Фиброзен хипертрофичен гингивит

Пародонталните заболявания и техните последици често стават причина пациентите да посещават зъболекари. Сред пародонталните патологии хиперпластичните процеси в гингивалните тъкани заемат значителен дял. Фиброзният хипертрофичен гингивит е хронично възпалително заболяване, което е съпроводено с реактивен растеж на фиброзни елементи на съединителната тъкан и базални структури на гингивалния епител, без да се нарушава целостта на гингивално-прикрепващото устройство. Причините за подобно явление са множество - както локални, така и общи. Патологията може да се прояви като самостоятелно заболяване или като признак на рецидив на генерализиран пародонтит. Лечението е комплексно, като включва специалисти от различни профили - по-специално, общопрактикуващ зъболекар, пародонтолог, ортодонт, физиотерапевт. [ 1 ]

Епидемиология

Според Световната здравна организация, сред всички заболявания на устната кухина най-често срещаният е зъбният кариес, но второто място уверено се заема от заболяванията на венците. Важно е да се отбележи, че безопасността и здравето на зъбите до голяма степен зависят от състоянието на венците, тъй като лезиите на венците водят до разрушаване на пародонта. В резултат на това - поява на неприятна миризма, неестетичен вид, разхлабване и загуба на зъби.

Най-честите причини за фиброзен хипертрофичен гингивит както при възрастни, така и при деца са лошата устна хигиена, наличието на неправилни импланти и пломби, както и хормоналните промени (по-характерни за юноши и жени). Статистиката показва, че патологията в ранна детска възраст може да се появи само в 1-2% от случаите, а възрастните хора боледуват много по-често. Рисковете от заболяването се увеличават значително, когато започнат да протичат активни биологични процеси в организма: хормонални промени, загуба и растеж на зъби. Тези циклични промени създават основата за развитието на неизправността. Допълнителен „принос“ прави неправилната захапка, използването на специални устройства за коригиране на зъбната редица. Важен неблагоприятен фактор е стоматитът.

Най-високата честота на фиброзен хипертрофичен гингивит се наблюдава на 13-годишна възраст.

Сред възрастните пациенти най-често срещаните заболявания са:

• Бременни жени;
• Диабетици;
• ХИВ-позитивен.

Лекари, към които да се обърнете за фиброзен хипертрофичен гингивит: зъболекар, пародонтолог.

Причини фиброзен хипертрофичен гингивит

Общи и локални фактори могат да бъдат замесени в развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит. Сред локалните причини най-честите са нарушения на захапката, индивидуални зъбни дефекти (прекомерно завършване, деформация, струпване и др.), зъбни отлагания (плака, камък), малък френулум, неправилни пломби или протези, лоша устна хигиена и др.

Сред честите причини, картината на хормоналния фон е от особено значение. Известно е, че фиброзният хипертрофичен гингивит често се среща при юноши по време на пубертета, както и при жени по време на бременност или менопауза. Други патологични причини могат да бъдат ендокринни патологии (заболяване на щитовидната жлеза, захарен диабет), продължително лечение с определени лекарства (хормони, антиконвулсанти, имуносупресори, блокери на калциевите канали), както и витаминен дефицит и левкемия.

• Патогенната и опортюнистичната микрофлора обитава почти цялата устна кухина, но сама по себе си не представлява заплаха: нейното развитие и растеж се контролират от имунната система, както локална, така и обща. Микроорганизмите са способни да провокират началото на възпалителния процес и фиброзен хипертрофичен гингивит само при наличие на благоприятни условия за тях.
• Неправилната или недостатъчна грижа за устната кухина води до постоянна поява на зъбна плака, която се превръща в отлична среда за размножаване на патогенна флора, което допринася за развитието на патологични процеси.
• Ако хигиенните правила за грижа за устната кухина се пренебрегват дълго време, плаката се удебелява и „втвърдява“. Този фактор в повечето случаи води до травма и пролапс на венците, поради което възпалителният процес обхваща по-дълбоките тъкани и се развива фиброзен хипертрофичен гингивит.
• Гингивитът може да е следствие от неправилно поставяне на протези и пломби, страстно пушене, хиповитаминоза, ендокринни и храносмилателни патологии, неуспехи в имунната защита. Не е изключена наследствена предразположеност към такива заболявания.

Рискови фактори

Факторите, които могат да провокират развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит, се разделят на две категории: ендогенни и екзогенни. Към ендогенните фактори могат да се отнесат отслабване на имунитета, хормонални промени, метаболитни нарушения и т.н. Екзогенните фактори могат да се разделят на следните групи:

• Физически (травми на лигавицата, изгаряния и др.);
• Биологични (причинени от влиянието на патогенна флора);
• Химически (причинени от влиянието на агресивни разтвори и вещества);
• Ятрогенен (свързан с предишна травматична медицинска манипулация).

Най-често срещаният фактор се счита за биологичен, свързан предимно с лоша устна хигиена. Хранителни частици се натрупват в зоната на венците, натрупва се плака, образува се зъбен камък и се създават благоприятни условия за растеж и развитие на бактериалната флора.

Рисковите групи за развитие на фиброзен хипертрофичен гингивит включват следните лица:

• Пациенти с нарушения на захапката, с ортодонтски апарати (коригиращи пластини, брекети), с неправилно поставени пломби и импланти;
• Запалени пушачи;
• Хора, които не се грижат правилно за устата си или го правят неправилно;
• Пациенти със слюнчени проблеми, страдащи от повишена сухота на лигавиците;
• Дългосрочно болни хора с отслабена имунна система;
• Юноши по време на активен пубертет;
• Жени, които са бременни, в менопауза или приемат хормонални контрацептиви;
• Пациенти със соматични заболявания (диабет, хиповитаминоза, храносмилателни, ендокринни или нервни патологии);
• Дългосрочни потребители на хормонални лекарства, имуносупресори, антиконвулсанти, блокери на калциевите канали);
• Онкологични пациенти;
• Деца в периода на активен растеж и смяна на зъбите, с аномалии на захапката и "аденоидно" (устното) дишане;
• Пациенти с кръвни заболявания (левкемия, миелолевкемия, левкемична ретикулоза и др.).

Патогенеза

Сред основните причини за фиброзен хипертрофичен гингивит е продължителното наличие на зъбна плака, съдържаща предимно Грам-отрицателни микроорганизми. Епителната тъкан в дентоалвеоларния преход е вид полупропусклива мембрана, в която се осъществява обменът между външната и тъканната среда. Обширна микрофлора, отложена върху епителната повърхност, взаимодейства със субепителните тъкани. Особена негативна роля играе плътната субгингивална плака, съдържаща анаеробни патогенни бактерии (актинобацили, бактероидети, порфиромонади, компилобактерии, пептострептококи, еубактерии, стрептококи, спирохети и др.).

Бактериалната микрофлора в устната кухина, от една страна, потиска развитието на микроорганизми, които навлизат в устата отвън. Но, от друга страна, тя е потенциален източник на автоинфекция. Така, с увеличаване на броя на микробите на фона на лоша орална хигиена, спадане на имунната защита, бактериалната флора от сапрофитна се трансформира в патогенна, осигурявайки началото на повечето гингивити и пародонтити.

Лошата хигиена, наличието на хранителни остатъци по зъбите образуват отлична среда за размножаване на микроорганизми, които започват да се размножават и да произвеждат вещества, които допринасят за образуването на зъбен камък.

Дори краткотрайната липса на грижа за устната хигиена (3-4 дни) води до увеличаване на бактериалния растеж 10-20 пъти, а дебелината на микробния слой върху гингивалната повърхност може да достигне 0,4 мм. В същото време съставът на плаката се трансформира и става по-сложен: към коковата флора се добавят аеробни грам-положителни бацили и нишковидни бактерии. Започвайки от петия ден на липса на хигиенни грижи, се наблюдава увеличение на броя на анаеробите, спирохетите и вибрионите. В някои области на венците се променя пародонталната реакция, увеличава се миграцията на неутрофили и макрофаги, увеличава се секрецията на гингивална течност. Хистологично се наблюдава картина на остър възпалителен процес.

Първоначалната лезия може да персистира месеци или дори години. Гингивалната тъкан се трансформира във фиброзна тъкан.

Според морфологичните признаци при фиброзен хипертрофичен гингивит се наблюдава свръхрастеж на съединителните елементи на гингивалните папили, разширяване на съдовете, подуване на колагеновите влакна, лимфоплазмоцитна инфилтрация. Преходът на оточната форма във фиброзна е съпроводен с намаляване на отока, признаци на пролиферация на фибропласти, загрубяване на колагеновите влакна.

Симптоми фиброзен хипертрофичен гингивит

Фиброзният хипертрофичен гингивит в повечето случаи се развива постепенно, продължително време, „тихо“, без особени симптоми. В някои случаи се наблюдава дискомфорт, лека болезненост (нехарактерен симптом), леко кървене по време на миене на зъбите и хранене. При по-внимателен поглед може да се проследи уголемяване на междузъбните папили, по-наситен или, обратно, блед цвят на венеца.

По време на стоматологичния преглед се забелязва свръхрастеж на венците, наличие на плака (зъбен камък). Денто-гингивалният преход остава непокътнат (без джобове).

Първите признаци на фиброзна свръхрастеж обикновено са оплаквания за уголемени венци, тяхното удебеляване, неестетичен вид. Често пациентите посочват появата на трудности при дъвчене на храна. Лигавиците в областта на лезията променят цвета си, повърхността става неравна, неравна. При преглед се визуализират меки и твърди зъбни слоеве.

Патологичният фиброзен хипертрофичен фокус може да бъде локализиран локално (върху ограничена област на венците) или генерализирано (по цялата повърхност).

Етапи

В зависимост от свръхрастежът на гингивалните тъкани се разграничават следните стадии на хипертрофичен гингивит:

• Лек стадий - представен е от хипертрофични процеси в основата на гингивалните папили, като уголеменият гингивален ръб покрива зъбната коронка с една трета;
• Средният стадий е съпроводен с динамично нарастващо уголемяване и куполообразна промяна в конфигурацията на гингивалните папили, като гингивалният растеж води до затваряне на зъбната коронка с 50%;
• Тежкият стадий се характеризира с очевидни хиперпластични процеси в папилите и гингивалния ръб, а коронката на зъба е затворена повече от наполовина.

Форми

Според разпространението на патологичния процес се разграничават локализиран (локален, в рамките на 1 до пет зъба) и генерализиран (повече от пет зъба) фиброзен хипертрофичен гингивит. В някои случаи локализираните повърхностни видове заболяване се считат за отделна патология, като например папилит.

Според вариацията на хиперплазията, гингивитът бива едематозен (възпалителен) и гранулиращ (фиброзен). Едематозният гингивит се представя с подуване на съединителната тъкан на гингивалните папили, разширени съдове, лимфоплазмоцитна инфилтрация на гингивалните тъкани. Фиброзният гингивит се характеризира с пролиферативни промени в структурите на съединителната тъкан на гингивалните папили, удебеляване на колагеновите влакна, признаци на паракератоза. Отокът е слабо изразен, възпалителният инфилтрат е минимален.

Усложнения и последствия

Без необходимото лечение, хипертрофичната форма на гингивит се трансформира в атрофична форма, което представлява опасност по отношение на пародонтит и пълна загуба на зъби.

Важно е да се предотврати развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит и ако това се е случило, всички усилия трябва да бъдат насочени към елиминиране на патологията. Експертите отбелязват, че фиброзните свръхрастежни образувания изискват по-продължително, по-сложно и скъпо лечение, включващо не само директно въздействие върху патологичния фокус, но и укрепване на имунитета и здравето на организма като цяло, стабилизиране на метаболитните процеси и хормоналния баланс.

Развитието на нежелани реакции може да се избегне, ако посетите зъболекаря своевременно и следвате други важни препоръки:

• Мийте си зъбите редовно;
• Изберете правилната четка за зъби и я сменяйте на всеки 2-3 месеца;
• Хранете се правилно, не пренебрегвайте консумацията на твърди зеленчуци и плодове;
• Да спра да пуша.

Задължително е посещението при зъболекаря два пъти годишно с превантивна цел - за навременна диагностика на нарушенията.

Диагностика фиброзен хипертрофичен гингивит

Основният метод за диагностициране на фиброзен хипертрофичен гингивит е клиничният преглед. Могат да се забележат бучки, удебелени венци, които растат и пречат на пациента да се храни нормално и дори да говори.

Инструменталната диагностика се състои от тест за кървене от гингивалната сулкус (откриване на скрити кървящи участъци с пародонтална сонда), както и рентгенография за оценка на първопричината и тежестта на патологията. Фиброзният гингивит често е съпроводен с остеопороза на върха на междузъбните прегради, която се определя рентгенологично.

Други възможни процедури включват:

• Индекс на орална хигиена;
• Пародонтален индекс;
• Папиларо-маргинално-алвеоларен индекс;
• Тест на Шилер-Писарев (йодна реакция, оцветяване на гингивален гликоген);
• По-рядко - биопсия, морфологичен анализ на тъканите.

Лабораторните изследвания са неспецифични, могат да бъдат предписани от специализирани специалисти (ендокринолог, хематолог) в рамките на определяне на първопричините за хипертрофичния процес и фоновите заболявания. [ 2 ]

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на фиброзния хипертрофичен гингивит се провежда с епулис и гингивална фиброматоза.

Епулис	Гингивална фиброматоза
Доброкачествено образувание върху венците, образувано от алвеоларния израстък и състоящо се от епителна тъкан. Има вид на подутина, понякога с педикул, прикрепящ образуванието към междузъбното пространство. Фиброзният епулис няма педикул. Свръхрастението се уголемява бавно, безболезнено е, но е неприятно по време на дъвчене и говорна дейност. Лечението е хирургично.	Наследствено заболяване с преобладаващо доминантен тип на унаследяване. Среща се по-често през първата и десетата година от живота. Предполагаемият патологично отговорен ген е SOS1. Гингивата е удебелена, безболезнена, бледорозова на цвят. Преобладаващата локализация е от страната на бузите. Не е необичайно при пациенти със синдром на Даун. Лечението е хирургично.

В допълнение към епулиса и фиброматозата, в устната кухина (особено при деца) са възможни гингивални свръхрастеж от друг произход. Факт е, че венците при децата се характеризират с висока реактивност, така че хронична възпалителна реакция в областта на постоянните или млечните зъби често протича на фона на силни тъканни промени - например хипертрофия на фистулите или хиперплазия на маргиналната гингива. В повечето случаи подобни промени скоро се преодоляват след изчезването на дразнещия фактор или отстраняването на болния зъб - огнището на хроничния пародонтит.

Лечение фиброзен хипертрофичен гингивит

Лечението на пациенти с фиброзен хипертрофичен гингивит зависи от произхода на заболяването, клиничната му картина и степента на свръхрастеж на съединителната тъкан на венците. Терапевтичната стратегия се обсъжда със семейния лекар (ако пациентът се нуждае от постоянна медикаментозна подкрепа - напр. антиконвулсанти или хормони), ендокринолог (ако има хормонални нарушения), хематолог (ако хиперпластичният гингивит е следствие от кръвни заболявания) или други специализирани специалисти, в зависимост от ситуацията. Например, в случай на медикаментозно причинен хипертрофичен гингивит, активното лекарство трябва да се замени - по-специално, фенитоинът се заменя с габапентин или топирамат, а циклоспорин А - с такролимус. Заместването на лекарството обаче е уместно и ефективно само в случаите, когато провокиращото лекарство се приема само от няколко месеца (до шест месеца). Ако провокиращото лекарство се приема дълго време, замяната му е неефективна.

В началния етап на терапията, за намаляване на отока на хипертрофичната гингива, се препоръчва гаргара - ежедневно в продължение на 15-20 дни. Използвайте билкови препарати на базата на жълт кантарион (можете да вземете готов Новоиманин от аптеката), лайка или невен, дъбова кора или градински чай. Тези растения имат стягащ и противовъзпалителен ефект, създават защитно покритие върху лигавичната повърхност, предпазвайки венците от дразнене и намалявайки болката.

След намаляване на възпалителния оток и изчезване на кървенето се използват специални биогенни стимуланти със склерозиращи и кератолитични свойства. За тази цел е напълно подходящ Бефунгин: той се прилага апликаторно до три пъти дневно в продължение на един месец, предварително разреден с преварена вода в равни пропорции. Подобен ефект демонстрира и Мараславин - билков лек на базата на цвят от карамфил, пелин, черен пипер и винен оцет.

Често и успешно се практикува физиотерапия - по-специално електрофореза на хепарин, Лидаза, Ронидаза, калиев йодид 5%, калциев хлорид 10% (ежедневно или веднъж на два дни в продължение на три седмици). Ако няма кървене, може да се предпише вакуумен масаж, а след потискане на възпалителната реакция - дарсонвализация.

Важно е да се идентифицират и елиминират факторите, провокиращи развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит. Поради това на много пациенти се препоръчва професионално почистване на устната кухина, корекция на протрит имплант или пломба.

Ако първоначалният терапевтичен курс е успешен, по-нататъшните инвазивни манипулации се ограничават рязко и пациентът се наблюдава динамично, докато етиологичният фактор за развитие на гингивит не бъде отстранен, например до края на пубертета и т.н.

Ако терапията не е довела до очаквания резултат, тогава се предписват склерозиращи процедури с лекарството Orthochrom, което съдържа сярна киселина и хромов анхидрид. Orthochrom има каутеризираща способност с ограничаващ ефект (до 6 секунди). Използва се и инжектиране на 50% разтвор на глюкоза, Lidase и лидокаин, хидрокортизонова емулсия (0,1-0,2 ml до осем пъти с интервал от 24-48 часа) в папиларния връх. През последните години по-предпочитано е въвеждането на Longidase - съвременен препарат, който инхибира процесите на хиперплазия на съединителната тъкан и инхибира възпалителния отговор при гингивит.

Ако консервативното лечение е неефективно, фиброзният гингивит се оперира чрез гингивектомия: отстраняват се изрязаните гингивални тъкани, кореновите повърхности се почистват и полират. В някои случаи се извършва моделиране на гингивата със специални ножици или електротом. Накрая раната се почиства от мъртви тъкани и кръвни съсиреци, третира се с антисептични разтвори и се покрива с лечебни пародонтални превръзки.

В някои случаи (напр. хематологични заболявания или пациенти след химиотерапия), гингивектомията се извършва с помощта на криодеструкция, диатермокоагулация, високочестотна или лазерна хирургия. [ 3 ]

Предотвратяване

Липсата на кариеси не е абсолютен показател за здрава устна кухина. Състоянието на венците също е важно, тъй като патологиите на венците представляват опасност не само директно за устната кухина, но и за организма като цяло. Какво да се направи, за да се предотврати развитието, по-специално, на такова заболяване като фиброзен хипертрофичен гингивит?

Заболяването на венците (наричано още пародонтоза) най-често се провокира от микроорганизми, които обитават плаката и зъбния камък. Други провокиращи фактори за развитието на гингивит са тютюнопушенето, самолечението с определени лекарства, хормоналните нарушения и генетичната предразположеност.

Най-често срещаните са такива гингивални патологии като гингивит и пародонтоза. Като цяло, за да се избегне развитието на изразена патология, е необходимо своевременно да се обърне внимание на следните симптоми:

• Зачервяване, кървене, подуване на венците;
• Лош дъх;
• Зъбна мобилност;
• Прекомерна чувствителност на зъбите;
• Загуба на зъби;
• Появата на упорита плака върху емайла.

Ако се появят горните признаци, непременно трябва да посетите вашия зъболекар.

За да се предотврати развитието на фиброзен хипертрофичен гингивит, трябва да се спазват следните препоръки:

• Мийте зъбите си редовно два пъти на ден (сутрин след закуска и вечер преди лягане);
• Практикувайте правилни техники за миене на зъбите и се опитайте да премахнете плаката, преди да започне да се втвърдява;
• Използвайте пасти за зъби с флуор: те се справят по-добре с патогените и нежно почистват устната кухина;
• В допълнение към миенето на зъбите, използвайте редовно конец за зъби, за да почиствате пространствата между зъбите, които са недостъпни за мъхчета от четката;
• Изплаквайте старателно устата си след всяко хранене (можете да използвате обикновена топла вода или специална вода за уста);
• Посещавайте зъболекаря своевременно (дори и да смятате, че зъбите ви са наред - правете профилактични прегледи).

Спешно посещение при зъболекар е необходимо, ако:

• Венците кървят при миене на зъбите или консумация на твърди храни;
• Лигавиците са станали свръхчувствителни или подути;
• Има малко гной по венците;
• Имаш лош вкус в устата;
• Неприятната миризма не изчезва дори след миене на зъбите;
• Пространствата между зъбите са станали по-малки или по-големи, зъбите са се разхлабили.

Важно е да се осъзнае, че фиброзният хипертрофичен гингивит може да доведе не само до зъбни проблеми, но и до общи заболявания на тялото. За да се предотвратят усложнения, е необходимо стриктно да се спазват всички препоръки на специалистите.

Прогноза

За съжаление, въпреки факта, че хората са достатъчно информирани за необходимостта от орална хигиена и наличието на най-широка гама от продукти за лична хигиена на зъбите и устната лигавица, случаите на фиброзен хипертрофичен гингивит са доста често срещани. Най-голям терапевтичен ефект при тази патология има хирургичната процедура, включваща изрязване на хипертрофичните области и стабилизиране на оклузалните взаимоотношения. Някои особено сложни случаи изискват помощта на други медицински специалисти - например, корекция на хормоналния баланс в организма.

Ювенилният хипертрофичен гингивит и подобни заболявания при бременни жени често могат да бъдат ограничени до консервативна терапия: нормализирането на показателите за хормонален баланс, както и успешното раждане при пациентите водят до намаляване на проявите на патологичния процес или дори до неговото елиминиране. Важно е да се разбере, че фиброзният хипертрофичен гингивит има склонност към обостряния, така че е необходимо да се обърне достатъчно внимание на елиминирането на всички потенциални провокиращи фактори.

За да се предотврати развитието на обостряния, е необходимо, доколкото е възможно, да се изключат евентуални физически увреждания на венците, редовно да се спазват санитарно-хигиенните правила, ако е необходимо, да се извършва професионално почистване на устната кухина и своевременно да се отстраняват всички стоматологични проблеми. Също толкова важно е ендокринните патологии да се лекуват своевременно и компетентно да се подхожда към приема на определени лекарства.

Като се има предвид, че фиброзният хипертрофичен гингивит може да има различен етиопатогенетичен произход, прогнозата може да се различава. Въздействието на системните фактори се допълва от лоша устна хигиена. Към днешна дата медицината разполага с голям арсенал от консервативни и хирургични терапевтични техники, които, ако се използват компетентно, спомагат за постигане на добри резултати и предотвратяват развитието на разрушаване на венечните тъкани в бъдеще.

Литература

Дмитриева, Л.А. Терапевтична стоматология: национално ръководство / под редакцията на Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский. - 2-ро издание. Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2021.