Епифизеолиза на радиуса

Детството е период на засилен травматизъм, който е свързан с желанието за нови открития, с активни игри, с банално любопитство. Нараняванията могат да бъдат различни и по степента на щети, и върху нейната локализация, както и върху други характеристики. Едно от подобни наранявания е епифизолиза на радиуса, конюгирана с травма на хрущялната тъкан в зоната на свързване на епифизата и метафизата на тръбната кост. Тази област е податлива на травматични ефекти до завършването на растежа на дължината на горния крайник.

Второто възможно име за патологията е фрактурата на Salter-Harris. [1]

Епидемиология

Първото споменаване на епифизиолиза датира от 1572 г.: Патологията е идентифицирана и изучена от френския хирург Амброаз Паре. Заболяването може да се нарече ниско разпространение, както се намира само в четири или пет души от стотици хиляди от населението. Общата честота на заболеваемост е 0,5-5% сред всички деца с всякакви ортопедични разстройства.

Момчетата получават болестта по-често от момичетата (в съотношение 3 до 2). Стартът на епифеолиза се наблюдава по-често в юношеството (11-12 години при момичета, 13-14 години-при момчета). По-рядко болестта се образува на по-млада възраст (съответно на 5 и 7 години).

В 80% от случаите радиусът е засегнат едностранно. При двустранния патологичен процес първо е засегната една става и само няколко месеца по-късно (до една година) - втората става.

Появяват се следните видове фрактури, свързани с епифизолиза:

1. Напречно разрушаване на целостта на радиуса, който се простира през цялата зона на растеж и напълно отделя епифизата от костното тяло. Епифизната плоча е унищожена едновременно. Възниква при 6% от пациентите с епифиселиза.
2. Линията на прекъсване на костите преминава през зоната на растеж и частично се простира до метафизеалния регион, но не и до епифизата. Се случва в 75% от случаите.
3. Линията на прекъсване частично засяга зоната на растеж и не се простира до метафизата. В същото време част от епифизата е откъсната. Този тип епифисеолиза се среща при около 10% от пациентите.
4. Линията на компрометирана цялост се простира до зоната на растеж, епифизарни и метафизални части. Се среща при 10% от пациентите.
5. Разстройство на компресия поради компресия на костта. Той е придружен от характерна рентгенова картина: намалена височина на зоната на растеж, свързана с увреждане на смачкване на епифизната плоча. Се среща рядко, в по-малко от 1% от случаите.

В допълнение, може да възникне епифисеолиза при увреждане на зоната на растеж на периферния растеж, ограничено увреждане на зоната на растеж, променен ендохондрален растеж на костите и заместване на хрущяла с костна тъкан, увреждане на периоста с крайно осификация.

Причини на епифизиолизата на радиуса

Към днешна дата причините за епифисезолиза не са окончателно определени. Сред надеждните доказани причини са известни следните:

• Наследствено предразположение (автозомно доминиращ вид наследство).
• Нарушаване на хормоналния баланс (съотношение на растежните хормони и половите хормони). На фона на дефицита на полов хормон се стимулира растежният хормон и в същото време силата на проксималния костен сегмент страда. Отслабената кост структура допринася за изместването на проксималната епифизарна част надолу и отзад. Забавеният пубертет и хормонален дисбаланс са благоприятни условия за развитието на епифисеолиза.
• Механични травми, придружени от нарушение на целостта на костите (счупване). Епифисеолизата се развива в резултат на пряко въздействие на силата върху зоната на епифизата в зоната на прикрепване на ставния бурса към епифизния хрущял. Епифистезеолиза на радиуса е свързана с унищожаване на радиалната костна покълнала зона: С по-нататъшен растеж на улната могат да възникнат проблеми, свързани с кривината на ръката.

Възможността за идиопатична епифисезолиза не е изключена. Понякога „безвъзмездна“ патология се намира при тънки и високи юноши.

Епифисезолизата на радиуса може да се появи при деца и юноши:

• В резултат на курс на рентгенова терапия;
• На фона на хроничната бъбречна недостатъчност (повечето пациенти имат двустранно изместване с изместване на епифизата над 50 °).

Проблемът с костта на радиуса може да бъде причинен от метаболитни нарушения, патологии на съединителната тъкан, ендокринни нарушения, както и други заболявания, при които силата на връзката между диафизата и епифизата намалява, растежната плоча се разширява, а механизмът на лигамента-капсулара намалява.

Рискови фактори

Основният фактор, водещ до развитието на епифиселиза на радиуса, е травматизмът - домашен, уличен. Развитието на разстройството възниква от вида на дислокациите на възрастни или лигаментни сълзи. По този начин, епифисеолизата може да възникне с остра евърсия на ръката, прекомерно удължаване на ръката, падане върху горния крайник, рязко издърпване върху него, усукване на оста. По-рядко проблемът се причинява от интензивно свиване на мускулите.

Сред основните предразполагащи фактори, експертите цитират следното:

• Мъжки пол. Епифисезолизата се среща по-често при момчета, което може да се обясни с по-висока степен на двигателна активност и сравнително късно затваряне на зоните на растеж.
• Възрастови периоди на интензивен растеж (особено пубертет). Неравномерният растеж на костите и тъканите, непълната адаптация към промените в телесните пропорции и свързаното с тях двигателна дискоординация и повишеният риск от нараняване играят роля.
• Атенично изграждане. Децата с атенична физика имат някаква липса на мускулна маса, така че претърпяват по-голямо натоварване на костите и ставите от нормостениката.
• Участие в спортове, предразположени към наранявания. Децата, които участват в спорт като гимнастика, атлетика, футбол и др., Са по-предразположени към наранявания на радиус.

Метаболитните разстройства, хранителните недостатъци и отслабената имунна защита са от известно значение. Епифисеолиза на върховете на радиуса на възраст 5-7 години и на възраст 11-18 години.

Някои експерти смятат, че при деца от ранна и предучилищна епоха патология често остават неоткрити, което може да се обясни с замъглена симптоматика и липсващи рентгенографски признаци.

Патогенеза

Радиусът на горния крайник е дълга тръба с фиксирана сдвоена кост, която е част от предмишницата. Тялото на радиуса се характеризира с триъгълна конфигурация и има три повърхности: предни, задни и странични. Има връзка и зависимост на радиуса с улната. В долната част те се свързват с костните структури на китката: се образува артикулацията на китката.

Радиусът е отговорен за мобилността на предмишницата в лакътя и се чупи много по-често от улната.

Епифизната плоча е зона на хиалин хрущял, разположена по-близо до фрагмента на костелията, между метафизалните и епифизните части. Растежът на хрущяла се заменя с костелив подмяна, който осигурява удължаване на крайника. Ако механизмът за поддържане е повреден, еластичността и силата на хрущялния сегмент страда, епифизарната плоча се счупва и епифисеолиза се развива с преференциален преход към костеливата структура.

Епифисеолизата се среща само на мястото на прикрепване на ставната бурса към епифизалната или ростралната област.

Патогенетичната основа на юношеската епифисеолиза е нарастващото изместване на проксималната епифизарна част на радиуса. Функцията на ставата на китката постепенно страда. Все още не са установени по-подробни механизми за развитие на патологията. Съществуват теории, според които, под въздействието на определени фактори, крайният участък на костта отслабва, което на фона на мускулните контракции изпитва увеличено натоварване. При внезапни движения има постепенна деформация и след това - нарушение на целостта на отслабената зона с изместване на епифизата.

Симптоми на епифизиолизата на радиуса

Клиничната картина в епифизиолиза на радиуса е неспецифична и често е „маскирана“ от други патологични разстройства. Посттравматичната епифизиолиза може да се прояви със следните признаци:

• Болка, която има тенденция да се засилва в моменти на аксиално натоварване;
• Образуване на интратекален хематом в областта на нараняване;
• Подуване, което се случва малко след нараняване;
• Ограничаване на двигателните възможности на китките и лакътните стави.

При епифизализа поради някакви патологични процеси (не травма) се откриват следните признаци:

• Болка в областта на лезията, притесняваща се в продължение на няколко месеца, с интензификация при сондиране, с облъчване по радиуса и в областта на ставата;
• Невъзможност за извършване на активни движения на ръката, деформации;
• Невъзможност за носене на тежки предмети, използващи засегнатия крайник, или да практикувате всяко друго натоварване в радиуса.

Сред често срещаните симптоми могат да възникнат:

• Разстройства на сексуалното развитие, намалена функция на половите жлези;
• Промени в кръвното налягане, появата на стречителни следи от кожата, което се дължи на хормонален дисбаланс;
• Атрофия на неизползваните мускули на засегнатия горен крайник.

Като цяло, епифизолизата на радиуса при дете обикновено лекува добре. Увреждането на епифизалната плоча в бъдеще обаче може да предизвика неправилен растеж на костите. В резултат на патологичния процес хрущялът се унищожава, има асиметрия на горните крайници, други деформации. Понякога растежът на крайника спира напълно.

Посттравматичната епифисеолиза не се характеризира със специфични прояви. Като правило, веднага след нараняването, детето говори за появата на болка. По време на изследването, подуване (подуване), зачервена зона, по-близо до ставата или по радиуса, ограничената двигателна активност на крайника привлича вниманието.

При епифизиолиза няма характеристика на крепта за нормална фрактура и няма патологична подвижност. Кривината на крайниците се образува чрез костеливо изместване: обикновено не е тежка.

Двигателната активност е ограничена, но не толкова тежко, колкото при нормална фрактура. Подуването също е малко. Именно поради тези „изтрити“ моменти проблемът често се бърка с тежка контузия и отказва спешно да посети травматолог.

Много деца имат треска, която се издига до субфебрилни цифри.

Ако патологията не се диагностицира навреме, тогава в бъдеще може да има неправилен растеж на костите, кривина на периартикуларния сегмент, скъсяване на крайника.

Етапи

В зависимост от сложността на патологичния процес, такива неговите етапи са разделени:

1. Предепифиеолиза, която представя само малък дискомфорт, по-често след физическа активност.
2. Острият стадий, в който симптоматиката се развива бързо и растежната плоча се плъзга за 21 дни.
3. Хроничен стадий, който се характеризира с бавен курс и е придружен от симптоматика с различна степен на интензивност.

Усложнения и последствия

Най-честото усложнение на епифисезолизата на радиуса е преждевременният арест на растежа на костите. Повреденият крайник расте с изоставане, което може да се види при сравнителна характеристика. В резултат на това едната ръка може да е по-къса от другата.

Ако растежната плоча е частично повредена, може да възникне едностранно развитие на кости, което води до кривина на засегнатия горен крайник.

Често травмата, водеща до епифисезолиза, е придружена от увреждане на нервните влакна и кръвоносните съдове, което може да доведе до трофични и други проблеми.

Днес World Medicine работи върху възможностите за допълнително стимулиране на възстановяването на тъканите с използването на продукти за генно инженерство. Подобни изследвания ще помогнат за предотвратяване на арестуването на растежа и кривината на крайниците след епифизализа в обозримо бъдеще.

Фрактура и епифисеолиза на радиуса

За диагностичните цели е важно да се извършват рентгенографии и компетентно обективно изследване, тъй като рентгенографиите могат да показват само косвени признаци на целостта на радиуса, като излив в ставната кухина. Стабилността се проверява чрез прилагане на странична и медиална сила върху улнарната става и след това се проверява за нестабилност или прекомерно висок диапазон на движение. Ако ставата не се движи след прилагане на сила, фрактурата е стабилна и връзките, свързани със ставата, вероятно са непокътнати.

Методите за ранно откриване на дистална епифисеолиза на радиуса се състоят в извършване на сканиране с по-нататъшно сравнение на картината на дисталната метаепифиза на радиуса на засегнатия крайник със същата област на здравия крайник. Оценява се съотношенията на формата и размера на костните сегменти. В допълнение, е предписана ултрасонография на дисталните зони на лявата и дясната предмишница (надлъжно сканиране) с допълнителна сравнителна характеристика на сонографски снимки.

Дисталната епифисеолиза на радиуса е най-често срещана - почти 60% от случаите. Най-често срещаните нарушения на целостта са през зоната на растеж, с частично участие на костеливия тяло. Такива фрактури често не подлежат на завършване на препозициониране: епифисезолизата на радиуса с изместване до 30% изчезва сравнително бързо, но 50% изместване може да бъде преустроено само в рамките на една година, със запазване на функционалността на крайниците.

Като цяло нараняванията на растежната плоча не са особено чести. Дисталната плоча е доста добре защитена, въпреки че е уязвима за напречна фрактура. Арестуването на растежа често води до незначително скъсяване на радиуса.

Затворената епифисеолиза на радиуса често се причинява от падане върху протегната ръка с интензивна дорзална флексия на ръката и епифизалната плоча. Характеризира се с фрактура на епифиза през зоната на растеж, с частично засягане на костеливото тяло или напречна фрактура през зоната на растеж. Ако епифизата е изместена, се изисква спешно препозициониране.

Епифизесесиолиза на радиуса без изместване обикновено е стабилна и се лекува бързо с добро обездвижване на предмишницата. Ако счупването е нестабилно, може да се наложи перкутанна фиксация или отворено препозициониране с вътрешна фиксация.

Епифисезолизата на радиалната глава се диагностицира от антеропостерна, странична и наклонена рентгенова проекция. Артикуларната глава е болезнена, с повишена болка при супинация. В повечето случаи на такава фрактура се прилага мазилка без хирургическа интервенция.

Диагностика на епифизиолизата на радиуса

Епифисезолизата се диагностицира след извършване на всички необходими тестове и процедури, като основните са:

• История за вземане (интервюиране както на детето, така и неговите родители или други членове на семейството).
• Ортопедичен преглед.
• Общо изследване, палпация на засегнатия крайник.
• Инструментална диагностика (регнография, компютърна и магнитна резонансна томография).

Кръвни изследвания (OAC, биохимичен АК) са предписани за евентуално откриване на възпалителни процеси в организма, както и за общо разбиране на състоянието на здравето на детето.

На рентгенологичното изображение, извършено в две проекции, се визуализират неясни очертания на епифизата, увеличената хрущялна растежна тъкан. Метафизният костен сегмент няма ретикуларен модел в зоната на растеж.

В късните етапи на патологичния процес се откриват скъсяване на повредения радиус, изместена епифиза и капка в ъгъла между шията и главата. Вратът често се съкращава и формата му се променя.

Томографските методи не са основните методи за изследване, но често се използват за изясняване на определени патологични точки - например, в случай на противоречива рентгенова информация или при подготовка за операция. Компютърната томография и магнитното резонансно изображение помагат ясно да се идентифицира наличието и местоположението на нарушение на целостта на костите.

Диференциална диагноза

Епифисезолизата на радиуса трябва да бъде диференцирана:

• Със синини;
• С други наранявания на горните крайници (общи фрактури на радиуса, фрактурни дислокации, травматични дислокации, вътрестави фрактури и др.);
• С вродени заболявания на мускулно-скелетния механизъм на горните крайници;
• С деформиране на остеоартрит.

По правило диференциалната диагноза не се придружава от никакви трудности: епифисезолизата на радиуса се визуализира с помощта на инструментални диагностични методи.

Лечение на епифизиолизата на радиуса

Лечението на епифизиолиза на радиуса се извършва от педиатричен травматолог или по-рядко, от ортопед. Лечението се започва възможно най-рано, като се използват главно консервативни методи. Тактиките включват следните точки:

• Имобилизация на пострадалия крайник с отливка или шина на мазилка, което спомага за ограничаване на всяка детска дейност, която може да навреди на ранената зона.
• Ръчно или хирургично препозициониране на дислокацията, с фиксиране на костните части за адекватна костна консолидация. След като препозиционирането приключи, се прилага актьорски състав върху пациента, обхващайки зоните и ставите на растеж. Срокът на носенето на отливката от мазилка е до няколко месеца, по-точно - до адекватна консолидация на костите. Ако има висок риск от увреждане на съдовата и нервната мрежа, с тежко изместване на елементи, може да се предпише хирургична интервенция.
• Физикалната терапия и физиотерапията се прилагат само след приключване на регенерацията на костите. За да следи регенерацията, детето се подлага на повторна рентгенография 3-6 месеца след началото на лечението и две години след нараняването. В някои случаи е необходимо рентгенологично проследяване до края на периода на растеж на скелета.

Лекарства

Аналгетични лекарства
Ибупрофен	Предписва се за деца от 6 до 12-годишна възраст 1 таблет (200 mg) не повече от 4 пъти на ден. Ибупрофен в таблетки се използва само ако телесното тегло на детето е повече от 20 кг и ако е възможно да се погълне таблетът, без да се дъвче и смазва. Интервалът между приемането на лекарството трябва да бъде най-малко шест часа (дневна доза - не повече от 30 mg / килограм тегло). Сред вероятните странични ефекти: затруднено дишане и бронхоспазъм, нарушен слух или зрение, алергично подуване на конюнктивата.
Ортофен (диклофенак)	Предписва се за деца, започващи от 8-годишна възраст. Лекарството осигурява добро облекчаване на болката, като същевременно има по-ниска токсичност в сравнение с натриевия метамизол. Дозировката се определя от лекар поотделно. Възможни странични ефекти: храносмилателни разстройства, коремна болка, ерозивни и язвени лезии на стомаха. За да се сведат до минимум страничните симптоми, таблетките се приемат след хранене.
Препарати, съдържащи калций
Калций D3NICOMED	Децата над 5-годишна възраст приемат един таблет 1-2 пъти на ден, в зависимост от препоръката на лекаря. Други вариации на лекарството, като "Forte" и "Osteoforte", не се предписват при деца. Възможни странични ефекти: запек, гадене, коремна болка, повишена умора, жажда.
Калцемин	Децата от 5 до 12 години приемат 1 таблет дневно с храна. В юношеството дозата се увеличава до две таблетки дневно (сутрин и вечер). Страничните ефекти не са чести: запек, гадене, обрив, сърбеж, реакции на свръхчувствителност са възможни.
Калциев глюконат	Таблетките се приемат перорално непосредствено преди хранене. Деца 5-6 години-1-1,5 g до три пъти на ден, 7-9 години-1,5-2 g 2-3 пъти на ден, 10-14 години-2-3 g три пъти на ден. Продължителността на лечението се определя от лекар поотделно. Противопоказания: Повишено кръвно съсирване, тенденция към тромбоза, хиперкоагулируемост. Странични ефекти: алергични реакции, храносмилателни разстройства.
Външни локални агенти
Индовазин	Гелът може да се използва в юношеството. Лекарството се прилага локално три пъти на ден с движения на леки масажи. Продължителността на лечението е една седмица. Не прилагайте гела за отваряне на повърхности на рани и лигавици.
Волтарен	За деца над 12 години, Voltaren Emulgel се прилага върху кожата три пъти на ден, като нежно търка. Продължителност на употреба - до 10 дни.

Хирургично лечение

При наличието на изместване на костен сегмент е задължително да се извърши операция, която се състои в съвпадение и фиксиране на частите на костта на радиуса. Тази интервенция се нарича остеосинтеза. Процедурата помага да се възстанови функционалността на крайника и впоследствие да се постигнат адекватни резултати от лечението.

Пълното сливане на радиуса при дете се среща в около един и половина до два месеца. След периода на рехабилитация пациентът ще може постепенно, но напълно да функционира по-рано засегнатия крайник. В зависимост от конкретната ситуация се използват няколко възможни опции за фиксиране: плоча, фиксирана с винтове, както и винтове и спици или външен фиксиращ апарат.

В случай на тежко изместване, остеосинтезата на радиуса се практикува със специална плоча, изработена от метал, която е фиксирана с винтове. След постановка се прилагат шевове и мазилка за около две седмици. След интервенцията на хирурга допълнително предписва лекарствена терапия, включително аналгетици, лекарства, съдържащи калций, понякога-локални противовъзпалителни и антиедема. Инсталираната плоча не се отстранява дори след пълно изцеление, няма нужда от това.

В някои ситуации - например, в случай на силно подуване на ръката - вместо плоча се използва външно фиксиращо устройство, което помага да се фиксира изместената част на радиуса, като се използва спици през кожата. Устройството е поставено над кожата като специален блок с височина около 3 cm. Инсталирането не изисква големи разрези, но устройството и кожата трябва да се наблюдават систематично и трябва да се правят превръзки. Устройството се отстранява след около месец и половина, след рентгеново изследване.

Малките измествания се коригират чрез поставяне на винтове или спици през малки пункции на кожата. Допълнително се прилага мазилка: той се отстранява след едно и половина до два месеца и спиците се отстраняват. Понякога се използват самопоглъщащи импланти.

Проводимата анестезия най-често се използва по време на горните операции. Анестетичният агент се инжектира в зоната на раменната става, където нервните стволове инервирайки цялата ръка. Подобна анестезия е безопасна и ефектът му продължава средно до пет часа. В някои случаи може да се използва обща анестезия (чрез индикация).

Предотвратяване

Предотвратяването на радиалната епифисеолиза се крие главно в предотвратяването на педиатричния травматизъм. Причините за наранявания при деца са типични в повечето случаи. Те са свързани с липсата на озеленяване на дворове и съседни райони, с банална небрежност, невнимание, небрежност, с неправилно поведение на детето в домашното пространство, на улицата, вътре в процеса на игрите, както и в спорта. Разбира се, влиянието на психологическите особености на детството не може да бъде изключено: любопитство, повишена активност, емоционалност, недостатъчен житейски опит, лошо чувство за опасност.

Задачата на възрастните е да предотвратят възможни рискове и да защитят детето от тях. Тук е важно да се намери подход и да се придържате към „златната средна стойност“, за да не причините развитието на постоянно чувство на страх при детето. Необходимо е да се обясни, че е възможно да не се доверите до появата на опасност или да го избегнете, ако се държите правилно в тази или тази ситуация.

Ако детето има наследствено предразположение към епифисеолиза, е важно родителите да посещават лекаря редовно и да извършват превантивни диагностични мерки.

Прогноза

В много случаи на епифисеолиза на радиуса се наблюдава пълно изцеление и не се развиват опасни последици.

Неправилното образуване на кост е възможно само в следните ситуации:

• При сложни травматични наранявания, когато кръвообращението в областта на епифизата е нарушено, растежът на костите е нарушен. Това също може да доведе до изместване, компресия или унищожаване на растежната плоча. При открити наранявания има повишен риск от инфекция с по-нататъшно развитие на процеса на инфекция и унищожаване на растежната плоча.
• Колкото по-млада е възрастта на детето, толкова по-изразени са аномалиите в развитието на костите. В същото време регенеративният капацитет е по-висок в ранна детска възраст.

Прогнозата до голяма степен се основава на качеството и навременността на лечението. С навременна медицинска помощ и компетентен подход костните елементи са адекватно слети и няма дисфункция на крайника. Ако епифизолизата на радиуса не се лекува или лекува неправилно или при сложни костни наранявания с измествания, рискът от кривина и очевидно скъсяване на засегнатата ръка значително се увеличава.