Епидемиология на туберкулозата

Епидемиологията на туберкулозата е раздел от фтизиатрия, който изучава източниците на туберкулозна инфекция, пътищата на предаване на инфекцията, разпространението на туберкулозата като инфекциозно заболяване сред населението, неблагоприятните екзогенни и ендогенни фактори, влияещи върху епидемичния процес, и групите от населението, най-застрашени от развитие на туберкулоза.

Епидемията е масово разпространение на инфекциозно човешко заболяване в дадена местност, значително надвишаващо обичайното ниво на заболеваемост (5-6 пъти). Според темпа на нарастване на заболеваемостта се разграничават експлозивни епидемии и дългосрочни епидемични процеси с бавен (в продължение на много години) възход и бавен спад. Последните включват туберкулозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Пътища на предаване на туберкулоза

Неразделни части от епидемичния процес са резервоарът на туберкулозната инфекция, нейният източник, податливото население и пътищата на предаване на инфекцията.

Резервоарът на туберкулозната инфекция се състои от хора, заразени с микобактерии туберкулоза, някои от които се разболяват през живота си. Някои животни също се считат за резервоар на туберкулоза. Резервоарът се състои от две части: потенциална (заразени, но не болни хора) и активна (идентифицирани и неоткрити пациенти с активна туберкулоза).

Източникът на туберкулоза са хора и животни, болни от туберкулоза, които отделят Mycobacterium tuberculosis в околната среда.

Чувствителна популация - хора, заразени с Mycobacterium tuberculosis, предразположени към туберкулоза.

Тъй като туберкулозните микобактерии са устойчиви на въздействието на много фактори на околната среда и персистират дълго време в различни вещества (течни и сухи храчки, други секрети на пациенти, хранителни продукти и др.), инфекцията с туберкулоза протича по различни начини.

• Въздушно-капковият път е основният път на инфекция. В този случай най-малките капчици храчки, съдържащи туберкулозни микобактерии, проникват в алвеолите. Най-опасни са пациентите с масивно бактериоотделяне, които дори по време на нормален разговор разпръскват заразени капчици храчки. Аерозолът се разпространява и при силна кашлица, кихане и силен разговор. Разпръснатият аерозол (най-малките заразени капчици храчки с размер до 5 микрона) се задържа във въздуха на затворено помещение до 60 минути, след което се утаява върху мебели, подове, стени, дрехи, спално бельо, хранителни продукти и др. Най-добри условия за инфекция са лошо проветриви затворени помещения, където се намира кашлящ пациент.
• Заразяването с прах, пренасян по въздуха, възниква при вдишване на прахови частици, съдържащи микобактерии, например при изтръскване на дрехи, бельо и спално бельо на хора, носители на бактерии, в дадена стая.
• Алиментарният път на заразяване е възможен при консумация на продукти, замърсени с микобактерии. Сред животните са известни повече от 50 вида бозайници и същия брой видове птици, които са податливи на туберкулоза. Сред тези животни кравите и козите могат да бъдат въвлечени в заразяването на хора. Заразяването възниква при предаване на говежди микобактерии чрез мляко и млечни продукти, много по-рядко при консумация на месо или чрез директен контакт с животни. Туберкулозата при кучета, котки, овце и свине няма сериозно епидемиологично значение.
• Контактният път на инфекция през кожата и лигавиците може да се наблюдава при лица, работещи директно с културата на Mycobacterium tuberculosis или инфекциозен материал (например патолози, лабораторни работници). Работниците в животновъдството също могат да се заразят по този начин при контакт с болно животно.
• Вътрематочна инфекция (изключително рядко) е възможна при увреждане на плацентарната бариера или в резултат на поглъщане на околоплодна течност, съдържаща микобактерии. Понастоящем този път на предаване на инфекцията няма сериозно епидемиологично значение.

Туберкулозна инфекция и заболяване

Туберкулозата е инфекциозно заболяване с дълъг период между заразяването (замърсяването) и развитието на заболяването. След като човек влезе в контакт с бактерионосител или заразен материал, съществува вероятност от заразяване на здрав човек, което зависи от свойствата на патогена, както и от чувствителността на човешкия организъм. Един бактерионосител може да зарази средно 10 души годишно. Вероятността от заразяване се увеличава в следните ситуации:

• при контакт с пациент с туберкулоза с масивно бактериално отделяне;
• при продължителен контакт с носител на бактерии (живот в семейство, пребиваване в затворено заведение, професионален контакт и др.);
• в близък контакт с носител на бактерии (пребиваване в една и съща стая с болен човек, в затворена група).

След инфекция с микобактерии може да се развие клинично изразено заболяване. Вероятността за развитие на заболяването при здрав заразен човек през целия живот е около 10%. Развитието на туберкулозата зависи предимно от състоянието на човешката имунна система (ендогенни фактори), както и от многократен контакт с микобактерии туберкулоза (екзогенна суперинфекция). Вероятността за развитие на заболяването се увеличава в следните ситуации:

• през първите години след инфекцията:
• по време на пубертета;
• В случай на повторна инфекция с Mycobacterium tuberculosis:
• при наличие на ХИВ инфекция (вероятността се увеличава до 8-10% годишно);
• при наличие на съпътстващи заболявания (захарен диабет и др.):
• по време на терапия с глюкокортикоиди и имуносупресори.

Туберкулозата е не само медицински и биологичен проблем, но и социален. От голямо значение за развитието на заболяването са психологическият комфорт, социално-политическата стабилност, материалният стандарт на живот, санитарната грамотност, общата култура на населението, жилищните условия, наличието на квалифицирана медицинска помощ и др.

Ролята на първичната инфекция, ендогенната реактивация и екзогенната суперинфекция

Първичната туберкулозна инфекция възниква, когато човек е първоначално заразен. Като правило, това причинява адекватен специфичен имунитет и не води до развитие на заболяването.

В случай на екзогенна суперинфекция е възможно многократно проникване на туберкулозни микобактерии в организма и тяхното размножаване.

При близък и продължителен контакт с бактериален носител, туберкулозните микобактерии многократно и в големи количества навлизат в организма. При липса на специфичен имунитет, ранната масивна суперинфекция (или постоянна реинфекция) често причинява развитие на остро прогресираща генерализирана туберкулоза.

Дори при наличие на специфичен имунитет, развит след първичната инфекция, късната суперинфекция също може да допринесе за развитието на заболяването. Освен това, екзогенната суперинфекция може да допринесе за обостряне и прогресиране на процеса при пациент с туберкулоза.

Ендогенната реактивация на туберкулозата възниква от първични или вторични огнища в органи, които са останали активни или са се обострили. Възможни причини са намален имунитет поради фонови или обострени съпътстващи заболявания. ХИВ инфекции, стресови ситуации, недохранване, промени в условията на живот и др. Ендогенната реактивация е възможна при следните категории хора:

• при заразен човек, който никога преди това не е имал признаци на активна туберкулоза:
• при човек, прекарал активна туберкулоза и клинично излекуван (веднъж заразен, човек запазва туберкулозните микобактерии в организма си доживот, т.е. биологичното излекуване е невъзможно);
• при пациент с отшумяващ туберкулозен процес.

Възможността за ендогенна реактивация при заразени индивиди позволява на туберкулозата да поддържа резервоар на инфекция дори при клинично излекуване на всички заразни и незаразни пациенти.

Контрол върху епидемичния процес на туберкулоза

Наличието на пациенти с туберкулоза с бактериоотделяне (както идентифицирано, така и неоткрито) позволява възпроизвеждането на нови случаи на заболяването да продължи. Дори ако бактериоотделящите бъдат излекувани, резервоарът на туберкулозна инфекция ще се запази, докато в популацията има значителен брой заразени индивиди, които имат потенциал да се разболеят от туберкулоза поради ендогенна реактивация. Следователно, за победа над туберкулозата ще може да се говори само когато израсне ново, незаразено поколение хора. В тази връзка, особено важни са превантивните мерки за подобряване на здравето сред цялото население с акцент върху рисковите групи.

Целта на противотуберкулозната работа е да се установи контрол върху епидемичния процес на туберкулоза, което ще доведе до намаляване на истинската заболеваемост, смъртност и разпространение на туберкулоза. За целта е необходимо да се предприемат мерки, насочени към намаляване на броя на източниците на инфекция, блокиране на пътищата на предаване, намаляване на резервоара и повишаване на имунитета на населението към инфекция.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Мерки за намаляване на броя на източниците на туберкулоза

• Идентифициране на пациенти с туберкулоза чрез всички налични методи - с помощта на масови профилактични прегледи на населението, както и преглед при посещение при лекар от всяка специалност на пациенти със симптоми, подозрителни за туберкулоза. Увеличаването на обхвата и подобряването на качеството на профилактичните прегледи, като правило, води до краткосрочно увеличение на заболеваемостта.
• Клинично излекуване на огромното мнозинство от пациентите с туберкулоза (новодиагностицирани лица и пациенти от контингентите на противотуберкулозни заведения). Това е възможно само с използването на цялостен подход към лечението (контролирана химиотерапия, патогенетична терапия, колапсна терапия, хирургично лечение, санаториално лечение и др., ако е показано), както и установяване на адекватен санитарно-хигиенен режим.

Мерки за предотвратяване на предаването на туберкулоза

• Хоспитализация на бактериоотделящи в противотуберкулозна болница до спиране на масивното бактериоотделяне.
• Прилагане на мерки за ограничаване на разпространението на инфекцията в противотуберкулозните заведения (административни мерки, мониторинг на околната среда, използване на лични предпазни средства).
• Провеждане на противоепидемични мерки (текуща и окончателна дезинфекция, химиопрофилактика на контактни лица и др.) в огнища на туберкулозна инфекция (на местата, където пребивават пациенти, във всички лечебни заведения, където е установен пациент с туберкулоза, в заведения за противотуберкулозна служба).

Мерки за намаляване на резервоара на туберкулоза и повишаване на имунитета на населението към заболяването

Изпратен да работи със заразено и незаразено население.

• Предотвратяване на рецидивиращи случаи на туберкулоза сред възстановили се лица чрез набор от превантивни мерки (оздравителни процедури, спа лечение, противорецидивни курсове на терапия).
• Провеждане на превантивна противотуберкулозна имунизация на населението.
• Подобряване на жизнения стандарт на населението, подобряване на жилищните и битовите условия, повишаване на здравната грамотност, общата култура и др.

Показатели, характеризиращи епидемичния процес

Основната цел на анализа на епидемичния процес е да се изясни естеството и интензивността на разпространението на туберкулозната инфекция, да се идентифицират източниците на инфекция, пътищата на предаване на патогена и да се определят приоритетните области на комплекс от противоепидемични мерки.

Анализът на епидемичната ситуация се извършва по интензивни показатели, описващи разпространението на явлението. Основните интензивни показатели, характеризиращи епидемичния процес на туберкулозата, са смъртност, заболеваемост, заболеваемост (разпространение) и инфекция.

За характеризиране на структурата на изследвания феномен се използват обширни показатели (например, делът на дадена клинична форма на туберкулоза сред всички форми).

Абсолютните стойности трябва да се вземат предвид при планирането на обема на противотуберкулозните мерки (натовареността на лекарите, изчисляването на нуждата от лекарства, планирането на броя и профила на леглата и др.).

Показателите за видимост отразяват промените в епидемиологичната обстановка. Показателят за началната (или базовата) година се приема за 100%, а показателите за следващите години се изчисляват спрямо тях.

Важно е да се разбере, че само взаимодействието между показателите може по-вероятно да характеризира конкретна епидемична ситуация в даден регион и да бъде косвено отражение на нивото на организация на противотуберкулозните грижи за населението.

Смъртността от туберкулоза е статистически показател, изразен като съотношение на броя на починалите от туберкулоза към средногодишната популация на определена административна територия за определен период от време (например през отчетната година).

При анализа на смъртността от туберкулоза е важно да се определи делът на пациентите, идентифицирани посмъртно, и делът на пациентите, починали през първата година от наблюдението. Увеличението на смъртността от туберкулоза е най-обективният критерий за неблагоприятното състояние на епидемичния процес.

Коефициентът на заболеваемост от туберкулоза или коефициентът на откриване е броят на новооткритите и регистрирани пациенти с туберкулоза в определена административна територия за определен период от време (напр. през отчетната година). Коефициентът на заболеваемост включва и броя на хората, диагностицирани с туберкулоза посмъртно.

Необходимо е да се прави разлика между заболеваемостта от туберкулоза и действителната заболеваемост в дадена административна територия.

Коефициентът на заболеваемост отразява само случаите на заболяването, които са идентифицирани и официално регистрирани и зависи пряко от следните фактори:

• обхватът и качеството на профилактичните прегледи на населението за туберкулоза;
• организация и качество на прегледа на пациент при посещение при лекар със симптоми, съмнителни за туберкулоза;
• ниво на регистрация на установени случаи;
• нивото на истинска заболеваемост от туберкулоза.

В практическата си работа, фтизиатърът-организатор на здравеопазването трябва да оцени качеството на общата медицинска мрежа при идентифициране на пациенти с туберкулоза. Ако обхватът на населението с профилактични прегледи в дадена административна територия е нисък, е възможно приблизително да се изчисли броят на недостатъчно идентифицираните пациенти през предходната година. За целта е необходимо да се знае броят на хората, при които заболяването е идентифицирано изключително късно, което като правило включва следните случаи:

• новодиагностицирани пациенти с фиброкавернозна туберкулоза;
• лица, идентифицирани посмъртно;
• лица, починали от туберкулоза през първата година след откриването ѝ.

При изчисляване на смъртността от туберкулоза в Руската федерация се взема предвид и смъртността от последиците от туберкулозата. Общият брой на тези лица обаче е малък и не оказва съществено влияние върху смъртността.

Изчисляването на заболеваемостта в Руската федерация се различава от изчислението на СЗО. СЗО изчислява заболеваемостта за всички страни, включително броя на новодиагностицираните пациенти и рецидивите на туберкулоза. Европейският офис на СЗО включва в заболеваемостта и група пациенти с неизвестна анамнеза.

Заболеваемостта (разпространение, кохорти на пациентите) е статистически показател, отразяващ относителния брой пациенти с активна туберкулоза (новодиагностицирани, рецидиви, след преждевременно прекратяване на химиотерапията, след неефективен курс на химиотерапия, хронично болни и др.), регистрирани в I и II ГДУ в края на отчетната година на административната територия.

Процентът на заразяване на населението с Mycobacterium tuberculosis се определя от процентното съотношение на броя на хората с положителен тест на Манту с 2 TE (с изключение на хора с постваксинални алергии) към броя на изследваните.

В условията на тотална ваксинация на новородени и реваксинация (като се вземат предвид трудностите при диференциалната диагностика между инфекциозна и постваксинална алергия) използването на показателя за степен на инфекция може да бъде затруднено. Поради това се използва показател, който характеризира годишния риск от инфекция - процентът на населението, изложено на първична инфекция с туберкулозни микобактерии.

За оценка на епидемичната ситуация с туберкулозата се използват и показатели, характеризиращи нивото на организация на противотуберкулозните грижи за населението. Основните от тях са обхватът на населението с профилактични прегледи за туберкулоза, ефективността на лечението на пациентите, както и показатели, характеризиращи ефективността на превантивните мерки в огнището на инфекцията.

Списъкът с изброените лица и подходът за изчисляване на показателя не са окончателни и безспорни. Например, пациентите с циротична туберкулоза също се класифицират като късно диагностицирани пациенти. Освен това, някои пациенти, починали през първата година на наблюдение и идентифицирани посмъртно, може да починат не от късно откриване на напреднала туберкулоза, а от остро прогресиране на процеса. Въпреки това, информация за изброените в текста лица е налична, те се изчисляват и наблюдават ежегодно и могат да бъдат получени от одобрени статистически отчетни формуляри.

Фактори, които увеличават риска от развитие на туберкулоза

Феноменът „селективност“ на туберкулозата при хора, заразени с Mycobacterium tuberculosis, отдавна привлича интереса на изследователите и ги подтиква да търсят причините, които допринасят за развитието на заболяването. Ретроспективният анализ на разпространението на туберкулозната инфекция неизбежно води до заключението, че най-„ранните“ по произход и най-значимите по отношение на въздействието са миграционните, демографските и социалните фактори. Това може да се потвърди от:

• епидемичният характер на разпространението на туберкулозата по време на развитието на урбанизационните процеси (започвайки от Средновековието в Европа);
• преобладаващото разпространение на туберкулозата сред най-бедните слоеве на градското население, живеещо в пренаселени и нехигиенични условия;
• увеличаване на разпространението на туберкулозата по време на периоди на военни действия, социално-икономически и демографски сътресения.

Общият механизъм на бързо разпространение на туберкулозата при тези условия може да се счита за увеличаване на броя на тесните контакти на здрави индивиди с болни от туберкулоза (т.е. с източници на туберкулозна инфекция). Важен фактор е и намаляването на общата резистентност на организма при повечето индивиди, които са в условия на продължителен стрес, недохранване и неблагоприятни условия на живот. В същото време, дори при изключително неблагоприятни условия на живот и при наличие на близък контакт с пациенти, отделящи туберкулозни микобактерии, туберкулозата не се развива при определена категория индивиди за дълго време. Това показва различна степен на генетично обусловена индивидуална резистентност към туберкулоза. Трябва да се признае, че наличният в момента фактически материал не позволява формирането на рискови групи за туберкулоза въз основа на изучаването на генетичните характеристики на различните индивиди.

Огромен брой изследвания (повечето от тях проведени през втората половина на 20-ти век) са посветени на анализа на ендогенни и екзогенни фактори или техни комбинации, които увеличават риска от туберкулоза. Методологията и идеологията на тези изследвания са толкова различни, а получените резултати са толкова противоречиви (а понякога и диаметрално противоположни), че понастоящем с достатъчна степен на сигурност можем да говорим само за наличието на три основни групи фактори, които определят повишения риск от туберкулоза:

• близък контакт с хора, болни от туберкулоза (битов и производствен);
• различни заболявания и състояния, които намаляват съпротивителните сили на организма и създават условия за развитие на туберкулоза;
• социално-икономически, битови, екологични, индустриални и други фактори.

Горните фактори могат да повлияят както на различните фази на епидемиологичния процес, така и на патогенезата на развитието на клинични форми на туберкулоза в даден индивид, микро-, макрообщество или популация (общество).

Това влияние се осъществява в определена последователност:

• инфекция;
• латентна (субклинична) инфекция;
• Клинично проявена форма на заболяването:
• излекуване, смърт или хронична продължаваща форма на заболяването.

Повечето проучвания за идентифициране на рискови групи за туберкулоза са базирани на ретроспективни проучвания на случаи. Никъде не е проследена вероятността индивид с един или повече рискови фактори да бъде диагностициран през целия си живот. Ролята на определена рискова група в общата честота на туберкулозата също не е оценена достатъчно. В някои случаи тя не е толкова значима. Например, контактите на пациенти с туберкулоза през 2005 г. са представлявали само 2,8% от всички новодиагностицирани пациенти с туберкулоза. Освен това са възможни различни комбинации от няколко рискови фактора, което е изключително трудно да се вземе предвид в статистическите изследвания. Едно и също заболяване има различен ефект върху общата резистентност на организма не само при различните хора, но и при един индивид, в зависимост от наличието и комбинацията от много ендогенни и екзогенни фактори.

В Русия групите с висок риск от туберкулоза се идентифицират въз основа на медицински и социални характеристики, което е отразено в действащите нормативни и инструктивни документи. Съчетанието от тези фактори и значението на всеки от тях обаче са много динамични и неравномерни дори в стабилни териториални образувания. Предвид социалното, етническото и демографското разнообразие на Русия, определянето на общите характеристики на „рисковите групи“ за туберкулоза е сериозен научен, организационен и практически проблем. Опитът в отделни територии показва, че чрез формиране на „рискови групи“, отчитайки регионалните специфики, е възможно значително да се повиши ефективността на изследването и ефикасността на превенцията на туберкулозата сред тези групи от населението. Така, проучване, проведено в Тулска област през 90-те години на миналия век, позволи да се разработи и приложи диференцирана схема за изследване на групи от населението с различна степен на риск от туберкулоза. В резултат на това стана възможно да се идентифицират 87,9% от пациентите с туберкулоза, като се намали обемът на флуорографските изследвания до 58,7%. Резултатите от други проучвания показват, че увеличаването на обхвата на рисковите групи с профилактични прегледи с 10% позволява да се идентифицират 1,6 пъти повече пациенти сред тях. Следователно, в съвременните условия, профилактичните прегледи за туберкулоза трябва да бъдат не толкова масови, колкото групови и диференцирани, в зависимост от риска от заболяването или епидемичната опасност на всяка група.

Няма съмнение също, че бездомните хора, имигрантите и бежанците са включени във високорисковата група за туберкулоза. Получаването на надеждна информация за заболеваемостта на тези групи е усложнено от сложността на тяхното отчитане, регистрация и профилактични прегледи. Следователно, наред с идентифицирането на тази рискова група, е необходимо и разработване на междуведомствени мерки (с участието на общата медицинска мрежа, Министерството на вътрешните работи и други ведомства) за тяхното включване в прегледите.

В продължение на няколко десетилетия различни патологични състояния, остри и хронични инфекциозни и соматични заболявания се считат за фактори за повишен риск от туберкулоза. Структурата и броят на тези „рискови групи“ в отделните региони могат да имат значителни различия, което е свързано както с реалните регионални характеристики, така и с качеството на работа на лечебните заведения при идентифициране на хора с различни заболявания, тяхното изследване, лечение и диспансерно наблюдение. Общата тенденция през последните години е значително увеличение на броя на хората с ХИВ инфекция; тези контингенти са групата с най-висок риск от туберкулоза. Методологията за наблюдение, идентифициране и превенция на туберкулозата сред ХИВ-инфектирани лица е много трудоемка и се различава в много отношения от мерките, провеждани в други рискови групи.

По този начин съществуват доста голям брой фактори (социални, индустриални, соматични и др.), чието неблагоприятно въздействие увеличава риска от туберкулоза както за отделните индивиди, така и за групи от населението (често твърде многобройни). Степента на отрицателно въздействие на всеки от тези фактори варира в отделните региони и се променя динамично във времето. Това обстоятелство прави актуално анализирането и наблюдението на честотата на туберкулозата в различните групи от населението, като се идентифицират рискови фактори, характерни за конкретен регион в определен период от време.

В момента, с Решение № 892 от 25.12.2001 г. на правителството на Руската федерация „За прилагане на Федералния закон „За предотвратяване на разпространението на туберкулозата в Руската федерация“ са определени групи от населението, които подлежат на допълнително изследване и наблюдение с цел откриване на туберкулоза. Те включват както лица от рискови групи за туберкулоза или нейния рецидив, така и такива, чиято туберкулоза може да доведе до масов контакт с инфекцията на голяма група хора, включително особено податливи на туберкулоза (новородени, деца и др.). Трябва да се отбележи, че идентифицирането и изследването на рисковите групи не означава прекратяване на масовите профилактични прегледи на населението - друг въпрос е, че прегледът на рисковите групи трябва да бъде близо до 100% при пълно спазване на честотата на прегледите, което, за съжаление, не се прави навсякъде.

Понастоящем не е определено в коя епидемична ситуация е необходимо да се изследва цялото население и в коя - предимно рискови групи. В онези субекти на Руската федерация, където заболеваемостта от туберкулоза през последните няколко години е по-висока от 100 на 100 хиляди от населението, а обхватът на профилактичните прегледи на населението е по-нисък от 50%, където смъртността от туберкулоза също се увеличава, е необходимо да се вземе решение за профилактични прегледи на цялото население с честота поне веднъж годишно.

При по-благоприятни епидемиологични условия, с постоянно добро покритие на населението с профилактични прегледи, намаляващи нива на смъртност от туберкулоза, където и заболеваемостта има тенденция към намаляване, е възможно да се премине към профилактичен преглед предимно на рискови групи за туберкулоза.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Глобалната епидемия от туберкулоза

Туберкулозата е „най-старото“ от инфекциозните заболявания, познати на човечеството. Може да се твърди с голяма степен на вероятност, че Mycobacterium tuberculosis като биологичен вид е значително по-стар от вида Homo sapiens. Най-вероятно Mycobacterium tuberculosis първоначално е бил предимно разпространен в Южна Европа, Азия и Северна Африка.

Откриването на Америка и Австралия от европейците, навлизането им в Африка и разширяването на контактите с европейци в Япония доведоха до широко разпространение на туберкулозните микобактерии и, като следствие, до масова туберкулоза сред коренното население на тези територии. Ретроспективният анализ показва, че етническите групи, които са имали дългосрочно взаимодействие с туберкулозните микобактерии, постепенно увеличават броя на хората, резистентни (или относително резистентни) на туберкулоза в своето население. Ето защо за значителна част от европейския суперетнос, който има вековна история на борба с туберкулозата, туберкулозните микобактерии в момента са слабо патогенни, тъй като не повече от 10% от всички заразени се разболяват. В същото време сред етническите групи, чийто контакт с туберкулозните микобактерии е започнал след сравнително скорошна среща с европейци, честотата на туберкулозата е изключително висока и все още представлява не само социален, но и биологичен проблем. Пример за това е изключително високата разпространеност на туберкулозата сред американските индианци в Латинска Америка, сред коренното население на Австралия и Океания.

Доста трудно е да се прецени истинското разпространение на туберкулозата не само поради неравностойните (а понякога и несравними и ненадеждни) статистически данни. Различните страни все още имат различни подходи към диагностицирането на туберкулозата и проверката на диагнозата, определянето на случай на заболяването, регистрирането му и др. Във връзка с гореизложеното много изследователи, когато ретроспективно анализират динамиката на епидемичната ситуация по отношение на туберкулозата, дават предимство на смъртността, като съвсем правилно подчертават нейната информативност и обективност в сравнение с други показатели.

Първите статистически данни за смъртността от туберкулоза датират от края на XVII век и първата половина на XVIII век. По това време те са се отнасяли само до отделни градове в Европа. Това е съвсем естествено поне по две причини. Първо, проблемът с масовото разпространение на туберкулозата се е превърнал в един от приоритетите за човечеството именно поради развитието на градовете, където е имало тесен контакт (и следователно инфекция) между здравото население и болните от туберкулоза. Второ, именно в градовете нивото на развитие на медицината е направило възможно организирането на подобни изследвания и документирането на резултатите от тях.

Представените данни показват, че през 17-ти, 18-ти и първата половина на 19-ти век туберкулозата е била широко разпространена и прогресираща епидемия, която е отнела голям брой човешки животи. Не бива да се забравя, че през този период населението на Европа е страдало тежко и от други инфекциозни заболявания: едра шарка, тиф и коремен тиф, сифилис, дифтерия, скарлатина и др. „Приносът“ на туберкулозата като причина за смъртност на населението изглежда още по-значителен. Така в Лондон през 1669 г. екстензивната смъртност от туберкулоза е била 16%, през 1741 г. - 19%, през 1799 г. - 26,3%, а през 1808 г. - 28%. Делът на туберкулозата сред причините за смърт в Плимут е бил близък до тези цифри (23%), а в Бреслау дори 40%. Във Виена от 1648 до 1669 г. туберкулозата е била причина за смъртта на 31% от местното еврейско население.

20-ти век се характеризира с най-бърза динамика на разпространението на туберкулозата. Това се дължи на факта, че именно в началото на 19-ти и 20-ти век човечеството за първи път се сдобива с „инструменти“ за активно въздействие върху туберкулозата. Откриването на туберкулозния микобактериум от Р. Кох дава възможност да се изучат характеристиките на патогена, което първоначално е използвано за разработване на бактериологични диагностични методи и туберкулинова диагностика, а след това за създаване на специфична ваксина. Използването на откритието на В. К. Рьонтген и масовото въвеждане на радиационни методи за изследване в практиката е вторият революционен принос за развитието на фтизиатрия. Благодарение на рентгеновия метод на изследване, клиницистите значително разширяват разбирането си за същността и характеристиките на туберкулозния процес и, най-важното, за първи път успяват да диагностицират заболяването преди началото на клиничните му прояви.

Прогресивното развитие на медицината, биологичните науки и редица сродни специалности, интеграцията на специалностите и използването на постиженията на научно-техническия прогрес направиха неизбежно решаването на проблем, който изглеждаше неразрешим за много поколения лекари и пациенти - разработването и внедряването на специфични противотуберкулозни лекарства. Не бива да се подценява и приносът на хирургичните методи на лечение, чието разработване и прилагане през 20-ти век спаси живота на стотици хиляди пациенти с туберкулоза. Епидемиологията, разработването и внедряването на система от организационни мерки, създаването на методология за регистриране, статистика и след това наблюдение на туберкулозата също допринесоха за борбата с туберкулозата.

Наличието на достатъчно надеждни фактически данни ни позволява да проведем ретроспективен анализ на моделите и динамиката на туберкулозната епидемия през 20-ти век. Към началото на 20-ти век туберкулозата остава широко разпространено заболяване. През 1900 г. например в Париж са починали 473 души на 100 хиляди жители, във Виена - 379, в Стокхолм - 311 и др. На фона на икономическия растеж преди Първата световна война в някои страни (Англия, Германия, Дания, Нидерландия, САЩ) се наблюдава намаляване на смъртността от туберкулоза или стабилизиране на този показател (Австрия, Норвегия, Финландия, Франция).

Икономическите и социалните сътресения, свързани с Първата световна война, причиняват значително увеличение на смъртността от туберкулоза във всички европейски страни. Покачването ѝ е отбелязано още в края на първата година от войната, а по-късно този показател има ясна възходяща тенденция в Англия, Австрия, Германия, Италия и Чехословакия. В Австрия през 1918 г. смъртността от туберкулоза надвишава предвоенното ниво с 56%, а в Германия с 62%. Смъртността сред населението на големите градове (Лондон, Берлин, Виена) се увеличава с ускорени темпове. Във Варшава смъртността се увеличава почти три пъти до 1916 г.

По време на Първата световна война се наблюдават някои особености в протичането на туберкулозата сред различните възрастови групи от населението. Малките деца страдат най-малко, докато по-големите деца и младото население (от 15 до 30 години) страдат най-много. В повечето страни се запазват разликите в смъртността между мъжете и жените, типични за мирно време. Така по-високи стойности сред мъжете в Англия се наблюдават през цялата война. Обратното съотношение, което се наблюдава в Швейцария и Холандия през мирно време, не се променя през 1915-1917 г. След края на Първата световна война, на фона на икономическото възстановяване и стабилизирането на социалната сфера, смъртността от туберкулоза намалява в една или друга степен в повечето европейски страни, Австралия, Нова Зеландия и САЩ.

По време на Втората световна война смъртността отново се увеличава в страните, окупирани от германската армия, в самата Германия и в Япония. Смъртността от туберкулоза в много страни и в големите градове непрекъснато се увеличава с продължаването на военните действия. През 1941-1945 г. тя надвишава предвоенното ниво сред жителите на Амстердам, Брюксел, Виена, Рим, Будапеща с 2-2,5 пъти, а в Берлин и Варшава - с 3-4 пъти.

Трябва да се отбележи, че предоставените данни се отнасят само до цивилното население; те не включват огромния брой хора, починали от туберкулоза в армията, пленничеството и концентрационните лагери. Междувременно сред военнопленниците, освободени от концентрационните лагери и изпратени в Швеция, от 40 до 50% са били болни от туберкулоза. В същото време в повечето страни, които не са участвали във Втората световна война (например Швеция и Швейцария), смъртността продължава да намалява. Този показател е стабилен в Канада и Съединените щати, които не участват активно във военните действия. По този начин санитарните последици от Втората световна война по отношение на туберкулозата не са били еднакви в различните страни. До голяма степен това е зависело от степента на разрушаване на материално-техническата база и икономическите връзки, пренаселеността на по-голямата част от населението, високата интензивност и частичната неконтролируемост на миграционните процеси, масовите нарушения на санитарните норми, дезорганизацията на медико-санитарната служба и противотуберкулозните грижи за населението.

По всяко време е било много трудно да се говори за истинското разпространение на туберкулозата поради неравномерните статистически данни, идващи от различните страни. Въпреки това, в края на 20-ти век, работата, извършена от СЗО и здравните власти на различни страни, позволи да се формира обща представа за основните епидемиологични показатели за туберкулоза в различните региони на нашата планета. От 1997 г. насам се публикува годишен доклад на СЗО за ситуацията с туберкулозата в света. През 2003 г. докладът представя информация за 210 страни.

В момента трябва да се признае, че туберкулозата е широко разпространена във всички страни по света. Най-високата честота на туберкулоза се установява в Африка, особено в страни с високо разпространение на ХИВ инфекция. Тя представлява около 1/4 от всички новодиагностицирани пациенти с туберкулоза. Половината от всички новодиагностицирани пациенти в света са в 6 азиатски страни: Индия, Китай, Бангладеш, Индонезия, Пакистан и Филипините.

Трябва да се каже, че ако през 1970 г. заболеваемостта от туберкулоза в света е била около 70 на 100 хиляди, то в началото на 21-ви век тя е достигнала ниво от 130 на 100 хиляди.

Според СЗО, настоящото покачване на заболеваемостта се дължи предимно на бързото разпространение на неоткритата ХИВ инфекция на африканския континент, което е довело до рязко увеличение на туберкулозата.

През 90-те години на миналия век е регистрирана най-високата смъртност от туберкулоза в света. През 1995 г., според СЗО, 3 милиона пациенти са умирали от туберкулоза всяка година. През 2003 г. са починали 1,7 милиона души. През периода 2002-2003 г. смъртността сред всички пациенти с туберкулоза е намаляла с 2,3%, а сред ХИВ-негативните пациенти с туберкулоза - с 3,5%, но в момента около 5000 пациенти умират всеки ден по целия свят. Около 98% от смъртните случаи са сред младото население в трудоспособна възраст. В Африка туберкулозата е водеща причина за смърт сред младите жени.

През 2003 г. в световен мащаб са идентифицирани 8,8 милиона пациенти с туберкулоза, от които 3,9 милиона са били положителни за заболяването чрез микроскопия на храчки. Общо е имало 15,4 милиона пациенти с туберкулоза, от които 6,9 милиона са били положителни за заболяването чрез микроскопия на храчки. Според СЗО, глобалната заболеваемост в момента се увеличава с 1% годишно, главно поради увеличаването на заболеваемостта в Африка. Сред африканското население с висок процент на разпространение на ХИВ, заболеваемостта от туберкулоза достига 400 на 100 000.

Процентът на заболеваемост варира значително в различните страни и региони. Той до голяма степен зависи от социално-икономическото развитие, нивото на организация на медицинските грижи и, като следствие, методите за идентифициране на пациентите, качеството на изследване на населението с помощта на тези методи и пълнотата на регистрацията. Например, в САЩ пациентите се идентифицират главно чрез туберкулинова диагностика на лица, които са били в контакт с пациент с туберкулоза. В случаите, когато е известно, че лице от контакт е страдало преди това от туберкулоза, се използват методи за лъчева диагностика, а при наличие на храчки те се изследват с помощта на различни методи. В Русия и редица бивши съветски страни пациентите с белодробна туберкулоза се идентифицират въз основа на масови флуорографски изследвания на възрастното население, туберкулинова диагностика при деца и юноши и микроскопско изследване на храчки при кашлящи пациенти. В Индия, африканските страни и редица други държави, където няма развита система за медицински грижи за населението, туберкулозата се идентифицира главно чрез микроскопско изследване на храчки при кашлящи пациенти. За съжаление, специалистите на СЗО не предоставят анализ на процента на заболеваемост в регионите и страните по света в годишните си доклади по отношение на методите за откриване и наличието или отсъствието на скрининг на населението. Следователно информацията, предоставена в годишните доклади, не може да се счита за напълно надеждна. Въпреки това СЗО е разделила земното кълбо на шест региона с различни нива на заболеваемост (американският континент, Европа, Източното Средиземноморие, Западната част на Тихия океан, Югоизточна Азия и Африка).

Но дори в един регион в различните страни тези показатели варират значително. Ако средната заболеваемост в Северна и Южна Америка е била 27 на 100 хиляди души население, то разпространението ѝ на американския континент е варирало от 5 до 135. Например, през 2002 г. в САЩ и Канада заболеваемостта е била 5 на 100 хиляди души население, в Куба - 8, в Мексико - 17, в Чили - 35, в Панама - 37, в Аржентина - 54, в Хаити - 98, в Перу - 135.

В страните от Централна Европа нивата на заболеваемост също варират: в Кипър, Исландия - 3 на 100 хиляди, в Швеция - 4, в Малта - 6, в Италия - 7, в Германия и Израел - 8, в Австрия - 11, в Белгия - 12, в Англия - 14, в Португалия - 44. В страните от Източна Европа заболеваемостта от туберкулоза е малко по-висока: в Турция и Полша - 26, в Унгария - 27, в Босна и Херцеговина - 41, в България - 42, в Естония - 46, в Армения - 47, в Беларус -52, в Азербайджан - 62, в Таджикистан - 65, в Литва - 70, в Туркменистан и Латвия - 77, в Узбекистан - 80, в Украйна - 82, в Грузия - 87, в Молдова - 88, в Киргизстан -131, в Румъния -133, в Казахстан -178. Общо в страните от Западна и Източна Европа средната заболеваемост е била 43 на 100 хиляди.

Общо, според данни на СЗО, през 2002 г. в страните от Европейския регион са регистрирани 373 497 новодиагностицирани пациенти с туберкулоза, такива с рецидивираща туберкулоза и други пациенти. Европейският офис на СЗО идентифицира 18 страни с относително високи нива на заболеваемост за Европейския регион, представляващи 295 240 пациенти. Това са страните от бившия СССР, както и Румъния и Турция, които Европейският офис на СЗО обяви за приоритетни за противотуберкулозна работа в плана „Спрете туберкулозата в Европейския регион“ за 2007-2015 г.

В страните от Източното Средиземноморие средната заболеваемост е 37 на 100 000. Най-висока е в Джибути с население от 693 000 души - 461 на 100 000. Най-ниска е в Обединените арабски емирства - 3 на 100 000. В Йордания е 6 на 100 000, в Египет - 16, в Иран - 17, в Пакистан - 35, в Ирак - 49, в Афганистан - 60, в Судан - 75.

В страните от Западния Тихи океан средната заболеваемост е 47 на 100 000 души население, в Австралия - 5 на 100 000, в Нова Зеландия - 9, в Китай - 36, в Малайзия - 60, във Виетнам - 119, в Монголия - 150, във Филипините - 151, в Камбоджа - 178.

В страните от Югоизточна Азия средната заболеваемост е 94 на 100 хиляди. Най-високата заболеваемост от 374 на 100 хиляди е регистрирана в малката страна Източен Тимор с население от 739 хиляди души, най-ниската - 40 на 100 хиляди - на Малдивите. В Индия заболеваемостта е около 101 на 100 хиляди. В Шри Ланка заболеваемостта е 47 на 100 хиляди, в Бангладеш - 57, в Индонезия - 71, в Тайланд - 80, в Непал - 123, в Република Корея - 178.

Официални данни за заболеваемост през 2002 г. в някои страни от африканския континент: Намибия - 647 на 100 хиляди, Свазиленд - 631, Южна Африка - 481, Зимбабве - 461, Кения - 254, Етиопия - 160, Нигерия - 32.

През 2002 г. средната заболеваемост в Африка, според СЗО, е била 148 на 100 000. През последното десетилетие и половина броят на новодиагностицираните пациенти в Африка се е увеличил четири пъти. Годишната смъртност от туберкулоза е повече от 500 000 души. Развиващата се епидемия от туберкулоза на континента принуди здравните министерства на африканските страни да обявят извънредно положение с туберкулозата в региона през 2005 г.

Най-голям брой пациенти с туберкулоза в абсолютни числа се идентифицира ежегодно в две страни: Индия (повече от 1 милион) и Китай (повече от 1,3 милиона).

Сред регионите на света, най-голям брой пациенти през 2002 г. е идентифициран в Югоизточна Азия (1 487 985 души), Африка (992 054 души) и Западния Пасифик (806 112 души). За сравнение, общо 373 497 души са идентифицирани в Централна и Източна Европа, 233 648 души в Северна и Южна Америка и 188 458 души в страните от Източното Средиземноморие.

Най-високата заболеваемост е регистрирана в следните страни: Намибия, Свазиленд, Южна Африка, Зимбабве, Джибути, Източен Тимор, Кения. Най-ниската (до 4 на 100 хиляди население включително) е в Гренада, Барбадос, Кипър, Исландия, Ямайка, Доминика, Пуерто Рико, Обединени арабски емирства. „Нулева“ заболеваемост от туберкулоза е регистрирана в Монако (население 34 хиляди души).

Като се има предвид, че според препоръките на СЗО туберкулозата в повечето страни по света (с изключение на САЩ, Русия и страните от бившия СССР) се диагностицира главно чрез проста бактериоскопия на храчки, посочените нива на заболеваемост трябва да се считат за подценени - истинският процент на заболеваемост в много страни по света несъмнено е по-висок.

Мултирезистентна туберкулоза е идентифицирана във всички 109 страни, където СЗО или нейните партньори водят отчетност. Всяка година в световен мащаб се диагностицират около 450 000 нови пациенти. През последните години започна да се диагностицира т. нар. „суперрезистентност“ или XDR. Тя се характеризира с резистентност към HR, както и към флуорохинолони и едно от лекарствата от втора линия за интрамускулно приложение (канамицин/амикацин/капреомицин). В Съединените щати XDR представлява 4% от всички пациенти с мултирезистентна туберкулоза. В Латвия - 19%, Южна Корея - 15%.

В края на 20-ти век човечеството открива ново опасно заболяване - ХИВ инфекцията. Когато ХИВ инфекцията се разпространява сред популация от хора, заразени с туберкулозни микобактерии, съществува значителен риск от превръщане на т. нар. латентна туберкулозна инфекция в активна форма на туберкулоза. В момента туберкулозата се е превърнала в основна причина за смърт сред хората с ХИВ инфекция.

През 2003 г. в света са идентифицирани 674 хиляди пациенти с комбинация от туберкулоза и ХИВ инфекция. През същата година 229 хиляди такива пациенти са починали. В момента ръстът на туберкулозата в света се дължи главно на африканските страни с високо разпространение на ХИВ инфекцията.

Въпреки нарастването на заболеваемостта в световен мащаб, разпространението и смъртността от туберкулоза са намалели донякъде. Това се дължи на въвеждането на контролирана химиотерапия за пациенти в редица страни, където преди това не са били предоставяни адекватни грижи на пациентите, както и на получаването на по-унифицирани данни от по-голям брой страни, представящи доклади на СЗО.

Разпространението на туберкулозата в света през 1990 г. е било приблизително 309 на 100 хиляди души, през 2003 г. - 245 на 100 хиляди души. За периода от 2002 г. до 2003 г. темпът на намаляване на разпространението на туберкулозата е бил 5%. Около 2 милиарда души по света са заразени с Mycobacterium tuberculosis, главно поради разпространението на инфекцията в страните от т. нар. „трети свят“. Заразеното население е пасивен резервоар на туберкулозна инфекция.