Епифизеолиза на радиуса

Детството е период на повишен травматизъм, който е свързан с желание за нови открития, с активни игри, с банално любопитство. Нараняванията могат да бъдат различни и по степента на увреждане, и по локализацията, и по други характеристики. Едно от тези наранявания е епифизеолизата на радиуса, свързана с травма на хрущялната тъкан в зоната на свързване на епифизата и метафизата на тръбната кост. Тази област е податлива на травматични ефекти до завършване на растежа на дължината на горния крайник.

Второто възможно име за патологията е фрактура на Salter-Harris.[1]

Епидемиология

Първото споменаване на епифизиолизата датира от 1572 г.: патологията е идентифицирана и изследвана от френския хирург Амброаз Паре. Заболяването може да се нарече ниско разпространение, тъй като се среща само при четирима или петима души от стотици хиляди от населението. Общата заболеваемост е 0,5-5% сред всички деца с някакви ортопедични заболявания.

Момчетата боледуват по-често от момичетата (в съотношение 3 към 2). Началото на епифеолизата се наблюдава по-често в юношеска възраст (11-12 години при момичета, 13-14 години - при момчета). По-рядко заболяването се формира в по-млада възраст (съответно на 5 и 7 години).

В 80% от случаите лъчевата кост се засяга едностранно. При двустранен патологичен процес първо се засяга едната става, а след няколко месеца (до една година) - втората става.

Възникват следните видове фрактури, свързани с епифизеолиза:

1. Напречно нарушение на целостта на радиуса, което се простира през цялата зона на растеж и напълно отделя епифизата от тялото на костта. Едновременно с това се разрушава и епифизарната плоча. Среща се при 6% от пациентите с епифизеолиза.
2. Линията на разрушаване на костта минава през зоната на растеж и частично се простира до метафизната област, но не и до епифизата. Среща се в 75% от случаите.
3. Линията на разрушаване частично засяга зоната на растеж и не се простира до метафизата. В същото време част от епифизата се откъсва. Този тип епифизеолиза се среща при около 10% от пациентите.
4. Линията на нарушена цялост се простира до зоната на растеж, епифизните и метафизните части. Среща се при 10% от пациентите.
5. Нарушение на компресията поради компресия на костта. Придружава се от характерна рентгенова картина: намалена височина на зоната на растеж, свързана със смачкване на епифизната плоча. Среща се рядко, в по-малко от 1% от случаите.

В допълнение, епифизеолизата може да възникне с увреждане на периферната зона на растеж, ограничено увреждане на зоната на растеж, променен ендохондрален костен растеж и заместване на хрущяла с костна тъкан, увреждане на периоста с ендесмална осификация.

Причини на епифизиолизата на радиуса

Към днешна дата причините за епифизеолизата не са окончателно определени. Сред надеждно доказаните причини са известни следните:

• Наследствено предразположение (автозомно-доминантен тип наследяване).
• Нарушаване на хормоналния баланс (съотношението на хормоните на растежа и половите хормони). На фона на дефицит на полови хормони се стимулира хормонът на растежа и в същото време страда силата на проксималния костен сегмент. Отслабената костна структура допринася за изместване на проксималната епифизна част надолу и назад. Забавеният пубертет и хормоналният дисбаланс са благоприятни условия за развитие на епифизеолиза.
• Механични травми, придружени от нарушаване целостта на костта (фрактура). Епифизеолизата се развива в резултат на пряко силово въздействие върху областта на епифизата в зоната на прикрепване на ставната бурса към епифизния хрущял. Епифизеолизата на радиуса е свързана с разрушаване на зоната на израстване на радиалната кост: с по-нататъшно нарастване на лакътната кост могат да възникнат проблеми, свързани с изкривяването на ръката.

Не е изключена възможността за идиопатична епифизеолиза. Понякога "безпричинна" патология се открива при слаби и високи юноши.

Епифизеолизата на радиуса може да се появи при деца и юноши:

• в резултат на курс на рентгенова терапия;
• на фона на хронична бъбречна недостатъчност (повечето пациенти имат двустранно изместване с изместване на епифизата над 50 °).

Проблемът с лъчевата кост може да бъде причинен от метаболитни нарушения, патологии на съединителната тъкан, ендокринни нарушения, както и други заболявания, при които силата на връзката между диафизата и епифизата намалява, растежната плоча се разширява и лигаментно-капсулният механизъм отслабва.

Рискови фактори

Основният фактор, водещ до развитие на епифизеолиза на радиуса, е травматизмът - битов, уличен. Развитието на разстройството се извършва по вида на дислокации при възрастни или разкъсвания на връзки. По този начин епифизеолизата може да възникне при рязко обръщане на ръката, прекомерно удължаване на ръката, падане върху горния крайник, рязко издърпване върху него, усукване по оста. По-рядко проблемът се причинява от интензивно свиване на мускулите.

Сред основните предразполагащи фактори експертите посочват следното:

• Мъжки пол. Епифизеолизата се среща по-често при момчетата, което може да се обясни с по-висока степен на двигателна активност и сравнително късно затваряне на зоните на растеж.
• Свързани с възрастта периоди на интензивен растеж (особено пубертет). Неравномерният растеж на костите и тъканите, непълната адаптация към промените в пропорциите на тялото и свързаната двигателна дискоординация и повишен риск от нараняване играят роля.
• Астенично телосложение. Децата с астенична физика имат известна липса на мускулна маса, така че се подлагат на по-голямо натоварване на костите и ставите от нормостениците.
• Участие в предразположени към наранявания спортове. Децата, които участват в спортове като гимнастика, лека атлетика, футбол и др., са по-склонни към наранявания на радиуса.

Метаболитните нарушения, хранителните дефицити и отслабената имунна защита са от известно значение. Пикът на епифизеолизата на радиуса е на 5-7-годишна възраст и на 11-18-годишна възраст.

Някои експерти смятат, че при деца в ранна и предучилищна възраст патологията често остава неоткрита, което може да се обясни със замъглена симптоматика и липсващи рентгенови признаци.

Патогенеза

Радиусът на горния крайник е дълга тръбна фиксирана чифтна кост, която е част от предмишницата. Тялото на радиуса се характеризира с триъгълна конфигурация и има три повърхности: предна, задна и странична. Има връзка и зависимост на лъчевата кост с лакътната кост. В долната част те се свързват с костните структури на китката: образува се китката.

Радиусът е отговорен за подвижността на предмишницата в лакътя и се чупи много по-често от лакътната кост.

Епифизната плоча е област от хиалинен хрущял, разположена по-близо до крайния костен фрагмент, между метафизната и епифизната част. Хрущялният растеж се заменя с костен заместител, който осигурява удължаване на крайника. Ако поддържащият механизъм е повреден, еластичността и здравината на хрущялния сегмент страдат, епифизарната плоча се счупва и се развива епифизеолиза с преференциален преход към костната структура.

Епифизеолизата възниква само на мястото на прикрепване на ставната бурса към епифизарната или рострална област.

Патогенетичната основа на юношеската епифизеолиза е нарастващото изместване на проксималната епифизарна част на радиуса. Постепенно страда функцията на китката. По-подробни механизми на развитие на патологията все още не са установени. Съществуват теории, според които под въздействието на определени фактори крайната част на костта отслабва, което на фона на мускулните контракции изпитва повишено натоварване. При внезапни движения се наблюдава постепенна деформация, а след това - нарушаване на целостта на отслабената зона с изместване на епифизата.

Симптоми на епифизиолизата на радиуса

Клиничната картина при епифизиолизата на радиуса е неспецифична и често е "маскирана" от други патологични нарушения. Посттравматичната епифизиолиза може да се прояви със следните признаци:

• болка, която има тенденция да се засилва по време на аксиално натоварване;
• Образуване на интратекален хематом в областта на нараняване;
• подуване, което се появява малко след нараняване;
• Ограничаване на двигателните възможности на ставите на китката и лакътя.

При епифизеолиза, дължаща се на някакви патологични процеси (не травма), се откриват следните признаци:

• болка в областта на лезията, безпокойство в продължение на няколко месеца, с усилване при сондиране, с ирадиация по радиуса и в областта на ставата;
• невъзможност за активни движения на ръката, деформации;
• Невъзможност за носене на тежки предмети с помощта на засегнатия крайник или упражняване на каквото и да е друго натоварване на радиуса.

Сред общите симптоми могат да се появят:

• нарушения на половото развитие, намалена функция на половите жлези;
• промени в кръвното налягане, появата на стрии по кожата, което се дължи на хормонален дисбаланс;
• атрофия на неизползваните мускули на засегнатия горен крайник.

По принцип епифизеолизата на радиуса при дете обикновено се лекува добре. Въпреки това, увреждането на епифизната плоча в бъдеще може да провокира неправилен растеж на костите. В резултат на патологичния процес хрущялът се разрушава, има асиметрия на горните крайници, други деформации. Понякога растежът на крайника спира напълно.

Посттравматичната епифизеолиза не се характеризира със специфични прояви. Като правило, веднага след нараняването, детето говори за появата на болка. По време на преглед обръща внимание подуване (подуване), зачервена област по-близо до ставата или по радиуса, ограничена двигателна активност на крайника.

При епифизиолизата няма крепитация, характерна за нормална фрактура, и няма патологична подвижност. Изкривяването на крайника се образува от изместване на костите: обикновено не е тежко.

Двигателната активност е ограничена, но не толкова силно, колкото при нормална фрактура. Отокът също е малък. Именно поради тези "изтрити" моменти проблемът често се бърка с тежка контузия и отказва спешно посещение при травматолог.

Много деца имат треска, която се повишава до субфебрилни цифри.

Ако патологията не се диагностицира навреме, тогава в бъдеще може да има неправилен растеж на костите, изкривяване на периартикуларния сегмент, скъсяване на крайника.

Етапи

В зависимост от сложността на патологичния процес, неговите етапи се разделят на:

1. Преепифизеолиза, която се проявява само с лек дискомфорт, по-често след физическа активност.
2. Острият стадий, при който симптоматиката се развива бързо и растежната плоча се изплъзва за 21 дни.
3. Хроничен стадий, който се характеризира с бавен ход и е придружен от симптоматика с различна степен на интензивност.

Усложнения и последствия

Най-честото усложнение на епифизеолизата на радиуса е преждевременното спиране на растежа на костта. Повреденият крайник расте със закъснение, което може да се види в сравнителната характеристика. В резултат на това едната ръка може да е по-къса от другата.

Ако растежната плоча е частично увредена, може да настъпи едностранно костно развитие, водещо до изкривяване на засегнатия горен крайник.

Често травмата, водеща до епифизеолиза, е придружена от увреждане на нервните влакна и кръвоносните съдове, което може да доведе до трофични и други проблеми.

Днес световната медицина работи върху възможностите за допълнително стимулиране на възстановяването на тъканите с помощта на продукти на генното инженерство. Такива изследвания ще помогнат за предотвратяване на спиране на растежа и изкривяване на крайниците след епифизеолиза в обозримо бъдеще.

Фрактура и епифизеолиза на радиуса

За диагностични цели е важно да се направят рентгенографии и компетентно обективно изследване, тъй като рентгенографиите могат да покажат само индиректни признаци за цялост на радиуса, като излив в ставната кухина. Стабилността се проверява чрез прилагане на латерална и медиална сила върху лакътната става и след това се проверява за нестабилност или прекалено голям обхват на движение. Ако ставата не се движи след прилагане на сила, фрактурата е стабилна и свързаните със ставата връзки вероятно са непокътнати.

Методите за ранно откриване на дисталната епифизеолиза на радиуса се състоят в извършване на сканиране с по-нататъшно сравняване на картината на дисталната метаепифиза на радиуса на засегнатия крайник със същата област на здравия крайник. Оценяват се съотношенията на формата и размера на костните сегменти. Освен това се предписва ултразвуково изследване на дисталните зони на лявата и дясната предмишница (надлъжно сканиране) с по-нататъшно сравнително характеризиране на сонографските снимки.

Най-честа е дисталната епифизеолиза на лъчевата кост - почти 60% от случаите. Най-честите нарушения на целостта са през зоната на растеж, с частично засягане на костното тяло. Такива фрактури често не подлежат на пълно репозициониране: епифизеолизата на радиуса с изместване до 30% изчезва сравнително бързо, но 50% изместване може да се ремоделира само в рамките на една година, като се запази функционалността на крайника.

По принцип нараняванията на растежната пластина не са особено чести. Дисталната пластина е сравнително добре защитена, въпреки че е уязвима за напречна фрактура. Спирането на растежа често води до леко скъсяване на радиуса.

Затворената епифизеолиза на радиуса често се причинява от падане върху протегната ръка с интензивна дорзална флексия на ръката и епифизарната пластина. Характеризира се с епифизна фрактура през зоната на растеж, с частично засягане на костното тяло или напречна фрактура през зоната на растеж. Ако епифизата е изместена, е необходима спешна репозиция.

Епифизеолизата на радиуса без изместване обикновено е стабилна и зараства бързо при добра имобилизация на предмишницата. Ако фрактурата е нестабилна, може да се наложи перкутанна фиксация или отворена репозиция с вътрешна фиксация.

Епифизеолизата на радиалната глава се диагностицира чрез предно-задна, странична и наклонена рентгенова проекция. Ставната глава е болезнена, с повишена болка при супинация. В повечето случаи на такава фрактура се налага гипсова превръзка без хирургическа намеса.

Диагностика на епифизиолизата на радиуса

Епифизеолизата се диагностицира след извършване на всички необходими изследвания и процедури, основните от които са:

• Снемане на анамнеза (разпитване както на детето, така и на неговите/нейните родители или други членове на семейството).
• Ортопедичен преглед.
• Общ преглед, палпация на засегнатия крайник.
• Инструментална диагностика (регтгенография, компютърна и магнитно-резонансна томография).

Кръвни тестове (OAC, биохимични AK) се предписват за възможно откриване на възпалителни процеси в тялото, както и за общо разбиране на здравословното състояние на детето.

На рентгенологичния образ, направен в две проекции, се визуализират неясни очертания на епифизата, разширена хрущялна растежна тъкан. Метафизният костен сегмент няма ретикуларен модел в зоната на растеж.

В късните стадии на патологичния процес се открива скъсяване на увредения радиус, изместване на епифизата и намаляване на ъгъла между шията и главата. Вратът често се скъсява и формата му се променя.

Томографските методи не са основните методи на изследване, но често се използват за изясняване на определени патологични точки - например при противоречива рентгенова информация или при подготовка за операция. Компютърната томография и ядрено-магнитен резонанс помагат ясно да се идентифицира наличието и местоположението на нарушение на костната цялост.

Диференциална диагноза

Епифизеолизата на радиуса трябва да се диференцира:

• с натъртвания;
• с други наранявания на горните крайници (чести фрактури на радиуса, фрактури-изкълчвания, травматични изкълчвания, вътреставни фрактури и др.);
• с вродени заболявания на опорно-двигателния апарат на горните крайници;
• с деформиращ остеоартрит.

По правило диференциалната диагноза не е придружена от никакви затруднения: епифизеолизата на радиуса се визуализира с помощта на инструментални диагностични методи.

Лечение на епифизиолизата на радиуса

Лечението на епифизиолизата на радиуса се извършва от детски травматолог или по-рядко от ортопед. Лечението започва възможно най-рано, като се използват предимно консервативни методи. Тактиката включва следните точки:

• Имобилизиране на наранения крайник с гипсова превръзка или шина, което помага да се ограничи всяка детска дейност, която може да навреди на наранената област.
• Мануална или хирургична репозиция на луксацията, с фиксиране на костните части за адекватна костна консолидация. След като препозиционирането приключи, на пациента се поставя гипс, който покрива зоните на растеж и ставите. Срокът на носене на гипсовата превръзка е до няколко месеца, по-точно - до адекватна костна консолидация. Ако има висок риск от увреждане на съдовата и нервната мрежа, със силно изместване на елементите, може да се предпише хирургична интервенция.
• Физиотерапията и физиотерапията се прилагат само след завършване на костната регенерация. За да се следи регенерацията, детето се подлага на повторна рентгенография 3-6 месеца след началото на лечението и две години след нараняването. В някои случаи е необходимо рентгенологично проследяване до края на периода на растеж на скелета.

лекарства

Аналгетични лекарства
Ибупрофен	Предписва се на деца от 6 до 12 години по 1 таблетка (200 mg) не повече от 4 пъти на ден. Ибупрофен в таблетки се използва само ако телесното тегло на детето е повече от 20 kg и ако е възможно таблетката да се поглъща, без да се дъвче и натрошава. Интервалът между приема на лекарството трябва да бъде най-малко шест часа (дневна доза - не повече от 30 mg / килограм тегло). Сред вероятните странични ефекти: затруднено дишане и бронхоспазъм, нарушен слух или зрение, алергичен оток на конюнктивата.
Ортофен (Диклофенак)	Предписва се на деца от 8-годишна възраст. Лекарството осигурява добро облекчаване на болката, като същевременно има по-ниска токсичност в сравнение с натриевия метамизол. Дозировката се определя от лекаря индивидуално. Възможни нежелани реакции: храносмилателни разстройства, коремна болка, ерозивни и язвени лезии на стомаха. За да се намалят страничните симптоми, таблетките се приемат след хранене.
Препарати, съдържащи калций
Калций D3 Nicomed	Деца над 5 години по една таблетка 1-2 пъти дневно според препоръката на лекаря. Други варианти на лекарството, като "Forte" и "Osteoforte", не се предписват при деца. Възможни нежелани реакции: запек, гадене, коремна болка, повишена умора, жажда.
Калцемин	Деца от 5 до 12 години приемат по 1 таблетка дневно с храна. В юношеска възраст дозата се увеличава до две таблетки дневно (сутрин и вечер). Страничните ефекти не са чести: възможни са запек, гадене, обрив, сърбеж, реакции на свръхчувствителност.
Калциев глюконат	Таблетките се приемат перорално непосредствено преди хранене. Деца 5-6 години - 1-1,5 g до три пъти на ден, 7-9 години - 1,5-2 g 2-3 пъти на ден, 10-14 години - 2-3 g три пъти на ден. Продължителността на лечението се определя от лекаря индивидуално. Противопоказания: повишено съсирване на кръвта, склонност към тромбоза, хиперкоагулация. Странични ефекти: алергични реакции, храносмилателни разстройства.
Външни локални средства
Индовазин	Гелът може да се използва в юношеска възраст. Лекарството се прилага локално три пъти на ден с леки масажни движения. Продължителността на лечението е една седмица. Не нанасяйте гела върху открити повърхности на рани и лигавици.
Волтарен	При деца над 12 години Волтарен Емулгел се нанася върху кожата три пъти дневно, като леко се втрива. Продължителност на употреба - до 10 дни.

Хирургично лечение

При наличие на изместване на костен сегмент е задължително извършването на операция, която се състои в съпоставяне и фиксиране на частите на лъчевата кост. Тази интервенция се нарича остеосинтеза. Процедурата помага за възстановяване на функционалността на крайника и последващо постигане на адекватни резултати от лечението.

Пълното сливане на радиуса при дете се случва след около един и половина до два месеца. След рехабилитационния период пациентът ще може постепенно, но напълно да функционира засегнатия преди това крайник. В зависимост от конкретната ситуация се използват няколко възможни варианта за фиксиране: плоча, закрепена с винтове, както и винтове и спици, или апарат за външна фиксация.

При силно изместване се практикува остеосинтеза на радиуса със специална метална пластина, която се фиксира с винтове. След поставянето се прилагат шевове и гипсова превръзка за около две седмици. След намесата на хирурга допълнително се предписва лекарствена терапия, включително аналгетици, калций-съдържащи лекарства, понякога - местни противовъзпалителни и противооточни средства. Поставената пластина не се отстранява дори след пълно заздравяване, няма нужда от това.

В някои ситуации - например при силно подуване на ръката - вместо плоча се използва устройство за външна фиксация, което помага да се фиксира изместената част на радиуса с помощта на спици през кожата. Устройството се поставя над кожата като специален блок с височина около 3 см. Инсталирането не изисква големи разрези, но апаратът и кожата трябва да се наблюдават систематично и да се правят превръзки. Апаратът се сваля след около месец и половина, след рентгеново изследване.

Малките измествания се коригират чрез вкарване на винтове или спици през малки пробиви на кожата. Допълнително се прилага гипсова отливка: тя се отстранява след един и половина до два месеца и спиците се отстраняват. Понякога се използват самоабсорбиращи се импланти.

По време на горните операции най-често се използва проводяща анестезия. Анестетикът се инжектира в областта на раменната става, където преминават нервните стволове, инервиращи цялата ръка. Такава анестезия е безопасна и ефектът й продължава средно до пет часа. В някои случаи може да се използва обща анестезия (по показания).

Предотвратяване

Предотвратяването на радиалната епифизеолиза се състои главно в превенцията на детския травматизъм. Причините за нараняванията при децата в повечето случаи са типични. Те са свързани с липсата на озеленяване на дворове и прилежащи площи, с банална небрежност, невнимание, небрежност, с неправилно поведение на детето в домашното пространство, на улицата, в игровия процес, както и в спорта. Разбира се, не може да се изключи влиянието на психологическите особености на детството: любопитство, повишена активност, емоционалност, недостатъчен жизнен опит, слабо чувство за опасност.

Задачата на възрастните е да предотвратят възможните рискове и да предпазят детето от тях. Тук е важно да намерите подход и да се придържате към „златната среда“, за да не предизвикате развитието на постоянно чувство на страх у детето. Необходимо е да се обясни, че е възможно да не доведете до появата на опасност или да я избегнете, ако се държите правилно в тази или онази ситуация.

Ако детето има наследствено предразположение към епифизеолиза, е важно родителите редовно да посещават лекар и да извършват превантивни диагностични мерки.

Прогноза

В много случаи на епифизеолиза на радиуса се наблюдава пълно излекуване и не се развиват опасни последици.

Неправилното образуване на кост е възможно само в следните ситуации:

• При сложни травматични наранявания, когато кръвообращението в областта на епифизите е нарушено, растежът на костите е нарушен. Това също може да доведе до изместване, компресия или разрушаване на растежната плоча. При открити наранявания има повишен риск от инфекция с по-нататъшно развитие на инфекциозния процес и разрушаване на растежната пластина.
• Колкото по-малка е възрастта на детето, толкова по-изразени стават аномалиите в развитието на костите. В същото време регенеративният капацитет е по-висок в ранна детска възраст.

Прогнозата до голяма степен зависи от качеството и навременността на лечението. При навременна медицинска помощ и компетентен подход костните елементи са адекватно споени и няма дисфункция на крайника. Ако епифизеолизата на радиуса не се лекува, или се лекува неправилно, или при сложни костни наранявания с измествания, рискът от изкривяване и очевидно скъсяване на засегнатата ръка се увеличава значително.