. Редуващо се и едновременно разгъване на краката в коленните стави.
2. Ip - същото. Активно издърпване на пателата.
3. Първоначално положение на пациента - легнал по корем. Редуване на сгъване и разгъване на краката в коленните стави.

Тези упражнения могат да бъдат затруднени от:

• дозирана съпротива от страна на лекарската ръка;
• дозирано съпротивление с гумен разширител;
• лека тежест, фиксирана към долната трета на пищяла (например маншет с пясък с тегло 0,5-1 кг).

Глезенна става. Приблизителни упражнения за първите 2-3 дни от цикъла:

• флексия и екстензия на пръстите на краката (последователно и едновременно),
  • дорзална флексия и плантарна флексия на стъпалата,
  • въртене на краката,
• сгъване и разгъване на крака в колянната става (последователно и едновременно),
  • отвличане и аддукция на подбедрицата, плъзгайки го по ролката,
• издърпване на свития крак към гърдите (с помощта на ръцете),
  • сгъване и разгъване на крака в тазобедрената става, плъзгане на пищяла по ролката. Упражнението се изпълнява само на редуване.

Ако е невъзможно да се извършват активни движения на долните крайници, те се изпълняват при опростени условия (поставяне на плъзгаща равнина под крайника, използване на ролкови колички и др.).

С намаляването на болковия синдром, към упражненията се добавят движения, които обхващат всички стави и мускулни групи на долните крайници, като същевременно се увеличава обхватът на движение и дозировката.

При изпълнение на изотонични упражнения за долните крайници трябва да се спазват следните указания (според М. В. Девятова):

Упражненията за глезенната става се изпълняват в начална позиция - легнали по гръб:

• с изгладена лордоза - с крака, свити в тазобедрените и коленните стави, стъпалата на повърхността на дивана;
• с изразена лордоза - с изправени крака в големите стави, с известно ограничение на плантарната флексия;
• В случай на сколиотична инсталация, трябва да се вземат предвид двигателните възможности на пациента.

ВНИМАНИЕ! Спазването на тези условия е необходимо, за да се предотврати напрежението върху лумбосакралните коренчета на гръбначния мозък.

Упражнения за тазобедрената става:

• ip - лежи настрани,
• в случай на кифоза на лумбалната област, разгъването на тазобедрената става трябва да бъде ограничено,
• При увеличаване на лордозата е необходимо да се ограничи флексията, за да не се увеличи болката и да не се предизвика тонично напрежение в мускулите, обграждащи ставата.

Упражненията, които могат да причинят напрежение в коренчетата и нервните стволове, участващи в процеса, са противопоказани:

• упражнения за тазобедрените стави, изпълнявани с прави крака (както окачени, така и плъзгащи се по равнината на дивана);
• разгъване на стъпалата с прави крака;
• въртене на правия крак.

Препоръчително е тези упражнения да се включат в сесиите по лечебна терапия, когато болката в лумбалната част на гръбначния стълб намалее, в края на периода.

Изотонични упражнения за стави и мускули на долните крайници се изпълняват вече в средата на периода в начално положение - легнало, изправено. Използват се активни упражнения с дозирано натоварване, упражнения с гумени амортисьори. Движенията се показват (евентуално с помощта на методист в началото) по наклонена равнина.

Примери за типични упражнения за първите 5-7 дни от цикъла.

1. Изправени, с крака на ширината на раменете. Бавно завъртете торса си надясно и наляво, като едновременно с това разтваряте ръцете си встрани - вдишайте. Спуснете ръцете си - издишайте. Повторете 4-6 пъти.
2. Стоене, крака на ширината на раменете, ръце на кръста. Отведете лактите назад - вдишайте, върнете се в изходна позиция - издишайте. Повторете 6-8 пъти.
3. Легнете по гръб, с изправени крака, ръце покрай тялото. Сгънете крака си, като го доближите максимално до корема - издишайте, изправете крака си - вдишайте. Направете същото с другия крак. Повторете 4-6 пъти.
4. Легнете по гръб, сгънати крака, дясната ръка е върху корема, лявата ръка е по тялото. Избутайте корема си навън, докато вдишвате, придърпайте го силно навътре, докато издишвате. Повторете 4-6 пъти.
5. Легнете по гръб, сгънати крака, ръце покрай тялото. Плъзгайки петите си по пода, изпънете краката си - вдишайте, бавно ги сгънете - издишайте. Повторете 4-6 пъти.
6. Легнете настрани, с изправени крака. Едната ръка е на кръста, другата е зад главата. Сгънете легналия отгоре крак - издишайте, изправете - вдишайте. Направете същото с другия крак, като се обърнете на другата страна. Повторете 4-6 пъти.
7. Легнете настрани, сгънати крака. Докато вдишвате, „изпънете“ корема си, докато издишвате, го придърпайте силно навътре. Повторете 6-8 пъти.
8. Стоене, крака на ширината на раменете, ръце до раменете. Кръгови движения с лакти 8-10 пъти напред и назад. Дишането е произволно.
9. ИП - ръце по тялото, крака свити в коленете, пети леко по-близо до седалището, на ширината на раменете. Вдишайте дълбоко; докато издишвате, редувайте сгъване на коленете си навътре, докосвайки матрака с тях (тазът остава неподвижен). Повторете 10-12 пъти с всеки крак.
10. 10. IP - ръце по тялото, краката заедно. Вдишайте дълбоко, издърпайте с ръце сгънатия в коляното крак; по време на интензивно издишване го притиснете към гърдите 2-3 пъти. Повторете 3-4 пъти. Същото с другия крак.

Б. Упражнения за коремни мускули.

Резултатите от EMT проучването, показващи намаляване на потенциала за напрежение в мускулите на коремната стена, показват необходимостта от възстановяване на мускулния баланс, който стабилизира гръбначния стълб в лумбалната област чрез оптимално укрепване на коремните мускули.

ВНИМАНИЕ! Трябва да се помни, че чрез укрепване на мускулите на коремната стена, ние едновременно отпускаме мускулите на гърба, тъй като по време на напрежение на мускулите агонисти, антагонистите се отпускат.

В сесиите по терапевтична физкултура се включват упражнения с изотоничен характер, изпълнявани в начално положение - легнал по гръб, крака свити в тазобедрените и коленните стави (т.е. разтоварване на засегнатата част на гръбначния стълб и отпускане на паравертебралните мускули). В това положение лумбалната лордоза се коригира донякъде, междупрешленното пространство се увеличава, а нервните коренчета се разтоварват.

Примери за типични упражнения.

• Ип - легнало положение по гръб. Придърпване на коленете към брадичката, като едновременно с това повдигане на главата и раменете. При това движение, което се изпълнява в съответствие с гравитацията, се получава кифоза на лумбалната област и в резултат на това се разтягат мускулите на гърба. Едновременно с движението на главата към гърдите (движението се извършва срещу гравитацията), работят мускулите на правия корем.
• Упражнението за повдигане на таза е доста ефективно за трениране на мускула rectus abdominis и разтягане на паравертебралните мускули (в лумбалната област.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Упражнения, насочени към "разтягане" на гръбначния стълб

„Разтягането“ на гръбначния стълб по оста е съпроводено с:

• увеличаване на междупрешленното пространство,
• увеличаване на диаметъра на междупрешленния отвор (декомпресия на нервния корен).

[ 20 ]

„Проприоцептивна фасилитация“ (метод на Г. Кабат) или PNF

I. Упражнения за долните крайници.

1-ви диагонал.

А. Движение отдолу нагоре.

Първоначално положение на пациента: легнал по гръб, с изправени крака, единият крак отведен, стъпалото пронирано.

Лекарят застава отстрани на засегнатия долен крайник, хващайки стъпалото с едната ръка, така че четирите пръста да са на вътрешния ръб на стъпалото; другата ръка е поставена върху вътрешната повърхност на бедрото.

Движението се извършва последователно:

• разгъване на пръстите на краката;
• дорзална флексия на стъпалото;
• неговата супинация;
• адвент;
• флексия и вътрешна ротация на тазобедрената става.

ВНИМАНИЕ! Целият модел на движение се изпълнява с измерено съпротивление.

Б. Движение отгоре надолу.

От крайната позиция на движението: отдолу нагоре, трябва да изпълните:

• сгъване на пръстите на краката;
• удължаване на крака;
• екстензия, абдукция и външна ротация на тазобедрената става.

2-ри диагонал.

Пациентът е в позиция „AI“ (легнал по гръб), единият крак е върху другия, леко завъртян навън; стъпалото е в екстензия и супинация, пръстите са свити.

Лекарят хваща крака по същия начин, както при първия диагонал, само че ръката му е поставена върху външната повърхност на бедрото.

Движението се извършва последователно:

• разгъване на пръстите на краката;
• дорзална флексия и пронация на стъпалото;
• Флексия на тазобедрената става с абдукция и външна ротация.

ВНИМАНИЕ! Както при 1-вия диагонал, движението се изпълнява с максималната си амплитуда.

БИП - същото.

При завършване на движението от горе до долу по първия диагонал, разгъването на тазобедрената става продължава със сгъване на коляното. При изпълнение на обратното движение, първо:

• разгъване на колянната става;
• флексия на тазобедрената става и нейното завъртане навътре, от момента, в който се издигне от равнината на дивана.

II. Упражнения за торса.

Първоначално положение на пациента: легнал по гръб, ръцете са скръстени зад главата и леко изместени надясно (наляво) от оста на тялото.

Движение: ръцете и торсът на пациента се огъват в обратна посока (наляво), симулирайки цепене на дърва.

• Първоначалната позиция на пациента е да лежи настрани (при липса на противопоказания).

Лекарят стои зад пациента, едната ръка е поставена на челото, другата е разположена в областта на коленните стави на пациента (за да се противопостави на общото сгъване на торса).

Движение: възможно е навеждане на торса чрез накланяне на главата, раменния пояс и долните крайници.

• Първоначалната позиция на пациента е да лежи настрани (при липса на противопоказания).

Лекарят застава пред пациента, поставяйки едната си ръка на тила му, а другата - на долната трета на бедрото (за да се противопостави на разгъването на торса).

Движение: разгъване на торса чрез накланяне назад на главата, раменния пояс и долните крайници.

• Първоначално положение на пациента: легнал по гръб.

Лекарят застава пред пациента, поставяйки двете си ръце на раменете му (за да окаже съпротивление при опит за навеждане на торса напред).

Движение: навеждане на торса напред чрез накланяне на раменния пояс.

• Първоначалната позиция на пациента е легнала по корем.

Лекарят поставя ръцете си в областта на раменете на пациента (съпротивлявайки се на движението на раменния пояс, накланяйки се назад).

Движение: отклонение назад на раменния пояс (разгъване на торса).

• Първоначално положение на пациента: легнал по гръб.

Ръцете на лекаря фиксират раменете на пациента. Пациентът се опитва да завърти торса, като движи първо дясното, после лявото рамо, като ръцете на лекаря се съпротивляват последователно на това движение.

• Изходно положение на пациента - легнал по корем. Същите движения.

ВНИМАНИЕ! Упражнения за торса се изпълняват:

• при максимално съпротивление;
• диагонално и в комбинация с въртални движения.

III. Симетрични движения.

Тези движения се извършват от крайници, разположени симетрично в една от двете диагонални системи. При това движение лекарят хваща и следователно оказва дозирано съпротивление само в областта на долната трета на пищяла (или областта на стъпалото).

Движението срещу съпротивление се извършва за долните крайници:

• по време на аддукция и вътрешна ротация;
• абдукция и ротация навън.

Упражненията се изпълняват в края на сесията, когато пациентът вече е използвал способността си да полага усилия в прости упражнения - при максимално съпротивление.

ВНИМАНИЕ! Съпротивлението при тези упражнения е значително по-малко, отколкото при прости упражнения.

Коригиращи упражнения

Тази група включва специални физически упражнения, които осигуряват корекция на гръбначните деформации чрез подбиране на упражнения и мускулно сцепление в посока, обратна на дефекта. Всички коригиращи упражнения се изпълняват в начално положение, при което гръбначният стълб е в положение на най-малко статично напрежение; най-добри условия за корекция са в легнало и по коремно положение. Това обаче не изключва възможността за изпълнение на коригиращи упражнения в странично легнало положение с едновременното използване на подложки, които коригират състоянието на гръбначния стълб.

Коригиращите упражнения се разделят на:

• за симетрични упражнения;
• асиметрични упражнения.

Симетрични коригиращи упражнения. Те включват физически упражнения, които поддържат средното положение на линията на спинозния процес. Поддържането на симетрично разположение на частите на тялото спрямо гръбначния стълб и поддържането му в средно положение е сложна физиологична задача за пациент с увреждане на гръбначния стълб. Всъщност асиметрията на мускулите, обграждащи гръбначния стълб, често играе основна роля в патогенезата на гръбначните заболявания. Електромиографските изследвания, по-специално, показват, че при изкривяване на гръбначния стълб във всеки от неговите участъци, електрическата активност на мускулите от двете страни на гръбначния стълб винаги е различна. Следователно, поддържането на средното положение на гръбначния стълб, съпротивлявайки се на отклонението му към по-силни мускули, ще предизвика по-голямо напрежение от страната, където мускулите са слаби, т.е. упражненията, които са симетрични по отношение на мускулния тонус, са асиметрични по природа.

При изпълнение на симетрични упражнения мускулният тонус постепенно се изравнява, асиметрията му се елиминира и мускулната контрактура, която възниква от вдлъбнатата страна на кривината, е частично отслабена.

Предимствата на симетричните коригиращи упражнения са стимулирането на компенсаторните процеси при пациентите и сравнителната простота на техния избор.

ВНИМАНИЕ! При изпълнение на симетрични коригиращи упражнения, лекарят (специалист по физикална терапия) трябва да може постоянно да следи положението на линията на спинозните израстъци на гръбначния стълб на пациента.

Асиметрични коригиращи упражнения. Такива упражнения ви позволяват да изберете начална позиция и мускулно сцепление на съответните мускули специално за даден сегмент от гръбначния стълб. Например, в начална позиция - легнал на дясностранна лумбална извивка, отвеждането на правия крак настрани намалява дъгата на извивката поради промяната в положението на таза и мускулното сцепление. Чрез промяна на положението на таза и раменния пояс, ъгъла на отвеждане на ръката или крака, като се вземе предвид биомеханиката на движенията, можете доста точно да изберете асиметрично упражнение за максимално възможно намаляване на деформацията.

ВНИМАНИЕ! При избора на асиметрични упражнения е необходимо да се вземат предвид рентгеновите данни (в легнало и изправено положение). Рутинното използване на асиметрични упражнения може да доведе до увеличаване на деформацията и прогресия на процеса.

Примери за типични асиметрични коригиращи упражнения:

• Изходно положение на пациента - легнал по корем, ръката от страната на вдлъбнатината на гръдната област е повдигната нагоре, другата ръка е сгъната в лакътя, дланта е под брадичката. Повдигане на главата и раменете - връщане в изходно положение;
• Изходно положение на пациента - легнал по корем, ръце под брадичката. Преместете правия крак отстрани на изпъкналостта на лумбалния отдел на гръбначния стълб, повдигнете главата и раменете, като едновременно с това изпънете ръката нагоре отстрани на вдлъбнатината на гръдния отдел на гръбначния стълб, върнете се в изходно положение;
• Изходно положение на пациента - стои на четири крака. Повдигнете ръката нагоре от страната на вдлъбнатината на гръдния отдел на гръбначния стълб, преместете изправения крак назад от страната на вдлъбнатината на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Специално място сред коригиращите упражнения заемат упражненията за илиопсоасния мускул.

В патогенезата на деформацията на гръбначния стълб в тораколумбалната област, тези мускули, с неравномерна дължина, причиняват отклонение на съответния сегмент на гръбначния стълб от средната линия. Следователно, въз основа на биомеханичните особености на лумбалната област, беше предложено изолирано трениране на тези мускули.

Лумбалната част на мускула произхожда от напречните израстъци на лумбалните прешлени и страничната повърхност на 12-ти гръден и 1-ви лумбален прешлен (Th12-L1), илиачната част - от вътрешната повърхност на илиума. Свързвайки се в кухината на големия таз, илиопсоасният мускул е насочен косо надолу, преминава под ингвиналната връзка и е прикрепен към малкия трохантер на бедрената кост. Мускулът е сгъвател на тазобедрената става, когато тазобедрената става е сгъната на повече от 90°, а когато тазобедрената става е фиксирана, той е сгъвател на торса. Когато илиопсоасният мускул е напрегнат, лордозата се увеличава, а когато е отпуснат, намалява. Мускулът играе определена роля при ходене и бягане.

Биомеханичният анализ на работата на мускула показа, че неговото свиване предизвиква напрежение в три посоки - надолу, настрани и напред. Заедно, комбинацията от тези сили измества прешлените на вдлъбнатата част на лумбалната дъга на изкривяването към средната линия, намалявайки изкривяването, а също така го деротира. Едновременно с това действие на илиопсоасния мускул, коригиращият ефект се упражнява и от напрежението на гръбните и коремните мускули при сгъване на бедрото в тазобедрената става.

Като се вземат предвид тези данни, методиката за мускулна тренировка предвижда следното.

Метод 1

• Изходно положение на пациента: легнал по гръб, кракът е сгънат в колянната и тазобедрената става под ъгъл от 90°;
• с помощта на маншет на долната трета на бедрото и блок, през който се хвърля макара от маншета към товара, бедрото се сгъва и довежда до стомаха;
• Мускулната тренировка започва с 15-20 навеждания с товар от 3-5 кг, след което постепенно увеличава броя на навежданията.

Метод 2

Включва работа на мускула в изометричен режим, докато държите товар.

• Началната позиция на пациента е същата. Към блока е прикрепена тежест от 6 до 10 кг;
• от пациента се иска да задържи товара, без да прави никакви движения с крака;
• Първоначалното време за фиксиране е 10 s, като постепенно се увеличава експозицията до 30 s.

Модифицирахме Метод 1, като помолихме пациента да тренира илиопсоасния мускул на специална маса - „комплексът с примки“.

Най-ефективното използване на асиметрични упражнения за илиопсоасния мускул е на върха на кривината от Th10 до L1. В това състояние мускулът се разтяга от вдлъбнатата страна на кривината и тренирането му дава сравнително ясен ефект. При по-ниска локализация на дъгата на кривината, мускулът се разтяга от изпъкналата страна и тренирането му ще увеличи дъгата на кривината.

Следователно, асиметричните упражнения за илиопсоасните мускули са противопоказани, когато кривината е локализирана с върха на дъгата над Th10 и под прешлените L1. Те са показани, когато върхът на кривината е на нивото на прешлените Th10-L1.

[ 21 ]

Упражнения, насочени към увеличаване на подвижността на гръбначния стълб

Ограниченията на мобилността в засегнатата гръбначно-прешленна става са една от клиничните прояви на компенсацията. Следователно, назначаването на упражнения за увеличаване на гръбначната мобилност е възможно само с предварителното развитие на достатъчна силова издръжливост на мускулите на торса и активна стабилизация, под постоянно лекарско наблюдение и с изключително внимание.

Наблюдавали сме пациенти, при които ранното и масивно използване на упражнения за увеличаване на подвижността на гръбначния стълб е довело до краткосрочно намаляване на сколиотичната дъга, последвано от забележима прогресия.

Напротив, упражненията за мобилизиране на гръбначния стълб значително улесняват корекцията. За мобилизиране на гръбначния стълб, повишаване на неговата мобилност се използват упражнения за пълзене на четири крака, в смесени и чисти висове, упражнения върху наклонена равнина.

При всички тези упражнения, освен активния мускулен компонент, има и въздействие на тежестта на собственото тяло върху гръбначния стълб, което, ако силовата издръжливост на мускулите е недостатъчна, носи риск от преразтягане на лигаментния апарат на гръбначния стълб.

Примери за типични упражнения.

1. Изходна позиция на пациента: стои на четири крака (с опора от ръце и колене). Ходене на четири крака.
2. Изходно положение на пациента: стои на четири крака (опора на предмишниците и коленете). Полудълбоко пълзене.
3. Първоначалната позиция на пациента е да виси на гимнастическа стена и да задържи тази позиция за (определен период от време).
4. Изходно положение на пациента - смесено висене на гимнастическа стена (опора на 1-ви-2-ри парапет, хват с ръце над главата, с лице към стената). Движение по гимнастическата стена надясно и наляво.
5. В начална позиция на обикновено висене на ръце:
   1. разперете правите си крака настрани и ги съберете;
   2. сгъвайте и спускайте крака си последователно.

Навежданията на торса, при които точката на въртене преминава през лумбалния отдел на гръбначния стълб, увеличават интрадискалното налягане: колкото по-голяма е амплитудата на движението, толкова по-високо е налягането вътре в диска. Най-голямо увеличение на налягането се демонстрира при навеждане на торса напред (флексио), а най-малко при навеждане назад (екстензио). Това се обяснява с факта, че по време на това движение не само се увеличава силата на свиване на гръбните мускули, но и хоризонталният размер на nucleus pulposus, следователно неговата опорна повърхност намалява.

В начално изправено положение силата на свиване на мускулите на торса, необходима за задържане на тялото в изправено положение, е по-малка, отколкото в начално положение - седене. Ако вземем предвид точките на закрепване на мускулите, участващи в това действие, и разгледаме връзката на сакрума, таза и гръбначния стълб като лостова система с точка на въртене в лумбосакралната област, става ясно, че активното рамо на лоста в начално изправено положение е по-дълго, отколкото в начално седене. Следователно, са необходими по-малко усилия за задържане на същото тегло.

Това се отрази в показанията на интрадискалното налягане, което при всички пациенти в изправено положение беше по-ниско, отколкото в седнало положение. В това положение истинското натоварване на лумбалните дискове е 1,4-2,5 пъти по-голямо от очакваното тегло над нивото на диска. Поради това през този период се препоръчва провеждане на терапевтични упражнения в начално положение на пациента - легнал (по гръб, по корем, настрани), на четири крака и изправен.

ВНИМАНИЕ! В начално положение на пациента - легнал настрани, средното налягане вътре в диска варира от 2,3 до 5,1 kg/cm2 ^; при синдром на болка или дискомфорт в лумбалната област, интрадискалното налягане се увеличава значително. Въз основа на това, в това начално положение е неподходящо да се използват упражнения, насочени към повишаване на мобилността.

При предписване на упражнения, насочени към увеличаване на обхвата на движение на гръбначния стълб, трябва да се вземе предвид следното:

• характеристики на биомеханиката на гръбначния стълб;
• „лумбално-тазов ритъм“.

А. Характеристики на биомеханиката на гръбначния стълб при навеждане на торса.

При навеждане на торса се случва следното:

• разтягане на задния надлъжен лигамент и влакната на задната част на дисковия пръстен;
• относително задно изместване на ядрото на диска, увеличаващо напрежението на задния полупрът;
• разтягане на жълтите и междупръстниковите връзки;
• разширяване на междупрешленния отвор и напрежение на капсулата на междупрешленните стави;
• напрежение на мускулите на предната коремна стена и отпускане на екстензорните мускули на гърба;
• напрежение на твърдата мозъчна обвивка и коренчетата ѝ.

ВНИМАНИЕ! Трябва да се помни, че в изходно положение на пациента - изправен, активната функция на гръбните мускули спира след накланяне на тялото на 15-20°; при по-нататъшно накланяне мускулите и фиброзните тъкани се разтягат, което се проявява като болка.

В резултат на това, предните навеждания на торса трябва да се изпълняват през този период с повишено внимание, плавно, до ъгъл на навеждане от 15-20°, като постепенно се увеличава степента на навеждане, от изходно положение - легнал по гръб и настрани.

Когато торсът е разгънат, се случва следното:

• разтягане на предния полупръстен на диска;
• относително предно изместване на ядрото на диска;
• свиване на жълтите връзки (тяхното скъсяване) и отпускане на междуспинозните връзки;
• стесняване на междупрешленните отвори;
• разтягане на мускулите на предната коремна стена и напрежение на паравертебралните мускули;
• отпускане на твърдата мозъчна обвивка и коренчетата ѝ.

Като цяло, амплитудата на разгъване на лумбалния отдел на гръбначния стълб е по-малка от амплитудата на флексия, което се дължи на напрежението на предния надлъжен лигамент, коремните мускули и „затварянето“ на спинозните израстъци.

Б. Лумбално-тазов ритъм.

Накланянето на торса (флексия-екстензия) също зависи от т.нар. „лумбално-тазов ритъм“/

Всякакви промени в този ритъм, дължащи се на нарушение на статиката и динамиката, могат в крайна сметка да доведат до появата на болка, например сакралгия, която възниква поради неправилен двигателен стереотип при връщане на торса от позиция на сгъване в позиция на разгъване.

Следователно, с увеличаване на разгъването в лумбалната област, натискът върху задните отдели на фиброзния пръстен и задната надлъжна връзка, която е богато инервирана, се увеличава, а в някои случаи и върху нервния корен (с намаляване на диаметъра на междупрешленния отвор), което се проявява със синдром на болка, напрежение на паравертебралните мускули на гърба, ограничаване на амплитудата на движение на гръбначния стълб. В тази връзка, през първите дни на периода, физическите упражнения, насочени към разгъване на лумбалния отдел на гръбначния стълб в начално положение - стоене, не трябва да се включват в лечебната терапия. Възможни са само упражнения с разгъващ характер, изпълнявани в начално положение - легнало по корем (с малка възглавница, поставена под корема). Поради това, при изпълнение на упражнения, свързани с известно разгъване на торса, няма да се наблюдава хиперекстензия в лумбалния отдел на гръбначния стълб.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Физически упражнения във водна среда (терапевтичен басейн)

Особеностите на механичните влияния на водната среда се обясняват със законите на Архимед и Паскал. Поради намаляването на теглото на засегнатия крайник (торс), изпълнението на движенията става по-лесно. Освен това, температурният фактор (топлина) допринася за по-малко проявление на рефлекторна възбудимост и спастичност на мускулите и облекчаване на болката. Едновременно с това се подобрява кръвоснабдяването и лимфообращението, намалява съпротивлението на целия периартикуларен апарат на ставите, което допринася за по-добро осъществяване на двигателната функция. Следователно, физическите упражнения във водна среда позволяват използването на ограничената мускулна сила на засегнатите (отслабени) мускулни групи, което е трудно да се открие при нормални условия.

Методът на терапевтичната терапия в плувен басейн се състои в изпълнение на упражнения с помощта на най-простото фитнес оборудване.

ВНИМАНИЕ! Лошо координираните движения във вода не само няма да дадат желания ефект, но в някои случаи могат да влошат състоянието на гръбначния стълб.

Ходене

Ходенето е основната естествена форма на циклично движение, начин за придвижване на тялото в пространството.

Правилното ходене се характеризира със свободно, естествено положение на тялото, със симетрично разположение на частите му спрямо гръбначния стълб, кръстосана координация на ръцете и краката, поставяне на стъпалото върху петата с последващо преобръщане върху пръста, праволинейност и равномерност на дължината на стъпката.

Биомеханичният анализ на движенията на гръбначния стълб и таза показва следното:

1. Във фронталната равнина тазът се завърта и накланя към задния крак, а гръдният отдел на гръбначния стълб се измества към опорния крак. В момента, в който кракът се придвижва напред, положението на таза се изравнява и в същия момент гръбначният стълб се изправя. Целият цикъл от движения на таза и гръбначния стълб във фронталната равнина се извършва в една двойна стъпка;
2. в сагиталната равнина по време на ходене тазът се накланя напред и назад, тези движения са незначителни и не надвишават 3°;
3. В хоризонталната равнина по време на ходене гръбначният стълб е наклонен напред, лумбалната лордоза леко намалява, а гръдната кифоза се увеличава с увеличаване на шийната лордоза. Формата на гръбначния стълб се променя плавно по време на ходене, същото се случва и при въртенето на гръбначния стълб по оста. При опиране на десния крак тазът се върти по часовниковата стрелка, на левия - обратно на часовниковата стрелка. Тазът и горната гръдна част на гръбначния стълб се въртят в различни посоки, лумбалната част на гръбначния стълб се върти в същата посока като таза, долната гръдна част на гръбначния стълб остава неутрална. Движенията в хоризонталната равнина са най-големи в гръдния отдел на гръбначния стълб, във фронталната и сагиталната - в лумбалната част на гръбначния стълб.

Според движенията на гръбначния стълб и таза по време на ходене, мускулната активност се променя:

• в началния момент на стъпката, с увеличаване на натоварването върху опорния крак и завъртане на таза в обратна посока, а на гръбначния стълб - към опорния крак, активността на мускула gluteus medius от страната на опората и мускула, който изправя гръбначния стълб от противоположната страна, се увеличава, след това активността на мускулите намалява и отново се увеличава от противоположната страна при смяна на опорния крак;
• Флексорите на тазобедрената става развиват най-голяма активност на границата на периода на опора, стабилизирайки тазобедрената става и я разгъвайки.

При нарушаване на статиката се променя характерът на движенията на гръбначния стълб и таза и работата на мускулите. Въпреки че се запазват общите модели на ходене на здрав човек, се появяват „настройващи“ странични движения на гръбначния стълб, насочени към вдлъбнатината на извивката на гръдната област, т.е. дъгата на извивката намалява.

Представените изследвания позволяват използването на упражнения за ходене като специално упражнение за възстановяване на нарушената статика при пациенти за намаляване на болката в лумбалната част на гръбначния стълб.

Ходенето може да бъде включено във всички раздели на урока (предимно във въвеждащите и заключителните раздели).

Упражненията се усложняват чрез поддържане на правилна стойка, комбиниране на ходене с дишане и включване на различни варианти за движение:

• на пръсти, на пети, на вътрешни и външни ръбове на стъпалата, с преобръщане от пета на пръст, с високо повдигане на бедрата, в полуклек, с кръстосана и странична стъпка;
• ходене с прескачане на малки препятствия, заобикаляне на различни предмети;
• ходене за прецизност на стъпката, стъпване по напречни линии или пътеки;
• ходене по стълби и слизане;
• ходене с отворени и затворени очи върху ограничена площ, определено разстояние, в определена посока, променяйки скоростта, темпото и ритъма по команда.

ВНИМАНИЕ! При всички видове упражнения обръщайте внимание на пренасянето на центъра на тежестта на тялото върху опорния крак, като кракът е изнесен напред. Тялото не трябва да изостава от движението на водещия крак.

Физиотерапия по време на периода на възстановяване

Противопоказания

• Появата на синдром на болката.
• Повишено напрежение в паравертебралните мускули, нарушаване на статиката на гръбначния стълб.

Основната задача на периода е възстановяването на динамичния стереотип.

За решаването му се използват физически упражнения, насочени към:

• укрепване на коремните мускули, гърба и мускулите на тазовия пояс;
• укрепване на мускулите на долните крайници;
• развиване на правилна стойка (както по време на работа, така и в ежедневието).

Повишаването на силата и тонуса на коремните мускули повишава ефективността на механизма за пренасяне на механични натоварвания от скелета към мускулната система (повишаването на тонуса и силата на коремните мускули води до повишаване на вътрекоремното налягане, поради което част от силите, действащи върху долните междупрешленни дискове, се пренасят към тазовото дъно и диафрагмата).

Друго следствие от увеличаването на силата на коремните мускули е стабилизирането на гръбначния стълб, който сам по себе си не е стабилна структура. В лумбалната област гръбначният стълб се поддържа отзад от еректорния мускул на гръбначния стълб (musculus erector spinae), в антеролатералната област от лумбалния мускул, а отпред от вътрекоремното налягане, създадено от напрежението на коремните мускули.

Колкото по-силни са тези мускули, толкова по-голяма е силата, която стабилизира лумбалния отдел на гръбначния стълб (гореспоменатите мускули контролират и всички движения на гръбначния стълб).

Укрепването на коремните мускули трябва да се осъществява чрез техните изометрични контракции (движенията на гръбначния стълб са изключени) и изотонични упражнения, изпълнявани в начално положение - легнало, изправено.

Изометрични упражнения

Известно е, че статичните усилия (изометричният характер на упражненията), съпроводени от непрекъснат поток от проприоцептивна аферентация, причиняват изразени промени във функционалното състояние на централната нервна система и са значително по-изморителни от изотоничните упражнения. Това се обяснява с бързата умора на нервните клетки при условия на непрекъсната активност на двигателните нервни центрове, осигуряващи постоянно мускулно напрежение по време на изометрично усилие.

По-дългата продължителност на изометричното напрежение в сравнение с динамичното напрежение със същия брой повторения на упражнението позволява постигането на по-голям обем силова работа от физиологична гледна точка.

Важен е и друг аспект. Когато отделни мускули са отслабени, други, по-големи, поемат част от функциите им при изпълнение на изотонични упражнения. В този случай отслабените мускулни групи са извън тренировъчните ефекти и функцията им в най-добрия случай не се увеличава, а дори може да се влоши. Упражненията в изометричен режим, позволяващи да се сведат до минимум компенсаторните усилия на незасегнатите мускули, осигуряват целенасочена силова тренировка на отслабените мускулни групи.

Несъмнен интерес представлява фактът, че предшестващото изометрично мускулно напрежение има положителен ефект върху последващата изотонична работа, чието увеличение се увеличава средно с 18,7-20% в сравнение с динамичната работа без предварително статично напрежение, а последействието не се проявява веднага след изометричното напрежение. Първото изотонично свиване все още показва признаци на инхибиране, но вече с второто движение силата се увеличава рязко в сравнение с първоначалната.

При изпълнение на изометрични упражнения механичната работа е практически сведена до нула. Въпреки това, както при изотоничната работа, при изометричните напрежения в тялото настъпват физиологични промени, които се вземат предвид при характеризиране на статичните усилия:

• статичните усилия са насочени към поддържане на определено положение на тялото или неговите сегменти в пространството при изпълнение на физически упражнения;
• Статичните усилия са насочени към поддържане на естествената стойка на пациента в ежедневието.

Физиологичните механизми за регулиране на статичните пози имат съществени разлики в зависимост от тоничния или тетаничния режим на мускулна активност:

• поддържането на естествената стойка на тялото на пациента се постига чрез икономично, нискоуморно тонично мускулно напрежение;
• Статичните положения, срещани по време на физически упражнения, се поддържат чрез тетанично мускулно напрежение.

ВНИМАНИЕ! При изпълнение на изометрични упражнения, междуребрените мускули участват в поддържането на определена стойка. В този случай пациентът е принуден да премине от гръдно към диафрагмално дишане.

Изометричните напрежения се изпълняват със задържане на дъха и напрягане. Това състояние е особено забележимо при пациенти в началните етапи на изучаване на тези упражнения.

Тези упражнения оказват определено натоварване върху коремните мускули и паравертебралните мускули, практически без да увеличават интрадискалното налягане. Същевременно, тяхното използване изисква известна доза предпазливост при хора със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания, поради факта, че статичните упражнения предизвикват т.нар. ефект на Валсалва - повишаването на интраторакалното налягане води до намаляване на кръвотока към сърцето (поради "компресия" на празната вена) и намаляване на броя на сърдечните удари.

С напредването на обучението, задържането на дъха и напрягането на пациентите стават по-слабо изразени. Това се дължи на факта, че актът на дишане се превръща в компонент на двигателното умение. Включването му в системата от условно-рефлекторни връзки улеснява ефективното изпълнение на физически упражнения.

ВНИМАНИЕ! Разходът на енергия по време на статична работа е по-малко интензивен, отколкото по време на изотонична работа.

Голям интерес представлява вегетативната поддръжка на статичната активност, характеризираща се с редица особености. На първо място, това е забавяне в развитието на вегетативни промени, чийто максимум настъпва не по време на статичното усилие, а в първите минути на възстановителния период.

Засилването на физиологичните функции след изометрични напрежения, наблюдавано в първите етапи на тренировката, е свързано със специфичния характер на централната регулация на вегетативните функции. Продължителното възбуждане на двигателните центрове по време на статична активност причинява, чрез механизма на отрицателна индукция, потискане на нервните центрове, регулиращи дихателната и сърдечно-съдовата системи (феноменът на Линдгард).

След края на статичното усилие се повишава възбудимостта на центровете за регулиране на дишането и кръвоснабдяването. Увеличава се сърдечната продуктивност и газообменът, а консумацията на кислород се увеличава.

Известно значение за възникването на феномена статично усилие има промяната в условията на кръвообращение в изометрично натоварени мускули. След извършване на статична работа, продуктите от анаеробния мускулен метаболизъм се изнасят свободно в общото кръвообращение. Активира се буферната функция на кръвта. Свързването на излишната млечна киселина с бикарбонати води до повишаване на съдържанието на CO2 _в кръвта и засилване на дишането.

ВНИМАНИЕ! Феноменът на статично усилие е преходен. След курс на лечебна терапия с включване на изометрични упражнения, той се изглажда или изчезва напълно.

По този начин, изометричните упражнения допринасят за подобряване и разширяване на двигателните умения на пациентите, осигурявайки повишаване на общата силова подготовка и специфичната издръжливост към статично усилие. Тези упражнения са насочени към повишаване на функционалния капацитет на целия двигателен апарат (предимно мускулната система), подобрявайки неговата регулация от централната нервна система. Това води не само до повишаване на мускулната сила и издръжливост към статично усилие, но и създава предпоставки за развиване на умението за пълно волево отпускане на скелетните мускули, което е от основно значение за регулирането на мускулния тонус. Следователно, подобряването на тези двигателни умения преследва задачите на пълноценната физическа рехабилитация на пациентите.

Методически препоръки за изпълнение на упражнения в изометричен режим.

• Продължителността на статичното усилие във всяко упражнение зависи от неговата интензивност и е обратнопропорционална на нея. Упражненията с ниска интензивност се изпълняват за 30-60 сек, със средна и умерена интензивност - 5-25 сек, с по-висока интензивност - не повече от 2-7 сек.
• По време на изпълнение на упражнения в изометричен режим с ниска интензивност, дишането трябва да бъде равномерно, дълбоко, с известно удължаване на фазата на издишване; краткосрочни упражнения със значителна интензивност се изпълняват във фазата на издишване.

ВНИМАНИЕ! При изпълнение на изометрични упражнения не се препоръчва неволно задържане на дъха по време на фазата на вдишване.

• След всяко повторение на упражненията в изометричен режим, задължителни са дихателни упражнения (статични и динамични) и упражнения за волева мускулна релаксация.

Използване на съпротивление и тежести за овладяване на активни движения

За укрепване на мускулите на торса и крайниците в часовете по RG се използват упражнения за съпротивление и упражнения с тежести. Дозираното отпускане и насочване на съпротивлението има предимно локален ефект върху определена група мускули; този ефект обаче е краткосрочен. Ефектът от натоварването с тежести е по-обширен и трае по-дълго.

Упражнения за съпротивление.

Тези упражнения целят селективно да повлияят на изпълнението на определени движения, за да увеличат обхвата им на движение, дозирането на силовото натоварване, развитието на опорния капацитет на крайниците и силата на действащите мускули.

Съпротивление се проявява, когато пациентът извършва:

• движения в ставите на крайниците или
• движения на различни сегменти на тялото.

При оказване на съпротива на пациент е необходимо да се вземат предвид неговите възможности, като се координира силата на удара с усилията на пациента.

ВНИМАНИЕ! Необходимо е да се наблюдава как пациентът възприема упражнението, дали има признаци на умора или дали пациентът замества необходимото движение с напрежение в други мускули или движения на други сегменти на тялото.

При осигуряване на съпротива, лекарят (методистът) трябва да насочва и коригира движенията, да променя натоварването, да увеличава или намалява честотата на повторенията и да променя силата на съпротивлението.

Упражненията с локално дозирано съпротивление се изпълняват с помощта на ръката на терапевта, гумен амортисьор или блок с тежест.

Примерни упражнения за съпротивление.

1. Упражнения със съпротивление, осигурено от ръката на лекаря:

• при огъване и разгъване на крака в колянната става се прилага натиск върху подбедрицата в посока, обратна на движението;
• При абдукция и аддукция на тазобедрената става се прилага натиск върху долната трета на бедрото в посока, обратна на движението.
• При трениране на правилна стойка в различни изходни позиции, върху раменете на пациента се прилага натиск с двете ръце на лекаря. Пациентът реагира на това с леко изпъване на гръбначния стълб и движение на раменния пояс назад.

2. Упражнения с преодоляване на съпротивлението на ластик (експандер) и тежест в начално положение на пациента - легнал и изправен.
3. Изотонични упражнения

През този период в часовете се използват динамични упражнения за:

• горни крайници;
• горни крайници и раменен пояс;
• раменен пояс и гръб;
• торс;
• коремна преса и тазов пояс;
• долни крайници.

Занятията включват активни упражнения:

• с гимнастически уреди;
• с гимнастически уреди;
• върху черупките.

През този период повечето пациенти изпитват допълнително отслабване на седалищните мускули, екстензорите на коляното и глезена, мускулите на гърба и корема.

Седалищни мускули. Функционалното състояние на седалищните мускули играе решаваща роля и тяхното укрепване е абсолютно необходимо както за научаване на правилното стоене и ходене, така и за коригиране на походката.

Препоръчително е да започнете тренировка за свиване на седалищните мускули със съпътстващи свивания на други мускули.

Например, от началното положение на пациента - легнал по корем - повдигане на главата му. В същото време вниманието на пациента се насочва към съпътстващото напрежение на седалищните мускули.

Същото се случва и при повдигане на таза от изходна позиция - легнал по гръб („полумост“).

Следните упражнения се използват за свиване на седалищните мускули:

• начална позиция на пациента - легнал по корем - активно-пасивно (активно) разгъване на крака в тазобедрената става, последвано от задачата за задържането му в това положение (изометрично напрежение, експозиция - 5-7 s);
• начално положение на пациента - легнал по корем - абдукция и аддукция на правия крак;
• начална позиция на пациента - легнал по корем - повдигане на прави крака на 10-150 от равнината на дивана;

Едновременно с укрепването на мускулите gluteus maximus, трябва да тренирате мускулите gluteus medius и minimus.

• начална позиция на пациента - легнал на страната, съответстваща на здравия крак; отвличане на засегнатия крак, сгънат в колянната става;
• Началната позиция на пациента е същата; отвеждане на прав крак;

Същите упражнения с тежести и съпротивление.

Квадрицепс феморис. В някои случаи пациентите не знаят как да използват квадрицепса фемориса като разгъващ мускул на подбедрицата и при опит за това движение обикновено се наблюдава флексия в тазобедрената става. За да се овладее разгъването на подбедрицата, е необходимо пациентът да се научи да отпуска мускулите на колянната става, след което, на фона на отпуснати мускули, да се преподават ритмични движения на пателата. Едва след като пациентът е усвоил тези двигателни техники, може да се премине към последователно редуване на флексия и екстензия в колянната става, като вниманието на пациента се фокусира върху отпускането на мускулите антагонисти по време на движението.

Препоръчват се допълнителни упражнения, насочени към укрепване на мускулите на квадрицепсите:

• флексия и екстензия на колянната става без повдигане на стъпалото от равнината на плъзгане;
• флексия и екстензия на колянната става с повдигнати от равнината на дивана стъпала (последователно и едновременно);
• движения на краката, имитиращи „каране на велосипед“;
• флексия и екстензия на колянната става с тежести (манжети с тегло от 0,5 кг), съпротивление (ръката на лекаря, ластик и др.);
• комбинация от изотонични упражнения с изометрично напрежение.

Мускули, които произвеждат дорзална флексия в глезенната става. Екстензорите на стъпалото, поради неврологични усложнения на гръбначното заболяване, често не се включват в статичната активност и ходенето. Освен това, 2,4% от пациентите имат дискоординация на функциите на тези мускули. В някои случаи, при опит за дорзална флексия на стъпалото, дългият екстензор на пръстите е значително натоварен, докато предният тибиален мускул е отслабен, а напрежението на дългия екстензор на палеца на крака е незначително. В този случай, при опит за разгъване, стъпалото заема предимно пронирано положение.

Други наблюдения показват, че предният тибиален мускул и дългият екстензор на палеца на крака активно се свиват, докато дългият екстензор на пръстите отслабва. Тогава стъпалото заема варусна позиция.

В тези случаи е необходимо да се стремим към установяване на комбинираната работа на мускулите. Ако функцията на тези мускули е възможна, пациентът бързо ще овладее правилното движение. Първо се извършва дорзална флексия на стъпалото със сгънат в колянната и тазобедрената става крак, а след това с изправен крак.

Упражненията за дорзална флексия на глезена са тясно свързани с подобряването на товароносимостта на краката.

Коремни мускули. За укрепване на косите коремни мускули се използват упражнения със завои и завои на торса в различни изходни позиции.

За мускулите на ректуса на корема се препоръчва следното:

• в начално положение на пациента - легнал по гръб, ритмично свиване на мускулите,
• (фиксация на краката) опит за завъртане на тялото;
• В начално положение на пациента - легнал настрани, повдигнете и бавно спуснете правия крак, повдигнете и двата прави крака на 10-15° и бавно спуснете, използвайки замаха на краката, завъртете се от гръб към корем и назад, ръцете са изпънати покрай тялото.

В часовете по физикална терапия е възможно използването на тежести и съпротивление; упражнения, изпълнявани върху наклонена равнина, на тренажори.

Мускули на гърба. Укрепването на мускулите на гърба и развиването на правилна стойка е съществена предпоставка за възстановяване на нормалния модел на ходене.

Упражненията се изпълняват, докато пациентът лежи по корем и стои. Сесиите включват упражнения, изпълнявани върху наклонена равнина, върху или близо до гимнастическа стена, с тежести и съпротивление. Препоръчва се комбинация от изотонични упражнения с изометрично напрежение на мускулите на гърба.

Състоянието на лумбалните междупрешленни дискове се променя в зависимост от стойката на пациента, независимо дали е в движение или в покой.

Позата определя силата и продължителността на механичните натоварвания, действащи върху лумбалните дискове, които са постоянно компресирани. Силите на компресия достигат най-голяма стойност в долните междупрешленни дискове на лумбалната област. Те намаляват почти до нула в легнало положение, когато мускулите са отпуснати, и се увеличават бързо при преминаване в седнало или изправено положение. При изпълнение на физически упражнения, особено с използването на гимнастически уреди и оборудване (с използване на лостов механизъм).

В начално изправено положение теглото на тялото е равномерно разпределено между телата на прешлените и междупрешленните дискове (междупрешленните дискове са единствената мека тъкан, която участва в поддържащата функция на гръбначния стълб, която носи тежестта на тялото).

Натоварванията се предават през централната част на междупрешленните дискове, чиито пулпозни ядра разпределят силите равномерно във всички посоки (балансирайки силите, които се стремят да приближат телата на прешлените едно до друго).

Веднага щом гръбначният стълб излезе извън вертикалната равнина по време на навеждане, лостовата система веднага започва да действа, в резултат на което силите, действащи върху междупрешленните дискове, се увеличават многократно. Това се случва не само поради свързването на лостовия механизъм, но и поради промяната в равнината на тяхното разпределение. В резултат на това тези сили са насочени не под прав ъгъл спрямо междупрешленните дискове и телата на прешлените, а под остър ъгъл. Разместването на междупрешленните дискове и телата на прешлените се предотвратява от съпротивлението на междупрешленните дискове, връзките, ставните израстъци, както и от действието на мускулите, стабилизиращи гръбначния стълб.

Във връзка с гореизложеното, ни се струва уместно да се включат в упражненията по ЛФК навеждания на торса в начално изправено положение само след укрепване на мускулите, стабилизиращи гръбначния стълб.

Упражнения с гимнастически уреди:

Упражненията с гимнастически уреди: с стикове, стикове, дъмбели, топки, амортисьори с терапевтично приложение са разнообразни упражнения с локално и дозирано силово напрежение, за разтягане на мускулите, тяхното отпускане, за координация на движенията, коригиращи и дихателни.

Терапевтичният ефект на упражненията с предмети се засилва в сравнение с подобни упражнения без предмети поради теглото на предмета, подобряването на лоста на движещия се сегмент на тялото, увеличаването на инерционните сили, възникващи от люлеещи се и махалообразни движения, усложняването на изискванията за координация на движенията и др. Фактор, който повишава ефективността на упражненията, е тяхната емоционалност, особено ако се изпълняват с музикален съпровод.

[ 25 ], [ 26 ]

Упражнения на гимнастически уреди

Упражненията върху гимнастически уреди: върху гимнастическа стена, върху специални уреди и устройства имат ефект, подобен на упражненията с дозирано напрежение, с тежести, върху мускулно разтягане, в равновесие. В зависимост от начина на изпълнение, те осигуряват преференциален или изолиран ефект върху отделни сегменти на опорно-двигателния апарат или мускулни групи, върху функцията на определени вътрешни органи, върху вестибуларната функция и др.

Упражненията върху гимнастически уреди под формата на висове, опори, набирания се характеризират с краткотрайна висока интензивност на общото въздействие и могат да бъдат съпроводени със задържане на дъха и напрягане.

Специално оборудване и устройства, използвани за различни прояви на патология под формата на блокови, пружинни устройства, обединени от наименованието "механотерапевтични", както и тренажори, осигуряват повишаване на терапевтичния ефект поради по-добра локализация и, като правило, по-продължително действие на упражненията, по-точно дозиране на натоварването, увеличаване на ефекта на разтягане или интензивността на напрежението и др. Отделните устройства позволяват извършването на пасивни движения или движения с помощта на. Общият ефект от използваното упражнение се определя от неговата интензивност.

[ 27 ]

Упражнения за развиване и затвърждаване на умението за правилна стойка

Позата е двигателно умение, което се формира на базата на рефлекси на стойката и положението на тялото и осигурява поддържането на обичайните положения на главата, торса, таза и крайниците. Добрата стойка осигурява най-пълно функционално и козметично взаимно разположение на отделните сегменти на тялото и разположението на вътрешните органи на гръдната и коремната кухини.

Сеансите с физиотерапия трябва да включват следните упражнения:

• повишаване на тонуса и силата на мускулите на врата, гърба, корема и крайниците;
• формиране на представи за относителното положение на отделните сегменти на тялото с правилна стойка;
• затвърждаване на тези идеи и създаване на умение за правилна стойка;
• затвърждаване на умението за правилна позиция на тялото по време на различни мускулни дейности.

При деформации на гръбначния стълб и дефекти в стойката се използват специални упражнения в комбинация с коригиращи упражнения. Общият ефект от упражненията, насочени към възстановяване на правилната стойка, съответства на натоварвания с умерена интензивност.

Тези упражнения заемат специално място в метода на лечебната терапия за гръбначни заболявания, тъй като нормалната или коригирана стойка е в крайна сметка целта на лечебните мерки.

За формирането на умението за правилна стойка от първостепенно значение е проприоцептивното мускулно чувство, т.е. усещането за положението на собственото тяло в пространството, получавано от пациента благодарение на импулси в централната нервна система от множество рецептори, вградени в мускулите. Затова при формирането и затвърждаването на правилната стойка се обръща постоянно внимание на положението на тялото при изпълнение на упражнения и в началните позиции.

Формирането на правилна стойка е невъзможно без ясна мисловна и визуална представа за нея.

Мисловно представяне се формира от думите на лекар (методист по физикална терапия) като идеална диаграма на разположението на тялото в пространството - положението на главата, раменете, гърдите, гърба, тазовия пояс, корема и крайниците.

Мисловното представяне на правилната стойка е неразривно свързано с развитието на нейния визуален образ. Пациентите трябва да виждат правилната стойка не само в рисунки и снимки, но и в часовете.

Накрая, използвайки огледала, пациентите трябва да се научат да заемат правилна стойка и да коригират всички забелязани дефекти.

Визуалният контрол и самоконтролът играят важна роля за приемането и поддържането на правилната стойка и следователно...

Първоначална позиция на пациента: виси с гръб към стената. Придърпайте коленете към гърдите си, спуснете ги надолу.

Изходна позиция на пациента: стои с лице към стената, крака разтворени на долната щанга, ръце на щангата на нивото на талията. Без да сгъвате краката си, хванете щангата нагоре и надолу с ръце.

Изходна позиция на пациента: стои на долната щанга на пръсти, краката са събрани, ръцете са на щангата на нивото на гърдите. Редувайки се с движения на краката, повдигайте и спускайте се на пръсти.

Изходна позиция на пациента - стои с лице към стената на разстояние една стъпка, ръце на напречната греда на нивото на талията. Пружиниращи сгъвания, ръцете и краката не се сгъват.

Първоначално положение на пациента: легнал по гръб върху наклонена равнина, пръстите на краката под напречната греда, ръцете зад главата. Преминете в седнало положение.

Изходно положение на пациента: легнал по корем, краката под долната напречна греда, ръцете зад главата. Навеждайки се, повдигнете торса нагоре, без да повдигате бедрата от пода.

Изходно положение на пациента: стои с гръб към стената. Кръгови движения с ръце пред себе си.

IP - същото. Извиване напред, без да огъвате ръцете си. Същото на разстояние една крачка от стената.

Изходна позиция на пациента: стои с лице към стената на разстояние една крачка, хванете дръжките на горния разширител. Наведете се, без да сгъвате ръцете си. Направете същото, като се наведете назад.

Ип - същото. Имитация на движения на ръцете, както при каране на ски.

Изходно положение на пациента - легнал по гръб върху наклонена равнина, хванете напречната греда с прави ръце. Сгънете краката си в коленните стави, изправете ги нагоре и бавно ги спуснете надолу.

Изходно положение на пациента: легнал по гръб върху наклонена равнина, хванете дръжките на долния разширител с ръце. Повдигайте и спускайте ръцете си последователно.

Изходно положение на пациента - легнал по гръб. Издърпвайки въжето с прави ръце, едновременно издърпвайте краката нагоре до ъгъл от 45° и 90°.

Началната позиция на пациента е същата. Издърпвайки въжето с изправени ръце, издърпайте нагоре и спуснете първо единия, а след това и другия изправен крак.

Ип - същото. Дърпайки шнура последователно с едната ръка, после с другата, издърпайте краката, свити в коленете, един по един, възможно най-близо до гърдите. Също така - и двата крака заедно с помощта на двете ръце.

Изходно положение на пациента - легнал на дясната страна, лявата ръка нагоре. Спускайки лявата ръка към дясното бедро, издърпайте левия крак нагоре, доколкото е възможно. Същото и от лявата страна.

Първоначално положение на пациента - легнал по корем. Спускайки ръцете надолу и без да повдигате таза от пода, издърпайте нагоре сгънатите в коленете крака.

Началната позиция на пациента е същата. Спускайки ръцете надолу, повдигнете горната част на тялото и изправените крака нагоре.

Най-голямата група средства за формиране и укрепване на правилната стойка са специалните физически упражнения.

Примери за типични физически упражнения.

1. Изходна позиция на пациента - стои до стена или гимнастическа стена. Заемете правилната стойка, докосвайки стената с гръб. Лопатките, седалището, прасците и петите трябва да докосват стената, главата е повдигната.
2. Изходна позиция на пациента: стои на гимнастическата стена, заема правилна стойка. Повдига се на пръсти, задръжте тази позиция за 3-5 секунди, върнете се в изходна позиция.
3. Началната позиция на пациента е основната стойка. Заемете правилната стойка. Бавно клекнете, като разтваряте коленете си встрани и държите главата и гърба си изправени. Бавно се върнете в изходна позиция.
4. Изходно положение на пациента - легнал по гръб със симетрично разположени торс и крайници. Сгънете левия крак в колянната и тазобедрената става, хванете коляното с ръце, притиснете го към корема и едновременно с това притиснете лумбалната област към дивана. Върнете се в изходно положение. Същото с десния крак.
5. Изходна позиция на пациента - изправен, поставяйки торба с пясък (до 0,5 кг) върху главата му. Бавно клякайте, опитвайки се да не изпуснете торбата. Върнете се в изходна позиция.
6. Ip - същото. Ходене с торба на главата:
   • с ограничители за проверка на правилната стойка;
   • с прескачане на различни препятствия;
   • с изпълнението на конкретна задача: в полуклек, с високо повдигане на коленете, кръстосана стъпка, странична стъпка настрани и др.
7. Първоначалната позиция на пациента е основната позиция.

Заемете правилната стойка. След това последователно отпуснете мускулите на врата, раменния пояс, гърба и корема. Затворете очи и по команда отново заемете правилната позиция на тялото. Отворете очи и проверете стойката си.

[ 28 ], [ 29 ]

Спортни и приложни упражнения

Спортно-приложните упражнения са упражнения, които имат терапевтичен ефект и спомагат за рехабилитацията на интегрални двигателни действия или техни елементи. Такива упражнения включват хващане, стискане и преместване на различни предмети, ежедневни и работни движения, ходене, бягане, хвърляне, плуване, каране на ски, колоездене и др.

Формата и посоката на движенията, работата на мускулите при тези упражнения се определят от същността на изпълнявания двигателен акт. Изборът на упражнения в зависимост от задачите на терапевтичното им приложение често представлява значителни трудности, тъй като на фона на цялостно действие е необходимо да се осигури ефект върху патологично променените функции.

Упражненията за изпълнение на елементи от приложни и спортни движения или холистични ежедневни и производствени движения спомагат за подобряване на подвижността на ставите, възстановяване на силата на определени мускулни групи, повишаване на координацията и автоматизма на елементарни ежедневни и производствени двигателни действия, формиране на компенсаторни движения и възстановяване на адаптацията на пациента към мускулна активност.