Фистули от слюнчените жлези и техните отделителни канали: причини, симптоми, диагноза, лечение

Фистулите на субандибуларната слюнчена жлеза в мирно време са изключително редки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Какво причинява фистули на субмундибуларната слюнка?

Съществуват фистули на сумандибуларната слюнчена жлеза, като правило, в резултат на огнестрелни рани на субмандибуларния регион.

Фистули паротидните жлези и канали относително често наблюдавани в мирно поради гноясване жлеза, паротидната-флегмон смола област или процес рак nomatoznogo случайно увреждане на простатата, включително по време на дисекция язви и инфилтрати.

Особено често има фистули на паротидната жлеза, когато нейната огнестрелна рана се усложнява многократно от рецидивиращ флегмон. Последствие от продължителното лечение на такава рана в жлезата е епителизирането на канала на раната, в който расте епитела на кожата на лицето и самата жлеза. В този случай се образува твърд епителизиран фистулист курс, свързан с жлезата или нейния канал.

Симптоми на фистулите на слюнчените жлези

При наличие на фистула на слюнчените жлези, пациентите се оплакват от повече или по-малко интензивно отделяне на слюнка от фистулата, особено при прием на кисела, солена, горчива храна.

Слюнчената секреция извън храната намалява или напълно се прекратява.

Особено тревожи пациентите през зимата (слюнката охлажда кожата, омеква яката). Те са принудени да носят превръзка целогодишно или безкрайно да изтриват слюнката с кърпа. На кожата около устата на фистулата се забелязва хроничен дерматит.

Обективно, в областта на рядко променената кожа, се открива фистула, от която се отделя бистра, леко лепкава течност; понякога се смесват с него малки люспи.

Ако възпалителният процес в жлезата все още не е приключил, слюнката има мъгляви нюанси.

Местните фистули по бузата или в участъка за дъвчене, понякога - под ъгъла на долната челюст или в субмундибуларния участък. Дължината на фистулирания курс е 10-18 mm.

Има фистули на паротидната слюнчена жлеза и нейната отделителна канал. Раната на отделителния канал води до образуването на най-устойчива фистула, трудна за лечение.

Фистулите на паротидния канал могат да бъдат пълни и непълни. Пълен фистула заличаване характеризиращ общото периферно край на тръбата, така че е невъзможно да се извърши чрез (устата фистула) дори на сондата или сонда на дървото маслиново в края. В резултат на това цялата слюнка се пие навън.

Ако само стената на паротидния канал е повредена, възниква непълен фистула, в който част от слюнката се освобождава на кожата (извън кожата) и част от устата. В този случай е възможно да се проследи периферният край на канала и да се издърпа края на сондата във външната фиструла.

За да се определи естеството на фистулата (жлезиста част или канал, пълен или непълен), може да се използва един от следните методи.

1. Проверка чрез орално устата паротидната или подчелюстната поток жлеза канал, ако хранят през него част слюнка, след това се разделят на фистула, и обратно.
2. Сондиране fistulous към устата на паротидната канал или през устата към фистула чрез тънкия очно сондата, прежда, полиамид (диаметър 0.2 mm) или с поредица сегмент Балалайка спойка на края на маслиново калай.
3. Контраст на сиалограма на фистулата и на паротидния канал: ако периферната секция на канала е свързана с фистула, на снимката ще се вижда лента от контрастно вещество. Ако фистулата се свързва само с един от лобовете на жлезата, тогава на сиалограма се вижда разклонена мрежа от канали само на този либ.
4. Въвеждане на разтвор на метиленово синьо (1-1,5 ml) в фистулата: с непълна фистула, боята ще се появи в устата.
5. Двупосочно функционално изследване на рефлексната слюнка в отговор на хранителна дразнеща (суха храна) или подкожно инжектиране на 1 ml от 1% пилокарпин. При непълна фистула количеството на слюнката, събрана в капсулата, ще бъде по-здравословно от здравата страна, отколкото от пациента. С пълна фистула, слюнката от болната страна изобщо няма да влезе в капсулата.

Диагностика на фистули на слюнчените жлези

Ако фистулата е локализирана пред ушната мида, е необходимо да я разграничим с рудиментарен външен слухов медус, който като правило сляпо завършва на дълбочина 3-5 mm; слюнката от него не е разпределена.

Ако фистулата на слюнчената жлеза се локализира в долната част на зоната за дъвчене, тя се диференцира с вродената странична фистула на хрилете. От тази фистула слюнката също не се откроява.

С помощта на контрастна рентгрография с изброените вродени аномалии липсва връзка между тях и слюнчената жлеза.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Лечение на фистули на слюнчените жлези

Лечението на фистули на слюнчените жлези е трудна задача. Големият брой на съществуващото (над 60) процедури, поради разнообразието на характер и локализация на синусите брошури, както и трудностите на редица радикални хирургически интервенции, поради възможен риск от увреждане на багажника или клонове на лицевия нерв.

Класификация на лечението на фистули на слюнчените жлези

Група I - "консервативни" методи, които могат да причинят продължително или постоянно потискане или прекратяване на функцията на паротидната жлеза. Те включват:

1. Методи, водещи до разрушаване на тъкан или атрофия жлеза (нарастващ натиск върху жлеза; инжектиране в жлеза стерилни масла, сярна киселина, алкохол, лигиране на външната каротидна артерия лигиране центъра край паротидната тръбата; renggenoobluchenie жлеза);
2. Методи DC прекратяване функция жлеза (ushno вир-временната нерв, инжектиране на алкохол в третата част на тригеминалния нерв в овалния отвор, отстраняване на високо цервикален симпатична ганглий, комбинация на рентгеново облъчване жлеза и денервация);
3. методи за отстраняване на жлезата (пълна или частична екстирпация);
4. методи за фармакологично потискане на секрецията на слюнката преди всяко хранене.

ІІ група - методи, насочени към отстраняване на фистулата, но не и осигуряване на поток от слюнка в устата. Те включват:

1. методи за механично безкръвно затваряне на устата на фистулата със златна плоча, лепкава мазилка; лепило колодион на фистула; Инжектиране в тъканите, обграждащи фистулата, парафин;
2. методи за термично или химично въздействие в преходната фистула, водещи до приключването на лумена на фистула (използването на горещ въздух в комбинация с дълбок масаж; обгарянето с билки фистула diatermokoagulyatorom горящия игла или обгаряне, monobromuksusnoy киселина, алкохол, кристали на сребърен нитрат, лечение на лекарствена комбинация с лъчетерапия и други. );
3. методите на глупаво затваряне на фистулата чрез хирургически средства:
   • изстъргване на фистулата с последващо прилагане на кожните шевове;
   • изрязване на фистулата с последващо прилагане на сутура върху жлезата, фасцията и кожата;
   • Затваряне на дефекта на канала или жлезата с парче фасция с прилагане на слепи шевове върху фасцията и кожата;
   • изрязване на фистулозния курс, прилагане на торбичка към увредената част на жлезата на мускулно-скелетния шев, затварянето му с фалшив капак на крака с прилагане на слепия шев към кожата;
   • изрязване на фистулозния курс и трислойното затваряне на фистулата с капаци на фасцията с подвижни подвижни метални шевове;
   • налагането на подгъната торбичка около фистулата и слепващ шев върху кожата върху фистулата (според К. Сапожков);
   • лигиране на фистулата чрез потопени лигатури:
   • разрязване на фистулата и пластмасата с капак със слепен шев;
   • изрязване на фистулозния курс с използване на ламеларен шев и противоположни триъгълни клапи от кожа според Serre-A. A. Limberg или пластмаса от Burov.

III група - методи за затваряне на фистули, осигуряващи запазване на функцията на жлезата и осигуряване на изтичане на слюнка в устата.

Сред тях има няколко подгрупи:

1. създаването на нов път (курс) за изтичане на слюнка в устната кухина:
   • пунктирайте бузите с горещо желязо или трокар с напускане на каучукова тръба в канала;
   • пункция на бузата с напускане на копринена нишка в канала;
   • двойно пукане на бузата с изстискване на моста (от меките тъкани на бузата) с телена бримка, копринена нишка, гумена лента;
   • образуване на канал в дебелината на меките тъкани на бузата, за да се отцеди слюнката от външната фистула към устата и ухото;
   • отводняване на канала чрез силикатно дрениране, укрепено от ламеларен шев;
   • дренаж на канала на раната от устната кухина с метална или тънка гума (зърно) (според AV Клеметов);
2. възстановяване на целостта на увредения паротиден канал:
   • зашиване на краищата на канала по полиетиленов катетър;
   • пришиване на фрагментите на канала след предварително разширяване на краищата им с нишка или пръчки;
   • шиене на частите на тръбата над сребърната тел;
   • мобилизиране на периферната част на канала и зашиване с централната част над катуганската нишка;
   • зашиване на краищата на канала с съдов шев;
3. възстановяване на периферната част на канала чрез пластмасови средства:
   • замяна на липсващата част на канала с сегмент от лицевата вена;
   • замяна на липсващата част на канала с безплатна кожна присадка от AS Yatsenko-Tiersch;
   • възстановяване на изтичането на слюнка в устната кухина чрез пробиване на бузата и поставяне в канала на раната на еластична гумена туба, обвита в епидермална присадка според Ю В. Вернадски;
   • замяна на липсващата част на канала с кожа от бузата;
   • възстановяване на липсващата част на канала с парцали от различни форми, изрязани от лигавицата на бузата, според Г. Василиев;
4. отстраняване на централния сегмент на увредения канал на вътрешната повърхност на бузата чрез шиене:
   • в разреза на лигавицата на бузата;
   • чрез вдлъбнатина в областта на предния ръб на действителния дъвчащ мускул и пред клона на долната челюст;
   • в лигавицата на бузата между задния край на реалния дъвчащ мускул и клона на долната челюст;
   • формиране на тъп път в букалния мускул и зашиване на централния сегмент на канала в цепнатината на този мускул;
   • вмъкване на проксималния край на канала в мукозната мембрана на бузата с предварителното му разделяне на две полуглавни клапи;
5. методи за отстраняване на устата на фистулата на вътрешната повърхност на бузата или на дъното на устата:
   • трансплантиране на мобилизираната уста на фистула върху вътрешната повърхност на бузата и закрепването й в тази позиция със зашиване на лигавицата;
   • шиене на устата на фистулата с подмандибуларен канал.

[17], [18], [19], [20], [21]

Лечение на непълна фистула на канала или на една паротидна жлеза

С тази форма на фистула може да се използва както консервативно, така и хирургично лечение.

Консервативни методи

Инхибирането на отделителната функция на простатата се постига чрез прилагане подкожно 0.1% разтвор на атропин сулфат (0.5 мл 2-3 пъти на ден) или орално беладона тинктура (5-8 капки за 30 минути преди хранене). Едновременно назначаване на храна.

Инжекции в канала на алкохола, 5% алкохолен йод или диатермокоагулация на фистулозния курс. В резултат на това епителът на канала умира, асептичното възпаление се развива около фистулата и в резултат на това стените му се сливат. Каутрирането на каналния канал трябва да се комбинира с приложението на атропин или тинктура от беладона.

Каутеризация на фистулата. Краят на сондата с тънки очи, обвит с памук, се овлажнява в 30% от разтвора на сребърен нитрат и се инжектира 2-3 пъти в фистулата по време на една сесия, като се повтаря всеки ден в продължение на една седмица. Ако фистулата е много тясна и сондата не може да се вкара в нея, загрявайте върха на сондата над алкохола и я потапяйте в пръчица от сребърен нитрат. След това, около апонеротичната уста на фистулата, се прилага шев, като през нишките минава копринена нишка (№ 7 или № 8). Тогава горещият връх на сондата, покрит с тънък слой сребро, се впръсква (веднъж) в канала. Тънкият теленов електрод на диатермичния коагулант се вкарва в фистулата колкото е възможно по-дълбоко и електрическият ток се включва за 2-3 секунди.

Хирургичен метод KP Sapozhkova

Съгласно инфилтрация анестезия 0.5% р-ром новокаин или trimecaine да овална нарязани кожата около устата на фистула се въвежда в нея тънък корем сонда, и се ръководи от него, се изолира фистула на максималната дълбочина, тогава fistulous otpreparovannye тъкан разчленени заедно с овална бъркалка кожата , образуван, когато е разрязан в началото на операцията.

Отдръпването от ръбовете на образуваната продълговато рана нагоре и надолу на 2-3 cm прави разрез на кожата на апоневрозата.

С рязко извита игла през кръгов разрез се извършва (чантата низ) копринен конец (№7 или №8) около устата на апоневрозна фистули и плътно възли, зарастване насложени в потопяеми хирургически конци шевове, кожни - сляп шевове вена (светлина линия). За потопяеми и портмоне-низови конци могат да се използват дълго nerassasyvayushiysya хромова струна, както в случая с нагнояване копринен конец, цялата сила на операцията е сведен до нула.

Лечение на пресен непълна фистула

При свежи травматични непълни фистулни канали или отделни лобули на жлезата могат да се препоръчат два метода на АА Limberg (1938) или на Serre-A. А. Лимберг-Буров:

1. Ако фистулата е включена в относително малък белег, и то излъчва малко слюнка, използвайте най-лесният вариант: ексцизия на раната с Svishchev разбира се, мобилизиране на краищата на раната, налагането на пластмасова заварка и конвенционални усукани конци върху кожата; В долната част на раната оставяйте незашита зона за временно оттичане на слюнката.
2. Ако фистулата се намира под ушния лъч в зоната на широк белег, където е невъзможно да се преместят безпроблемно навлизащите триъгълни клапи, изрязаната част от рухна с фистула наподобява формата на триъгълник. Получената повърхност на раната е покрита с кожа, смесена по метода Burov; В ъгъла на раната има остатък за оттичане на слюнката.
3. Когато фистули локализация в обширна белег си канал изрязва с съединителна тъкан, образувана от две противоположни триъгълна клапа на кожата при 45 °, докато долната част раните оставят малка празнина за временно отлив на слюнката /

По този начин, чрез операция по метода на АА Limberg или Serre-A. А. Limberg биологичен са склонни да създават такива условия, които биха насърчили благоприятен заздравяване на рани: първо, предоставяне на възможност за следоперативния временен отлив слюнка навън от изключването е възпрепятстван (натрупване на слюнка) повърхности на рани; второ, изрязване на тъканта на белега на пълна дълбочина с движението на околните нормални тъкани, по-специално на кожата, до областта на увредената област на жлезата; трето, изключването в постоперативния период на лекарства, които потискат слюнката.

Описаните методи са най-ефективни при свежи травматични фистули, в случай на значително изтичане на слюнка в устата и при отсъствие на остри възпалителни явления в областта на действие.

При дълготрайните фистули операцията се завършва чрез налагането на подкожни кожухарски конци и на кожата - чрез стърчащите шевове. В постоперативния период е необходимо да се определят средства, които да намалят слюноотделянето.

Лечение на хронични пълни фистули на паротидния канал

При този тип слюнчените фистула, особено в случай на местоположението си в областта на големи белези, пластмасови методи на потока трябва да бъдат използвани за отдих GA Василиев, AV Klementovu, Yu Вернадски, SM и сътр слама.

Методът на GA Vasil'ev

Съгласно инфилтрация анестезия в хоризонтална посока направи дъгообразни разрези граничещи откриването на фистула канал съответно отиват паротидната канал към предния полюс на оперативната рана се намира 1 cm предната към предния край на самия мускул челюстни .. Дисекция тъкан е най-добре, когато се въвежда в фистула и паротидната канал глобата очни сонди.

Централната част на канала е изхвърлена от околните тъкани, отрязана е прилежащата област на кожата с фистуален проход, който преминава през нея.

От страна на устата на дъгообразните прорез устната лигавица форма ширина lingulate клапа на около 1 см. Основата на тази клапа трябва да се намира в предния край на челюстни се мускулна над линията на затягащите зъбите. Дължината на клапата зависи от местоположението на фистулата.

Между предния ръб на действителния дъвчащ мускул и мастната жлеза, бузите правят пункция (пункция) и чрез нея изрязаното капаче се отстранява до раната по бузата.

Централна край otpreparovannogo дисекция по канала над 35 mm и се зашива към него (тънък хирургически конци) клапа лигавица (P. Време epitelizirovannoy повърхност на клапата се оставя тясна ивица на гума (ръкавици), който катгут зашива към букалната лигавица.

Дефект в лигавицата на бузата (където рязане клапа от него) се затваря чрез приближаване на ръбовете на раната и наслагване хирургически конци шевове, така че завинтва клапата не е силно затегнат в долната част (когато лентата е гума).

Външната раната се зашива в слоя плътно и околната тъкан се прилага разтвор антибиотици, който е чувствителен към устната микрофлора на оперирани пациенти (чувствителност определя предоперативно).

За да се подобри секреторната функция на слюнчените жлези след операцията се препоръчва да се възложи вътрешността на 8-10 капки на 1% разтвор на пилокарпин на 3 пъти дневно, преди хранене през първите 3 дни за да се получи леко масаж на паротидната жлеза, за да го освободи от секреция.

Гумената ивица се отстранява след 12-14 дни, когато около нея е образуван епителски курс.

Метод А. В. Клементова

Овални разрези дисектират фистулата със съседна цикатриална тъкан. В дълбочината на раната, тесният (очния) скалпел се пробива в устната кухина. В перфорирания отвор се вкарва дренажна гумена тръба (зърно).

Външната рана е затворена от движещи се триъгълни клапи на кожата.

Гумената тръба се фиксира в устната кухина до ръбовете на разреза на лигавицата чрез две копринени конци и се оставя в раната в продължение на 2 седмици. През това време изкуствената вътрешна фистула е епителизирана, след което тръбата се отстранява.

В първите дни след операцията слюнката може да се натрупа под кожата под кожата по време на хранене. За да се предотврати това, се препоръчва да се приложи превръзка под налягане след операцията и вътрешно да се определят 8-10 капки белодонова тинктура или 0,1% атропин сулфат 15-20 минути преди хранене. Ако слюнката все още се натрупва, направете лек масаж върху салфетката, поставена върху работната зона.

Методът на Ю. Вернадски

Методът на Ю. В. Вернадски е подобен на метода на А. К. Клеменов. Разликата се състои в това, че тънката епидермална клапа, залепена от корема или от ръката на пациента, е залепена към гумената дренажна тръба (лепило). В същото време външната (епителна) повърхност на капака е обърната към гумата. Второ, за тази цел не се взема тънка нипела, а по-дебела и по-твърда тръба, чийто вътрешен лумен е 4-5 мм. Това осигурява безпрепятствено преминаване на слюнка в устата и плътно прилепване на повърхността на раната на залепената кожа към тръбата към пробождането на канала на раната. Трето, за да се следи преминаването на слюнката от жлезата, краят на тръбата от устата се отстранява. За да предотвратите проникването на слюнка в гърлото и гърдите, можете да прикрепите подложка за памучна възглавница към края на епруветката, в която се абсорбира слюнката и от нея постепенно се изпарява.

След 14-16 дни тръбата се отстранява. През това време новосъздаденият канал е епителизиран, той свободно преминава слюнка.

След такава операция не е необходимо да се предписват лекарства, които стимулират слюноотделянето или, напротив, я подтискат. Профилактичните антибиотици (интрамускулно) са задължителни.

Методът на SM Solomenniy и съавтори

Тя се различава от метода на Y. Vernadskii с това, че вместо епидермален автогенен се използва за възстановяване на потока венозна автогенен, зашити челно пън с жлезите с вътрешна жлеза проксимален край (използвайки nerassasyvayushegosya и атравматични шевове игли).

Лечение на прясно нарязани рани на паротидния канал

С нарязаните рани на паротидния канал можете да шиете краищата му по метода на Казан-Конвър. За да се постигне това, спиране на кървенето от раната, през устата на паротидния канал се вкарва тънък (№ 24) полиетиленов катетър. Краят на катетъра, който се появява в раната, се вкарва в проксималния фрагмент на екскреционния канал, фрагментите на канала се обединяват един с друг и се зашиват с тънка коприна върху атравматичната игла. След това раната на лицето е пришита слой по слой.