Физиотерапия при цервикална остеохондроза

При разработването на частен метод за лечебна гимнастика (ЛГ) за различни синдроми на цервикална остеохондроза трябва да се вземат предвид следните съображения. Лечението на цервикалната остеохондроза трябва да бъде преди всичко патогенетично, т.е. насочено към елиминиране на основната причина за заболяването, а не симптоматично. Следователно, независимо от клиничните прояви на заболяването, при извършване на ЛГ трябва да се спазват общи принципи.

1. При състояния на нестабилност на гръбначния ПДС е препоръчително пациентите да носят памучно-марлева яка тип Шанц по време на целия курс на лечение. Това създава относителен покой за шийния отдел на гръбначния стълб и предотвратява сублуксация и микротравматизация на нервните коренчета, както и намалява патологичните импулси от шийния отдел на гръбначния стълб към раменния пояс.
2. При хиперфлексия на врата, напрежението на гръбначните коренчета може да се увеличи, а травматизацията на нервните образувания е особено очевидна при деформация на антеролатералните отдели на цервикалния канал поради наличието на остеофити и сублуксация. Исхемията в системата на предната гръбначна артерия може да бъде следствие от директния компресионен ефект на задния остеофит по време на активни движения на екстензия. В резултат на периодична или постоянна травма на предната гръбначна артерия възниква рефлекторен спазъм на медуларните съдове, което в крайна сметка води до дефицит в гръбначното кръвообращение с функционално-динамичен характер. Според редица автори, при миелография в някои случаи се наблюдава частично или пълно забавяне на контраста в положение на хиперекстензия на врата и изчезва с флексия. Всичко това потвърждава мнението за травма на гръбначния мозък и неговите съдове от задни остеофити по време на активни движения в шийната област и възможността за остро развитие на патологията, до явленията на напречен миелит, особено при движения на хиперекстензия.

Функционални РЕГ тестове с активни движения на главата (завъртания, накланяния), проведени при 514 пациенти, показват, че тези движения имат неблагоприятен ефект върху кръвния поток в вертебралните артерии. Известно е, че при церебрални вегетативно-съдови нарушения с цервикален генезис, загубата на слуха се среща доста често, главно от страната на главоболието и има характер на увреждане на звуковъзприемащия апарат. Тя е следствие от хемодинамични нарушения във вертебралната артерия, които могат да доведат до исхемия както в кохлеята, така и в областта на VIII нервни ядра в мозъчния ствол. Ето защо активните движения на главата при синдром на вертебралната артерия могат да доведат до засилване на загубата на слуха.

Въз основа на гореизложеното, активните движения в шийните прешлени трябва да бъдат напълно изключени по време на началния и основния период на лечебния курс.

3. Само в периода на възстановяване на нарушените функции трябва да се въвеждат упражнения, насочени към укрепване на мускулите на врата. За тази цел се използват упражнения с дозирано съпротивление. Например, пациентът се опитва да наклони главата си напред или настрани, а ръката на лекаря (методиста), оказвайки определено съпротивление, предотвратява това движение (упражнението се изпълнява в начално положение - седнал на стол или легнал). В този случай усилията, които лекарят полага, естествено, трябва да бъдат дозирани, адекватни на състоянието на пациента, тренираността на неговите мускули.

Занятията се допълват с упражнения за статично задържане на главата и изометрично мускулно напрежение.

4. Всички физически упражнения, особено статичните, трябва да се редуват с дихателни упражнения и упражнения, насочени към мускулна релаксация. Особено упорити усилия трябва да се полагат за отпускане на трапецовидните и делтоидните мускули, тъй като при това заболяване те по-често от другите участват в патологичния процес и са в състояние на патологична хипертоничност (З. В. Касванде).

Изборът на задачи, средства и методи на лечебна терапия зависи от клиничния ход на основното заболяване. Необходимо е да се разграничат следните периоди:

• пикантен;
• подостър;
• възстановяване на нарушените функции.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Физиотерапия в острия период

Общи цели на лечебната гимнастика:

• намаляване на патологичните проприоцептивни импулси от шийния отдел на гръбначния стълб към раменния пояс и горните крайници, от последните към шийния отдел на гръбначния стълб;
• подобряване на кръвообращението, намаляване на дразнещите явления в засегнатите тъкани, разположени в междупрешленния отвор;
• повишаване на психоемоционалния тонус на пациента.

Специални задачи на лечебната гимнастика:

• при скапулохумерален периартрит - намаляване на болката в раменната става и горния крайник, предотвратяване на скованост на ставите;
• при синдром на вертебралната артерия - отпускане на мускулите на врата, раменния пояс и горните крайници, подобряване на координацията на движенията и мускулно-ставния усет. Лечебната гимнастика се предписва на 1-2-ия ден от постъпването на пациента в болницата или за амбулаторно лечение.

Абсолютни противопоказания за предписване на терапевтични упражнения:

• общо тежко състояние на пациента, причинено от висока температура (>37,5°C);
• засилване на симптомите (клинични и функционални) на мозъчносъдов инцидент;
• синдром на постоянна болка;
• компресионен синдром, изискващ хирургическа интервенция.

Упражненията включват статични дихателни упражнения (гръдно и диафрагмално дишане) и упражнения за отпускане на мускулите на врата, раменния пояс и горните крайници, изпълнявани в изходно положение - легнало и седнало. На пациентите се препоръчва да изпълняват тези упражнения в памучно-марлева яка тип Шанц, а при синдром на скапулохумерален периартрит, засегнатата ръка трябва да се постави на широка превръзка.

Физиотерапия в подостър период

Общи цели на лечебната гимнастика:

• подобряване на висцералната регулация;
• адаптация на всички системи на тялото към нарастваща физическа активност.

Специални задачи на лечебната гимнастика:

• увеличаване на обхвата на движение в ставите на засегнатия крайник;
• повишаване на устойчивостта на вестибуларния апарат към физическо натоварване.

За решаване на тези проблеми се използват разнообразни форми и средства за терапевтична физкултура, което е патогенетичен фактор в терапията на гръбначната остеохондроза.

• Рационализиране на двигателния режим на пациента през целия ден, което е необходим елемент от лечението.

Двигателният режим се основава на два принципа:

1. осигуряване на максимална мобилност за стимулиране на цялостната двигателна активност на пациента;
2. максимално използване на онези форми на движение, които предотвратяват развитието на патологични стереотипи.

Система от аналитична гимнастика, прилагана при пациенти със заболявания на гръбначния стълб. Това е ставна гимнастика, чиято цел е да се развият движенията (пасивни, активно-пасивни) в отделни сегменти на крайниците и гръбначния стълб, да се култивира активна релаксация и реципрочни контракции на мускулите антагонисти.

Всички системи за аналитична гимнастика включват четири основни компонента:

• техники, насочени към отпускане на отделни мускулни групи;
• техники за подобряване на подвижността на ставите;
• развитие на активно напрежение в определени мускули;
• формиране на правилни координационни връзки между мускулите антагонисти и интегралните двигателни актове.

Физически упражнения с изотоничен и изометричен характер, насочени към повишаване на общата активност на пациента, укрепване на мускулите и възстановяване на динамичния стереотип.

Упражненията използват упражнения за мускулна релаксация, изпълнявани от пациента в начално положение легнал и седнал. По-специално, началното положение легнал по гръб, настрани, се използва за отпускане на мускулите на врата, като е препоръчително да се постави С-образна памучно-марлева подложка под врата. Пациентът може да бъде помолен да заеме позиция в начално положение седнал на стол, която осигурява частично разтоварване на шийния отдел на гръбначния стълб, раменния пояс и горните крайници, поради опората на главата и гърба.

За отпускане на мускулите на раменния пояс се предлагат редица методични техники:

• ip, легнал по гръб или настрани;
• дихателни упражнения с отстранена тежест на ръцете (те се поставят върху опора);
• леко разклащане на раменния пояс с ръката на практикуващия в областта на горната трета на рамото на пациента в начално положение легнал настрани, седнал или изправен.

За отпускане на мускулите на горните крайници е препоръчително леко да се разклаща ръката, предмишницата, да се правят люлеещи движения с непълна амплитуда и с леко накланяне на тялото към засегнатия крайник.

Упражненията за мускулна релаксация трябва да се редуват с дихателни упражнения (статични и динамични) и изотонични гимнастически упражнения за дисталните части на крайниците.

Примерни упражнения за дисталните крайници:

1. Поставете лактите си на масата. Наклонете ръцете си във всички посоки. Повторете 10 пъти.
2. Поставете ръцете си с длани една към друга и ги изпънете пред себе си. Разтворете ръцете си настрани, без да отключвате китките си. Повторете 10-15 пъти.
3. Изпънете ръцете си напред и стиснете пръстите си в юмрук, след което бързо ги разкопчайте, опитвайки се да преместите пръстите си възможно най-назад. (Можете да стиснете малка гумена топка или разширител за китката.) Повторете 12-15 пъти.
4. Поставете дланите си една към друга. Разтворете и съберете пръстите си. Повторете 5-10 пъти.
5. Затворете четири пръста. Движете палеца си към себе си и го отдалечавайте от себе си. Повторете 8-10 пъти с всяка ръка.
6. Преплетете пръстите си. Завъртете палците си един около друг. Повторете 15-20 пъти.
7. Разтворете пръстите си. Стиснете здраво четири пръста и ги притиснете върху основата на палеца, средата на дланта и основите на пръстите. Повторете 5-10 пъти.
8. Раздвижете разкрачените си пръсти във всички посоки. Масажирайте дясната си ръка с пръстите на лявата си ръка и обратно. Разклатете свободно ръцете си, като ги повдигате нагоре.

Примерни упражнения за раменната става:

1. ИП - легнали по гръб, ръце по тялото, длани надолу. Завъртете дланите си нагоре и отново надолу (завъртете ръцете си около оста); с всяко завъртане дланта или гърбът на ръката докосват леглото. Дишането е волево.
2. Разперете ръцете си настрани, поставете болната ръка върху гладка повърхност с дланта надолу - вдишайте; върнете се в изходна позиция - издишайте.
3. Вдигнете дясната си ръка нагоре, лявата ръка покрай тялото, сменете позицията на ръцете си. Дишането е волево.
4. Повдигнете болната ръка нагоре, сгънете я в лакътя и, ако е възможно, я поставете зад главата си - вдишайте, върнете се в изходна позиция - издишайте. Можете да поставите и двете си ръце зад главата си, като помагате на болната със здравата. Изходна позиция - легнали на здрава страна, ръце покрай тялото.
5. Сгънете болната ръка в лакътя, като я подпрете със здравата ръка, отместете рамото - вдишайте, върнете се в изходна позиция - издишайте. Изходна позиция - легнали по гръб, ръце покрай тялото.
6. Хванете облегалката на леглото с ръце и постепенно движете ръцете си отстрани и надолу, докато ръката на болната ръка докосне пода. Дишането е волево.

Терапевтични упражнения за скапулохумерален периартрит

В първите дни на периода е препоръчително да се извършват терапевтични упражнения в начално положение легнало (по гръб, настрани). Движенията в засегнатата става се извършват със съкратен лост, с помощта на методист, с помощта на здрава ръка.

Типични упражнения за раменната става

С отшумяване на болката в раменната става се добавят упражнения с външна, а малко по-късно и вътрешна ротация на рамото. Възстановяването на абдукционната функция също започва с внимателни люлеещи движения в хоризонталната равнина със сгъната в лакътя ръка и леко накланяне на тялото към засегнатата ръка (sp седнало положение). След постигане на безболезнена флексия на рамото на 90-100° и абдукцията му на 30-40°, упражненията трябва да се изпълняват в изходно положение стоене. Добавят се следните упражнения:

• „Поставяне на ръката зад гърба“ (трениране на вътрешна ротация на рамото). Пациентът трябва да докосне гърба възможно най-високо (разтягане на инфраспинатус мускула);
• „достигане до устата с ръка зад главата“ (трениране на отвеждането на рамото и ротацията навън). Задържането на ръката в това положение е съпроводено със значително свиване на мускулите, които отвеждат рамото, и мускулите, които ротират рамото. Ако е засегнат мускулът инфраспинатус, пръстите на пациента достигат само до ухото (обикновено върховете на пръстите достигат до средната линия на устата);
• „разтягане на предната част на делтоидния мускул“. IP - седнало положение, засегнатата ръка е изправена. Пациентът отвежда тази ръка на 90°, след което я завърта навън и я отвежда назад.

През тези периоди се препоръчват и упражнения, използващи реципрочни взаимоотношения.

Тези упражнения се изпълняват едновременно от двата крайника. В този случай е възможно следното:

• същите упражнения за двете ръце;
• едновременно изпълнение на антагонистични движения (например, едната ръка извършва флексия - аддукция - външна ротация; другата - екстензия - абдукция - вътрешна ротация);
• едновременно изпълнение на многопосочни движения (например, едната ръка извършва флексия - аддукция - външна ротация; другата - флексия - абдукция - външна ротация или екстензия - аддукция - вътрешна ротация).

В часовете постепенно се включват упражнения с гимнастически уреди (гимнастически стикове, леки дъмбели, стикове и топки), по гимнастическата стена, на специална маса и др.

Упражнения с гимнастическа пръчка.

1. Ип - крака по-широки от ширината на раменете, ръце пред гърдите: 1 - завъртете се наляво, вдишайте; 2 - наведете се към левия крак, докосвайки го със средата на щеката, издишайте; 3-4 - изправете се, върнете се в Ип, вдишайте. Същото, на дясната страна. Повторете 4-5 пъти във всяка посока.
2. Ип - крака на ширината на раменете, пръчката вертикално зад гръбначния стълб, лявата ръка държи горния ѝ край, дясната - долния: 1-2 - преместете дясната ръка настрани; 3-4 - върнете се в Ип. Темпото на движенията е бавно, дишането е произволно. Повторете 4 пъти във всяка посока. Същото, като сменяте ръцете: лява - отдолу, дясна - отгоре.
3. IP - крака на ширината на раменете, ръце надолу и държане на пръчката с хват отгоре за краищата: 1-2 - пръчката напред - нагоре; 3-4 - назад - надолу (към седалището), сякаш усуквате китките, плавно, без резки движения; 1-4 - връщане в IP. Дишането е произволно. Повторете 6 пъти.
4. ИП - краката са по-широки от ширината на раменете, сгънати лакти зад гърба (на нивото на долния ъгъл на лопатките), повдигната глава: 1 - изправете раменете, вдишайте; 2 - завъртете торса наляво, издишайте; 3-4 - същото в другата посока. Повторете 6 пъти.

През този период се препоръчват упражнения в терапевтичен басейн.

Особеностите на механичното въздействие на водната среда се обясняват със законите на Архимед и Паскал. Поради намаляването на теглото на засегнатия крайник, движенията се извършват по-лесно. Освен това, температурният фактор (топлина) допринася за по-малко проявление на рефлекторна възбудимост и крампи, намаляване на болката и мускулното напрежение. Едновременно с това се подобрява кръвообращението и лимфообращението, намалява съпротивлението на целия периартикуларен апарат на ставите, което допринася за по-добро осъществяване на двигателната функция. Увеличаването на двигателната функция в терапевтичен басейн има стимулиращ ефект върху пациента, което му помага да се включи в процеса на последващи упражнения и развитие на движенията с по-голяма енергия.

Трябва да се има предвид, че динамичните упражнения за раменните стави, първо, спомагат за подобряване на кръвоснабдяването на нервните коренчета на шийния отдел на гръбначния мозък, поради факта, че в работата участват големи мускулни групи, което е изключително необходимо за всички пациенти, независимо от клиничния синдром на заболяването. Второ, те подобряват кръвоснабдяването на мускулите на ставите, връзките, периоста на тръбните кости на горните крайници, като по този начин спомагат за намаляване на клиничните прояви на заболяването при пациенти със скапулохумерален периартрит, епикондилит и радикуларни синдроми (М. В. Девятова).

Упражненията за раменния пояс и горните крайници се редуват с упражнения за торса и долните крайници. В този случай в движенията последователно се включват малки, средни, а след това и големи стави и мускулни групи.

Терапевтични упражнения за пациенти със синдром на вертебралната артерия

Ролята на безусловните тонични рефлекси във формирането на волеви движения

Вродените двигателни рефлекси осигуряват поддържането на нормална стойка, равновесие и координират стойката с положението на главата спрямо тялото. Според съществуващата класификация, вродените двигателни рефлекси се разделят на:

• рефлекси, които определят положението на тялото в покой (позиционни рефлекси);
• рефлекси, които осигуряват връщане в изходна позиция (изправящи рефлекси).

Позиционни рефлекси. Възникват при накланяне или завъртане на главата поради дразнене на нервните окончания на мускулите на врата (цервикално-тонични рефлекси) и лабиринтите на вътрешното ухо (лабиринтни рефлекси). Повдигането или спускането на главата предизвиква рефлекторна промяна в тонуса на мускулите на торса и крайниците, осигурявайки поддържането на нормална стойка.

Завъртането на главата настрани е съпроводено с дразнене на проприорецепторите на мускулите и сухожилията на врата и поставяне на тялото в симетрично положение спрямо главата. Едновременно с това се повишава тонусът на екстензорите на крайниците, към които се извършва, и се увеличава тонусът на флексорите на противоположната страна.

Вестибуларният апарат играе важна роля в промяната на положението на главата в пространството и в анализа на тези промени. Възбуждането на рецепторните образувания на вестибуларния апарат при завъртане на главата води до рефлекторно повишаване на тонуса на шийните мускули от страната на завъртането. Това допринася за правилното позициониране на тялото спрямо главата. Такова преразпределение на тонуса е необходимо за ефективното изпълнение на много физически и ежедневни упражнения и движения, свързани с въртене.

Изправящи рефлекси. Осигуряване на поддържане на стойката, когато тя се отклонява от нормалното положение (например, изправяне на торса).

Веригата от изправящи рефлекси започва с повдигане на главата и последваща промяна в положението на тялото, завършвайки с възстановяване на нормалната стойка. Вестибуларният и зрителният апарат, мускулните проприорецептори и кожните рецептори участват в осъществяването на изправящите механизми (рефлекси).

Движението на тялото в пространството е съпроводено със статокинетични рефлекси. По време на ротационни движения вестибуларните рецептори се възбуждат поради движението на ендолимфата в полукръглите канали. Центростремителните импулси, постъпващи във вестибуларните ядра на продълговатия мозък, предизвикват рефлекторни промени в положението на главата и очите по време на ротационни движения.

Ротационните рефлекси се характеризират с бавно отклонение на главата в посока, противоположна на движението, последвано от бързо връщане в нормално положение спрямо тялото (цефаличен нистагъм). Очите извършват подобни движения: бързо завъртане в посока на въртене и бавно завъртане в посока, обратна на въртенето.

Извършването на физически упражнения е свързано с постоянна корекция на вродените двигателни рефлекси. Централните регулаторни влияния осигуряват необходимия мускулен тонус в съответствие с характера на волевите движения.

Преди провеждане на сесии по лечебна терапия с тази група пациенти е необходимо да се определи естеството на вестибуларните нарушения, чувството за равновесие, както и степента на тяхната тежест.

За тази цел се препоръчват тестове.

Разнообразието от реакции, които възникват при дразнене на вестибуларния апарат, се дължи на неговата анатомична и функционална връзка с вегетативните ядра, а чрез тях и с вътрешните органи.

По този начин, когато вестибуларният апарат е раздразнен, може да се случи следното:

• вестибуло-соматични реакции (промени в тонуса на скелетните мускули, „защитни“ движения и др.);
• вестибуларно-вегетативни реакции (промени в пулса, кръвното налягане и дишането, гадене и др.);
• вестибулосензорни реакции (усещане за въртене или контра-ротация).

Нашият опит показва, че методите за физическа рехабилитация (и по-специално физическите упражнения) могат да повлияят на вестибуларния анализатор, осъществявайки „вестибуларен тренинг“.

Използването на специален вестибуларен тренинг в комплексното лечение на пациенти с остеохондроза на шийния отдел на гръбначния стълб спомага за възстановяване на стабилността, пространствената ориентация, намаляване на вестибуло-вегетативните реакции, подобряване на общото състояние на пациентите, адаптация към физическа активност и различни промени в положението на тялото.

Успоредно с релаксацията на мускулите на врата, раменния пояс и горните крайници, както и с изпълнението на упражнения, насочени към увеличаване на обхвата на движение в раменната става, е необходимо да се насърчи стимулирането на кръвообращението в нервните коренчета, за да се намалят явленията на дразнене в тях. Решаването на този проблем се улеснява предимно от упражнения за възстановяване на статокинетична и вестибуло-вегетативна стабилност. Упражненията със специален характер, широко използвани в практиката, могат да бъдат обединени в няколко групи.

1. Специални упражнения с преобладаващо въздействие върху полукръглите канали: упражнения с ъглови ускорения и забавяния (движения на тялото, главата в три равнини, според посоката на полукръглите канали - фронтална, сагитална и хоризонтална).

• Застанете на пръсти (стъпалата заедно), изпълнете 5 навеждания напред на торса до хоризонтално положение (движения, подобни на махало); по едно навеждане в секунда.
• С крака в една линия (дясното пред левото), ръце на кръста, изпълнете 6 накланяния на торса наляво и надясно (движения, подобни на махало); по едно накланяне в секунда.
• Застанете на пръсти (стъпалата заедно), наклонете главата си назад, доколкото е възможно; задръжте тази позиция за 15 секунди. Същото, но със затворени очи; 6 секунди.
• Пети и пръсти заедно, ръце на кръста, затворени очи; стойте прави за 20 секунди.
• Крака в една линия (дясното пред лявото), ръце на кръста; стойте за 20 секунди. Същото, но със затворени очи; стойте за 15 секунди.
• Крака заедно, ръце на кръста, повдигане на пръсти; стойте за 15 секунди. Същото, но със затворени очи; стойте за 10 секунди.
• С ръце на кръста, сгънете левия крак, повдигайки го от пода, повдигнете се на пръстите на десния крак; застанете в изправението за 15 секунди. Същото с другия крак. Същото, но със затворени очи; застанете в изправението за 10 секунди.
• Застанете на пръсти и изпълнете 6 пружиниращи движения с глава наляво и надясно; по едно движение в секунда.
• Застанете на пръстите на десния си крак, с ръце на кръста, изпълнете 6 люлеещи движения с левия крак напред и назад (с пълен обхват на движение). Направете същото с другия крак.
• Застанете на пръсти, изпълнете 10 бързи накланяния на главата напред и назад.
• Изправете се на пръстите на десния крак, сгънете левия крак, повдигайки го от пода, наклонете главата си назад, доколкото е възможно, затворете очи; застанете така 7 секунди. Направете същото с другия крак.

В първите дни се изпълняват упражнения с завъртания и навеждания на тялото в малък обем, със спокойно темпо, в начално положение седнало и изправено. Пациентът изпълнява упражнения за всеки канал, т.е. в посочените равнини - фронтална, сагитална и хоризонтална, като задължително се започва от равнината, в която се изпълняват по-свободно и лесно.

ВНИМАНИЕ! Накланянето и завъртането на главата е противопоказано в продължение на 1,5-2 седмици.

Специалните упражнения за полукръглите канали трябва да се редуват с дихателни и общоукрепващи упражнения, за да се избегне пренатоварване на вестибуларния апарат.

Ако пациентът извършва движения на главата във всички равнини със спиране в „права“ позиция доста свободно, тогава тези движения се включват в терапевтичните упражнения. В началото се препоръчва да се извършват движения на главата в начално положение, легнало по гръб, корем, настрани.

2. Специални упражнения с въздействие върху отолитния апарат. Тези упражнения включват елементи на линейно движение със забавяния и ускорения (ходене, клякания, бягане с различна скорост и др.).

ВНИМАНИЕ! Трябва да се помни, че дразненето на отолитния апарат засилва вегетативните нарушения, следователно, когато се използват тези упражнения, е необходимо внимателно да се следят реакциите на пациента.

3. За трениране на способността за ориентиране в пространството се използват упражнения за баланс, т.е. възстановяване на една от основните функции на вестибуларния анализатор.

В първата половина на курса на лечение се препоръчват упражнения за горните крайници и торса в изправено положение на пода, първоначално с широко разтворени крака (по-широки от ширината на раменете), а след това постепенно сближаване на стъпалата и намаляване на площта на опора (стъпала на ширината на раменете, стъпала заедно, единият крак пред другия, стоене на пръсти, на пети, на единия крак).

През втората половина на лечебния курс упражненията се изпълняват на тясна опорна площ на височина, на гимнастическа пейка (първо на широка основа, а след това на парапет на гимнастическа пейка, тренажори и други гимнастически уреди).

4. За подобряване на координацията на движенията се препоръчват упражнения по хвърляне и хващане на различни предмети (топки, медицински топки) в комбинация с движения на ръцете, ходене и др., изпълнявани в начално положение - седнало, стоещо и ходещо.
5. Ориентацията в пространството се осъществява с участието на зрението. Следователно, изключването му при всички горепосочени упражнения увеличава изискванията към вестибуларния апарат.
6. Според метода на Б. Бобат и К. Бобат, тренировката за баланс се провежда въз основа на използването на цервикалния тоничен асиметричен рефлекс.

Вратно-тоничен рефлекс: при движение на главата повечето пациенти изпитват повишаване на тонуса на екстензорната или флексорната мускулна група. Този рефлекс често е съпроводен с появата на лабиринтно-тоничен рефлекс (повишен тонус на екстензорните мускули в юмрука при легнало положение по корем). Следователно, не винаги е възможно да се разграничи поради какви влияния възниква напрежението на определена мускулна група при движение на главата.

Корекцията на патологичните постурални рефлекси се постига чрез факта, че при извършване на определени движения на крайника се дава позиция, противоположна на позата, която възниква под влияние на цервикалните и лабиринтно-тоничните рефлекси.

Предложените типични физически упражнения са насочени към инхибиране на патологичните постурални тонични рефлекси.

1. Упражнението се препоръчва за облекчаване на спазъм на екстензорните мускули на торса, който възниква във връзка с лабиринтния рефлекс в СП, легнал по гръб.

Ип - легнал по гръб, ръце скръстени на гърдите (дланите са разположени в областта на раменните стави), крака свити в тазобедрените и коленните стави. С помощта на методиста пациентът бавно преминава в Ип седнало положение.

2. Упражнението се препоръчва за коригиране на патологичното положение на краката.

Ип - легнал по гръб, с прави крака, разтворени настрани. Терапевтът държи краката на пациента, докато изпълнява упражнението - преход към Ип седене. По-късно пациентът самият се опитва да ги държи, докато изпълнява упражнението.

3. Препоръчителни упражнения за корекция на ръцете.

Ип - легнал по корем, ръцете изпънати по тялото. Методистът помага на пациента да отведе прави ръце назад навън, след което пациентът повдига главата и раменния пояс.

ВНИМАНИЕ! Тази техника, насочена към разтягане на мускулите на раменния пояс и гърба, предотвратява повишаването на тонуса на флексорните мускули.

За дозиране на натоварването на вестибуларния апарат, от особено значение са следните:

• началната позиция, от която се извършва определено движение;
• обемът на тези движения в една или няколко равнини едновременно;
• загуба на зрение.

Методически указания

1. Първоначалните позиции в началото на курса на лечение са само легнало и седнало положение, тъй като в повечето случаи пациентите имат нарушена пространствена ориентация и функция за равновесие.
2. Първоначалното изправяне и след това упражненията за ходене могат да се преминат към, когато състоянието на пациента се подобри.
3. Обемът на специалните упражнения в началото на курса на лечение трябва да бъде ограничен. Амплитудата на движение постепенно се увеличава по време на тренировъчния процес, достигайки максималния обем през втората половина на курса на лечение.
4. Значително увеличение на натоварването в специалната тренировка се постига чрез упражнения, изпълнявани едновременно в различни равнини с пълния им обем, т.е. упражнения с ротационни движения (глава и торс).
5. Препоръчително е да се използват упражнения с изключено зрение във втората половина на курса на лечение, като по този начин се увеличават изискванията към вестибуларния анализатор на фона на вече получените положителни резултати от тренирането на вестибуларния апарат.
6. В началото на курса на лечение не се препоръчват упражнения за баланс след упражнения с въртене на главата или торса, тъй като това може да влоши функцията за баланс.

През втората половина на лечебния курс резултатите от тренировката могат да бъдат оценени чрез изпълнение на упражнения за баланс след ротационни движения.

1. През първите дни се провеждат само индивидуални сесии по терапевтична физкултура, тъй като през тези периоди възможностите за изпълнение на упражнения са ограничени (пациентите не са уверени в движенията си, често губят равновесие, вестибуларните нарушения са съпроводени с неприятни усещания).
2. При провеждане на вестибуларна тренировка е необходимо да се осигури здравословно състояние на пациента, тъй като използваните физически упражнения променят реактивността на вестибуларния апарат; във всеки един момент може да възникне дисбаланс с изразени вестибуло-вегетативни реакции.

9. Ако пациентите изпитват леко замаяност по време на терапевтични упражнения, упражнението не трябва да се прекъсва. Трябва да им се даде 2-3 минути почивка в седнало положение или да бъдат помолени да направят дихателно упражнение.

Упражнения по време на периода на възстановяване на нарушените функции

Цели на лечебната терапия:

• подобряване на тъканния трофизъм в областта на шията, раменния пояс и горните крайници;
• укрепване на мускулите на врата, торса и крайниците;
• възстановяване на трудоспособността на пациента.

Особеността на този период на лечение е следната.

1. По време на сеансите с физиотерапия се отстранява памучно-марлевата яка тип Shants.
2. За укрепване на мускулите на врата, раменния пояс и горните крайници се въвеждат статични упражнения. Първоначалното натоварване е 2-3 секунди. Статичните упражнения могат да бъдат групирани, както следва:
   • изометрично напрежение на мускулите на врата с натиск от задната част на главата (sp - легнал по гръб), предната част на главата (sp - легнал по корем) върху равнината на дивана;
   • статично задържане на главата, главата и раменния пояс в начално положение - легнали по гръб, по корем;
   • изометрично напрежение на мускулите на врата и раменния пояс с измерено съпротивление от ръката на лекар или методист (сп - легнал и седнал);
   • статично задържане на горния крайник (със или без гимнастически уред).
3. Изометричното мускулно напрежение се комбинира с упражнения, насочени към отпускане на мускулите на врата, раменния пояс и горните крайници; мускулната релаксация се постига чрез:
   • специални дихателни упражнения, при условие че тежестта на ръцете е премахната (поставете ги върху опора);
   • леко разклащане на ръцете с леко накланяне на тялото (изходно положение - седнало и изправено);
   • свободно падане на протегнати ръце (изходно положение - седнало и изправено);
   • свободно падане на повдигнатия раменен пояс, докато фиксирате ръцете (поставете ги върху опора).
4. Възможността за пълноценно използване на упражнения за раменните и лакътните стави ви позволява да усложните упражненията за координация на движенията.

Процедурата по терапевтична физкултура се допълва от упражнения с амортисьори.

• Ип - легнали по корем, прави крака заедно, ръце по тялото. Изпънете ръцете напред, наведете се, повдигнете правите ръце нагоре - вдишайте, върнете се в Ип - издишайте.
• Изпълнявайте движения с ръцете, сякаш плувате бруст: ръце напред - вдишване; ръце встрани, назад - издишване (дръжте ръцете си окачени).
• Заемете позиция на четири крака. Дишането е произволно. Повдигнете дясната си ръка възможно най-високо и едновременно с това изпънете левия си крак - вдишайте; върнете се в позиция на четири крака - издишайте. Направете същото с другата ръка и крак.
• Изправете се на пръсти, бавно повдигнете ръцете си нагоре, стиснати заедно, разтегнете се, навеждайки се назад и опитвайки се да погледнете ръцете си, и бавно се върнете в изходна позиция. Повторете 5-6 пъти.
• Сгънете лактите си и съединете дланите си пред гърдите, така че върховете на пръстите ви да са нагоре. Притиснете дланите си една към друга със сила. Повторете 10 пъти. Без да разтваряте дланите си, завъртете ръцете си с пръсти първо към себе си, след това далеч от себе си. Повторете 10 пъти.
• Застанете на половин крачка от стената и се облегнете на нея с длани. Разтворете лактите си настрани, бавно сгънете ръцете си, след което ги изправете, отблъсквайки се от стената. Докато се приближавате до стената, завъртете главата си надясно, а след това наляво. Повторете 8-10 пъти.
• Сгънете ръцете си в лактите пред гърдите и здраво хванете китките си с пръсти. Правете резки тласъци с ръцете една към друга, напрягайки гръдните мускули. Повторете 10 пъти.
• Клекнете, като подпрете дланите си на седалките на два стола. След това бавно се оттласкайте нагоре с ръце, повдигайки краката от пода. Повторете 10 пъти с почивки.
• Поставете пръстите си на раменете, движете лактите си напред-назад, като съединявате лопатките си. Правете кръгови движения с раменете напред и след това назад, опитвайки се да направите кръга по-голям. Повторете 4-6 пъти във всяка посока.

5. Разширява се възможността за използване на упражнения, които повишават стабилността на вестибуларния апарат. Към предложените по-рано упражнения се добавят по-сложни завъртания и ротации на тялото при ходене и седене на въртящ се стол, упражненията се усложняват чрез намаляване на опорната площ, както и чрез използване на гимнастически уреди, въвеждане на елементи на височина и накрая чрез включване на зрението по време на физически упражнения.

Примерни упражнения върху гимнастически диск:

• Ип - стоене върху диск с двата крака. Завъртане на тялото надясно и наляво с помощта на ръцете.
• Същото, като държите щангата с ръце, което прави възможно увеличаването на амплитудата и скоростта на движенията.
• Ип - стоене с единия крак върху диска, ръце на кръста. Завъртете крака около вертикалната ос.
• Ип - стоейки, облегнете ръцете си на диска, докато стоите на пода. Завъртете диска с ръце, като обръщате тялото си максимално надясно и наляво.
• Ип - коленичене върху диска, ръце на пода. Завъртане на торса надясно и наляво.
• IP - седене върху диск, монтиран на стол, ръце на кръста. Завъртете диска надясно и наляво, като обръщате тялото и си помагате с краката (не повдигайте краката си от пода).
• Ип - седнали върху диск, стоящ на пода, опирайте ръцете си на пода. Без да движите ръцете си, завъртете диска надясно и наляво.
• ИП - застанете върху диска с двата крака, наведете се напред и хванете опората с ръце. Завъртете диска с краката надясно и наляво.
• IP - стоене с крака върху два диска. Завъртете двата диска с краката едновременно в една посока, след това в различни посоки.
• Ип - стоейки на дисковете, хванете се за ръце. Завъртете тялото надясно и наляво.

6. „Проприоцептивна фасилитация“ (метод на Й. Кабат).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Упражнения за горните крайници

1-ви диагонал.

А. Движение отдолу нагоре.

Първоначалната позиция на пациента е легнал по гръб, ръката е изпъната по тялото, дланта е насочена към равнината на дивана, пръстите са разтворени, главата е обърната към ръката.

Лекарят е отстрани на работещия горен крайник, ръката му (лява - за левия горен крайник, дясна - за десния горен крайник) обхваща ръката на пациента.

Третият, четвъртият и петият пръст на ръката на пациента се хващат между палеца и показалеца на ръката на лекаря, средният и безименният пръст на лекаря се поставят между показалеца и палеца на пациента, докато малкият пръст хваща първата метакарпална кост. Другата ръка на лекаря хваща рамото на пациента в областта на горната трета на рамото.

Движение. Рамото на пациента описва диагонално движение, сякаш хвърля нещо през противоположното рамо. В този случай рамото се извежда напред, завърта навън и се отвежда: ръката в лакътната става е леко свита. Главата на пациента се завърта в обратната посока. По време на движението лекарят оказва съпротивление на всички негови компоненти, като постепенно увеличава съпротивлението.

Б. Движение отгоре надолу.

От крайната позиция на 1-вия диагонал горният крайник се привежда в изходна позиция, като се извършват същите движения в обратен ред: ротация навътре, разгъване и отвличане на рамото, пронация на предмишницата, разгъване на ръката, разгъване и отвличане на пръстите.

Лекарят прилага измерено съпротивление на нивото на дланта, а с другата ръка - върху задната външна повърхност на рамото на пациента.

За мускулите, обграждащи лакътната става

Преди да завърши движението отдолу нагоре, лекарят се съпротивлява на сгъването на ръката в лакътната става. Движението се изпълнява по същата схема, така че при завършване на движението ръката със свити пръсти да е на нивото на ухото (противоположната страна).

При движение отдолу нагоре се оказва съпротивление на разгъването на ръката в лакътната става.

2-ри диагонал.

А. Движение отгоре надолу.

Изходното положение на пациента е легнал по гръб, ръката е изпъната нагоре (до 30°), предмишницата е в максимално възможна пронация, пръстите са изпънати.

Лекарят е от страната на работещия горен крайник. Ръката на пациента се хваща по същия начин, както при първия диагонал. С другата ръка лекарят оказва съпротивление на рамото.

Движение: Пръстите на ръцете са свити, след това ръката, предмишницата се привежда в супинационно положение, горният крайник се привежда, завърта навътре и се сгъва.

ВНИМАНИЕ! По време на движението мускулите около лакътната става трябва да са отпуснати.

В края на движението палецът е свит и подравнен.

По този начин, работещата ръка на пациента описва движение по голям диагонал към противоположното бедро, сякаш хваща някакъв предмет, разположен над главата, за да го скрие в „противоположния джоб на панталона“.

Б. Движение отдолу нагоре.

От крайната позиция ръката на пациента се привежда в начална позиция, с разгъване на пръстите, пронация на предмишницата, абдукция, разгъване и ротация на рамото навън.

За мускулите, обграждащи лакътната става

Във втората половина на траекторията на движение отдолу нагоре, съпротивлението се осигурява чрез сгъване на ръката в лакътната става, така че рамото да бъде отведено до хоризонтално ниво.

От тази позиция движението се възобновява - изпъване на ръката в лакътната става до изходна позиция.

По време на обратното движение се оказва съпротивление на разгъването на предмишницата.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

За мускулите на екстензора и флексора на китката

Движенията се извършват в целия диапазон от модели, а съпротивлението се осигурява в съответствие с движенията в рамките на тези модели.

ВНИМАНИЕ! Средната позиция на 1-вия диагонал е лакътят на пациента, опрян на корема на лекаря, всички стави на крайника са леко свити. Лекарят хваща предмишницата на пациента с едната си ръка.

[ 10 ], [ 11 ]

За пръсти

В допълнение към общите схеми, превъзпитанието на движенията на пръстите се извършва отделно, като се принуждават всички мускули, особено заинтересованите, да се напрягат според специфичното си действие с максимално възможно съпротивление.

Методически указания

1. Съпротивлението, оказвано от ръцете на лекаря (методиста), не е постоянно и се променя в целия обем по време на движението на свиващите се мускули.
2. Винаги се оказва максимално съпротивление на силовите възможности на мускулите, така че, преодолявайки го, мускулите да извършват движения в ставата.
3. При прилагане на максимално възможно съпротивление е необходимо да се гарантира, че съпротивлението не е прекомерно, което ще доведе до спиране на движението в ставата.
4. Съпротивлението не трябва да е твърде ниско, тъй като това ще доведе до по-лесна работа на мускулите, което няма да помогне за възстановяване на силата им.
5. Силовите възможности на отделните звена от сложния двигателен акт са различни (рамо-предмишница-ръка); силата на отделните звена може да бъде по-голяма в мускулите на сгъвачите на предмишницата, по-малка в мускулите на сгъвачите на рамото и много малка в мускулите на сгъвачите на ръката. Това обстоятелство изисква правилно разпределение на съпротивлението по време на сложното движение.
6. Чрез осигуряване на максимално възможно съпротивление, лекарят (методистът) принуждава мускулите на пациента да работят през цялото движение с еднаква сила, т.е. в изотоничен режим.
7. При редуване на мускулна работа, изометричното мускулно напрежение преминава в изотонично движение. При промяна на вида мускулна работа, лекарят (методистът) може значително да намали съпротивлението, за да улесни пациента бързо да промени характера на усилието. С началото на активното движение (изотоничен режим), лекарят увеличава съпротивлението до максимум.
8. Редуването на видовете мускулна работа се извършва няколко пъти по време на движението.