Etomidat

Този етомидат е карбоксилирано производно на имидазол. Състои се от два изомера, но само 11 (+) - изомерът е активно вещество. Като мидазолам, съдържащ имидазолов пръстен, препаратите се подлагат на вътрешномолекулно прегрупиране при физиологично рН, в резултат на което пръстенът е затворен и молекулата придобива разтворимост в мазнините. Поради неразтворимостта във вода и нестабилността в неутрален разтвор лекарството се освобождава главно като 2% разтвор, съдържащ 35% пропиленгликол. За разлика от тиопентана натрий, етомидатът е химически съвместим с мускулни релаксанти, лидокаин, вазоактивни лекарства.

Етомидат: място в терапията

Внедрена в клиничната практика през 1972 г., етомидатът бързо натрупа популярност сред анестезиолозите благодарение на неговите благоприятни фармакодинамични и фармакокинетични свойства. По-късно честите нежелани реакции доведоха до ограничаване на употребата му. През последните години обаче се прави преглед на съотношението полза / нежелана реакция и това отново се прилага в клиниката, защото:

• етомидатът причинява бързо настъпване на сън и минимално засяга хемодинамиката
• вероятността и тежестта на страничните ефекти е преувеличена;
• рационалната комбинация с други лекарства неутрализира страничните му ефекти;
• появата на нов разтворител (мастна емулсия) позволява да се намали честотата на нежеланите реакции.

Понастоящем се използва главно за необходимостта от бърза последователна индукция и интубация при пациенти със сърдечно-съдова патология, реактивни респираторни заболявания, интракраниална хипертония.

Преди това този емидидат е бил използван и на етапа на поддържане на анестезия. Сега, поради странични ефекти за тази цел, тя се използва само за краткосрочни интервенции и диагностични процедури, при които скоростта на събуждане е особено важна. Скоростта на възстановяване на психомоторните функции се приближава до тази на метохекситала. Продължителността на съня след единична индукция е линейно зависима от дозата - всеки 0.1 mg / kg инжектирани лекарства осигурява приблизително 100 секунди сън. Въпреки че няма убедителни доказателства в подкрепа на анти-исхемичните свойства на етомидазата, той се използва широко при неврохирургични съдови интервенции. В същото време се отчита и способността му да намалява повишено вътречерепно налягане. При пациенти с травма, свързана с употребата на алкохол и / или наркотици, етомидатът не причинява депресия на хемодинамиката и не усложнява постоперативната оценка на психичното състояние. Ако се използва по време на електроконвулсивна терапия, припадъците могат да бъдат по-продължителни, отколкото след прилагането на други хипнотици.

Потискането чрез непрекъсната инфузия на етомидат сега е ограничено до времева рамка. За сърдечни пациенти с хемодинамична нестабилност се предпочита краткотрайна седация.

Този емидидат е нежелан за поддържане на анестезия и продължително успокояване.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Влияние върху централната нервна система

Етомидат има хипнотичен ефект, който е шест пъти по-силен от този на метохекситал и 25 пъти този на тиопентал натрий. Аналгетична активност, той не го прави. След интравенозно инжектиране на индукционна доза LS бързо спи (за един цикъл на предмишницата - мозъка).

Ефекти върху церебралния кръвен поток

Etomidate има вазоконстриктивен ефект върху съдовете на мозъка и намалява MK (с около 30%) и PMOA (с 45%). Първоначално, повишеното вътречерепно налягане е значително намалено (до 50% след прилагане на големи дози), приближаващо се до нормалното и остава такова след интубацията. BP не се променя, така че CPU не се променя или увеличава. Реакцията на кръвоносните съдове до нивото на въглеродния диоксид се запазва. Индукционната доза на етомидат намалява вътреочното налягане (с 30-60%) за периода на хипнотичното действие на лекарствата.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Влияние върху сърдечно-съдовата система

Минималният ефект на етомидазата върху кръвообращението е основното му предимство пред други индукционни лекарства. Основните параметри на хемодинамиката остават непроменени при използване на конвенционални индукционни дози (0,2-0,4 mg / kg) с некардиохирургични интервенции при сърдечни пациенти. С въвеждането на големи дози и при пациенти с исхемична болест на сърцето, хемодинамичните промени са минимални. Кръвното налягане може да намалее с 15% поради намаляването на OPSS. Ефектите върху функцията на контрактивност и проводимост са незначителни. При пациенти с лезии на митралната или аортната клапа, кръвното налягане намалява с приблизително 20% и може да възникне тахикардия. При гериатрични пациенти, индуцирането с етомидат, както и поддържащата инфузия, причиняват 50% намаление на кръвния поток и консумацията на кислород в миокарда.

Стабилността на хемодинамиката е частично обусловена от слабата стимулация на емидидат на симпатиковата нервна система и барорецепторите. Поради липсата на аналгетични свойства в LS, симпатичният отговор към ларингоскопията и интубацията на трахеята по време на индукция с етомидат не се предотвратява.

Влияние върху дихателната система

Ефектът на етомидазата върху дишането е много по-слаб, отколкото при барбитуратите. Има кратък (3-5 минути) период на хипервентилация, дължащ се на тахипнея. Понякога се наблюдава кратък период на апнея, особено при бързото прилагане на лекарства. Това леко повишава PaCO2, но PaO2 не се променя. Вероятността за апнея се увеличава значително след премедикация и при съвместна индукция.

Ефекти върху стомашно-чревния тракт и бъбреците

Този емидидат не повлиява функцията на черния дроб и бъбреците дори след многократно приложение.

[17], [18], [19], [20]

Ефект върху ендокринния отговор

Данните, които се появяват през 80-те години на миналия век относно способността на етомидатите да инхибират синтеза на стероиди, служеха като основна причина за скептицизъм по отношение на употребата на това лекарство. Последните сравнителни проучвания обаче доведоха до извода, че:

• след индуциране от етомидат, адренокортикалното потискане е сравнително краткосрочно явление;
• Няма убедителни данни за нежелан клиничен изход, свързан с индуцирането на етомидат;
• етомидатът е безопасен за употреба при големи травматични операции по отношение на появата на инфекциозни усложнения, миокарден инфаркт, хемодинамични разстройства.

[21], [22]

Ефект върху нервно-мускулната трансмисия

Има доказателства за ефекта на етомидат върху нервно-мускулния блок, причинен от недеполяризиращи мускулни релаксанти.

По-специално, ефектът от панкурония намалява и рокурониумът се подобрява.

[23], [24], [25], [26], [27]

Фармакокинетика

Етомидат се прилага само в / в, след което бързо се разпределя в тялото, 75% се свързва с плазмените протеини. Разтворимостта на лекарствата в мазнините е умерена, при физиологична стойност на рН на кръвта на лекарството има ниска степен на йонизация. Обемът на разпределение в равновесно състояние е голям и варира от 2,5 до 4,5 l / kg. Кинетиката на етомидат е по-добре описана от трисекторен модел. Първоначалното разпределение фаза Т1 / 2 е равен на около 2.7 минути, преразпределение фаза - 29 минути, и във фазата на елиминиране -. 2,9-3,5 ч Метаболизъм етомидат среща в черния дроб, предимно естераза хидролиза до съответната карбоксилна киселина ( основният неактивен метаболит), както и чрез N-деалкилиране. Хипотермията и намаленият чернодробен кръвоток могат значително да забавят метаболизма на етомидазата.

Поради интензивния метаболизъм, чернодробният клирънс е доста висок (18-25 ml / min / kg). Общият клирънс на етомидат е приблизително 5 пъти по-висок от този на натриев тиопентон. Около 2-3% от лекарствата се екскретират непроменени от бъбреците, а останалите се метаболизират в урината (85%) и жлъчката (10-13%).

Хипопротеинемията може да доведе до увеличаване на свободната фракция на етомидат в кръвта и да подобри фармакологичния ефект. При цироза на черния дроб Vdss се удвоява, но клирънсът не се променя, така че T1 / 2beta се увеличава приблизително два пъти. С възрастта обемът на разпределение и клирънса на етомидат намаляват. Основният механизъм за бързо преустановяване на хипнотичния ефект на етомидат е неговото преразпределение към други, по-слабо перфузирани тъкани. Следователно, чернодробната дисфункция няма значим ефект върху продължителността на ефекта. Кумулирането на наркотици е незначително. Интензивният метаболизъм в комбинация с вече изброените характеристики на етомидазата ви позволява да инжектирате лекарството с повтарящи се дози или продължителна инфузия.

Електроенцефалографска картина

ЕЕГ при анестезия с етомидат наподобява ефекта на барбитуратите. Първоначалното увеличение на амплитудата на алфа вълни се заменя с активността на гама вълни. По-нататъшното задълбочаване на анестезията е придружено от периодично появяване на потискащи огнища. За разлика от тиопентал натрий, В-вълни не са записани. Този етомидат причинява дозо-зависимо увеличение на латентността и намаляване на амплитудата на ранните кортикални отговори на слуховите импулси. Амплитудата и латентността на SSEP се увеличава, повишавайки надеждността на тяхното наблюдение. Късната реакция на мозъчния ствол не се променя. Амплитудата на MWP намалява в по-малка степен, отколкото при използване на пропофол.

Този етомидат предизвиква повишаване на конвулсивната активност в епилептичния фокус и може да предизвика епилептични припадъци. Това се използва за топографско изясняване на обекти, обект на оперативно отстраняване. Високата честота на миоклоничните движения, когато се използва етомидат, не е свързана с епилептипоподобна активност. Предполага се, че причината може да бъде дисбаланс в процесите на инхибиране и възбуждане в таламокортичното взаимодействие, отстраняване на инхибиращия ефект на дълбоките субкортикални структури върху екстрапирамидната моторна активност.

Този етомидат също така намалява освобождаването на глутамат и допамин в исхемичната зона. Активирането на NMDA рецепторите е свързано с исхемично увреждане на мозъка.

[28], [29]

Взаимодействие

Липсата на аналгетичен ефект в етомидазата определя необходимостта от съвместна употреба с други лекарства, главно с опиоиди. Опиоидите неутрализират някои от нежеланите ефекти на етомидазата (болка при прилагане, миоклонията), но фентанилните производни забавят елиминирането на етомидазата. СБД също допринасят за намаляване на вероятността от миоклонус и, за разлика от опиоидите, не повишават риска от POND. Възможно е да се засилят ефектите на антихипертензивните лекарства, когато се комбинират с етомидат.

Комбинираното приложение на етомидат с кетамин чрез титриране на дозите намалява колебанията в кръвното налягане, сърдечната честота и коронарното перфузионно налягане при пациенти с исхемична болест на сърцето. Споделянето с други интравенозни или инхалационни анестетици, опиоиди, антипсихотици, транквилайзери променя временните характеристики на възстановяването нагоре. На фона на приема на алкохол, действието на етомидат е потенцирано.

Специални реакции

Болка, когато се прилага

Болката засяга 40-80% от пациентите с приложението на етамоидат, разтворен в пропиленгликол (сравним с диазепам). След 48-72 часа може да се развие повърхностен тромбофлебит. Както в случая с други седативни-хипнотични лекарства (диазепам, пропофол), вероятността за болка се намалява чрез използване на по-големи вени и предварителното прилагане на малки дози от лидокаин (20-40 мг) или опиати. Случайното интраартериално приложение на етомидат не е придружено от локални или съдови лезии.

Признаци на възбуда и миоклонус

Използването на етомидат се съпровожда от появата на мускулни движения по време на индуцирането на анестезия, чиято честота варира значително (от 0 до 70%). Появата на миоклоний се предотвратява ефективно чрез премедикация, включително DB или опиоиди (включително трамадол). Премедикация също така намалява вероятността на ажитация и постоперативна делириум, етомидат, която при използване се появят често (до 80%), отколкото след прилагане на всяко друго съображение в / хипнотици. Честотата на миоклониите, болката при прилагане и тромбофлебитът намаляват с инфузионната техника на приложението на етомидат. Кашлица и хълцане се наблюдават при около 0-10% от пациентите.

При прилагане на пропофол миоклонус се среща по-рядко, отколкото при прилагане на етомидат или метохекситал, но по-често, отколкото при натриев тиопентал. Те се наблюдават за кратко в момента на предизвикване на анестезия или при поддържане на анестезия на фона на самостоятелно дишане. Възбуждането е рядко.

Инхибиране на дишането

Етомидатът рядко причинява апнея и леко възпрепятства вентилацията и обмяната на газ.

Апнея при използване на натриев оксибат се случва, когато стадият на хирургическия сън (дозата на лекарството е 250-300 mg / kg). Поради забавено пробуждане след кратковременни интервенции става необходимо да се поддържа проходимост на дихателните пътища и подпомагаща вентилация.

Хемодинамични промени

Етомидатът леко засяга параметрите на хемодинамиката.

Алергични реакции

Когато се използва etomidata, алергичните реакции се появяват рядко и са ограничени до кожни обриви. Лекарството не предизвиква освобождаване на хистамин нито в здрави, нито в пациенти с реактивни респираторни заболявания. Честотата на възникване на кашлица и халюцинации е сравнима с тази на индуциране от метохекситал.

[30], [31]

Следоперативно гадене и повръщане

Традиционно етомидатът се счита за лекарство, което често причинява POND синдром. Според предишни проучвания, честотата на този синдром е била 30-40%, което е два пъти по-вероятно, отколкото при използване на барбитурати. Споделянето с опиоиди само увеличи вероятността от POT. Неотдавнашните проучвания обаче поставят под съмнение високата еметогенност на етомидазата.

Реакция на пробуждането

При анестезията с етомида се пробужда най-бързо, с ясна ориентация, ясно възстановяване на съзнанието и психически функции. В редки случаи са възможни възбуда, неврологични и психични разстройства, астения.

Други ефекти

Непрекъснатото вливане на високи дози може да доведе до етомидат хиперосмоларна състояние разтворител поради пропиленгликол (РМ равно 4640-4800 осмоларност милиосмола / L). Този нежелан ефект е значително намалена в нова дозирана форма етомидат (все още не са регистрирани на руски), изработени на базата на триглицериди със средна верига, при което PM намалява осмотичното налягане до 390 милиосмола / л.

Предупреждения

Необходимо е да се вземат предвид следните фактори:

• възраст. С възрастта продължителността на емидидат може леко да се увеличи. При деца и възрастни пациенти индукционната доза на етомидат не трябва да надвишава 0,2 mg / kg;
• продължителност на интервенцията. При продължителна употреба на етомидатно потискане на стероидогенезата в надбъбречните жлези е възможно хипотензия, електролитен дисбаланс и олигурия;
• съпътстващи сърдечно-съдови заболявания. При пациенти с хиповолемия и с прилагане на големи индукционни дози от етомидат (0,45 mg / kg), намаляването на кръвното налягане може да бъде значимо и придружено от понижение на СБ. За извършване на кардиоверзия етомидатът се предпочита от гледна точка на хемодинамичната стабилност, но може да затрудни оценяването на електрокардиограмата (ЕКГ) при появата на миоклонус;
• съпътстващите заболявания на дихателната система нямат значителен ефект върху дозовия режим на етомидат;
• съпътстващо чернодробно заболяване. При цироза, обемът на разпределение на етомидазата се увеличава и клирънсът не се променя, така че неговият T1 / 2 може да бъде значително увеличен;
• заболявания, придружени от хипоалбуминемия, са причина за повишените ефекти на етомидазата. GHB може индиректно да повиши диурезата;
• липсват данни за безопасността на етомидазата за фетуса. Единичните справки показват нейните противопоказания за употреба по време на бременност и лактация. За аналгезия при раждане, използването му е непрактично поради липсата на аналгетична активност;
• интракраниална патология. Трябва да се внимава да се използва етомидат при пациенти с анамнеза за конвулсивен синдром;
• анестезия на амбулаторна база. Въпреки отличните фармакокинетични характеристики, широкото използване на етомидат при поликлинични условия е ограничено от високата честота на възбуждащите реакции. Съвместното използване на опиоиди и DB удължава времето за възстановяване. Това отнема етомитираните ползи, когато се използва в болници един ден;

[32], [33]