Етапиране на рехабилитационните мерки при остеохондроза

Целевата насоченост на рехабилитационните и лечебни мерки по отношение на пациента зависи пряко от характера на протичането на процеса и неговата продължителност - акцентът върху заболяването (патоморфологични субстрати на остри прояви) или върху самия пациент (съвкупност от социоматопсихически разстройства у индивида).

Въз основа на тези предпоставки и фокусирайки се върху резултатите от изследването, лекарите сметнаха за уместно да изградят алгоритъм, който отчита диференциран подход към избора на тактики на рехабилитационно лечение и оптималното време за неговото провеждане. Както се вижда от етапите, разгледани в тази схема, всички те отговарят на основните задачи, посочени по-рано - да облекчат пациента от болка, да подобрят функцията на двигателната връзка, да предвидят появата на прогностично възможни нарушения (усложнения) и въз основа на това да повлияят на двигателното поведение на пациента.

Клинично и функционално изследване:

• психологическо тестване;
• алголно тестване;
• невроортопедична диагностика;
• Рентгенова диагностика на гръбначния стълб (включително функционални тестове);
• ултразвуково изследване на лигаментния апарат на гръбначния стълб;
• електромиографско изследване на мускулната система

[ 1 ], [ 2 ]

Алгоритъм на терапевтични мерки при лечение на пациенти със заболявания на гръбначния стълб

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Първият етап е недиференцирана помощ

Недиференцирана помощ:

• промени в алгореактивността на централните невроендокринни образувания (аналгетици, транквиланти и др.);
• намаляване на активността на механосензорните кожни аференти в тригерни зони, зони на болезнено дразнене (локални анестетици, физиотерапевтични процедури, масажни техники - поглаждане, леко триене);
• промяна в характера на вазоактивните локални реакции (локална топлина-студ);
• намаляване на натоварванията, обездвижване на двигателната връзка (почивка на легло, корекция на позицията, стабилизиране на двигателните връзки с локални физически упражнения);
• мускулна релаксация (медикаментозна; психокорекция; физически упражнения и масажни техники, насочени към мускулна релаксация; PIR).

Вторият етап е диференцирана помощ (3-10 дни)

Управление на болката:

• продължаване на дейностите от първия етап;
• намаляване на нивото на активност на централната и периферната система (бета-блокери);
• активиране на аферентни импулси от висши двигателни връзки (физически упражнения, терапевтични и акупресурни масажни техники, физиотерапевтични процедури);
• активиране на аферентни импулси (физически упражнения, масажни техники, физиотерапевтични процедури);
• активиране на ендогенни механизми на психична регулация (формиране на отношение към възстановяване).

Подобряване на функционалното състояние на двигателната връзка:

• моделиране на движенията (въздействие върху кожата на областта на засегнатата двигателна връзка), техники за мускулно разтягане, специални физически упражнения, PIR, техники за „проприоцептивна фасилитация“ (PNF);
• намаляване на вертикалните (аксиални) натоварвания (позиционна корекция, разтоварване на начални позиции, ортези);
• въздействие върху засегнатите гръбначни стави, костно-сухожилни образувания и мускули, обграждащи гръбначния стълб (специални физически упражнения, точкови и рефлексно-сегментни масажни техники), тракционна терапия;
• активиране на висши и долни двигателни звена (предотвратяване на претоварване на други двигателни звена) - комбиниран ефект на различни средства за физическа рехабилитация;
• подобряване на кръвоснабдяването на двигателната връзка (масажни техники, физиотерапевтични процедури, физически упражнения);
• увеличаване на обхвата на движение в засегнатата връзка - намаляване на степента на мускулно съкращение (физически упражнения, PIR, масажни техники, физиотерапевтични процедури)

Третият етап (1-2 месеца) - хронифициране на болестния процес

Терапия за хронична болка:

1. намаляване на афективните реакции към болка (антидепресанти, транквиланти: емоционално-стресов автогенен тренинг);
2. активиране на централните невроендокринни механизми на аналгезия (синтетични опиоиди, серотонинови блокери и др.);
3. повишаване на активността на адаптивните процеси (адаптогени; стероиди; дихателни упражнения; емоционално-волен тренинг);
4. реорганизация на сензорната система; („невромоторно превъзпитание“); въздействие върху кожата на областта на двигателната връзка - PIR, методи на сегментно-рефлексен масаж

Терапия при нарушения на целостта на двигателния акт:

• реорганизация на двигателната система („невромоторно превъзпитание“; въздействие върху мускулите, връзките, костно-сухожилните стави - физически упражнения, масаж);
• възстановяване на възможно най-пълната цялост на двигателния акт (физически упражнения, PIR, масаж);
• възстановяване на целостта на движението в гръбначния стълб, противоположния крайник (въздействие върху мускулите, костно-сухожилните връзки, ставните артикулации);
• предотвратяване на нарушения на целостта на целия двигателен акт (въздействие върху всички функционални образувания на двигателната връзка - физически упражнения, PIR, масаж, физиотерапевтични процедури)

Четвъртият етап е търсенето на адекватен модел на нов психомоторен поведенчески стереотип

Клинично и функционално изследване (ВТЕК):

• психологическо тестване;
• алгологично тестване;
• ръчно тестване;
• общ клиничен преглед на здравословното състояние;
• функционално изследване на опорно-двигателния апарат;
• дефиниране на прогнозата;
• моделиране на възможни промени в здравословното състояние

Развиване на адекватен поведенчески стереотип:

• корекция на менталното съответствие между типа пациент и избрания модел;
• корекция на двигателния стереотип в съответствие с избрания модел;
• симптоматична терапия;
• превантивни мерки:
  • изключение - намаляване на травматичното влияние на формирания двигателен стереотип върху запазването на условията на обичайното функциониране на двигателните връзки;
  • изключение - намаляване на свързания със стреса характер на увреждането;
  • превенция на вторични разстройства, свързани с промени в стереотипите

Етапът на изследване е пряко свързан с предоставянето на спешна помощ на пациентите. Четири етапа на недиференцирана терапия очертават всички възможни етиопатогенетични връзки, свързани с образуването на болка:

• изключване на психогенията и активиране на централните невроендокринни механизми;
• промени в ноцицептивните механизми в периферната област;
• промени в характера на вазоактивните реакции, водещи не само до подобряване на микроциркулацията на увредената област, но и поради обширните механизми на ноцицептивни и съдови реакции, включително периферна невроендокринна регулация.

Всички тези дейности се извършват с максимално възможна релаксация на мускулната система и позиция на торса и крайниците в максимално постижимото положение (корекция чрез позиция). Най-ефективните средства за мускулна релаксация на етапа на остра болка от соматогенен характер са фармакотерапията, потенцираща ефекта на централните аналгетици, транквиланти; мускулна релаксация и разтягане, психологическа корекция.

Тридневният период, отреден за първия етап, се обяснява не само с необходимостта от получаване на подробни диагностични данни, но и с ниската скорост на адаптивно-репаративните процеси, необходимостта от постигане на определена кумулация на терапевтични ефекти. Естествено, този период може да бъде намален до 1-2 дни при благоприятни обстоятелства (нормализиране на състоянието на пациента). В този случай пациентът се подлага на общи превантивни мерки, като се отчита продължителността на първичната лезия.

Липсата на терапевтичен ефект автоматично означава преход към следващия, втори етап и определя необходимостта от осигуряване на диференцирана грижа както при болка, така и при влошаване на двигателната дисфункция.

Известно е, че пластичността на ноцицептивните процеси се определя от обратния транспорт, бавната активност на нервните окончания и перверзната активност на симпатиковите образувания. В тази връзка, на ниво продължаваща терапия с централни аналгетици и транквиланти, могат успешно да се използват различни блокади. Въз основа на концепцията за „гейт контрол“, един от възможните механизми за потискане на ноцицептивната интегративна активност е включването на бързопроводящи нервни влакна от мускулни и сухожилно-лигаментни образувания. Такава стимулация може да се осъществи с помощта на физически упражнения, масажни техники върху двигателните връзки, разположени над засегнатия фокус. Освен синергични упражнения в тоналността на биологичната обратна връзка, осигуряващи ефективно възстановяване на низходящите импулси, всяка терапевтична интервенция изисква адекватна вербална медиация.

В този случай говорим за необходимата сугестивна инструкция, предхождаща всяко действие на специалиста, разбираема за пациента и облекчаваща стреса от самата процедура. На същата цел е посветена и дейността по активиране на ендогенните механизми на психичната регулация - формиране на нагласа за възстановяване, психическа реадаптация.

В сравнение с първия етап, значението на рехабилитационната терапия, насочена към подобряване на функцията на двигателната връзка и бързо възстановяване, се увеличава. Дадената последователност от отделни целеви области достатъчно убедително илюстрира формирането на модел на физиологични реакции, започвайки от кожната сензорна зона и завършвайки с терапевтични ефекти върху костно-сухожилните стави, гръбначния ПДС и ставите на крайниците. Естествено, тези дейности могат да бъдат концентрирани в една сесия, а продължителността на целия етап ще се регулира от броя на процедурите, необходими за постигане на възстановителен ефект. При условие, че въпреки всички усилия няма подобрение, а периодът от деня на появата на първите признаци на нарушения се изчислява на седмици, е необходимо да се констатира хронифицирането на болестния процес и да се премине към третия етап, характеризиращ се с търсене на оптимален изход от създалата се ситуация. Всъщност именно на това ниво адекватността на предишните мерки придобива особено значение, тъй като те могат да протичат паралелно със саногенни реакции, очертавайки насоките на последващи интервенции с тяхната неадекватност и въвеждайки дезорганизация в адаптивните процеси в организма. Съвсем естествено е продължителността на този етап да е по-значителна от всички предишни, поради факта, че всички задачи и действия изискват определено време, пряко, активно участие на самия пациент в процеса на лечение и неговата насоченост към постигане на терапевтичен ефект.

Липсата на положителна динамика на този етап на практика означава инвалидизиране на пациента и следователно особено актуално става многократно, достатъчно подробно клинично и физиологично изследване, което вече решава не толкова въпросите за диагностициране на патологията, колкото реална оценка на динамиката на адаптивните процеси в организма, възникнали под влияние на възстановителното лечение, степента на загуба на здраве, трудоспособност, социална независимост.

На четвъртия етап, чийто срок не може да бъде определен по достатъчно ясни причини, основната насока на рехабилитационната терапия е разработването на по-пълен модел на прогностичните нарушения в системата „пациент-среда“. Тази задача може да бъде решена чрез разнообразни методи на физическа рехабилитация.

Като се има предвид, че хронифицирането на процеса е довело до такива устойчиви патологични промени, които са определили инвалидност, активната интервенция върху засегнатата двигателна вена губи своята целесъобразност. Терапията придобива симптоматичен характер, осигурявайки основа за целенасочена рехабилитация и превантивни мерки, сред които водещи позиции заемат средствата на лечебната физическа култура (ЛФК). Тяхната основна цел е да върнат социалната активност на пациентите, като по този път предоставят квалифицирана помощ при определяне на най-адекватната компенсация за нарушените (загубени) функции чрез тяхното коригиране.

Основната концепция, която позволява успешни коригиращи мерки, е идеята, че всяко действие се случва в рамките на определен времеви континуум и в условия на паралелно променящи се условия, което изисква корекции момент по момент. Всеки урок по коригиране на нарушени функции е систематично, некомпресирано във времето, развитие на умения, моделирано от лекаря въз основа на индивидуалните възможности на пациента.

Предложената рехабилитационна схема във връзка с изключването на засегнатия гръбначен опорно-двигателен апарат от кинематичната верига „гръбначен стълб-крайници“ си поставя предимно задачи за реадаптация и ресоциализация, чиято особеност се състои в разработването на нов (оптимален) двигателен стереотип, укрепване на засегнатия участък на гръбначния стълб и опорно-двигателния апарат като цяло и връщане на пациента към предишната му трудова дейност.