Ендоскопска хирургия на тумори на стомашно-чревния тракт

Ендоскопска полипектомия. Първата ендоскопска полипектомия е извършена през 1969 г. От Suneko и Ashida - механично срязване с цикъл. По-късно стартира електроекспирането. Първоначално полипектомията се извършва само с единични полипи на крака.

Полипектомията е диагностична и терапевтична. Диагностичната полипектомия е установяване на диагноза след пълно отстраняване на полипа чрез метода на хистологичното изследване.

Индикации за диагностична полипектомия.

1. При всички единични полипи, ако е технически възможно.
2. С полипоза - отстраняване на 2-3 полипи с най-голям размер и променена повърхност.

Показания за терапевтична полипектомия.

Показано е за всички единични или множествени полипи, ако размерът на тумора е по-голям от 5 мм (по-малко от 5 мм образуващ полип) и ако полипектомия може да бъде извършена без риск от причиняване на сериозни усложнения

Противопоказания за полипектомия.

В допълнение към общите противопоказания за ефективността на ендоскопията, противопоказание за полипектомия е нарушение на коагулационната система на кръвта.

Методи на полипектомия.

1. Изрязване (изрязване). Използва се рядко, защото съществува риск от кървене. Използва се за отстраняване на малки формации, когато е необходимо да се знае тяхната хистологична структура.
2. Electroexcision е основният метод за отстраняване на полипид. На основата на полипа е цикъл и го затегнете, докато цветът на полипа се промени - съдовете, захванати с цикъл, се тромбозират. След 2-3 минути, при затягане на цикъла, включете коагулатора. От гледна точка на радикалността е необходимо базата на неоплазмата и съседната мукоза да бъдат захванати в бримката. С това подреждане на бримката, дължащо се на удължаването на зоната на коагулационна некроза към лигавицата, полипидната база и съседната мукоза и дори субмукозният слой са напълно унищожени. Тази техника обаче не е безопасна, защото истинска заплаха от перфорация на стената на органите. Пресичането на крака на полипа трябва да се стартира с къси импулси (2-3 секунди) с малък диатермичен ток, за да се постигне коагулиращ ефект. Колкото по-дълго е коагулацията и по-широката част на полипа, толкова по-дълбока и по-голяма е площта на лигавичния дефект. Премахването на полипа трябва да е бавно. Като коагулация на съдовете, захранващи полипа, той променя цвета си - става пурпурен, цианотичен и накрая черен. Ако цикълът се стяга бързо, полипът се отхвърля преди съдовете да се коагулират напълно и да се получи кръвотечение.
3. Електрокоагулация. Показано е, първо, при наличие на малки тумори с широчина на основата до 5 mm и височина 2-3 mm, която най-често не може да бъде отстранена с цикъл. На второ място, методът на електрокоагулация може да бъде използван в случай на непълна електроексциплина. Трето, този метод може да се използва широко за елиминиране на кървенето, което се случва по време на електроекспресирането на неоплазмите. Техниката се състои в привеждане на електротермоземнода до върха на неоплазмата, след което токът се включва. Има зона на некроза, която постепенно се разпространява до цялата неоплазма, както и до заобикалящата му мукоза на разстояние 1-2 мм от основата. Преди провеждането на електрокоагулация, трябва да се направи биопсия, за да се знае морфологичната структура на неоплазмата.
4. Фотокоагулация.
5. Инфекциозна полипектомия. В основата на 96-градусовия алкохол, инжектиран с полип, 1-2% оцетна киселина и др.

Техниката на полипектомия се определя от вида полип. Yamada (Yamada) предложи класификация на полипи, която ви позволява да изберете най-подходящата техника за отстраняване на полип от определен вид. Според тази класификация има четири основни типа полипи:

• Полип тип I - представлява формация под формата на плака, разположена върху лигавицата на стомаха.
• Polyp тип II - има формата на полукълбо. Нейната последователност е мека. Кракът отсъства, но при натискане с биопсичен форцепс формацията се измества умерено.
• Полип тип III - кръгъл или овален, разположен на широка основа (широк педикъл). Такива полипи понякога достигат големи размери.
• Polyp тип IV - има дълъг крак (понякога няколко сантиметра), лесно се премества в различни посоки.

Типове полипи III и IV предпочитат полипектомия, използвайки цикъл. Тези полипи се коагулират, независимо от дебелината на крака и размера на полипа. В тези случаи, когато диаметърът на стъпалото не надвишава 4-5 mm, изрязването на полипа с цикъл може да се извърши без електрокоагулация.

Не е лесно да се отстранят полипите от типове I и II, поради трудността да се окачестви ципата и да се затегне в основата. За да осъществите този етап от операцията, трябва да прибягвате до различни техники: да промените размера на цикъла, ъгъла на излизане от устройството, метода на хвърляне. Когато използвате двуканални ендоскопи, много по-лесно е да намерите лопата на полипа. Биопсидните клещи се носят в отворения цикъл, хващат върха на полипа и го повдигат. После завий през клепките, като на водача, снижи целенето на полипа и затегна. Когато неуспешни опити да се възползват малък полип линия крак може да се създаде изкуствено чрез инжекция в основата на мл контур полип 5-20 чрез двойна 0.25% разтвор на новокаин.

Важно е да се отбележи, че при затягане на цикъла и коагулацията до областта на рязане, подлежащите и околните тъкани се издърпват, което създава възвишение (фалшив крак) с дефект в центъра. Това увеличение може неправилно да се разглежда като резултат от непълно отстраняване на неоплазмата и да служи като извинение за повторна операция, която може да бъде усложнена от перфорация на органа.

Големи полипи (повече от 1,5 см) могат да бъдат отстранени на части: с няколко приспособления с електрод на верига, основната част на полипа се изрязва и след това се поставя основата. С този метод е възможно да се получи палец, чиято площ не надвишава площта на основата на полипа. Премахването на полипа чрез детайли гарантира, че цялата дебелина на стената на органа, особено дебелината, е уловена. Тази техника може да се използва за вирусни тумори и полипи с къс (по-малко от 1 см) и дебел (повече от 1 см) крака, в който преминават големи съдове. Електро еквизия в части ви позволява да постигнете добра хемостаза.

При полипи с големи размери се използва и двустепенна полипектомия. В основата на полипа се затяга цикъла и се задейства ток, демаркацията се развива и кракът се оформя, след 3-4 дни полипът е прекъснат.

Двуетапната полипектомия също се използва за множество полипи. При успешна операция и добро състояние на пациентите, може да се стремим към еднократно изрязване и извличане на всички полипи (до 7-10). Но ако пациентите не понасят въвеждането на ендоскопа, 3-5 полипи могат да бъдат отстранени и след 2-3 дни да се повтаря операцията.

Екстракция на полипид. Извличането на един полип е задължително. При полипозата е надеждно да се извлече всеки отрязан полип, но за пациентите неприятно, а не безразлично, е повтарящото се вкарване и премахване на ендоскопа. Можете да използвате колекцията от полипи в кошницата, но е достатъчно да извлечете полипа с най-морфологични промени. Премахване на полипи бъдат отрязани могат да бъдат произведени по различни начини: чрез аспирация (всмукване полип до края на ендоскопа), техните алчни биопсия форцепс, диатермия контур и специални инструменти (тризъбец chetyrohzubets кошница). Методът на извличане зависи от вида ендоскоп и отбора от подходящи инструменти. За да потискате перисталтичните движения на стените на стомаха и хранопровода, предотвратявайки отстраняването на лекарството, можете да използвате глюкагон.

След полипектомия се провежда контролно проучване след 1 седмица, ако няма епителизация, след още една седмица. Епителизата се извършва в рамките на 1 до 3 седмици. В продължение на 3 години пациентът се наблюдава веднъж на 6 месеца. След това 1 път на година за цял живот.

Усложнения.

1. Кървене - до 5% от случаите. Причините за нарушения в кръвосъсирването са тумори електрохирургически техники (механична счупване или срязване на полип, недостатъчна коагулация, режещи точки и разпространението на бързо рязане), образуването на дълбоки и широки мукозни дефекти. За да се намали вероятността от кървене след полипектомия, адреналиновият разтвор в разреждането 1: 10000 се инжектира в крака на големи полипи преди резекция.
2. Перфорацията е рядко, но ужасно усложнение, за отстраняването на което се изисква хирургично лечение. Причините за перфорация могат да бъдат продължително коагулиране, използване на ток с висока мощност и сила, широк крак на неоплазмата, нарушение на процедурата на действие (натиск върху стената на органа, отделяне на тумора). Вероятността от перфорация се увеличава с увеличаване на налягането на стената и намалява, когато се прилагат 1-2 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид или други разтвори под полипната основа.
3. Изгаряния и некроза на лигавицата извън полип зоната - в 0.3-1.3% от случаите. Възникват, когато стените на органите докосват върха на полипа, цикъла и голата метална част на ендоскопа, или има течност в основата на полипа. В този случай електрическият ток може да се разпространява не само на основата на полипа, но и на стените на органа. За да се предотврати това усложнение, е необходимо да се направи визуален контрол по време на операцията и да се гарантира, че няма съдържание в лумена на органа.
4. Продължителни нелекуващи дефекти на лигавицата. При 95-99% епителизирането на коагулационните дефекти се случва в рамките на 4 седмици.
5. Повтаряне на заболяването. Честотата на повторение на заболяването и появата на нови полипи в стомаха е 1,5-9,4%. Ако полипът не е напълно отстранен, неговите остатъци могат да бъдат изрязани по време на контролно ендоскопско изследване в непосредствено следоперативния период. Рецидивите в мястото на отстранените полипи са свързани с аномалии на изпълнената техника и появата на нови полипи в далечния период е характерна черта на полипозата като заболяване.

Ендоскопско отстраняване на субмукозните неоплазми. Ендоскопското отстраняване на субмукозните тумори се извършва с диагностични и терапевтични цели. Показанията за операцията се определят от възможността за нейното техническо изпълнение и безопасност, както и от перспективата за извличане.

Без риск от сериозни усложнения операцията е технически осъществима при екзофизични, опасни - с интрамурална и невъзможна - с ендофилен растеж на тумори.

Противопоказания за ендоскопско лечение са:

1. тумори с големи размери (8-10 см), които са опасни за отстраняване поради възможността за развитие на усложнения и е трудно да се дисектират части за екстракция;
2. ендофитни растящи тумори от всякакъв размер;
3. злокачествени тумори с инфилтрация на околните тъкани.

Има два вида ендоскопски операции за отстраняване на субмукозните тумори, които се различават фундаментално в техниката и сложността на хирургическите техники.

Първият тип - ендоскопска електроексцийна диатермична линия като обичайната ендоскопска полипектомия. Тази операция се извършва с малки (до 2 cm) неоплазми, които въз основа на визуални данни се считат за полипи. Само хистологичното изследване позволява да се установи неепителни характер на отстранения тумор.

При ендоскопска електроекспирация, цикълът се улавя не само от самия тумор, но и от околните тъкани. Когато цикълът се стяга, туморът се изтласква от леглото и се придвижва нагоре в цикъла.

Вторият вид операция е ендоскопска ексцизия (изрязване) на тумора от околните тъкани с предварителна дисекция на мукозата, която го покрива. Тя се осъществява на няколко етапа:

• хидравлична изолация на тумора от околните тъкани;
• дисекция на мукозата, покриваща тумора;
• отделяне на тумор от околните тъкани;
• Извличане на тумори.

1. В горната част на тумора се инжектират до 5 - 10 ml 0.25% разтвор на новокаин с 1 ml от 0.1% разтвор на епинефрин в субмукозния слой с игла. По този начин се произвежда хидравличен препарат от тумора, който улеснява изрязването му и предотвратява кървенето от леглото.
2. Върхът на тумора се дисектира с диатермичен електронен нож. Дължината на разреза трябва да съответства на диаметъра на тумора. Като дисекция, туморът пролапсва в разрез във връзка с разширяването на стените на органите с въведения въздух.
3. Допълнителните действия зависят от дълбочината на тумора, формата на растежа му, естеството на връзката с околните тъкани. Основното условие, определящо успеха на операцията, е мобилността на тумора. За да се определи неговата подвижност, е необходимо да се вземе тумора с клещи и енергично се разбърква. Ако няма натрупвания и местоположението на тумора е повърхностно, то след разрязването на лигавицата той значително се простира в лумена на стомаха и трябва да бъде отделен само в основата.

При използване на едноканален фиброендоскоп това е по-лесно да се направи с диатермична бримка, която се поставя върху основата на тумора и постепенно се затяга. Ако туморът е лесно отстранен, тогава операцията може да бъде завършена без използване на диатермичен ток. Ако се усети препятствие по време на затягането, периодичните електроекцитации на тумора се извършват чрез периодични къси (до 1 секунди) токови импулси. В същото време тя трябва да бъде изтеглена нагоре към края на ендоскопа.

Когато се използва двуканален фиброендоскоп с форцепс, връхът на тумора се захваща от винтовете и се изтегля нагоре. Отрязващите кабели между тумора и леглото му се разрязват с диатермичен нож или ножици, носени по втория канал. При наличие на сливане дълбоко разположеният тумор може да бъде отстранен само с двуканален ендоскоп и е по-добре да се откаже от операцията в отсъствието му.

Ако туморът не е освободен от разреза по време на изтеглянето и адхезията не е изложена, електроекспирането продължава от цикъла. Веригата постепенно се стяга, променяйки се с "коагулиращите" и "режещите" течения, а клещите се повдигат и туморът се отнема настрани, така че дълбочината на среза може да се провери визуално. Трябва да се има предвид, че синтезът не е лесен за нанасяне на електрически рязане и за разлика от конвенционалната полипектомия е необходимо да се използва ток с голяма сила, но на кратки интервали и широко използване на механична екстракция на тумори.

4. Туморите се извличат по един от известните методи (специални форцепс, кош). В този случай размерът на тумора е важен. Тумори с диаметър повече от 3 cm могат да бъдат премахнати опасно, тъй като е възможно да се повреди хранопровода, така че те трябва да бъдат разрязани и извлечени на части. Управлението на постоперативния период е същото като при ендоскопската полипектомия.

Усложнения.

Рискът от усложнения (перфорации и кървене) при ендоскопско изрязване на субмукозните тумори е значително по-висок в сравнение с нормалната полипектомия. В тази връзка трябва да се вземат специални мерки за предотвратяването им: правилен избор на пациенти за операция, определяне на дълбочината на тумора, наличие на специални инструменти, внимателно спазване на процедурата на операцията.

[1], [2], [3]