Фасциолоза при хората: пътища на заразяване и цикъл на развитие

Фасциолиазата (на латински: fasciolosis, на английски: fascioliasis) е хронична зоонозна биохелминтоза, причинена от паразитизъм на трематоди от семейство Fasciolidae с предимно увреждане на черния дроб и жлъчните пътища.

Човешката фасциолиаза е описана за първи път от Малпиги (1698) и П. С. Палас (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиология

Основният източник на инвазия за хората са овцете и говедата. Хората се заразяват чрез пиене на вода, замърсена с адолескария, консумация на зеленчуци и зеленолистни (обикновено кресон). Фасциолиазата е често срещана в почти всички региони на света, но е по-разпространена в Азия, Африка и Южна Америка. В Европа най-голям брой случаи на фасциолиаза са регистрирани в Португалия и Франция. В някои региони на Русия и в страните от ОНД се регистрират спорадични случаи, а понякога се наблюдават и отделни огнища в Централна Азия и Закавказието.

F. hepatica паразитира в жлъчните пътища на черния дроб на много тревопасни животни и понякога при хора. Един индивид снася средно по 25 000 яйца на ден. Основният източник на инфекция са заразените тревопасни селскостопански животни, предимно говеда. Хората не играят основна роля в епидемичния процес на фасциолиазата, тъй като са само случаен гостоприемник на паразита.

Яйцата на фасциолата оцеляват във водоеми и пасища до 2 години през зимата. Ларвите на паразитите в тялото на мекотелите могат да презимуват и да се появят от тях в началото на пролетта. Адолескариите при 100% относителна влажност понасят температурни колебания от -18 до +42 °C; при 25-30% относителна влажност умират при 36 °C. Енцистираните адолескарии могат да оцелеят в сухо сено в продължение на няколко месеца и да останат жизнеспособни във влажна почва и вода до 1 година.

Човек се заразява, като яде диви растения (кресон, кок-сагхиз, див лук, киселец), растящи в застояли или бавно течащи водни басейни, както и във влажни пасища, където може да живеят заразени мекотели. Човек може да се зарази и чрез пиене на вода от водни басейни, замърсени с адолескария, или чрез плуване в тях, както и чрез консумация на обикновени градински зеленчуци (маруля, лук), които са били поливани с вода от такива източници. Пикът на инфекцията настъпва през летните месеци.

Цикълът на развитие на фасциолиазата

Заедно с изпражненията, яйцата попадат във външната среда. По-нататъшното им развитие протича във вода. При температура 20-30°C, мирацидиите се развиват в яйцата след две седмици. При по-ниски температури развитието на яйцата се забавя, а при температура над 40°C, мирацидиите умират. На тъмно яйцата се развиват по-бързо, но мирацидиите не излизат от тях. Продължителността на живота на мирацидиите във вода е не повече от 2-3 дни. След като проникнат във вътрешните органи на коремоногите Lymnea truncatula и други видове Lymnea, мирацидиите се превръщат в спороцисти, в които се развиват редии. В редиите се образуват или второто поколение редии, или опашати церкарии. Те излизат от мекотелото 2-3 месеца след заразяването му и в рамките на следващите 8 часа се инцистират, прикрепяйки се към водните растения или към повърхностния филм на водата. Инцистираната ларва на чернодробния метил - адолескария - попада в стомашно-чревния тракт на окончателния гостоприемник при пиене на вода от водоеми, хранене с растителност от заливни ливади или използване на замърсена вода за битови нужди (миене на зеленчуци и плодове, поливане на лехи и др.). След като попаднат в червата на окончателния гостоприемник с храна (полуводни и водни растения) или с вода, адолескариите се ексцистират и ларвите проникват през чревната стена, мигрират към коремната кухина, а след това през капсулата и паренхима на черния дроб - в жлъчните пътища. Вторият път на миграция е хематогенен, през чревните вени в порталната вена, а след това в жлъчните пътища на черния дроб. От момента, в който адолескариите навлязат в тялото на окончателния гостоприемник, до развитието на зрял стадий, минават 3-4 месеца. Продължителността на живота на фасциолата в човешкото тяло е 5 или повече години.

Придвижвайки се през чернодробната тъкан, фасциолите увреждат капилярите, паренхима и жлъчните пътища. Образуват се проходи, които по-късно се превръщат във фиброзни струни. Понякога фасциолите се пренасят с кръвния поток до други органи, най-често до белите дробове, където се капсулират и умират, без да достигнат полова зрялост. Освен това, младите фасциоли пренасят микрофлора от червата до черния дроб, причинявайки разграждане на застояла жлъчка, което причинява интоксикация на организма, образуване на микроабсцеси и микронекроза.

Фасциолиазата, причинена от Fasciola hepatica, е често срещана в повечето страни по света. Особено често срещана е в райони на Европа, Близкия изток, Южна Америка и Австралия, където е развито животновъдството. Обикновено се съобщават спорадични случаи, но огнища, засягащи стотици хора, са регистрирани във Франция, Куба, Иран и Чили. Огнища на фасциолиаза са описани в Прибалтика, Узбекистан и Грузия. Най-голямото известно огнище на фасциолиаза е регистрирано в Иран през 1989 г., когато се разболяват над 10 000 души, включително около 4000 деца. През миналия век в Перу честотата на фасциолиазата сред учениците в някои села достига 34%.

Най-интензивните огнища, свързани с F. gigantica, са регистрирани във Виетнам и други страни в Югоизточна Азия, Хавайските острови и някои страни в тропическа Африка.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини фасциолоза

Фасциолиазата се причинява от два вида трематоди. Fasciola hepatica (чернодробен метил) има плоско листовидно тяло с дължина 20-30 мм и ширина 8-12 мм. Fasciola gigantea (гигантски метил), дълъг 33-76 мм и широк 5-12 мм, се среща във Виетнам, Хавайските острови и някои африкански страни. Fasciola hepatica и Fasciola gigantea принадлежат към вида Plathelminthes, клас Trematoda, семейство Fasciolidae.

Вътрешните органи на фасциолата имат разклонена структура. Префарингеалната кухина и мускулестият фаринкс заедно с устната смукателна система образуват мощен смукателен апарат. От късия хранопровод произлизат два чревни канала, достигащи до задния край на тялото. От всеки от тях се отделят редица странични клонове, които от своя страна се разклоняват.

Сложно разклонените тестиси са разположени в средната част на тялото, един зад друг; семепроводът пред вентралната смукалка се влива в бурсата на цируса, от която излиза дъгообразно извитият цирус. Пред тестисите асиметрично лежи малък разклонен яйчник. Каналите на вителиновите жлези, разположени отстрани на тялото, се съединяват по средната линия и образуват резервоар за жълтък, до който се намират оотипът и жлезата на Мелис. Няма семеприемник. Между каналите на вителиновите жлези и вентралната смукалка се намира малка примковата матка. Яйцата са големи, с размер 120-145 на 70-85 µm, овални, жълтеникаво-кафяви на цвят, със слабо изразен оперкулум.

Те имат големи овални яйца с размери 0,125-0,150 х 0,062-0,081 мм. добре очертана черупка и капаче. Яйцата са жълтеникаво-кафяви на цвят, освобождават се в околната среда незрели. Крайните гостоприемници са преживни животни (дребен и едър говеда, свине, коне и др.), понякога плъхове, а също и хора. Хелминтите паразитират в жлъчната система в продължение на 3-5 години или повече. Яйцата се освобождават в околната среда с изпражненията, по-нататъшното им развитие е възможно само в сладка вода. Ларвите (мирацидии), освободени от яйцата, проникват в тялото на междинния гостоприемник - мекотело (малък езерен охлюв), от който след 30-70 дни, след дълги и сложни трансформации, се появяват опашати церкарии. Те хвърлят опашките си, образуват цисти и се трансформират в сферични адолескарии, които се прикрепят към стъблата на подводните растения или към повърхностния филм на водата. Ларвите попадат в тялото на крайния гостоприемник с вода или растения.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Патогенеза

Ларвите на фасциолите мигрират от червата към черния дроб по два начина - хематогенно и чрез активното им проникване през перитонеалната кухина, фиброзната мембрана (капсулата на Глисон) на черния дроб. Основните патологични промени настъпват по време на миграцията на ларвите през чернодробния паренхим, която продължава 4-6 седмици или повече. Обикновено полово зрелите индивиди на фасциолите се локализират в жлъчните пътища. Понякога ларвите могат да мигрират и да узряват на места, които не са типични за тях: в панкреаса, подкожната тъкан и мозъка. Във фазата на миграция се изразяват токсико-алергични реакции поради сенсибилизация на организма от ларвни антигени, както и увреждане на тъканите по време на движението им. Хелминтите причиняват деструктивни промени в черния дроб, микроабсцеси, а впоследствие - фиброзни промени. Възрастните, живеещи в жлъчните пътища и жлъчния мехур, причиняват пролиферативен холангит с аденоматозни промени в епитела, перидуктална фиброза и фиброза на стената на жлъчния мехур. Възможно е запушване на жлъчните пътища, което създава условия за вторична инфекция.

Отпадъчните продукти на паразитите и разпадането на чернодробната тъкан и жлъчката, абсорбирайки се в кръвта, имат общ токсичен ефект върху целия организъм. Нарушават се функциите на стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата, дихателната, централната нервна и ретикулоендотелната системи; възниква рязък дефицит на витамин А и други витамини; развива се алергизация на организма.

Дисфункцията на стомашно-чревния тракт и други органи се улеснява и от патологични рефлекси, които възникват в резултат на дразнене на нервните окончания от големи метили, паразитиращи в жлъчните пътища.

При продължителна фасциолиаза луменът на общия жлъчен канал често се разширява, стените му се удебеляват. Настъпва аденоматозно разширяване на жлъчните пътища и се развива гноен холангит.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми фасциолоза

Острият (миграционен) стадий е подобен на този при описторхозата, но при фасциолиазата пациентите по-често развиват алергичен миокардит и имат по-изразени признаци на чернодробно увреждане (остър антигенен хепатит). Пациентите са обезпокоени от неспецифични симптоми на фасциолиаза: слабост, неразположение, главоболие, намален апетит. Температурата е субфебрилна или висока (до 40°C), треската е слабителна или вълнообразна. Появяват се уртикария, кашлица, болка в епигастралната област, в дясното подребрие (обикновено пароксизмална), гадене, повръщане. При някои пациенти размерът на черния дроб се увеличава, особено левия му лоб, което води до подуване на корема и болка в епигастралната област. Постепенно (в рамките на няколко седмици) тези симптоми на фасциолиаза значително намаляват или дори изчезват напълно.

При изследване на кръвта в острия стадий на заболяването се разкрива изразена еозинофилна левкоцитоза (съдържание на левкоцити до 20-60 x 10⁻⁹/л, еозинофили - до 85%).

Три до шест месеца след инфекцията се появяват симптоми на фасциолиаза, характерни за хроничния стадий на заболяването, които са свързани с увреждане на органите на черния дроб и жлъчните пътища. Размерът на черния дроб се увеличава отново. При палпация се усеща плътният и болезнен долен ръб. Понякога пациентите са обезпокоени от силна пароксизмална болка в дясното подребрие. Периодите на относително благополучие се заменят с периоди на обостряне, през които се появява жълтеница с относително ниски нива на ALT и AST и значително повишаване на алкалната фосфатаза. С прогресиране на чернодробната дисфункция се развива хипо- и диспротеинемия, повишава се активността на трансаминазите. При продължителен ход на заболяването се появяват чревни нарушения, макроцитна анемия, хепатит и хранителни разстройства.

В хроничния стадий броят на левкоцитите намалява и често се нормализира, еозинофилията обикновено е 7-10%.

При вторична инфекция на жлъчната система с бактериална флора, броят на левкоцитите се увеличава рязко, СУЕ се увеличава. Показатели за степента на деструктивно-некротични и възпалителни промени в черния дроб са повишаване на алкалната фосфатаза, трансаминазите, както и хипопротеинемия и хипоалбуминемия.

При паразитиране на единични фасциоли, симптомите на фасциолиаза в остър стадий може да отсъстват. В тези случаи заболяването може да протече в инапатентна форма.

Като казуистика, има случаи на проникване на чернодробни метили в други органи, съпроводено с нарушена функция. Когато паразитите са локализирани в мозъка, са възможни силно главоболие и епилептиформни пристъпи; когато попадат в белите дробове, са възможни кашлица и хемоптиза; когато са в ларинкса, са възможни болки в гърлото и задушаване; в евстахиевите тръби са възможни болки в ухото и загуба на слуха.

[ 23 ], [ 24 ]

Усложнения и последствия

Фасциолиазата може да има следните усложнения: гноен ангиохолангит, чернодробни абсцеси, склерозиращ холангит, обструктивна жълтеница. Прогнозата е благоприятна. Много рядко (до 0,06% от случаите) се развива чернодробна цироза.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Диагностика фасциолоза

Диагнозата на фасциолиазата се основава на анализа на комбинация от данни от епидемиологичната история и клиничните симптоми:

• наличието на случаи на фасциолиаза в дадената област;
• консумация на неизмити зеленчуци, растящи по подгизнали брегове на водни басейни или в блатисти райони, които не са защитени от фекално замърсяване;
• остро начало на заболяването, треска, комбинирана с алергични реакции (оток на Куинке, уртикария), болка в десния хипохондриум или епигастричната област, увеличен черен дроб, левкоцитоза, еозинофилия.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Лабораторна диагностика на фасциолиаза

Дори в острия стадий на заболяването, серологичната диагностика на фасциолиаза (RIGA, RIF, IFA) е информативна; поради недостатъчна чувствителност и специфичност обаче, те не могат да бъдат използвани за установяване на окончателна диагноза.

Три до четири месеца след инфекцията диагнозата може да бъде потвърдена чрез откриване на яйца на хелминти в дуоденалното съдържимо или изпражненията. Паразитологичната диагноза на фасциолиазата представлява известни трудности поради факта, че паразитите не снасят яйца дълго време (3 до 4 месеца), а също и поради относително малкия брой отделени яйца. Следователно, при изследване на изпражненията е препоръчително да се използват методи за обогатяване.

След консумация на говежди черен дроб, заразен с фасциола, в изпражненията могат да бъдат открити транзитни яйца. В тези случаи е необходимо провеждане на повторни паразитологични изследвания 3-5 дни след изключване на черния дроб и карантиите от диетата на пациента.

В някои случаи фасциолата може да бъде открита по време на ултразвуково изследване на черния дроб, когато се открият хелминти в жлъчния мехур и големите жлъчни пътища.

Диференциална диагноза на фасциолиаза

Диференциалната диагноза на фасциолиазата се провежда с описторхоза, клонорхоза, вирусен хепатит, левкемия и заболявания на жлъчните пътища с друга етиология.

Диференциалната диагноза в острия стадий се провежда с трихинелоза, описторхоза, клонорхоза, вирусен хепатит, еозинофилна левкемия; в хроничния стадий - с холецистит, холангит, панкреатит.

Показания за консултация с хирург са съмнение за развитие на бактериални усложнения в хепатобилиарната система.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Лечение фасциолоза

В острата фаза се предписва диета (таблица № 5) и антихистамини. След отшумяване на симптомите се използва антихелминтно лечение на фасциолиаза. Лекарството по избор според препоръките на СЗО е триклабендазол, който се използва в дневна доза от 10 mg/kg наведнъж, в тежки случаи лекарството се използва в доза от 20 mg/(kg x ден) на два приема с интервал от 12 часа. По-малко ефективен е празиквантел в дневна доза от 75 mg/kg на три приема след хранене в рамките на един ден.

За да се освободят жлъчните пътища от мъртви паразити, се използват холеретични лекарства.

Антихелминтното лечение на фасциолиаза се оценява по изчезването на яйцата на фасциолата в дуоденалното съдържимо в проучвания след 3 и 6 месеца.

Празиквантел се използва и в същите дози, както при описторхоза. Ефективността на празиквантел срещу F. hepatica обаче не надвишава 30-40%, а срещу F. gigantica е сравнима с ефективността при лечението на описторхоза.

Ефективността на лечението се проследява 3 и 6 месеца след курса на терапия чрез изследване на изпражненията или дуоденалното съдържимо.

Прогнозата за навременно откриване и лечение на фасциолиаза е благоприятна. При продължителен ход на инвазията е възможно развитието на гноен холангит и чернодробна цироза.

Периоди на неработоспособност

Определя се индивидуално.

Клиничен преглед

Не е регулирано.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Предотвратяване

В райони, където фасциолиазата е ендемична, се препоръчва да се пие само преварена или филтрирана вода от застояли водоеми. Растенията, растящи на влажни места, или градинските насаждения, които са били поливани с вода от водоеми, замърсени с говежди изпражнения, трябва да се варят или попарват с вряла вода преди консумация.

Трябва да се помни, че кухнята на югоизточните и южните страни с голямо количество прясна зеленина, особено водни растения, представлява риск от инфекция с фасциолиаза, ако се нарушават хигиенните правила за приготвяне.

Фасциолиазата може да се предотврати чрез спазване на ветеринарномедицински мерки, насочени към елиминиране на фасциолиазата в стопанствата: превантивно обезпаразитяване на добитъка, смяна на пасища, хранене със сено от ливади, неблагоприятни за фасциолиаза, трябва да се извършва не по-рано от 6 месеца след прибиране на реколтата, когато адолескариите вече са умрели. Борбата с мекотелите (междинни гостоприемници на фасциолиаза) се провежда чрез мелиорация на блатисти участъци от земята. Използват се и химически средства за борба с мекотелите (молускоциди). Задължителен компонент от комплекса от превантивни мерки трябва да бъде санитарно-образователната работа сред населението, живеещо в райони, ендемични за фасциолиаза.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Прогноза

Фасциолиазата има благоприятна прогноза за цял живот. Рядко се наблюдават фатални изходи, причинени от усложнения.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]