Ендоскопска хирургия на тумори на стомашно-чревния тракт

Ендоскопска полипектомия. Първата ендоскопска полипектомия е извършена през 1969 г. от Сунеко и Ашида - механично изрязване с примка. По-късно те започват да извършват електроексцизия. В началото полипектомията се е извършвала само при единични полипи на стъбло.

Полипектомията може да бъде диагностична или терапевтична. Диагностичната полипектомия е установяване на диагноза след пълно отстраняване на полипа чрез хистологично изследване.

Показания за диагностична полипектомия.

1. За всички единични полипи, ако е технически възможно.
2. При полипоза - отстраняване на 2-3 полипа с най-големи размери и променена повърхност.

Показания за терапевтична полипектомия.

Показан е за всички единични или множествени полипи, ако размерът на тумора е по-голям от 5 mm (по-малък от 5 mm - образуващ полип) и ако полипектомията може да се извърши без риск от причиняване на тежки усложнения.

Противопоказания за полипектомия.

В допълнение към общите противопоказания за ендоскопия, противопоказанията за полипектомия включват нарушения на системата за кръвосъсирване.

Методи за полипектомия.

1. Ексцизия (отрязване). Рядко се използва, тъй като съществува риск от кървене. Използва се за отстраняване на малки образувания, когато е необходимо да се знае хистологичната им структура.
2. Електроексцизията е основният метод за отстраняване на полипи. Върху основата на полипа се поставя примка и се затяга, докато полипът промени цвета си - съдовете, притиснати от примката, се тромбират. След 2-3 минути, при затягане на примката, коагулаторът се включва. От гледна точка на радикалността е необходимо примката да обхване основата на неоплазмата със съседната лигавица. При това разположение на примката, поради разпространението на зоната на коагулационна некроза към лигавицата, основата на полипа и съседната лигавица, и дори субмукозният слой, са напълно унищожени. Такава техника обаче е опасна, тъй като съществува реална заплаха от перфорация на стената на органа. Пресичането на дръжката на полипа трябва да се започне с кратки импулси (2-3 секунди) при ниска сила на диатермичния ток, за да се постигне коагулиращ ефект. Колкото по-дълга е коагулацията и колкото по-широко е дръжката на полипа, толкова по-дълбока и по-голяма е площта на дефекта на лигавицата. Полипът трябва да се отстранява бавно. С коагулацията на съдовете, захранващи полипа, той променя цвета си - става лилав, синкав и накрая черен. Ако примката се стегне бързо, полипът се отхвърля преди съдовете да са се коагулирали напълно и се получава кървене.
3. Електрокоагулация. Показана е, първо, при наличие на малки неоплазми с основа до 5 мм ширина и 2-3 мм височина, които най-често не могат да бъдат отстранени с помощта на бримка. Второ, методът на електрокоагулация може да се използва, когато бримковата електроексцизия е непълна. Трето, този метод може да се използва широко за елиминиране на кървенето, което се получава по време на бримкова електроексцизия на неоплазми. Техниката включва довеждане на електрическа термосонда до върха на неоплазмата, след което се включва токът. Образува се зона на некроза, която постепенно се разпространява върху цялата неоплазма, както и върху околната лигавица на разстояние 1-2 мм от основата. Преди електрокоагулация е необходимо да се извърши биопсия, за да се знае морфологичната структура на неоплазмата.
4. Фотокоагулация.
5. Медицинска полипектомия. В основата на полипа се инжектират 96-градусов алкохол, 1-2% оцетна киселина и др.

Техниката на полипектомия се определя от вида на полипа. Ямада предложи класификация на полипите, която позволява избора на най-подходящия технически метод за отстраняване на полип от определен вид. Според тази класификация съществуват четири основни вида полипи:

• Полип тип I е плакоподобно образувание, разположено върху стомашната лигавица.
• Полип тип II - има формата на полукълбо. Консистенцията му е мека. Дръжката липсва, но при натиск с биопсични щипци, образуванието се измества умерено.
• Полип от тип III - кръгла или овална форма, разположен на широка основа (широко стъбло). Такива полипи понякога достигат големи размери.
• Полип тип IV - има дълга дръжка (понякога няколко сантиметра), лесно се движи в различни посоки.

При полипи от III и IV тип е за предпочитане полипектомията с помощта на примка. Такива полипи се коагулират независимо от дебелината на дръжката и размера на полипа. В случаите, когато диаметърът на дръжката не надвишава 4-5 мм, може да се извърши ексцизия на полипа с примка без електрокоагулация.

Премахването на полипи от тип I и II не е лесно поради сложността на хвърлянето на примка и затягането ѝ в основата. За да се осъществи този етап от операцията, е необходимо да се прибегне до различни техники: промяна на размера на примката, ъгъла на излизането ѝ от устройството, метода на хвърляне. При използване на двуканални ендоскопи е много по-лесно точното позициониране на примката върху полипа. Биопсичните форцепси се вкарват в отворената примка, хващат се за горната част на полипа и се повдигат. След това примката се спуска по форцепса, като по водач, насочва се към полипа и се затяга. Ако опитите за хващане на малко стъбло на полипа в примката са неуспешни, то може да се създаде изкуствено чрез инжектиране на 5-20 ml 0,25% разтвор на новокаин под основата на полипа с примка през двуканален ендоскоп.

Важно е да се отбележи, че когато примката се затегне и коагулира, подлежащите и околните тъкани се издърпват към зоната на разреза, създавайки елевация (фалшиво стъбло) с дефект в центъра. Тази елевация може да бъде неправилно оценена в резултат на непълно отстраняване на неоплазмата и да послужи като причина за повторна операция, която може да бъде усложнена от перфорация на органа.

Големите полипи (повече от 1,5 см) могат да се отстраняват на части: чрез няколко захващания с бримков електрод се изрязва основната част на полипа, а след това и основата му. Този метод позволява получаване на струпея, чиято площ не надвишава площта на основата на полипа. Отстраняването на полипа на части гарантира, че цялата дебелина на стената на органа, особено дебелата, не се захваща. Този метод може да се използва при вилозни тумори и полипи с късо (по-малко от 1 см) и дебело (повече от 1 см) стъбло, в което преминават големи съдове. Електроексцизията на части позволява постигане на добра хемостаза.

При големи полипи се използва и двуетапна полипектомия. В основата на полипа се затяга примка и се включва токът, развива се демаркация и се оформя стъбло, а полипът се отрязва след 3-4 дни.

Двуетапната полипектомия се използва и при множествени полипи. Ако операцията протече успешно и пациентите са в добро състояние, може да се стреми към едновременно отрязване и екстракция на всички полипи (до 7-10). Но ако пациентите не понасят добре въвеждането на ендоскопа, тогава могат да се отстранят 3-5 полипа и операцията може да се повтори след 2-3 дни.

Екстракция на полип. Екстракцията на единичен полип е задължителна. В случай на полипоза, екстракцията на всеки изрязан полип е надеждна, но многократното вкарване и издърпване на ендоскопа е неприятно и не е безразлично за пациентите. Полипите могат да се събират в кошница, но е напълно достатъчно да се извлече полипът с най-големи морфологични промени. Екстракцията на изрязаните полипи може да се извърши по различни начини: аспирация (засмукване на полипа до края на ендоскопа), хващането им с биопсични щипци, диатермична примка и специални инструменти (тризъбец, четиризъбец, кошница). Методът на екстракция зависи от вида на ендоскопа и набора от подходящи инструменти. Глюкагон може да се използва за потискане на перисталтичните движения на стените на стомаха и хранопровода, които предотвратяват отстраняването на лекарството.

След полипектомия се провежда контролен преглед след 1 седмица, ако няма епителизация - след още една седмица. Епителизацията настъпва след 1-3 седмици. В продължение на 3 години пациентът се наблюдава веднъж на всеки 6 месеца. След това веднъж годишно през целия живот.

Усложнения.

1. Кървене - до 5% от случаите. Причините за кървене са нарушения на техниката на електроексцизия на неоплазми (руптура или механично рязане на полипа, недостатъчна коагулация, преобладаване на момента на рязане и бързо рязане), образуване на дълбоки и обширни дефекти на лигавицата. За да се намали вероятността от кървене след полипектомия, разтвор на адреналин в разреждане 1:10000 се инжектира в стъблото на големите полипи преди тяхната резекция.
2. Перфорацията е рядко, но сериозно усложнение, което изисква хирургично лечение за отстраняване. Перфорациите могат да бъдат причинени от продължителна коагулация, използване на ток с висока мощност и сила, широк педикул на неоплазмата или нарушение на хирургическата техника (натиск върху стената на органа, отлепване на неоплазмата). Вероятността от перфорация се увеличава с увеличаване на налягането върху стената и намалява с въвеждането на 1-2 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или други разтвори под основата на полипа.
3. Изгаряния и некроза на лигавицата извън зоната на полипа - в 0,3-1,3% от случаите. Възниква, когато стените на органа са докоснати от върха на полипа, примката и неизолираната метална част на ендоскопа или когато в основата на полипа има течност. В този случай електрическият ток може да се разпространи не само до основата на полипа, но и до стените на органа. За да се предотврати това усложнение, е необходимо визуално да се следи напредъкът на операцията и да се гарантира, че няма съдържание в лумена на органа.
4. Дългосрочни незарастващи дефекти на лигавицата. В 95-99% епителизацията на коагулационните дефекти настъпва в рамките на 4 седмици.
5. Рецидиви на заболяването. Честотата на рецидивите на заболяването и появата на нови полипи в стомаха е 1,5-9,4%. Ако полипът не е напълно отстранен, останките му могат да бъдат изрязани по време на контролно ендоскопско изследване в непосредствения следоперативен период. Рецидивите на мястото на отстранените полипи са свързани с нарушения на извършената техника, а появата на нови полипи в отдалечения период е характерна черта на полипозата като заболяване.

Ендоскопско отстраняване на субмукозни неоплазми. Ендоскопското отстраняване на субмукозни тумори се извършва с диагностична и терапевтична цел. Показанията за операция се определят от възможността за нейното техническо изпълнение и безопасност, както и от перспективата за екстракция.

Без риск от сериозни усложнения, операцията е технически осъществима при екзофитни тумори, опасна при интрамурални тумори и невъзможна при ендофитен растеж на тумора.

Противопоказания за ендоскопско лечение са:

1. големи тумори (8-10 см), които са опасни за отстраняване поради възможността от усложнения и са трудни за нарязване на парчета за екстракция;
2. ендофитно растящи тумори с всякакъв размер;
3. злокачествени тумори с инфилтрация на околните тъкани.

Съществуват два вида ендоскопски операции за отстраняване на субмукозни тумори, които се различават коренно една от друга по техника и сложност на хирургичните процедури.

Първият вид е ендоскопска електроексцизия с диатермична бримка, подобна на конвенционалната ендоскопска полипектомия. Тази операция се извършва при малки (до 2 см) неоплазми, които се оценяват като полипи въз основа на визуални данни. Само хистологично изследване може да установи неепителния характер на отстранения тумор.

По време на ендоскопска електроексцизия, не само самият тумор се улавя в примката, но и околните тъкани. Когато примката се затегне, туморът се изстисква от леглото си и се придвижва нагоре в примката.

Вторият вид операция е ендоскопско изрязване (енуклеация) на тумора от околните тъкани с предварителна дисекция на покриващата го лигавица. Извършва се на няколко етапа:

• хидравлично отделяне на тумора от околните тъкани;
• дисекция на лигавицата, покриваща тумора;
• изрязване на тумора от околните тъкани;
• отстраняване на тумор.

1. В горната част на тумора, с помощта на игла, в субмукозния слой се инжектират до 5-10 ml 0,25% разтвор на новокаин с 1 ml 0,1% разтвор на адреналин. Това води до хидравлична подготовка на тумора, което улеснява неговото изрязване и предотвратява кървенето от леглото.
2. Върхът на неоплазмата се дисектира с диатермичен електрически нож. Дължината на разреза трябва да съответства на диаметъра на тумора. С напредването на дисекцията туморът пролабира в разреза поради разтягане на стените на органа от вкарания въздух.
3. По-нататъшните действия зависят от дълбочината на тумора, формата на неговия растеж, характера на връзката му с околните тъкани. Основното условие, определящо успеха на операцията, е мобилността на тумора. За да се определи неговата мобилност, е необходимо туморът да се вземе с форцепс и енергично да се премести. Ако няма сраствания и туморът е разположен повърхностно, то след разрязване на лигавицата, той значително стърчи в лумена на стомаха и трябва да се отдели само в основата.

При използване на едноканален фиброендоскоп това е по-лесно да се направи с диатермична примка, която се прехвърля върху основата на тумора и постепенно се затяга. Ако туморът е свободно енуклеиран, тогава операцията може да се извърши без използване на диатермичен ток. Ако по време на затягането се усети препятствие, тогава се извършва електроексцизия на тумора с периодични кратки (до 1 s) токови импулси. В този случай е наложително да се издърпа до края на ендоскопа.

При използване на двуканален фиброендоскоп, върхът на тумора се хваща с щипци и се издърпва нагоре. Оголените нишки между тумора и неговото легло се дисектират с диатермичен нож или ножица, прекарани през втория канал. При наличие на сраствания и дълбоко разположен тумор е възможно отстраняването му само с двуканален ендоскоп и е по-добре да се откаже операцията, ако такъв не е наличен.

Ако туморът не излезе от разреза при издърпване и срастванията не се разкрият, тогава електроексцизията продължава с примка. Примката постепенно се затяга чрез редуващи се „коагулиращи“ и „режещи“ токове, а туморът се повдига и отмества настрани с придържащи щипци, така че дълбочината на разреза да може да се контролира визуално. Трябва да се има предвид, че срастванията са трудни за режещи с електричество и за разлика от конвенционалната полипектомия, е необходимо да се използва ток с висока мощност, но на кратки интервали, и широко да се прилага механично извличане на тумори.

4. Туморите се отстраняват с помощта на един от известните методи (специални щипци, кошница). Размерът на тумора е важен. Тумори с диаметър над 3 см са опасни за отстраняване, тъй като могат да увредят хранопровода, затова е необходимо да се дисектират и отстраняват на части. Следоперативното лечение е същото като при ендоскопска полипектомия.

Усложнения.

Рискът от усложнения (перфорации и кървене) по време на ендоскопско отстраняване на субмукозни тумори е значително по-висок, отколкото по време на конвенционална полипектомия. В тази връзка трябва да се обърне специално внимание на мерките за тяхното предотвратяване: правилен подбор на пациенти за операции, определяне на дълбочината на тумора, наличие на специални инструменти и стриктно спазване на хирургическата техника.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]