Ендоскопски признаци на рак на стомаха

В Украйна ракът на стомаха е на второ място сред онкологичните заболявания при мъжете и на трето място сред жените.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Локализация на рак на стомаха

50-65% в пилороантралната област (25-27% по малката кривина), в свода на стомаха - до 2%, в горната трета - 3,4%, в средната трета - 16%, в долната трета - 36%. Пълно увреждане на стомаха се наблюдава в 14% от случаите.

Класификация на рака на стомаха

1. Полипоиден карцином (Борман I).
2. Неинфилтративна ракова язва (рак с форма на чинийка, Борман II).
3. Инфилтративна ракова язва (Bormann III).
4. Дифузен инфилтративен рак (солиден рак, Bormann IV).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Полипоиден рак на стомаха

Той представлява от 3 до 18% от стомашните тумори. Представлява ясно дефиниран екзофитен тумор с широка основа, цилиндрична или полусферична форма, обикновено с размер от 1,0 до 8,0 см. Повърхността на тумора може да бъде гладка, неравна или нодуларна. Цветът може да бъде сиво-зеленикав или яркочервен при инфекция. Често срещани са язви с различни форми и размери. Предпочитаното място е тялото и антралният отдел, най-често по голямата кривина, по-рядко по предната и задната стена и много рядко по малката кривина. Полипоидният рак е най-често единичен, но може да бъде множествен (2%). Перисталтиката в тази област липсва, а стомашната перисталтика е като цяло мудна. При инструментална палпация се наблюдава ригидност. При биопсия се наблюдава леко кървене.

Характерни признаци на полипоиден рак на стомаха

В случай на единични възли и липса на инфилтрация, полипоидният рак на стомаха е трудно да се разграничи от доброкачествен тумор. Когато основата на дръжката е инфилтрирана, туморът придобива изгладена преходна зона от основата към повърхността ѝ („талия“), образувайки ригеловидно издигане, предшестващо основата на полипа по периферията. Поради склонността към разпад, по повърхността рано се образуват ерозии и огнища на хиперплазия под формата на малки възли, изпъкнали над повърхността на полипната тъкан - туберозна повърхност. Биопсията разкрива повишено кървене, „фрагментация“ на тъканта. Биопсията потвърждава истинския характер на растежа на тумора.

За да се увеличи вероятността за установяване на правилна хистологична диагноза, е препоръчително да се вземе биопсия от няколко места на подозрителната лигавица. Това се дължи на факта, че стомашните тумори обикновено са заобиколени от възпалителни тъкани и често се открива некроза в центъра на тумора. Доста често хистологичното изследване на тъкан, взета по време на биопсия в променени области на лигавицата в областта на злокачествен тумор, не разкрива ракови клетки. Например, при биопсия, извършена само в една точка на злокачествена стомашна язва, вероятността за установяване на правилна диагноза е 70%, а при биопсия, извършена в осем точки, тази вероятност се увеличава до 95-99%. При използване на повече от осем точки за биопсия, вероятността за установяване на правилна диагноза не се увеличава. Препоръчително е също така да се вземе биопсия от едно и също място няколко (2-3) пъти, за да се получи материал от по-дълбоките слоеве.

[ 13 ], [ 14 ]

Рак на стомаха с форма на чинийка

Той представлява 10 до 40% от туморите на стомаха. Локализация: антралният отдел, по-често по предната стена, по-голямата кривина, по-рядко - по задната стена. Туморът има формата на чинийка. Размери от 2,0 до 10,0 см. Прилича на дълбока язва с високи, широки, подкопани ръбове във формата на вал, чиято височина не е еднаква, краищата са неравни. Дъното е неравно, неравно, покрито с налеп от мръсносив до кафяво-черен цвят, прелива се към краищата под формата на гребен.

Околната лигавица не е инфилтрирана. Липсва перисталтика. Краищата са твърди при инструментална палпация. Има леко кървене по време на биопсия.

Инфилтративна ракова язва

Това представлява 45 до 60%. Локализация: малка кривина на която и да е част от стомаха. Прилича на язва с неясни, корозирали контури, неправилна форма. Размери от 2,0 до 6,0 см. Дъното на язвата е неравно с мръсно сиво покритие. Възпалителният ръб около него липсва или не е ясно изразен, като в последния случай никога не обгражда напълно цялата язва, а неравното ѝ дъно директно преминава в околната лигавица. Това е основната разлика между инфилтративна язва и рак с форма на чинийка. Гънките се сближават към язвата, но се прекъсват, преди да я достигнат. Релефът на лигавицата е замръзнал поради ракова инфилтрация: гънките са твърди, широки, ниски, не се изправят с въздух, перисталтичните вълни не се проследяват. При инструментална палпация краищата са твърди. При биопсия - незначително кървене.

Той представлява 10-30% от стомашните тумори. При субмукозен растеж на тумора ендоскопската диагностика на този вид рак е доста трудна и се основава на косвени признаци: ригидност на стената на органа на мястото на лезията, едва доловима гладкост на релефа и блед цвят на лигавицата. Когато лигавицата е въвлечена в процеса, се развива типична ендоскопска картина на „злокачествен“ релеф: засегнатата област леко изпъква, гънките са неподвижни, замръзнали, не се изправят добре с въздух, перисталтиката е намалена или липсва, лигавицата е „безжизнена“, чийто цвят е доминиран от сиви тонове.

Дифузен инфилтративен рак на стомаха

Засегнатата област може да бъде ярко розова или червена, наблюдават се вътрелигавични кръвоизливи, ерозии и дори язви. Такава ендоскопска картина на инфилтративен рак може да е свързана с добавяне на инфекция и развитие на възпалителна инфилтрация. В тези случаи инфилтративният рак е визуално трудно разграничим от локална форма на повърхностен гастрит и доброкачествени язви, особено в проксималната част на стомаха. Острите язви, които възникват, могат да заздравеят, когато възпалителните явления отшумят. Това винаги трябва да се помни и да се извърши биопсия на всички остри язви.

При дифузен инфилтративен рак еластичността на стената на органа намалява и кухината му се стеснява. С разпространението на процеса стомахът се превръща в тясна, негъвкава тръба. Дори малко вдишване на въздух е съпроводено с регургитация и болезнени усещания.

[ 15 ]

Ранни форми на рак на стомаха

Японското дружество на ендоскопистите (1962 г.) предлага класификация на ранните стомашни ракови заболявания, под които се разбират карциноми, локализирани в лигавицата и субмукозния слой, независимо от зоната на разпространение, наличието на метастази в регионалните лимфни възли и хистогенезата. В този ранен стадий стомашният рак може да се задържи до 8 години, след което инфилтрацията започва да прониква в дълбочина. Следоперативната 5-годишна преживяемост при лигавични карциноми е 100%, при субмукозни лезии - до 83%.

Най-често се локализират по малката кривина и в средната 1/3 от стомаха (50%). Много е трудно да се постави диагноза ендоскопски и чрез биопсия; може да се подозира само ранна форма на рак. За да се постави диагноза, е необходимо изрязване на лигавицата с последващо хистологично изследване.

Според класификацията, има три вида ранен рак на стомаха:

1. Тип I - изпъкнал (изпъкнал тип);
2. Тип II - повърхностен (повърхностен тип), подразделен на подтипове:
   1. повишен тип,
   2. плосък тип,
   3. депресивен тип,
3. Тип III - изкопан тип.

Тип I (протрузивен рак) включва екзофитни полипоидни неоплазми с размери 0,5-2,0 см с неясно изразена или къса дръжка, широка основа и плосък или прибран връх. Цветът им обикновено е по-ярък от цвета на околната лигавица, което до известна степен се дължи на кръвоизливи и улцерации. Кървене се получава при инструментална „палпация“ и биопсия. Неоплазмата обикновено се измества заедно с лигавицата спрямо подлежащите тъкани.

Подтип IIa (повдигнат рак) е повърхностно образувание, издигащо се на 3-5 мм над повърхността на лигавицата под формата на плато, често с кръвоизливи, области на некроза и вдлъбнатини. Този подтип е рядък (до 4%). Най-често туморите имат вдлъбнатина в центъра и изпъкналост по краищата. Цветът на тумора се различава малко от цвета на околната лигавица и следователно може да не бъде открит. За по-добра визуализация е необходимо оцветяване с индиго кармин.

Подтип IIb (плосък рак) се проявява като уплътнена област от лигавицата, кръгла по форма, без типичния релеф на лигавицата, твърда при инструментална палпация. Зона на промяна в цвета очертава областта на лезията. Този тип е най-рядко срещан, вероятно поради трудността при диагностицирането му.

Подтип IIc (вдлъбнат рак) се характеризира с визуално ясно очертани плоски ерозивни полета, разположени на 5 мм под нивото на лигавицата, с неравни, добре очертани ръбове. Лезията няма характерния за лигавицата блясък, в резултат на което придобива вид на „ояден от молци“. В областта на вдлъбнатината се откриват участъци с непокътната лигавица под формата на островчета и неравни издатини. Основата често е кървяща. Околните гънки са „замръзнали“, сближаващи се към тумора под формата на лъчи.

Тип III (дълбок (подкопан) рак) е рядка форма, неразличима от пептична язва при ендоскопско изследване. Представлява лигавичен дефект с диаметър до 1-3 см с неравномерно удебелени твърди ръбове, стърчащи над повърхността на лигавицата, и неравно дъно, чиято дълбочина може да бъде повече от 5 мм. Този тип се среща по-често не в чист вид, а в комбинация с други.

В допълнение към описаните по-горе, ранните форми на рак включват начален рак в полип и злокачествени хронични язви.

Метастазите на ранен рак, локализирани в лигавицата, са рядкост. Честотата им все още може да достигне 5-10%, а при локализация на злокачествена инфилтрация в субмукозния слой - до 20%. Размерът на тумора е важен за определяне на честотата на метастазите и прогнозата на заболяването. Диаметърът на лезията при ранните форми на рак на стомаха обикновено не надвишава 2 см. Описани са обаче огнища със значително по-големи размери. Тумори с диаметър по-малък от 2 см обикновено са операбилни.

Визуалната диагностика на ранните форми на рак на стомаха и диференциалната им диагностика с доброкачествени полипи и язви е много трудна поради липсата на типични ендоскопски признаци. За правилна и навременна диагностика е необходимо използването на допълнителни ендоскопски методи (биопсия, хромогастроскопия).

[ 16 ]