Фебрилна неутропения

Фебрилната неутропения или „неутропенична треска“ е състояние, при което нивото на неутрофилите в човешката кръвна плазма спада доста внезапно и в много тежка форма (под петстотин).

Прогресията на това състояние е животозастрашаваща.

[ 1 ]

Причини фебрилна неутропения

Сериозното състояние на пациента и вероятността от още по-големи здравословни проблеми, изразени чрез усложнения от бактериален и инфекциозен генезис, пряко зависят от нивото на неутрофилите в серума. Ниските нива на тези кръвни клетки от левкоцитната група определят тежестта на неутропенията. Причините за фебрилна неутропения могат да бъдат:

• Последици от цитостатична химиотерапия, проведена във връзка с диагнозата левкемия.
• Малко по-рядко след подобна процедура, но във връзка с диагностицирането на ракови неоплазми в други засегнати области.
• Много рядко са съобщавани случаи на заболяването след лъчетерапия.
• Вродени патологии. Например, като например:
  • Неутропенията е циклична.
  • Вродена имунна недостатъчност.
  • Агранулоцитозата е пълна или частична липса на неутрофили.
  • Миелокахексията е вродена неспособност на неутрофилите да напускат костния мозък.
  • Дискератозата е физиологично разстройство, което причинява нарушаване на процеса на кератинизация, засягайки някои клетки на епидермиса.
• Инфекция, чиято локализация не е установена своевременно поради факта, че не е имало реакция на организма на пациента към дразненето. Но при липса на реакция, самият възпалителен процес е доста тежък. Той има висока скорост на разпространение, което води до фатален изход.
• Остър фарингит или уретрит.
• Фебрилната неутропения може да бъде причинена от анаеробни микроорганизми (например клостридии, Bacillus fragilis или Pseudomonas aeruginosa), както и от стрептококи, стафилококи, микроскопични гъбички, Candida spp. Много рядко, но все пак е имало случаи, когато "провокатор" на патологията е бил цитомегаловирус или херпесен вирус.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми фебрилна неутропения

Патологичното състояние се проявява много бързо. Визуална реакция, изразена чрез симптоми, може да се появи буквално след няколко часа. Има случаи, когато невропенията се развива в рамките на десетки минути. Симптоми на фебрилна неутропения:

• На фона на рязък спад в абсолютния брой на неутрофилите (това е показател по-малък от 500) или гранулоцитите (това е показател по-малък от 1000), се наблюдава рязко повишаване на телесната температура на пациента до 38 °C или повече.
• Общо понижаване на тонуса в цялото тяло, до и включително тежък астеничен синдром.
• Фин тремор.
• Повишена сърдечна честота.
• Понижаване на кръвното налягане. Това проявление може да доведе до шок или сърдечно-съдов колапс.
• Може да се появи обилно изпотяване.

Въз основа на гореизложеното можем накратко да заключим, че фебрилната неутропения е симптом на изключване, диагнозата патология се поставя без патогномонични симптоми. Ако е възможно впоследствие да се определи възпалителният фокус, тогава диагнозата се изяснява и коригира. Например, може да говорим за развиващ се сепсис с бактериална етиология или пневмония.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фебрилна неутропения при пациенти с рак

Лица с анамнеза за онкология с каквато и да е локализация принадлежат към рисковата група за инфекция. Такива пациенти имат значително по-висок процент гнойно-възпалителни усложнения, отколкото пациенти, които не са обременени с такава патология. Този риск от инфекция при такива пациенти до голяма степен зависи от естеството на онкологичното заболяване, неговата локализация, тежестта на протичане, както и от някои фактори, предразполагащи към него. Въз основа на това, фебрилната неутропения при онкологични пациенти се среща много по-често, отколкото при пациенти с други заболявания.

След трансплантация на костен мозък и имуносупресивно лечение, хората с диагноза хемобластоза (тумори, развиващи се от хематопоетични клетки), много често изпитват гранулоцитопения (намаляване на броя на неутрофилите (гранулоцитите) в кръвта). Наблюдава се и потискане на процеса на улавяне на кръв и тъкани от специални клетки (фагоцити), както и унищожаване на патогени и мъртви клетки. Този дисбаланс води до нарушаване на хуморалната и/или клетъчната защита. Това значително отслабва организма, правейки го „леснодостъпен“ за патогенните микроорганизми.

Фебрилната неутропения при онкологични пациенти със солидни тумори е много по-рядка, тъй като имуносупресията след цитостатична терапия е слабо изразена. Гранулоцитопенията в такава клинична картина се проявява за кратко време, вероятността от инфекциозно увреждане е незначителна, но не може да бъде напълно изключена. Пациентът може да се зарази и в резултат на естествена обструкция: изкуствен или вроден дефект на анатомичните мембрани, последици от използването на шънтове, катетри, протези, както и при недостатъчно функциониране на рецепторите на централната нервна система. Но такова увреждане, като правило, не е съпроводено с някаква значителна инфекция.

Колкото по-продължителна и по-тежка е патологията, толкова по-висок е рискът от инфекция. Но разглежданият показател може да бъде повлиян и от избраните за терапия лекарства, честотата на дозите по време на химиотерапевтично лечение.

Установена е и известна преференциална локализация на огнищата на инфекцията при пациенти, страдащи от хемобластоза: около 34% от случаите на инфекция се дължат на увреждане на кръвния поток; 22% засягат фаринкса, ларинкса и устната кухина. Около 13% са респираторни заболявания, главно пневмония, от които приблизително един процент са синузит. Същият процент (13%) е инфекция на меките тъкани и епидермиса на кожата. Около седем процента са увреждания на стомашно-чревния тракт, пет процента са флебит и интраваскуларни катетри. Около три процента се дължат на инфекция на пикочната система, всички останали случаи съставляват около два процента. В същото време, в повече от половината от случаите, не е било възможно да се определи локализацията на възпалителния фокус.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика фебрилна неутропения

Дори най-малкото съмнение за това патологично състояние изисква спешно цялостно изследване. Диагнозата на фебрилната неутропения включва:

• Изследването на урина и изпражнения е задължително. Резултатите от изследването могат да покажат наличието на възпалителен процес в тялото на пациента (повишена СУЕ, С-реактивен протеин).
• Клиничен анализ на кръвни проби.
• Визуален преглед, с помощта на необходимия инструмент, на назофаринкса и фаринкса.
• Лабораторно изследване на повърнати и белодробни или други храчки.
• Анализ на други биологични течности на пациента.

• Проучване за откриване и установяване на естеството на бактериите, изолирани от материал на пациента.
• Бактериоскопското изследване е метод за изследване на течни намазки, нанесени върху предметно стъкло.
• Палпация на лимфните възли.
• Аускултация и рентгенография на гръдния кош.
• Преглед на кожата и визуално достъпните лигавици.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лечение фебрилна неутропения

Ако специалистът има дори най-малкото съмнение за въпросната патология и са проведени необходимите диагностични мерки, лечението на фебрилна неутропения започва незабавно, дори при липса на специфична етиология на заболяването и ерадикация на патогена.

Прилага се емпирична антибиотична терапия. В този случай се предпочитат широкоспектърни антибиотици.

Класическата комбинирана терапия е използването на противогъбично лекарство и три антибиотика. Струва си да се отбележи, че този подход ефективно покрива почти целия спектър от възможни патогени на инфекциозни заболявания. Например, такъв комплекс от лекарства еднакво ефективно потиска както стрептококите, така и анаеробните микроорганизми и стафилококите.

Ако патогенът все още не е известен със сигурност и, естествено, чувствителността към специфичен антибиотик не е определена, тогава в първоначалния протокол за лечение се въвеждат комбинации, пример за една от които е даден по-долу.

1. Лекарства, принадлежащи към групата на аминогликозидите (предписват се предимно антибиотици от второ или трето поколение). Те включват например амикацин или гентамицин.

Гентамицинът е високоактивно лекарство, което ефективно инхибира аеробните грам-отрицателни бактерии и влияе негативно върху синтеза на бактериални протеини. Гентамицинът се прилага на пациента интрамускулно или интравенозно (начинът на приложение се определя от лекуващия лекар). На възрастен пациент се прилага еднократна доза от лекарството в размер на 1–1,7 mg на килограм тегло на пациента, като дневната доза е от 3 до 5 mg на килограм тегло. Лекарството се прилага два до четири пъти дневно. Продължителността на лечението е от седем до десет дни. За деца, които вече са навършили две години, дозата се изчислява въз основа на следния показател: 3–5 mg/kg, разделена на три дози. За деца под две години дневната доза на лекарството е от 2 до 5 mg/kg, разделена на три дози през целия ден. За новородени и недоносени бебета същата дневна доза се разделя на две дози.

Лекарството не трябва да се предписва при свръхчувствителност към гентамицин и други аминогликозидни антибиотици, както и по време на бременност и кърмене, тежка бъбречна недостатъчност или слухов неврит.

Мощният полусинтетичен антибиотик амикацин се прилага капково или струйно. Методът на приложение е интравенозно или интрамускулно на всеки осем часа по 5 mg на килограм тегло на бебето или след 12 часа, но в доза от 7,5 mg на килограм телесно тегло на пациента. Максималното количество от лекарството, което може да се използва през деня, е 15 mg на килограм, но не повече от 1,5 g на ден. Продължителността на лечебния курс при интравенозно приложение е от три до седем дни, при интрамускулно приложение - от седем до десет дни.

Началната доза на лекарството за недоносени бебета е 10 mg/kg, след това 7,5 mg/kg. Дозата се приема след 18 часа или през деня. За новородени дозировката е същата, а интервалът между дозите е 12 часа. Необходима е корекция на дозата, ако пациентът има анамнеза за бъбречна недостатъчност.

Не се препоръчва приемът на това лекарство при свръхчувствителност към гентамицин и други аминогликозидни антибиотици, както и по време на бременност и кърмене, тежка бъбречна недостатъчност или слухов неврит.

2. Първоначалният протокол за лечение трябва да включва аминопеницилин-защитени инхибитори. Например, могат да се използват ампицилин-сулбактам или калиев амоксицилин-клавуланат.

Лекарството калиев амоксицилин-клавуланат се предписва перорално, интрамускулно. Количеството на предписаното лекарство се изчислява по отношение на амоксицилин. Режимът и дозите се приемат строго индивидуално. Те зависят от тежестта на патологията, локализацията, името на идентифицирания патоген и неговата чувствителност към химични съединения. Дозата се предписва еднократно в зависимост от възрастта на пациента.

• новородени до три месеца – дневна доза – 30 мг на килограм тегло на бебето, разделена на два приема.
• Деца над три месеца – дневна доза – 25 mg на килограм тегло на бебето, разделена на два приема (лека инфекция) или 20 mg/kg три пъти дневно. При тежка инфекция, 45 mg/kg, разделени на два приема или 40 mg/kg три пъти дневно.
• юноши над 12 години и възрастни пациенти: 0,5 g два пъти дневно или 0,25 g три пъти през деня.

Максималното количество от веществото, прилагано на ден, е 0,6 g; за деца под 12-годишна възраст дневният максимум е 10 mg на килограм тегло на пациента.

Това лекарство е противопоказано за употреба при инфекциозна мононуклеоза, жълтеница, фенилкетонурия (нарушение на метаболизма на аминокиселините, предимно фенилаланин), чернодробна дисфункция и индивидуална непоносимост към цефалоспорини и други бета-лактамни лекарства.

3. Необходим е цефалоспорин от трето поколение или карбапенем. Може да се предпише цефтазидим или цефтриаксон, меропенем или имипенем.

Мощният широкоспектърен антибиотик цефтриаксон се прилага интравенозно или чрез инжектиране в мускул.

Дневната доза за възрастни пациенти и юноши над 12-годишна възраст съответства на стойности от 1 до 2 g веднъж или 0,5 - 1 g два пъти дневно (на всеки 12 часа). Дневната доза не трябва да надвишава 4 g.

За новородени до два месеца лекарството се прилага в доза от 20 до 50 mg на килограм тегло на бебето.

За малки деца под 12-годишна възраст дневното количество се изчислява от 20 до 80 мг на килограм тегло на бебето. За деца, чието тегло надвишава 50 кг, се предписва дозата за възрастни.

Ако изчислената доза е 50 mg/kg, цефтриаксон се прилага чрез интравенозна инфузия в продължение на половин час. Продължителността на лечението се определя от лекаря в зависимост от тежестта на патологията.

Лекарството не се предписва в случай на свръхчувствителност към компонентите на лекарството или други пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми.

Друга оптимална комбинация от лекарства за началния период може да се нарече:

• Единичен мощен, широкоспектърен бета-лактамен антибиотик, който принадлежи към една от групите: цефалоспорини от трето поколение, аминопеницилин-протективни инхибитори или карбапенеми.
• Подобно на предложения по-горе протокол, се прилага едно аминогликозидно лекарство.
• А също и флуорохинолони от III-IV поколение. От химичните съединения, принадлежащи към тези лекарства, може да се назоват спарфлоксацин или моксифлоксацин.

Спарфлоксацин се прилага перорално сутрин веднъж. Първият ден - 0,4 g, след това 0,2 g. Продължителността на курса на лечение се предписва от лекуващия лекар и се коригира в зависимост от тежестта на патологията, но обикновено трае десет дни. В случай на бъбречна недостатъчност, дозата на лекарството се намалява.

Спарфлоксацин е противопоказан при свръхчувствителност към неговите компоненти, анамнеза за дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, предразположеност към епилептични припадъци и остра бъбречна недостатъчност.

Необходими са силни противогъбични лекарства. Това може да бъде флуконазол или кетоконазол; за да се подобри фармакодинамиката на използваните антибактериални лекарства, се препоръчва паралелно приложение на метронидазол.

Флуконазол се прилага перорално под формата на капсули. В зависимост от специфичния патоген, количеството на лекарството се предписва в леко различни дози, но средно, като правило, началното количество е 0,4 g, впоследствие количественото приложение може да се намали до 0,2 g или да остане непроменено. Лекарството се прилага веднъж дневно. Продължителността на терапията е от шест до осем седмици.

Лекарството не трябва да се предписва, ако пациентът има анамнеза за повишена непоносимост към компонентите на лекарството, както и на жени по време на бременност и кърмене, и на деца под петгодишна възраст.

Антипротозойното и антимикробно лекарство метронидазол се използва в дозировка, зависеща от източника на лезията. Дозата се предписва в количества от 0,25 - 0,5 g, приемани два пъти дневно. Продължителността на терапията е от пет до осем дни. При медицинска необходимост лечението може да се повтори с почивка от три до четири седмици. Дневното количество на прилаганото лекарство може да варира от 0,75 до 1 g.

Метронидазол не се препоръчва за употреба, ако пациентът има анамнеза за левкопения, чернодробна дисфункция, органично увреждане на централната нервна система, индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството, бременност и кърмене.

Ако има съмнение, че причинителят на възпалителния процес са ентерококи или стафилококи, е по-добре незабавно да се включи ванкомицин в протокола за лечение, като се замени с лекарства от аминогликозидната група, тъй като комбинираната им употреба е нежелателна, въз основа на факта, че такъв тандем взаимно усилва нефротоксичността на химичните съединения.

Ванкомицин се прилага интравенозно на пациента. Възрастен пациент получава 0,5 g на всеки шест часа или 1 g на всеки 12 часа. За да се предотврати провокирането на колапсни реакции у пациента, посоченият обем трябва да се прилага приблизително на всеки час. За малки пациенти дневната доза се предписва в размер на 40 mg на килограм тегло на детето. Скоростта на приложение е подобна. Ако пациентът страда от проблеми с отделянето на урина (бъбречна недостатъчност), дозата се коригира, като се вземе предвид креатининовият клирънс.

В някои случаи лекарството се предписва перорално, след което дневната доза за възрастни от лекарството се прилага от 0,5 до 2 g, разделена на три до четири дози, за малки пациенти - 40 mg на килограм тегло на детето, разделени на три до четири дози.

Въпросното лекарство не се препоръчва за употреба при неврит на слуховия нерв, индивидуална непоносимост към компонентите на лекарството, през първия триместър на бременността и по време на кърмене.

Максималното количество от лекарството, което може да се приема през деня, не трябва да надвишава 4 g.

Ако има основателно съмнение за микрофлора от типа Pseudomonas като източник на патологията, е по-добре незабавно да се предпише лекарството тикарцилин или нещо подобно на него.

Начинът на приложение и дозировката на това лекарство се предписват от лекаря, въз основа на общата клинична картина и възрастта на пациента. Лекарството не трябва да се прилага, ако пациентът има анамнеза за свръхчувствителност към тикарцилин или бета-лактамни антибиотици.

Ако патогенът е идентифициран, тогава терапията се коригира въз основа на тези знания. Приложена е интензивна тридневна терапия и състоянието на пациента не се е подобрило - в лечението се въвежда амфотерицин В. При предписването му, аминогликозидите се спират, за да се предотврати развитието на бъбречно увреждане.

В случай на диагноза фебрилна неутропения, не се допуска прилагането на антипиретични лекарства. Последиците от употребата им променят клиничната картина на заболяването, което не позволява да се оцени реалната динамика на терапията.

Предотвратяване

Хората с ниско ниво на имунна защита са изложени на повишен риск от инвазия от патогенна флора, която, в зависимост от локализацията, причинява различни инфекциозни и възпалителни заболявания. За да се намали рискът от увреждане, е необходимо, на първо място, да се грижим за имунната система. Необходима превенция на фебрилната неутропения:

• Необходими са корекции в диетата.
• Диетата трябва да включва зеленчуци и плодове, богати на витамини и минерали.
• Редовно проветряване на жилищните помещения и тяхното мокро почистване.
• Пълноценна почивка.
• Лека физическа активност и разходки на чист въздух.
• Необходимо е да се сведе до минимум контактът между медицински персонал, който е имал симптоми на вирусна настинка, и пациенти с анамнеза за имунодефицит.
• Не бива да се пренебрегват общите правила за лична хигиена.
• Почистването и измиването на тоалетни, мивки и други повърхности трябва да се извършва с дезинфекциращи разтвори.
• Ястията на пациенти с отслабена имунна система, след измиване, трябва да се обработват във фурна при температура 70 - 80 ºС.
• Пресните плодове и зеленчуци трябва да бъдат старателно измити или сготвени, преди да бъдат преработени или консумирани.
• По-добре е млякото да се стерилизира, вместо да се пастьоризира.
• Превенция на фебрилна неутропения с антимикробни лекарства.
• Селективно обеззаразяване с помощта на адсорбиращи лекарства (активен въглен).
• Лекарствена профилактика на фебрилна неутропения след химиотерапия с дикарбамин.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Прогноза

Непосредствената и дългосрочната прогноза на фебрилната неутропения зависи пряко от тежестта на лезията и навременността на адекватната терапия. Прогнозата за доброкачествен, лек ход е благоприятна в почти всички случаи. Ако патологията е причинена от злокачествено новообразувание, утежнено от лимфоцитопения, прогнозата е по-неблагоприятна.

Около 21% от пациентите с въпросната патология, развила се на фона на ракови заболявания с различна локализация, очакват неблагоприятна прогноза.

Вродената фебрилна неутропения може да има добра прогноза само в случай на доживотна профилактична терапия или успешна трансплантация на костен мозък. Единственото изключение може да бъде вродена неутропения с хроничен характер и доброкачествена етиология, която има ниска вероятност от инфекциозно замърсяване.

[ 22 ], [ 23 ]