Епифизиолиза на лъчевата кост

Детството е период на повишен травматизъм, който е свързан с желание за нови открития, с активни игри, с банално любопитство. Травмите могат да бъдат различни, както по степен на увреждане, така и по локализация и други характеристики. Едно от такива наранявания е епифизеолизата на лъчевата кост, съчетана с травма на хрущялната тъкан в зоната на свързване на епифизата и метафизата на тръбната кост. Тази област е податлива на травматични ефекти до завършване на растежа на дължината на горния крайник.

Второто възможно наименование на патологията е фрактура на Солтер-Харис. [ 1 ]

Епидемиология

Първото споменаване на епифизиолизата датира от 1572 г.: патологията е идентифицирана и изследвана от френския хирург Амброаз Паре. Заболяването може да се нарече нискоразпространено, тъй като се среща само при четирима или петима души от стотици хиляди от населението. Общата честота на заболеваемост е 0,5-5% сред всички деца с каквито и да е ортопедични нарушения.

Момчетата се разболяват по-често от момичетата (в съотношение 3 към 2). Началото на епифеолизата се наблюдава по-често в юношеска възраст (11-12 години при момичетата, 13-14 години - при момчетата). По-рядко заболяването се формира в по-млада възраст (съответно на 5 и 7 години).

В 80% от случаите радиусът е засегнат едностранно. При двустранен патологичен процес първо се засяга едната става, а само няколко месеца по-късно (до една година) - втората.

Срещат се следните видове фрактури, свързани с епифизеолиза:

1. Напречно нарушаване на целостта на радиуса, което се простира през цялата зона на растеж и напълно отделя епифизата от костното тяло. Епифизарната пластинка се разрушава едновременно. Среща се при 6% от пациентите с епифизеолиза.
2. Линията на костно разрушаване преминава през зоната на растеж и частично се простира до метафизната област, но не и до епифизата. Среща се в 75% от случаите.
3. Линията на разрушаване частично засяга зоната на растеж и не се простира до метафизата. В същото време част от епифизата се откъсва. Този тип епифизеолиза се среща при около 10% от пациентите.
4. Линията на нарушена цялост се простира до зоната на растеж, епифизарните и метафизарните части. Среща се при 10% от пациентите.
5. Компресионно разстройство, дължащо се на компресия на костта. Съпроводено е с характерна рентгенова картина: намалена височина на зоната на растеж, свързана с увреждане от смачкване на епифизната плоча. Среща се рядко, в по-малко от 1% от случаите.

Освен това, може да възникне епифизеолиза с увреждане на периферната зона на растеж, ограничено увреждане на зоната на растеж, променен ендохондрален костен растеж и заместване на хрущяла с костна тъкан, увреждане на периоста с ендесмална осификация.

Причини епифизеолиза на лъчевата кост

Към днешна дата причините за епифизеолизата не са окончателно установени. Сред надеждно доказаните причини са известни следните:

• Наследствена предразположеност (автозомно доминантен тип наследяване).
• Нарушение на хормоналния баланс (съотношение на растежни хормони и полови хормони). На фона на дефицит на полови хормони, растежният хормон се стимулира, като същевременно страда здравината на проксималния костен сегмент. Отслабената костна структура допринася за изместване на проксималната епифизна част надолу и назад. Забавеният пубертет и хормоналният дисбаланс са благоприятни условия за развитие на епифизеолиза.
• Механични травми, съпроводени с нарушаване на костната цялост (фрактура). Епифизеолизата се развива в резултат на директно въздействие на сила върху епифизната област в зоната на прикрепване на ставната бурса към епифизарния хрущял. Епифизеолизата на лъчевата кост е свързана с разрушаване на областта на израстване на лъчевата кост: с по-нататъшен растеж на лакътната кост могат да възникнат проблеми, свързани с изкривяването на ръката.

Не е изключена възможността за идиопатична епифизеолиза. Понякога се открива „безпричинна“ патология при слаби и високи юноши.

Епифизеолиза на радиуса може да се появи при деца и юноши:

• В резултат на курс на рентгенова терапия;
• На фона на хронична бъбречна недостатъчност (повечето пациенти имат двустранно изместване с епифизно изместване повече от 50°).

Проблемът с радиусната кост може да бъде причинен от метаболитни нарушения, патологии на съединителната тъкан, ендокринни нарушения, както и други заболявания, при които силата на връзката между диафизата и епифизата намалява, растежната плоча се разширява и лигаментно-капсулният механизъм отслабва.

Рискови фактори

Основният фактор, водещ до развитие на епифизеолиза на радиуса, е травмата - битова, улична. Развитието на разстройството протича по типа на дислокации при възрастни или разкъсвания на връзките. По този начин, епифизеолизата може да възникне при рязко извиване на ръката, прекомерно разгъване на ръката, падане върху горния крайник, рязко издърпване върху нея, усукване по оста. По-рядко проблемът се причинява от интензивно мускулно свиване.

Сред основните предразполагащи фактори, експертите посочват следното:

• Мъжки пол. Епифизеолизата се среща по-често при момчетата, което може да се обясни с по-висока степен на двигателна активност и относително късно затваряне на зоните на растеж.
• Свързани с възрастта периоди на интензивен растеж (особено пубертет). Неравномерният растеж на костите и тъканите, непълната адаптация към промените в телесните пропорции и свързаната с това двигателна дискоординация и повишен риск от нараняване играят роля.
• Астенично телосложение. Децата с астенично телосложение имат известна липса на мускулна маса, така че претърпяват по-голямо костно и ставно натоварване от нормостениците.
• Участие в спортове, предразположени към травми. Децата, които се занимават със спортове като гимнастика, лека атлетика, футбол и др., са по-склонни към травми на радиалната кост.

Метаболитните нарушения, хранителните дефицити и отслабената имунна защита са от известно значение. Епифизеолизата на радиуса достига пик на 5-7-годишна възраст и 11-18-годишна възраст.

Някои експерти смятат, че при деца в ранна и предучилищна възраст патологията често остава неоткрита, което може да се обясни с размазана симптоматика и липсващи рентгенографски признаци.

Патогенеза

Радиусът на горния крайник е дълга тръбна неподвижна сдвоена кост, която е част от предмишницата. Тялото на радиуса се характеризира с триъгълна конфигурация и има три повърхности: предна, задна и странична. Съществува връзка и зависимост на радиуса с лакътната кост. В долната част те се свързват с костните структури на китката: образува се китковата артикулация.

Радиусната кост е отговорна за подвижността на предмишницата в лакътя и се чупи много по-често от лакътната кост.

Епифизната пластина е област от хиалинен хрущял, разположена по-близо до костния краен фрагмент, между метафизната и епифизната част. Растежът на хрущяла се замества от костен заместител, което осигурява удължаване на крайника. Ако опорният механизъм е нарушен, еластичността и здравината на хрущялния сегмент страдат, епифизната пластина се чупи и се развива епифизеолиза с преференциален преход към костната структура.

Епифизеолизата се случва само на мястото на прикрепване на ставната бурса към епифизната или ростралната област.

Патогенетичната основа на юношеската епифизеолиза е нарастващото изместване на проксималната епифизна част на радиуса. Функцията на киткова става постепенно страда. По-подробни механизми на развитие на патологията все още не са установени. Съществуват теории, според които под влияние на определени фактори крайният участък на костта отслабва, който на фона на мускулните контракции изпитва повишено натоварване. При резки движения се наблюдава постепенна деформация, а след това и нарушаване на целостта на отслабената област с изместване на епифизата.

Симптоми епифизеолиза на лъчевата кост

Клиничната картина при епифизиолиза на радиуса е неспецифична и често е „маскирана“ от други патологични нарушения. Посттравматичната епифизиолиза може да се прояви със следните признаци:

• Болка, която има тенденция да се усилва при аксиално натоварване;
• Образуване на интратекален хематом в областта на нараняването;
• Подуване, което се появява скоро след нараняване;
• Ограничаване на двигателните възможности на китката и лакътните стави.

При епифизеолиза, дължаща се на патологични процеси (не травма), се наблюдават следните признаци:

• Болка в областта на лезията, притесняваща в продължение на няколко месеца, с усилване при сондиране, с облъчване по радиуса и в областта на ставата;
• Невъзможност за извършване на активни движения на ръката, деформации;
• Невъзможност за носене на тежки предмети с помощта на засегнатия крайник или за упражняване на каквото и да е друго натоварване върху лъчевата кост.

Сред често срещаните симптоми могат да се появят:

• Нарушения на половото развитие, намалена функция на половите жлези;
• Промени в кръвното налягане, поява на стрии по кожата, което се дължи на хормонален дисбаланс;
• Атрофия на неизползваните мускули на засегнатия горен крайник.

Като цяло, епифизеолизата на радиуса при дете обикновено заздравява добре. Увреждането на епифизарната пластинка в бъдеще обаче може да провокира неправилен костен растеж. В резултат на патологичния процес се разрушава хрущялът, появява се асиметрия на горните крайници, други деформации. Понякога растежът на крайника спира напълно.

Посттравматичната епифизеолиза не се характеризира със специфични прояви. Като правило, веднага след травмата, детето говори за появата на болка. По време на преглед се наблюдава подуване (оток), зачервена област по-близо до ставата или по радиуса, ограничена двигателна активност на крайника.

При епифизиолизата няма крепитация, характерна за нормална фрактура, и няма патологична подвижност. Изкривяването на крайника се образува от костно изместване: обикновено не е тежко.

Моторната активност е ограничена, но не толкова силно, колкото при нормална фрактура. Отокът също е малък. Именно заради тези „изтрити“ моменти проблемът често се бърка с тежка контузия и се отказва спешно посещение при травматолог.

Много деца имат треска, която се повишава до субфебрилни цифри.

Ако патологията не бъде диагностицирана навреме, тогава в бъдеще може да има неправилен растеж на костите, изкривяване на периартикуларния сегмент, скъсяване на крайника.

Етапи

В зависимост от сложността на патологичния процес, неговите етапи се разделят на:

1. Преепифизеолиза, която се проявява само с лек дискомфорт, по-често след физическа активност.
2. Острият стадий, при който симптоматиката се развива бързо и растежната плоча се изплъзва в рамките на 21 дни.
3. Хроничен стадий, който се характеризира с бавен ход и е съпроводен със симптоматика с различна степен на интензивност.

Усложнения и последствия

Най-честото усложнение на епифизеолизата на радиуса е преждевременното спиране на костния растеж. Увреденият крайник расте със закъснение, което може да се види при сравнителна характеристика. В резултат на това едното рамо може да е по-късо от другото.

Ако растежната плоча е частично увредена, може да възникне едностранно костно развитие, което води до изкривяване на засегнатия горен крайник.

Често травмата, водеща до епифизеолиза, е съпроводена с увреждане на нервните влакна и кръвоносните съдове, което може да доведе до трофични и други проблеми.

Днес световната медицина работи върху възможностите за допълнително стимулиране на тъканното възстановяване с помощта на продукти на генното инженерство. Такива изследвания ще помогнат за предотвратяване на спиране на растежа и изкривяване на крайниците след епифизеолиза в обозримо бъдеще.

Фрактура и епифизеолиза на радиуса

За диагностични цели е важно да се извършат рентгенографии и компетентен обективен преглед, тъй като рентгенографиите могат да покажат само косвени признаци за целостта на радиуса, като например излив в ставната кухина. Стабилността се проверява чрез прилагане на странична и медиална сила върху улнарната става и след това проверка за нестабилност или прекомерно висок обхват на движение. Ако ставата не се движи след прилагане на сила, фрактурата е стабилна и връзките, свързани със ставата, вероятно са непокътнати.

Методите за ранно откриване на дистална епифизеолиза на радиуса се състоят в извършване на сканирания с последващо сравнение на картината на дисталната метаепифиза на радиуса на засегнатия крайник със същата област на здравия крайник. Оценяват се съотношенията на формата и размера на костните сегменти. Освен това се предписва ултрасонография на дисталните зони на лявата и дясната предмишница (надлъжно сканиране) с последваща сравнителна характеристика на сонографските картини.

Дисталната епифизеолиза на радиуса е най-често срещана - почти 60% от случаите. Най-честите нарушения на целостта са през зоната на растеж, с частично засягане на костното тяло. Такива фрактури често не подлежат на пълно репозициониране: епифизеолизата на радиуса с изместване до 30% изчезва сравнително бързо, но 50% изместване може да се ремоделира само в рамките на една година, със запазване на функционалността на крайника.

Като цяло, нараняванията на растежната пластина не са особено чести. Дисталната пластина е сравнително добре защитена, въпреки че е уязвима към напречна фрактура. Задържането на растежа често води до леко скъсяване на радиуса.

Затворената епифизеолиза на радиуса често се причинява от падане върху изпъната ръка с интензивно дорзално сгъване на ръката и епифизната пластина. Характеризира се с епифизна фрактура през зоната на растеж, с частично засягане на костното тяло, или напречна фрактура през зоната на растеж. Ако епифизата е изместена, е необходима спешна репозиция.

Епифизеолизата на радиуса без разместване обикновено е стабилна и заздравява бързо с добра имобилизация на предмишницата. Ако фрактурата е нестабилна, може да се наложи перкутанна фиксация или отворена репозиция с вътрешна фиксация.

Епифизеолизата на радиалната глава се диагностицира чрез антеропостериорна, странична и коса рентгенова проекция. Ставната глава е болезнена, със засилване на болката при супинация. В повечето случаи на такава фрактура се поставя гипсова превръзка без хирургическа намеса.

Диагностика епифизеолиза на лъчевата кост

Епифизеолизата се диагностицира след провеждане на всички необходими изследвания и процедури, основните от които са:

• Снемане на анамнеза (интервюиране както на детето, така и на неговите/нейните родители или други членове на семейството).
• Ортопедичен преглед.
• Общ преглед, палпация на засегнатия крайник.
• Инструментална диагностика (рентгенография, компютърна и магнитно-резонансна томография).

Кръвни изследвания (ОАК, биохимичен АК) се предписват за евентуално откриване на възпалителни процеси в организма, както и за общо разбиране на здравословното състояние на детето.

На рентгенологичния образ, направен в две проекции, се визуализират неясни очертания на епифизата, уголемена хрущялна растежна тъкан. Метафизарният костен сегмент няма ретикуларен модел в зоната на растеж.

В късните стадии на патологичния процес се установяват скъсяване на увредения радиус, изместена епифиза и спадане на ъгъла между шията и главата. Шията често е скъсена и формата ѝ се променя.

Томографските методи не са основните методи на изследване, но често се използват за изясняване на определени патологични точки - например при противоречива рентгенова информация или при подготовка за операция. Компютърната томография и магнитният резонанс помагат за ясното идентифициране на наличието и местоположението на нарушение на костната цялост.

Диференциална диагноза

Епифизеолизата на радиуса трябва да се диференцира:

• С натъртвания;
• С други травми на горните крайници (често срещани фрактури на радиуса, фрактури-дислокации, травматични дислокации, вътреставни фрактури и др.);
• С вродени заболявания на опорно-двигателния апарат на горните крайници;
• С деформираща остеоартроза.

Като правило, диференциалната диагноза не е съпроводена с никакви трудности: епифизеолизата на радиуса се визуализира с помощта на инструментални диагностични методи.

Лечение епифизеолиза на лъчевата кост

Лечението на епифизиолизата на радиуса се извършва от детски травматолог или, по-рядко, от ортопед. Лечението започва възможно най-рано, като се използват предимно консервативни методи. Тактиката включва следните точки:

• Обездвижване на увредения крайник с гипсова превръзка или шина, което помага да се ограничи всякаква детска активност, която би могла да навреди на увредената област.
• Ръчно или хирургично препозициониране на дислокацията, с фиксиране на костните части за адекватна костна консолидация. След като репозиционирането приключи, на пациента се поставя гипсова превръзка, покриваща зоните на растеж и ставите. Срокът на носене на гипсовата превръзка е до няколко месеца, по-точно - до адекватна костна консолидация. При висок риск от увреждане на съдовата и нервната мрежа, при тежко разместване на елементите, може да се предпише хирургична интервенция.
• Физиотерапията и физиотерапията се прилагат само след завършване на костната регенерация. За да се проследи регенерацията, детето се подлага на повторна рентгенография 3-6 месеца след началото на лечението и в продължение на две години след травмата. В някои случаи е необходимо рентгенологично проследяване до края на периода на растеж на скелета.

Лекарства

Аналгетични лекарства
Ибупрофен	Предписва се на деца от 6 до 12-годишна възраст по 1 таблетка (200 mg) не повече от 4 пъти дневно. Ибупрофен в таблетки се използва само ако телесното тегло на детето е повече от 20 kg и ако е възможно таблетката да се погълне без да се дъвче и смачква. Интервалът между приема на лекарството трябва да бъде най-малко шест часа (дневна доза - не повече от 30 mg/килограм тегло). Сред вероятните странични ефекти: затруднено дишане и бронхоспазъм, нарушен слух или зрение, алергичен оток на конюнктивата.
Ортофен (Диклофенак)	Предписва се на деца от 8-годишна възраст. Лекарството осигурява добро облекчаване на болката, като същевременно има по-ниска токсичност в сравнение с натриевия метамизол. Дозировката се определя от лекар индивидуално. Възможни странични ефекти: храносмилателни нарушения, коремна болка, ерозивни и улцерозни лезии на стомаха. За да се сведат до минимум страничните симптоми, таблетките се приемат след хранене.
Калций-съдържащи препарати
Калций D3 Никомед	Деца над 5-годишна възраст приемат по една таблетка 1-2 пъти дневно, в зависимост от препоръката на лекаря. Други вариации на лекарството, като "Forte" и "Osteoforte", не се предписват на деца. Възможни странични ефекти: запек, гадене, коремна болка, повишена умора, жажда.
Калцемин	Деца от 5 до 12 години приемат по 1 таблетка дневно с храна. В юношеска възраст дозата се увеличава до две таблетки дневно (сутрин и вечер). Нежеланите реакции не са чести: запек, гадене, обрив, сърбеж, възможни са реакции на свръхчувствителност.
Калциев глюконат	Таблетките се приемат перорално непосредствено преди хранене. Деца 5-6 години - 1-1,5 g до три пъти дневно, 7-9 години - 1,5-2 g 2-3 пъти дневно, 10-14 години - 2-3 g три пъти дневно. Продължителността на лечението се определя от лекар индивидуално. Противопоказания: повишено кръвосъсирване, склонност към тромбоза, хиперкоагулация. Странични ефекти: алергични реакции, храносмилателни нарушения.
Външни локални средства
Индовазин	Гелът може да се използва в юношеска възраст. Лекарството се прилага локално три пъти дневно с леки масажни движения. Продължителността на лечението е една седмица. Не прилагайте гела върху отворени раневи повърхности и лигавици.
Волтарен	За деца над 12-годишна възраст, Волтарен Емулгел се прилага върху кожата три пъти дневно, като се втрива леко. Продължителност на употреба - до 10 дни.

Хирургично лечение

При наличие на изместване на костен сегмент е задължително да се извърши хирургическа интервенция, която се състои в съчетаване и фиксиране на частите на лъчевата кост. Тази интервенция се нарича остеосинтеза. Процедурата спомага за възстановяване на функционалността на крайника и впоследствие постигане на адекватни резултати от лечението.

Пълното срастване на радиуса при дете се случва след около месец и половина до два месеца. След рехабилитационния период пациентът ще може постепенно, но напълно да функционира с преди това засегнатия крайник. В зависимост от конкретната ситуация се използват няколко възможни варианта за фиксиране: пластина, фиксирана с винтове, както и винтове и спици, или апарат за външна фиксация.

В случай на силно изместване се практикува остеосинтеза на радиуса със специална метална пластина, която се фиксира с винтове. След поставяне на шевове и гипсова отливка за около две седмици. След интервенцията на хирурга допълнително се предписва лекарствена терапия, включваща аналгетици, калций-съдържащи лекарства, понякога - локални противовъзпалителни и противооточни средства. Поставената пластина не се отстранява дори след пълно заздравяване, няма нужда от това.

В някои ситуации - например при силно подуване на ръката - вместо пластина се използва апарат за външна фиксация, който помага за фиксиране на изместената част на радиуса с помощта на спици през кожата. Апаратът се поставя над кожата като специален блок с височина около 3 см. Инсталирането не изисква големи разрези, но апаратът и кожата трябва систематично да се наблюдават и да се правят превръзки. Апаратът се отстранява след около месец и половина, след рентгеново изследване.

Малките измествания се коригират чрез поставяне на винтове или спици през малки кожни пробиви. Допълнително се поставя гипсова отливка: тя се сваля след месец и половина до два, а спиците се отстраняват. Понякога се използват саморазграждащи се импланти.

При гореспоменатите операции най-често се използва проводима анестезия. Анестетичната анестезия се инжектира в областта на раменната става, където преминават нервните стволове, инервиращи цялата ръка. Такава анестезия е безопасна и ефектът ѝ трае средно до пет часа. В някои случаи може да се използва обща анестезия (по показания).

Предотвратяване

Превенцията на радиалната епифизеолиза се състои главно в превенцията на детския травматизъм. Причините за нараняванията при децата в повечето случаи са типични. Те са свързани с липсата на озеленяване на дворовете и прилежащите им площи, с банална небрежност, невнимание, безгрижие, с неправилно поведение на детето в битовото пространство, на улицата, в игровия процес, както и в спорта. Разбира се, не може да се изключи и влиянието на психологическите особености на детството: любопитство, повишена активност, емоционалност, недостатъчен житейски опит, слабо чувство за опасност.

Задачата на възрастните е да предотвратят евентуални рискове и да предпазят детето от тях. Тук е важно да се намери подход и да се придържаме към „златната среда“, за да не се предизвика развитие на постоянно чувство на страх у детето. Необходимо е да се обясни, че е възможно да не се довежда до появата на опасност или да се избегне тя, ако се държим правилно в тази или онази ситуация.

Ако детето има наследствена предразположеност към епифизеолиза, е важно родителите редовно да посещават лекаря и да извършват превантивни диагностични мерки.

Прогноза

В много случаи на епифизеолиза на радиуса се наблюдава пълно излекуване и не се развиват опасни последици.

Неправилното образуване на кост е възможно само в следните ситуации:

• При сложни травматични наранявания, когато кръвообращението в областта на епифизата е нарушено, растежът на костите е нарушен. Това може да доведе и до изместване, компресия или разрушаване на растежната плочка. При открити наранявания съществува повишен риск от инфекция с по-нататъшно развитие на инфекциозния процес и разрушаване на растежната плочка.
• Колкото по-млада е възрастта на детето, толкова по-изразени стават аномалиите в развитието на костите. В същото време регенеративният капацитет е по-висок в ранното детство.

Прогнозата до голяма степен се основава на качеството и навременността на лечението. При навременна медицинска помощ и компетентен подход костните елементи са адекватно сраснали и няма дисфункция на крайника. Ако епифизеолизата на лъчевата кост не се лекува, или се лекува неправилно, или при сложни костни травми с размествания, рискът от изкривяване и очевидно скъсяване на засегнатата ръка се увеличава значително.