Фебрилна неутропения

Фебрилната неутропения или "неутропенична треска" е състояние, при което нивото на неутрофилите (по-малко от петстотин) в човешката кръвна плазма е достатъчно внезапно и в много тежка форма.

Прогресията на това състояние е застрашена от заплаха за живота.

[1],

Причини фебрилна неутропения

Сериозното състояние на пациента и вероятността от проявяване на още по-големи здравословни проблеми, изразени чрез усложнения на бактериалния и инфекциозния генезис, зависят пряко от нивото на неутрофилите в серума. Ниски стойности на броя на тези кръвни клетки от левкоцитната група и определяне на тежестта на неутропенията. Причините за фебрилна неутропения могат да бъдат:

• Последствията от цитостатичната химиотерапия, проведена във връзка с диагностиката на левкемия.
• Малко по-рядко след подобна процедура, но във връзка с диагностицирането на ракови лезии в други области на лезията.
• Много рядко е, но случаите са документирани след лъчетерапия.
• Вродени патологии. Например, например:
  • Неутропенията е с циклична природа.
  • Вродена имунна недостатъчност.
  • Агранулоцитоза - пълно или частично отсъствие на неутрофили.
  • Миелокакекия е вродена неспособност на неутрофилите да напуснат костния мозък.
  • Дисератоза - провал на нивото на физиологията, предизвикващ нарушение на процеса на кератинизация, засягащ някои клетки на епидермиса.
• Инфекция, чието локализиране не е навременна, поради факта, че тялото на пациента не е реагирало на раздразнение. Но при липса на реакция самият възпалителен процес е доста труден. Има висока степен на разпространение, водеща до смърт.
• Остър фарингит или уретрит.
• Причина фебрилна неутропения може да стане анаеробни микроорганизми (например, Clostridia, Bacillus Fragilis или Pseudomonas Aeruginosa), както и стрептококи, стафилококи, микроскопични гъбички, Candida SPP. Много рядко, но все пак е имало случаи, когато "провокатор" патологията стана цитомегаловирус или херпес вирус.

[2], [3], [4], [5]

Симптоми фебрилна неутропения

Патологичното състояние се проявява много бързо. Визуалната реакция, изразена чрез симптоми, може да се появи буквално в течение на часове. Има случаи, при които невропатията се е развила в рамките на десетки минути. Симптоми на фебрилна неутропения:

• На фона на рязкото намаляване на абсолютния брой неутрофили (това е по-малко от 500) или на гранулоцитите (това е по-малко от 1000), има рязко повишаване на телесната температура на пациента до 38 ° C или повече.
• Общият спад на тонуса на цялото тяло до астенияния синдром с тежка тежест.
• Малък трепет.
• Увеличава сърдечния ритъм.
• Намалено кръвно налягане. Такова проявление може да доведе до шок или сърдечно-съдов колапс.
• Възможно е да има силно потене.

Въз основа на горното може да се обобщи, че фебрилната неутропения е симптоматика на изключването, диагнозата на патологията се установява без патогмонични симптоми. Ако в бъдеще е възможно да се определи възпалителния фокус, диагнозата се определя и коригира. Например, може да се развие сепсис на бактериална етиология или пневмония.

[6], [7], [8]

Фебрилна неутропения при пациенти с рак

Хората, чиято история е натоварена с онкология на локализация, са изложени на риск от инфекция. При тези пациенти процентът на гнойни възпалителни усложнения е много по-висок, отколкото при пациенти, които не са обременени от такава патология. Този риск от инфекция при такива пациенти до голяма степен зависи от естеството на рака, от местоположението му, от тежестта на курса, както и от някои фактори, предразполагащи към това. Въз основа на това, фебрилната неутропения при пациенти с рак е много по-често, отколкото при пациенти с други заболявания.

След трансплантация на костен мозък и имуносупресивна терапия, индивиди, диагностицирани с хематологични злокачествени заболявания (тумори, които се развиват от хематопоетични клетки) много често се срещат с гранулоцитопения (намаляване на броя на неутрофилите (гранулоцити) кръв). Наблюдава се и потискане на процеса на изземване от специални кръвни клетки и тъкани (фагоцити), както и разрушаването на патогени на инфекциозни заболявания и мъртви клетки. Този дисбаланс води до нарушаване на хуморалната и / или клетъчната защита. Това значително отслабва тялото, което го прави "лесно достъпен" за патогенните микроорганизми.

Фебрилната неутропения при онкологични пациенти със солидни тумори е много по-рядка, тъй като имуносупресията след цитостатично лечение не е много силна. Гранулоцитопенията в тази клинична картина се появява за кратко време, вероятността за инфекция е незначителна, но не може да бъде напълно изключена. Пациентът може да бъдат заразени в резултат на естествена обструкция: изкуствен или вроден дефект анатомични мембрана, последици от шънтове, катетри, протези, както и с недостатъчност на функциониране рецептори на централната нервна система. Но такава победа, по правило, не е придружена, макар и значителна, от инфекцията

Колкото по-дълга и по-тежка е патологията, толкова по-голям е рискът от инфекция. Но за разглеждания показател, лекарствата, избрани за терапия, също могат да бъдат повлияни, множеството процедури за химиотерапевтично лечение.

Известно е известно преобладаващо локализиране на огнищата на инфекция при пациенти, страдащи от хемобластоза: около 34% от инфекциите са причинени от увреждане на кръвообращението; 22% засягат фаринкса, ларинкса и устната кухина. Около 13% са респираторни заболявания, главно пневмония, от които около 1% са синузит. Същият процент (13%) е инфекцията на меките тъкани и кожния епидермис. Около седем процента - лезии на стомашно-чревния тракт, петфлебит и интраваскуларни катетри. Около три процента попадат на инфекция с пикочната система, а всички останали случаи представляват около два процента. В повече от половината от случаите не бе възможно да се определи локализацията на възпалителния фокус.

[9], [10], [11], [12]

Диагностика фебрилна неутропения

Дори при най-малкото съмнение за това патологично състояние е необходима спешна цялостна проверка. Диагнозата на фебрилната неутропения включва:

• Задължително изследване на урината и изпражненията. Резултатът от анализа може да покаже наличието на възпалителен процес в тялото на пациента (повишен ESR, C-реактивен протеин).
• Клиничен анализ на кръвни проби.
• Визуална проверка, използвайки необходимите инструменти, назофаринкса и гърлото.
• Лабораторно изследване на повръщане и белодробна или друга храчка.
• Анализ на други биологични флуиди на пациента.

• Проучване за откриване и установяване на естеството на бактериите, изолирани от материала на пациента.
• Бактериоскопията е метод за изследване на течни петна, нанесени върху слайд.
• Палпация на лимфните възли.
• Аускултация и рентгеново изследване на белите дробове.
• Изследване на кожата и визуално достъпната лигавица.

[13], [14], [15]

Лечение фебрилна неутропения

Ако специалист има поне леко подозрение за тази патология и извършва необходимите диагностични процедури, лечение на фебрилна неутропения започне веднага, дори при липсата на специфична етиология на заболяването и ликвидиране на патогена.

Емпиричната терапия с антибиотици се провежда. В случай на тази диагноза, се предпочитат широкоспектърните антибиотици.

Класиката на комплексната терапия е използването на противогъбично лекарство и три антибиотици. Струва си да се отбележи, че този подход ефективно обхваща почти целия спектър от възможни патогени на инфекциозни заболявания. Например, такъв комплекс от лекарства еднакво ефективно инхибира както стрептококи, анаеробни микроорганизми, така и стафилококи.

Ако причинно-следственият агент все още не е известен със сигурност и естествено чувствителността към определен антибиотик не е дефинирана, в първоначалния протокол на лечение се въвеждат комбинации, като един от тях е даден по-долу.

1. Медикаменти, свързани с групата на аминогликозидите (главно предписани антибиотици II или III поколение). Те включват, например, амикацин или гентамицин.

Силно лекарство ефективно депресиращо аеробни грам-отрицателни бактерии, оказват синтеза на бактериална протеин, гентамицин се въвежда в тялото на пациента интрамускулно или интравенозно (метод на приложение се определя от лекуващия лекар). На възрастен пациент веднъж се прилага лекарство в размер от 1 до 1,7 mg на килограм тегло на пациента, дневното количество е от 3 до 5 mg на килограм тегло. През деня лекарството се прилага два до четири пъти. Продължителността на лечението е от седем до десет дни. За бебета, които вече са на две години, дозата се изчислява въз основа на: 3 - 5 mg / kg, раздробени за троен прием. Бебета до две години, дневното количество на лекарството - от 2 до 5 mg / kg, разделено на три входа през целия ден. Просто раждане и недоносени бебета, същата дневна доза се разделя на две дози.

Това не трябва да се предписва лекарството в случай на свръхчувствителност към гентамицин и други антибиотици от аминогликозидьт, както и по време на бременност и кърмене на бебето с тежка бъбречна недостатъчност или неврит на слуховия нерв.

Мощен полусинтетичен антибиотик амикацин се прилага чрез капки или струя. Начин на приложение - интравенозно или интрамускулно на всеки 8 часа за 5 mg на килограм тегло на бебето или след 12 часа, но с доза от 7,5 mg на килограм телесно тегло на пациента. Максималното количество лекарство, което може да се използва през целия ден, е 15 mg на килограм, но не повече от 1,5 g на ден. Продължителността на лечението в случай на интравенозно приложение е от три до седем дни, с интрамускулно - от седем до десет дни.

Началното количество на лекарството за недоносени деца е 10 mg / kg, последвано от 7,5 mg / kg. Рецепцията се провежда след 18 часа или 24 часа. Новородени - дозата е една и съща, а интервалът между входовете е 12 часа. Корекция на дозата е необходима, ако пациентът има анамнеза за бъбречна недостатъчност.

Не се препоръчва да се вземат лекарството в случай на свръхчувствителност към гентамицин и други антибиотици от аминогликозидьт, както и по време на бременност и кърмене на бебето с тежка бъбречна недостатъчност или неврит на слуховия нерв.

2. В първоначалния протокол на лечение задължително се въвеждат защитни инхибитори на аминопеницилин протективни инхибитори. Например, можете да използвате ампицилин-сулбактам или калиев амоксицилин-клавуланат.

Лекарственият калиев амоксицилин-клавуланат се приписва на вътрешната страна, интрамускулно. Количеството на предписаното лекарство се изчислява по отношение на амоксицилин. Режимът и дозите се вземат индивидуално. Те зависят от тежестта на патологията, мястото на локализация, името на признатия патоген и неговата чувствителност към химичните съединения. Дозата веднъж се предписва в зависимост от възрастта на пациента.

• новородени до три месеца - дневно количество от 30 mg на килограм тегло на бебето, разделено на два входа.
• деца над 3 месеца - дневно количество от 25 mg на килограм тегло на бебето, разделено на две инжекции (лека инфекция) или 20 mg / kg три пъти дневно. При сериозна инфекция от 45 mg / kg, разделена на две дози или 40 mg / kg три пъти дневно.
• юноши над 12 години и възрастни: 0,5 g два пъти дневно или 0,25 g три пъти през целия ден.

Максималното количество дневно дозиране е 0,6 г, за деца под 12 години - дневният максимум съответства на 10 мг на килограм тегло на пациента.

Противопоказно за целта на медикамента в инфекциозна мононуклеоза, жълтеница, фенилкетонурия (нарушение на метаболизма на аминокиселини, за предпочитане фенилаланин), чернодробна дисфункция и са свръхчувствителни към цефалоспорини и други бета-лактамни лекарства.

3. Задължително е да се въведе лекарство на генерална цефалоспоринова група III или карбапенеми. Може да се предписват цефтазидим или цефтриаксон, меропенем или имипенем.

Мощен широкоспектърен антибиотик, цефтриаксон, се прилага интравенозно или се инжектира в мускула.

Дневната доза за възрастни пациенти и юноши над 12 години съответства на номера от 1 до 2 g веднъж или 0,5-1 g два пъти дневно (на всеки 12 часа). Дозата за един ден не трябва да бъде повече от 4 g.

Новородени до два месеца, лекарството се прилага в количество от 20 до 50 mg на килограм тегло на бебето.

За малки деца, които все още не са навършили 12 години, дневното количество се изчислява от 20 до 80 mg на килограм от теглото на бебето. При деца с тегло над 50 кг се предписва доза от възрастни.

Ако изчислената доза се приема на 50 mg / kg, цефтриаксон се инжектира с инфузия във вената за половин час. Продължителността на лечението се определя от лекаря, в зависимост от тежестта на патологията.

Лекарството не се предписва в случай на свръхчувствителност към съставките на лекарството или други пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми.

Друга оптимална комбинация от начален период на наркотиците може да се нарече:

• Един силен бета-лактам широкоспектърен антибиотик, който принадлежи към една от групите: цефалоспорини от трето поколение, аминопеницилин протективни инхибитори или карбапенеми.
• Подобно на протокола, предложен по-горе, се прилага едно лекарство от аминогликозиди.
• И също така флуорохинолони III-IV поколение. От химическите съединения, принадлежащи към тези препарати, могат да се споменат спифлоксацин или моксифлоксацин.

Спрафлоксацин се прилага интравенозно веднъж сутрин. Първият ден - 0,4 г, след това 0,2 г. Продължителността на курса на лечение се определя от лекуващия лекар и се коригира от тежестта на патологията, но най-често трае десет дни. В случай на бъбречна недостатъчност, дозата на лекарството се намалява.

Sparfloxacin противопоказан при свръхчувствителност към неговите компоненти, докато недостатъчност глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в историята, в случай на предразположение към припадъци, и остра бъбречна недостатъчност.

Силно противогъбични лекарства задължително се използват. Може да бъде флуконазол или кетоконазол, за да се укрепи фармакодинамиката на използваните антибактериални лекарства, се препоръчва паралелно да се въведе метронидазол.

Флуконазол се използва под формата на капсули вътре. В зависимост от специфичния патоген, количеството на лекарството се определя в леко различна дозировка, но като правило началният брой е 0,4 g, след което количественото прилагане може да се понижи до 0,2 g или да остане непроменено. Лекарството се прилага веднъж на ден. Продължителността на лечението е шест до осем седмици.

Не предписвайте лекарство, ако пациентът има анамнеза за повишена нетърпимост към компонентите на лекарството, както и жените по време на бременност и кърмене, деца под петгодишна възраст.

Антипротозоалното и антимикробното лекарство метронидазол се прилага чрез дозиране в зависимост от източника на лезията. Дозата се дава с цифри от 0,25-0,5 g, приемани два пъти дневно. Продължителността на терапията е от пет до осем дни. В случай на медицинска необходимост, лечението може да се повтори, като се направи почивка от три до четири седмици. Дневното количество от приложеното лекарство може да бъде от 0.75 до 1 g.

Метронидазол не се препоръчва да се получи, ако една история на пациент с диагноза левкопения, чернодробна дисфункция, органична лезия на централната нервна система, свръхчувствителност към компонентите на лекарството по време на бременност и кърмене на новородено.

Ако се предполага, че причинителят на възпаление или са ентерококи стафилококи, по-добре е да се боя в протокола за лечение ванкомицин, замяната им медикаменти aminoglikozidovoy група, като общият им употреба е желателно, като се има предвид, че като тандем синергичен нефротоксичност химични съединения.

Ванкомицинът влиза в тялото на пациента във вената. Възрастният пациент получава 0,5 g на всеки шест часа или 1 g след 12 часа. За да се изключи пациентът от предизвикване на колапоидни реакции, обемът трябва да се инжектира приблизително един час във времето. За малките пациенти дневната доза се определя в размер на 40 mg на килограм тегло на детето. Скоростта на приложение е сходна. Ако пациентът страда от проблеми с отделянето на урината (нарушение на бъбречната функция), дозата се коригира, като се взема предвид клирънса на креатинина.

В някои случаи, лекарството се дължи на вътрешността, като възрастен дневно количество на лекарството се прилага от 0,5 до 2 г, разделена на три - четири получаващи млади пациенти - 40 мг на килограм телесно тегло на детето, разположени от три - четири входа.

Гледан лекарство не се препоръчва за цел неврит на акустичен нерв, индивидуална непоносимост компоненти медикамента в първия триместър на бременността и по време на кърмене.

Най-голямо количество лекарство, разрешено за приемане през деня, не трябва да бъде повече от 4 g.

Ако е оправдано като източник на патология на микрофлората от вида Pseudomonas, по-добре е незабавно да се предпише лекарството тикарцилин или еквивалента.

Методът за приемане и дозиране на това лекарство се предписва от лекаря въз основа на общата клинична картина и възраст на пациента. Недопустимо е да се прилага лекарството, ако анамнезата за пациента е свръхчувствителна към тикарцилин или към бета-лактамовите антибиотици.

Ако причинителят на патологията е установен, терапията се коригира въз основа на това знание. Проведено интензивно три дни лечение, и състоянието на пациента не се подобрява - за лечение се прилага амфотерицин В. Ако назначаването му е премахването на аминогликозиди, за да се предотврати развитието на бъбречно увреждане.

В случай на диагностициране на фебрилна неутропения не се допуска въвеждане на антипиретични лекарства. Последствията от използването им променят клиничната картина на болестта, като не позволяват да се оцени действителната динамика на терапията.

Предотвратяване

Лица с ниски нива на имунна защита са изложени на повишен риск от инвазия в патогенната флора, която в зависимост от локализацията причинява различни инфекциозни и възпалителни заболявания. За да се намали рискът от нараняване, първо е необходимо да се грижи за имунитета. Необходимо предотвратяване на фебрилна неутропения:

• Необходимо е да се коригира диетата.
• В диетата трябва да присъстват зеленчуци и плодове, богати на витамини и минерали.
• Редовно проветряване на жилищата и тяхното мокро почистване.
• Пълна почивка.
• Незначителна физическа активност и ходене на чист въздух.
• Необходимо е да се сведе до минимум контакта на медицинския персонал, който има симптоми на катарална болест с вирусно естество, при пациенти, чиято анамнеза има имунна недостатъчност.
• Не пренебрегвайте правилата за обща лична хигиена.
• Почистването и измиването на тоалетни, мивки и други повърхности трябва да се извършва с помощта на дезинфекционни разтвори.
• Ястията на пациенти с намалена имунна система след измиване трябва да бъдат третирани в пещ с температура 70-80 ° С.
• Преди да преминете към преработка или хранене, пресните плодове и зеленчуци трябва да бъдат добре измити или топлинно обработени.
• Млякото е по-добре да не се пастьоризира, а да се стерилизира.
• Предотвратяване на фебрилна неутропения с антимикробни лекарства.
• Селективна дезактивация с използване на адсорбционни лекарства (активен въглен).
• Лекарствена профилактика на фебрилна неутропения след химиотерапия с помощта на дикарбамин.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Прогноза

Непосредствената и дългосрочната прогноза на фебрилната неутропения директно зависи от тежестта на лезията и навременността на адекватната терапия. Прогнозата за доброкачествена природа с лека степен на поток е благоприятна в почти всички случаи. Ако патологията е причинена от злокачествена неоплазма, претеглена от лимфоцитопения, прогнозата е по-неблагоприятна.

Около 21% от пациентите с тази патология, които се развиват на фона на ракови заболявания от различни места, очакват неблагоприятна прогноза.

Вродената фебрилна неутропения може да има добра прогноза само в случай на профилактична терапия, която продължава през целия живот или с успешна трансплантация на костен мозък. Изключение може да бъде само вродена неутропения с хронична природа и доброкачествена етиология, която има малка вероятност за инфекция.

[22], [23]