Епидурална анестезия

Епидуралната анестезия изключва всички видове функционална нервна активност: двигателна, сензорна и вегетативна. За разлика от гръбначния, като местен анестетик разтвор се смесва и разрежда цереброспинална течност, с епидурална анестезия ОН разпространение епидурално пространство, част от оставя гръбначния канал чрез междупрешленните отворите, което прави разпределение на епидурална анестезия не винаги е предсказуема.

Разтвор на локалния анестетик се въвежда в епидурално пространство се простира нагоре и надолу гръбначния канал, гръбначния блокиране на нервите на гръбначния мозък към съответните междупрешленните отвор. Анатомия

Локализирането на епидуралното пространство може да бъде на всяко ниво, като се започне от междувертебралните пространства С3-С4 до сакралния прорез S4-S5. Тъй като гръбначният стълб завършва на ниво L1-L2, най-често пробиването на епидуралното пространство се извършва в долната лумбална област. Корените на опашката на коня се спускат в епидуралното пространство под края на плика S1-S2. По този начин лумбарният достъп може да осигури блокадата на всички сакрални сегменти, а локалният разтвор за анестезия може да достигне по-високите гръдни сегменти.

Спиналните нерви инервират определени дерматоми на човешкото тяло и различни нива на сензорна епидурална анестезия са необходими за различни хирургични интервенции. В допълнение, автономната нервна система има значителен ефект върху физиологичните ефекти на блокадата и качеството на анестезията. Симпатичните преганлионни нервни влакна се отклоняват от 14 гръбначни сегмента от Th1-L2, докато сакралните парасимпатикови нерви са S2-S4.

Оборудването за епидурална анестезия включва:

• комплект за антисептично третиране на кожата;
• набор от стерилни пелени и салфетки;
• Tuohy диаметър игла 16-18 Gauge, големи прием диаметър разтвори на ампули, малък диаметър за анестезия кожата, голям диаметър за пробиване на кожата на инжекционната игла да извърши процедура като епидурална;
• Спринцовка с добре заземено бутало и с мек удар;
• епидурален катетър и бактериален филтър.

Епидуралната анестезия се извършва само ако е налице цялото необходимо оборудване за обща анестезия и кардиопулмонална реанимация. Персоналът, участващ в епидурална анестезия, трябва да бъде готов за диагностика и помощ в случай на системна токсична реакция или общо СО.

[1], [2], [3], [4], [5]

Позиция на пациента

Използват се две позиции на пациента:

1. Позиция отстрани с намалени колене и максимално огъване на гръбнака.
2. Седмицата се наведе напред.

Забележителности

Епидурална анестезия в лумбалните междупрешленните разстояние се провежда в L2-L3, L3-L4. Забележителности включват: прешлен prominens - издаващ спинозния процес на седми шиен прешлен (С7), деформиране на острието (Th 3), ъгъл на долния нож (Th 7) и линията, свързваща илиачна (L 4), задна горна илиачна гръбначния стълб (S 2 ).

Как се извършва епидуралната анестезия?

Използвайки тънка игла, анестезията на кожата и подкожната тъкан се извършва на мястото на предвиденото приложение. Мястото на фантастиката на епидуралното пространство зависи от зоната на действие.

С помощта на остра игла с голям диаметър се прави отвор в кожата, за да се улесни задържането й. Като държите твърдо кожата по спинозните процеси между индекса и средните пръсти на свободната ръка, иглата се вкарва стриктно по средната линия в средата на междузвездното пространство, перпендикулярно на повърхността на кожата. Не можете да позволите на кожата да се движи, в противен случай тя може да се придвижи твърде далеч отстрани. Иглата се направлява през суперсферичните и междинните връзки, докато се усети еластичното съпротивление на жълтия сухожилие. След това добитъкът се изважда от него. Ако се използва лумбален достъп, разстоянието от повърхността на кожата до жълтия лигамент обикновено е около 4 см (в рамките на 3,5-6 см). В тази област жълтата купчина по средната линия има дебелина 5-6 mm.

Необходимо е точно да се контролира прогреса на иглата, за да не се допусне повреда на тъканта. Ако епидуралната анестезия се извършва на гръдно ниво, контролът върху нейното движение е още по-важен, тъй като съществува опасност от увреждане на гръбначния мозък.

Идентификация на епидуралното пространство

Методът на загуба на резистентност е най-широко използваният метод. Тя се основава на факта, че когато иглата е във вътрешността на връзката, тогава има значителна устойчивост към въвеждането на течност. Тази устойчивост пада рязко, щом преминава през жълтия лигамент и връхът достига епидуралното пространство. За да се установи загубата на устойчивост на иглата, прикрепете спринцовка от 5 ml с добре смляно бутало, съдържащо 2-3 ml физиологичен разтвор и въздушен мехур (около 0.2-0.3 ml). Най-трудното за овладяване на техниката на такава процедура като епидурална анестезия е да се контролира движението на иглата. Важно е да изберете удобна позиция на ръката. Един от възможно игла варианти павилион се провежда между палеца и показалеца на ролките, а задната повърхност на показалеца здраво притиснат към гърба на пациента, създавайки предотвратяващо случайно разместване. Докато се движи бавно в посоката на епидуралното пространство, палецът на другата ръка създава постоянно умерено налягане, което компресира въздушния мехур. Докато иглата е в дебелината на връзките, еластичното компресиране на сгъстения газ се усеща под буталото. Когато иглата премине в епидуралното пространство, разтворът започва да тече там практически без съпротивление, чувство за повреда се случва под буталото. Потокът от флуид движи твърдата част от върха на иглата. Ако съпротивлението е прекалено голям напредък на иглата се дължи на плътността на сухожилията, техниката може да използва една крачка, когато иглата се движи и двете си ръце, за да минималното разстояние, а след всяко въвеждане на mm, измерена течност съпротива.

Методът на окачването се основава на факта, че налягането в епидуралното пространство е под атмосферното налягане. Докато иглата е в дебелината на жълтия лигамент, капка физиологичен разтвор се окачва от външното му отваряне. Когато иглата се вкара в епидуралното пространство, капката се засмуква в иглата, което показва правилното положение на иглата. Наличието на отрицателно налягане в него се обяснява с факта, че в момента, когато иглата навлезе там, точката му изтласква трайната материя от задната повърхност на гръбначния канал. Това улеснява абсорбирането на капка течност, суспендирана от външния край на иглата. При пробиване на гръдния кош може да играе ролята на отрицателно налягане в гръдния кош, предавано през венозния плексус. Предимството на този метод е, че иглата може да се държи с двете ръце. След достигане на епидуралното пространство правилното положение на иглата се потвърждава от липсата на съпротивление при въвеждане на разтвор или въздух.

Извършване на катетъра

Независимо от начина на идентифициране, ако се планира катетеризация, за да се улесни провеждането на катетъра, можете да преместите иглата с 2-3 mm. За да се намали риска от въвеждане на катетъра в лумена на съда, преди формулировка може да бъде въведен в епидурално пространство на малко количество физиологичен разтвор или въздух. Катетърът се вкарва през лумена на иглата. В момента на излизане през върха му се определя увеличаването на съпротивлението. Обикновено, това съответства на разстояние от около 10 см. Лумена на иглата може да бъде ориентирана cranially или каудално От това ще зависи от посоката на катетъра. Не трябва да го харчите твърде далеч. Обикновено, за аналгезия хирургични процедури, препоръчани за въвеждане на катетър в пространство на дълбочина от 2-3 см, когато се гледа продължително епидурална анестезия и аналгезия доставка - 4-6 см за осигуряване на фиксиране на катетъра, когато се движи пациенти. С твърде дълбоко поставяне на катетъра, че е възможно да се премине в страничната или предната пространство, което ще доведе до факта, че епидурална анестезия губят своята ефективност. След поставянето на катетъра иглата леко се отстранява, тъй като катетърът леко се придвижва напред. След като иглата бъде отстранена, катетърът е свързан към бактериалния филтър и системата за закрепване на спринцовката, фиксирана към кожата с лепенка.

[6], [7], [8], [9]

Епидурална анестезия: Доза тест

Преди въвеждането на изчислена доза локален анестетик с епидурална анестезия, за да се предотврати възможното интратекално или интраваскуларно положение на иглата или катетъра, се прилага малък дозов тест. Стойността му трябва да бъде такава, че да гарантира откриването на ефекта, когато въвеждането е неправилно. Обикновено се използват 4-5 ml локален разтвор за анестезия с 0.1 ml от 1: 1000 разреждане на адреналин, което се прилага. След това се извършва внимателно проследяване за 5 минути. Скоростта на пулса и кръвното налягане се наблюдават преди и след приложението. Имайте предвид, че негативният ефект след прилагането на доза от изпитването не може да гарантира напълно правилна позиция на катетъра, така че при всички случаи е необходимо да се спазват всички мерки за безопасност, когато се прилага като основен доза и многократно прилагане на упойка.

[10], [11], [12], [13], [14]

Епидурална анестезия: основната доза

Добавянето на някои лекарства към разтвора за локален анестезия се използва за увеличаване продължителността и ефективността на епидуралната анестезия или за ускоряване на нейното развитие. Най-често адреналинът се използва при разреждане от 1: 200,000. С него можете да увеличите продължителността на епидуралната анестезия, когато използвате анестетици с кратка и средна продължителност на действие. Фенилефрин се използва с епидурална анестезия много по-рядко, отколкото при гръбначна анестезия, може би защото значително намалява пиковата концентрация на анестетик в кръвната плазма в сравнение с адреналина.

[15], [16], [17], [18]

Епидурална анестезия: усложнения, методи на превенция и лечение

[19], [20], [21], [22], [23]

Неправилно положение на катетъра или иглата с епидурална анестезия

Обективен признак на тази ситуация е липсата на блокада в рамките на 15-20 минути след приложението на упойката. Най-вероятното положение на катетъра е в дебелината на сакоспиналния мускул, странично по отношение на гръбначния канал.

Пункцията на dura mater по време на епидурална анестезия

Най-често се наблюдава при неконтролируема капкообразна игла, след преминаване през жълт лигамент. Диагнозирани са с изолиране на цереброспиналната течност след отстраняване на иглата на дорника. Честита цереброспинална течност трябва да се диференцира с разтвора, прилаган по време на идентифицирането на епидуралното пространство. Тя се отличава с температура, наличието на глюкоза, като правило, обемът на екскретираната цереброспинална течност през игла с голям диаметър не поражда никакви съмнения относно нейната природа. Едно от последиците от пункцията на dura dura може да бъде главоболие след пункция.

Вмъкване на интраваскуларен катетър

Вътресъдовата позиция на иглата може лесно да се диференцира след потока на кръвта. В тази ситуация иглата трябва да се извади и да се опита отново в същата или съседна интервертебрална област. Интраваскуларната позиция на катетъра е много по-трудна за диагностициране. Винаги съществува опасност върхът на катетъра, движещ се, да проникне в лумена на съда. Във всеки случай, преди да въведете основната доза локална анестезия, трябва да се уверите, че това не е така. До известна степен тестът за аспирация може да помогне, но не е достатъчно надежден, защото при създаване на вакуум, луменът на катетъра може да бъде притиснат към стената, което блокира движението на кръвта. Изпитването за пасивен поток е възможно, когато катетърът падне под мястото на пробиване. В случай на появата на кръв, тя трябва да се отстрани и опитът за катетеризация трябва да се повтори. За да се диагностицира интраваскуларната позиция на катетъра, се използва тест за дозиране с добавяне на епинефрин, както е описано по-горе.

Хипотония при епидурална анестезия

Епидуралната анестезия води до намаляване на периферното съдово съпротивление поради вазодилатация. Тъй като капацитетът на венозния слой също се увеличава значително, всяка причина за намаляване на венозния връх (т.е., повишено положение на компресията на долната вена кава) ще доведе до намаляване на сърдечния дебит. Хипотонията може да бъде резултат от хиповолемия или компресия на долната вена кава. И в двата случая ще е необходимо известно ниво на поддържане на вазопресор, за да се нормализира кръвното налягане. Внезапно понижаване на налягането при пациент, който е в съзнание, на фона на епидурална анестезия може да бъде резултат от вазовагиалните рефлекси. Това състояние е придружено от бледност, брадикардия, гадене, повръщане и хиперхидроза, до загуба на съзнание и преходно спиране на сърдечната дейност. Ако причината за хипотония може да бъде свързана с позицията или запушване на долната куха вена, е необходимо незабавно да се намали в края на главата на таблицата (легло) в случай на компресия на долната куха вена, предаде на негова страна. Тъй като основата на хипотонията е най-често вазодилатация, е необходимо да се използват вазопресори. Те действат бързо и ефективно. Бременните жени често се страхуват от негативните ефекти на вазопресарите върху плацентарния кръвоток, но резултатът от хипотонията може да бъде много по-опасен. Инфузионният товар се използва, ако има подозрение за хиповолемия. В противен случай, тя не трябва да се разглежда като терапевтичен инструмент на първия ред.

Епидурална анестезия могат да бъдат придружени от системен токсична реакция, което е свързано главно с произволен прилагане на лекарството във вена. За да се предотврати това усложнение, първоначалната доза на локален анестетик трябва винаги да бъде предшествана от тест за дозиране. Предпоставка за извършване епидурална анестезия - възможността за кислород вдишване и механична вентилация, наличието на всички необходими за спешна интубация (ларингоскоп, тръби, мускулни релаксанти), лекарства за индукция и антиконвулсанти.

Субарахноидното прилагане на основната доза на локален анестетик може да се осъществи с недостатъчно внимание към провеждането и оценката на ефекта на тестваната доза. Основният проблем в тази ситуация е навременната диагноза и лечение на ефектите върху кръвоносната и дихателната система. Както при всяка нераоксиална блокада, която достига високо ниво, епидуралната анестезия изисква поддържане на кръвното налягане и сърдечната честота. Пациентът е поставен в позицията на Тренднербург, за да увеличи максимално възвръщаемостта на вените. Интравенозното управление на атропин и ефедрин обикновено е ефективно и дава време за осигуряване на инфузия на по-мощни катехоламини, ако е необходимо. Освен това се изисква спомагателен вентилация, и ако цереброспиналната течност се въвежда около 20-25 мл местна упойка разтвор са показани трахеална интубация и изкуствена вентилация, тъй като най-малко 2 часа може да се изисква да се възстанови адекватно спонтанно дишане.

След въвеждането на висока доза от местна упойка в гръбначномозъчната течност, се развива постоянно мидриаза, което може да се тълкува като признак за увреждане на централната нервна система, но ако тя не е имал причина, размерът на учениците ще се върне към нормалното като блок с висока разделителна способност.

Епидуралната анестезия не се характеризира с появата на главоболие след пункция, което може да възникне след случайно пробиване на тъканта. Въпреки това, предвид големия размер на иглата, това усложнение може да стане доста тежко и да изисква специални терапевтични мерки.

Понякога епидурална анестезия, се съпровожда от инфекция, която може да е резултат от нарушения на асептични условия, но в повечето случаи причината е изключително рядък бактериален менингит или абсцес е хематогенен път на заразяване.