Епидемиология, причини и патогенеза на туларемията

Причини за туларемия

Причинителят на туларемията е Francisella tularensis, род Francisella. Семейство Brucellaceae. Грам-отрицателна полиморфна (предимно кокоидна) неподвижна пръчица, която не образува спори или капсули. Факултативен анаероб. Патогенът е взискателен към условията на култивиране, расте върху хранителни среди с добавяне на цистеин или яйчен жълтък, дефибринирана заешка кръв, тъканни екстракти (черен дроб, далак, мозък) и други растежни стимуланти. От лабораторните животни, белите мишки и морските свинчета имат повишена чувствителност към туларемия.

Микроорганизмът съдържа соматични (O) и мембранни (Vi) антигени, които са свързани с вирулентността и имуногенните свойства на патогена. Основният патогенен фактор е ендотоксинът.

F. tularensis е устойчив в околната среда, особено при ниски температури и висока влажност (оцелява при -300°C, оцелява в лед до 10 месеца, в замразено месо - до 3 месеца). Патогенът е по-малко устойчив на изсушаване (в кожите на гризачи, убити от туларемия, оцелява до 1,5 месеца, при температура 30°C - до 1 седмица); остава жизнеспособен в речна вода при температура 10°C до 9 месеца, в почва - до 2,5 месеца, в мляко - до 8 дни, върху зърно и слама при -5°C - до 192 дни, при температура 20-30°C - до 3 седмици. В същото време F. tularensis е много чувствителен към инсолация, ултравиолетова радиация, йонизираща радиация, високи температури и дезинфектанти (под въздействието на разтвори на лизол, хлорамин, белина и сулимат умират за 3-5 минути).

За пълна дезинфекция труповете на заразените животни се държат в дезинфекциращ разтвор поне 24 часа, след което се изгарят.

Патогенът е чувствителен към хлорамфеникол, рифампицин, стрептомицин и други аминогликозиди, както и към тетрациклинови антибиотици.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза на туларемия

F. tularensis прониква в човешкото тяло през кожата (дори и да не е външно увредена) и лигавиците на очите, дихателните пътища, сливиците и стомашно-чревния тракт. При заразяване през кожата или по въздушно-капков път, за развитието на заболяването са достатъчни петдесет жизнеспособни микроорганизми, а при алиментарна инфекция - повече от 108 ^{микробни} клетки.

На входната точка на инфекцията, патогенът се размножава с развитие на некротично-възпалителна реакция и първичен афект (кожна язва, която преминава през стадиите на папула, везикула и пустула; по сливиците - некротична ангина, в белите дробове - фокална некротична пневмония, по конюнктивата - конюнктивит). След това патогенът прониква в регионалните лимфни възли, причинявайки развитие на специфичен лимфаденит - първичен бубон. Тук настъпва частична смърт на бактериите, съпроводена с освобождаване на ендотоксин (LPS комплекс), който засилва локалния възпалителен процес и предизвиква развитие на интоксикация при попадане в кръвта.

В някои случаи патогенът преодолява лимфната бариера и се разпространява хематогенно (генерализация на процеса), причинявайки увреждане на други групи лимфни възли, несвързани с мястото на въвеждане на микроорганизма (вторични бубони) и вътрешни органи (черен дроб, далак, бели дробове). Смъртта на циркулиращия в кръвта патоген и освобождаването на ендотоксин утежняват интоксикацията. Специфичната сенсибилизация и алергизация на организма играят съществена роля в патогенезата на заболяването.

Възможни са рецидиви, свързани с дългосрочно вътреклетъчно персистиране на патогена в латентно състояние в специфични огнища и макрофаги, с непълна фагоцитоза и образуване на F. tularensis.протеин, който помага за потискане на TNF-os и IL-1 и осигурява дългосрочно оцеляване на микроорганизма.

Туларемията се характеризира с грануломатозен тип възпаление в резултат на непълна фагоцитоза. Грануломите се образуват в лимфните възли и вътрешните органи (обикновено в черния дроб и далака) от епителни клетки, полиморфонуклеарни левкоцити и лимфоцити. По външен вид и клетъчен състав туларемните грануломи наподобяват тези при туберкулоза. Те са подложени на некроза и нагнояване с последващо заместване от съединителна тъкан. На местата, където се натрупват грануломи, могат да се образуват абсцеси. При острите форми на туларемия преобладават некротичните промени, докато при субакутните форми преобладават признаци на реактивно възпаление.

Грануломатозният процес е най-ясно изразен в регионалните лимфни възли, където се развива първичен лимфаденит (бубон). При неговото нагнояване и отваряне по кожата се образува дълготрайна незарастваща язва. При вторичните бубони нагнояване обикновено не се наблюдава.

При аерозолна инфекция най-изразените промени под формата на огнища на алвеоларна некроза, инфилтрация и образуване на грануломи се наблюдават в трахеобронхиалните лимфни възли и белодробния паренхим. Дистрофични промени се отбелязват в сърцето и бъбреците, а в червата - увреждане на Пейеровите плаки и мезентериалните лимфни възли.

Епидемиология на туларемията

Туларемията е класическо природно-огнищно заболяване, облигатна зооноза. Източник на инфекциозния агент са около 150 животински вида, включително 105 вида бозайници, 25 вида птици, няколко вида риби, жаби и други водни организми. Основният резервоар и източник на инфекция са гризачите (мишки, зайци, диви зайци, водни плъхове, ондатри, хамстери и др.). Екскрементите и труповете на мъртви животни съдържат голям брой патогени, които се разпространяват върху обекти на околната среда, включително водни обекти, и се запазват в тях дълго време. Между гризачите инфекцията се предава по хранителен път. Сред домашните животни резервоар на инфекцията могат да бъдат овце, свине, говеда, коне, но хората най-често се заразяват в природни огнища чрез директен и индиректен контакт с гризачи. Болен човек не може да бъде източник на инфекция за другите.

Носители на инфекция, които поддържат съществуването на патогена в природни огнища, са кръвосмучещи насекоми (иксодидни и гамазови кърлежи, комари, конски мухи).

Патогенът може да проникне в човешкото тяло чрез микротравми на кожата и непокътнати лигавици на сливиците, орофаринкса, стомашно-чревния тракт, дихателните пътища и очите.

Има четири механизма на предаване на патогена:

• контакт - чрез контакт със заразени гризачи (рязане на трупове, сваляне на кожи) и вода (къпане, миене, изплакване на дрехи);
• алиментарно - при консумация на заразена, термично необработена храна и вода;
• аерозол - при вдишване на заразен прах през устата и носа по време на веене и вършитба на зърно, подреждане на сено и слама:
• преносим (основен) - при ухапване от заразени кръвосмучещи насекоми или смачкване.

Белодробната форма на туларемия се среща при аерозолна инфекция, ангина-бубонна и коремна - при алиментарна инфекция, улцерозно-бубонна и окуло-бубонна - при предаване и контактна инфекция.

Човешката податливост към туларемия е висока (достига 100%). Отбелязва се лятно-есенна сезонност. Заразяването на хора се случва главно в селските райони, но през последните години градските жители преобладават сред заразените (до 2/3), което е свързано с желанието на градските жители да се отпуснат сред природата, както и с употребата на термично необработени селскостопански продукти.

Хората, които са се възстановили от болестта, придобиват устойчив, дълготраен, но не абсолютен имунитет.

Природни огнища на туларемия съществуват на всички континенти на Северното полукълбо, в Западна и Източна Европа, Азия и Северна Америка. Напоследък честотата на туларемия варира от петдесет до няколкостотин души годишно. Увеличение на броя на случаите се наблюдава в години на увеличен брой гризачи.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]