Фистули след лъчетерапия (фистули след облъчване)

Особено тежко усложнение на лъчетерапията при злокачествени тазови тумори са пост-лъчевите фистули, които представляват около 8% от всички урогенитални фистули. Фистулите след лъчетерапия се образуват при 1-5% от пациентите, претърпели лъчетерапия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини фистули след лъчетерапия (фистули след облъчване)

Честотата на образуване на фистули се увеличава при многократни курсове лъчетерапия. В етиологията на пост-лъчевите урологични усложнения играят роля както увреждането на вагиналния и епигастралния плексус, така и наличието на съдови заболявания. Например, пациентите със захарен диабет и хипертония развиват по-тежки пост-лъчеви усложнения. Въпреки създаването на съвременна апаратура за лъчетерапия, броят на пациентите с различни пост-лъчеви усложнения, включително пост-лъчеви урогенитални фистули, остава значителен. Хирургичната интервенция също допринася за нарушаване на трофиката на урогениталните органи.

По този начин, при комбинирано лечение на рак на маточната шийка, рискът от урогенитални фистули се увеличава четири пъти. Такива усложнения обикновено се появяват късно след завършване на курса на лъчетерапия (средно след две години), тъй като трофичните промени, водещи до образуване на фистула, напредват бавно.

Въпреки това, в литературата има съобщения за образуване на фистули 28 години след края на лъчетерапията и дори 38 години след края на облъчването. Такъв дълъг период от момента на облъчването до образуването на фистула ни позволява да разграничим лъчевите урогенитални фистули от първичните туморни фистули, които възникват непосредствено след разрушаването на тумора. Това показва участието на трофични нарушения във формирането на пост-лъчевите урогенитални фистули.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечение фистули след лъчетерапия (фистули след облъчване)

Хирургичната корекция се извършва след стабилизиране на общото състояние на пациентите и придобиване на пластични свойства на тъканите в областта на фистулата. В този случай възпалението изчезва, некротичните участъци се отхвърлят и белезите омекват. Пост-лъчевите фистули се оперират средно 7 месеца след края на лъчетерапията или появата на рецидив.

Трудно е да се затворят пост-лъчеви фистули, използвайки стандартни методи; хирургът трябва да подходи креативно към разработването на операцията. Често пациентите се оперират многократно. Разбира се, все по-трудно е да се затвори рецидивираща фистула всеки път, тъй като след предишни операции белезите в околните тъкани стават обширни и по-плътни, което влошава кръвоснабдяването на тъканите. Многократните операции водят не толкова до възстановяване на доброволното уриниране, колкото до постоянно намаляване на капацитета на пикочния мехур, който вече е намален при половината от пациентите.

За да се подобри тъканният трофизъм и да се заместят обширни дефекти в пост-лъчевите фистули, повечето методи се основават на използването на педикулен клап, изрязан от необлъчени тъкани. SR Kovac et al. (2007) смятат, че фистулопластиката с помощта на тъканни тампони е основният метод за хирургично лечение на пост-лъчеви урогенитални фистули. В момента много автори препоръчват използването на клап на Марциус за затваряне на пост-лъчеви урогенитални фистули.

Освен това, по време на хирургично лечение на пост-лъчеви фистули, m. gracilis, m. rectus abdominis, перитонеум и оментум се използват като уплътнения.

За лечение на везиковагинални фистули след облъчване е предложена модификация на операцията на Лацко. Същността на предложения метод е, че след възможно най-широка мобилизация на вагиналната и пикочно-пикочната тъкан в областта на фистулата, краищата на последната не се изрязват. Върху дефекта на стената на пикочния мехур се прилагат обърнати конци, изработени от синтетични резорбируеми материали.

Ако е технически възможно, се поставя втори ред конци върху паравезикалните тъкани. Конците се поставят върху вагиналния дефект по такъв начин, че предната и задната вагинална стена да се зашият заедно под областта на фистулата. Ето защо операцията е наречена „висока колпоклеиза“. Този метод е използван за опериране на 174 пациенти с везиковагинални фистули след лъчетерапия. Положителни резултати са постигнати при 141 (81%) жени.

В някои случаи, със значително намаляване на капацитета на пикочния мехур и участие на тазовите отдели на уретерите в процеса, доброволното уриниране се възстановява по естествен път с помощта на чревни трансплантации. Ако обаче капацитетът на пикочния мехур е безвъзвратно загубен или има обширни дефекти в дъното на пикочния мехур и няма уретра, възниква въпросът за трансплантация на уретерите в червата по дължина или суправензикално отклоняване на урината с образуване на резервоари на Брикер. Майнц-Поуч и техните различни модификации, което осигурява нормално функционално запазване на бъбреците.

Въпреки спазването на всички правила и принципи на хирургичните интервенции, усъвършенстването на хирургичните техники и създаването на шевни материали с подобрени свойства, ефективността на операциите при пост-лъчеви урогенитални фистули остава ниска. Честотата на рецидивите в различни клиники варира от 15 до 70%. Така, в един от експериментите по хирургично лечение на 182 пациенти с пост-лъчеви пуерто-вагинални фистули, доброволното уриниране е възстановено при 146 пациенти (80%). Високата честота на рецидивите насърчава разработването и усъвършенстването на хирургични методи за лечение на пациенти с пост-лъчеви урогенитални фистули.