Екзостоза на големия пръст

Екзостозата е не рядка патология, която се проявява с прекомерен растеж на костна тъкан върху повърхността на костта. Екзостозата на палеца на крака се среща най-често в стъпалото. Свръхрастежът може да има линейна, сферична или оребрена форма, може да се появи в почти всеки сегмент на костта, включително под нокътя.

Епидемиология

Екзостозата, или остеохондрома, е най-често срещаният туморен образувание на скелета. Костните и хрущялните образувания представляват около 20% от всички случаи на костни неоплазми и почти 40% от всички доброкачествени костни тумори. По-голямата част от тези патологии се откриват при пациенти под 20-годишна възраст - и случайно по време на рентгенография, тъй като най-често в млада възраст образуванията се развиват асимптоматично. Болката се появява само с нарастването на образуванията, когато започнат да се притискат от обувки.

При малки деца появата на екзостома на палеца на крака може да бъде свързана с неспазване на правилата за превенция на рахит, прекомерен прием на препарати, съдържащи витамин D.

Проблемът се среща най-често при жените (около 20-40% по-често, отколкото при мъжете).

Причини екзостоза на големия пръст

Основната причина за този вид екзостоза е редовното травматично въздействие върху областта на палеца на крака. Травматизация може да възникне:

• Редовно триене поради носене на тесни, тесни обувки;
• При ходене на дълги разстояния или бягане за дълги периоди от време;
• В професионалните танци (балет), колоездене;
• При повтаряща се механична травма на палеца;
• След хирургично отстраняване на нокътната плочка поради врастване;
• Когато нокътят се изтънява в резултат на микоза или други патологични процеси.

Екзостозата на палеца на крака често се среща при хора със затлъстяване, професионални спортисти, танцьори и тези, чиято професионална дейност е свързана с повишено натоварване на стъпалото и долните крайници като цяло. В резултат на травми на стъпалото, натоварването на палеца се увеличава - главно по време на двигателна активност, ходене, бягане. Това допринася за образуването на костни и хрущялни израстъци - екзостоза. [ 1 ]

Наследственият фактор също е от съществено значение. Транслокацията t(X;6) (q22;q13-14) е възпроизводимо свързана с екзостоза на подстъпалото, [ 2 ], [ 3 ] което предполага, че това е истинска неоплазма, а не реактивен процес в отговор на травма. Често екзостозите на палеца „преследват“ роднини от повече от едно поколение.

Рискови фактори

Екзостозата на палеца на крака в много случаи е наследствено заболяване. Тоест, човек има предразположение към появата на такива образувания, което се активира под влиянието на съответните фактори:

• Носене на тесни, тесни и неудобни обувки;
• Метаболитни нарушения, ендокринна функция, затлъстяване;
• Постоянен прием на хормонални лекарства, хормонални нарушения в организма;
• Инфекциозни и възпалителни заболявания;
• Повишени нива на калций в организма;
• Дефекти в развитието на периоста.

Рисковите групи включват професионални спортисти (бегачи, колоездачи, футболисти), танцьори (балет), както и хора, чиято професия е свързана с дълъг престой „на крака“ и е съпроводена с честа хипотермия или травми на крайниците.

Патогенеза

Екзостозата на палеца на крака е остеохондрален тумор с доброкачествен характер, чиято поява се причинява от травматични или възпалителни промени в тъканите, особено често - носенето на неудобни, неподходящи обувки.

Екзостозата може да се образува като единични (солитарни) или множествени образувания. Единична изолирана екзостоза на палеца на крака е рядкост. Повечето пациенти имат подобни образувания върху други костни структури, като ключиците, гръбначния стълб, раменната кост, бедрената кост и пищяла.

Пълният патогенетичен механизъм на образуване на екзостоза все още е неизвестен и е в процес на изследване. Предполага се, че единичните образувания могат да бъдат резултат от изместване на ламината епифиза, което от своя страна се обяснява с нарушения в ембрионалното развитие, облъчване, излагане на йонизиращи лъчи. Епифизата е хрущялна тъкан, локализирана под костната глава. Епифизните клетки непрекъснато се делят митотично, което осигурява увеличаване на дължината на човешката кост с растежа и развитието на скелета. След известно време дисталните структури на епифизата се осифицират и се образува костна тъкан. Ако на този етап, под въздействието на някакъв провокиращ фактор, част от епифизната пластина се измести на фона на по-нататъшно клетъчно делене, се образува нова осификация под формата на екзостоза. Тоест, първоначално това е хрущялна тъкан, която с годините се удебелява, втвърдява, като се запазва хрущялният връх. Екзостозата на палеца на крака се увеличава с увеличаване на общия растеж на костта.

Гените участват в развитието на множествена екзостоза: патологията обикновено се приписва на редица наследствени заболявания. Масивни образувания, засягащи не само палеца на крака, но и други кости на скелета, често се откриват в детска възраст. Такъв проблем изисква медицинско наблюдение в динамика, тъй като съществува риск от злокачествено развитие на такива образувания. Рискът от злокачествено развитие на единична екзостоза на палеца на крака е относително нисък и е по-малък от 1%.

Симптоми екзостоза на големия пръст

При много пациенти, особено в началния стадий на заболяването, екзостозата на палеца на крака не показва никакви болезнени симптоми. Когато се образува върху външно-страничната повърхност на костта на палеца, може да има признаци на хиперкератоза на меките тъкани, въпреки че не се образува пълноценен калус. При опит за отстраняване на кожното уплътнение усещането за дискомфорт не изчезва и зоната на кератинизация се образува отново.

С течение на времето, когато екзостозата се увеличи, образуванието започва да травмира меките тъкани и се развиват хронични възпалителни процеси на ставите. От този момент нататък се наблюдава изразен дискомфорт и синдром на болка, особено забележими при ходене с обувки. Ако се опитате да палпирате зоната на екзостозата, тогава на палеца на крака можете да откриете изпъкнало костно уплътнение с грапава или гладка повърхност.

По време на активния растеж на екзостозата, палецът на крака се изкривява, което може да се прояви като т. нар. валгусна деформация: пръстът се отклонява от нормалната си ос към останалите пръсти. Вследствие на това, най-близките до него пръсти също се деформират - по-специално, те придобиват чукообразна конфигурация. Това е сериозен естетически и физически дефект.

Наблюдава се подуване на стъпалото и пръстите (особено следобед), усещане за изтръпване и „пълзящо настръхване“.

Субнокътната екзостоза се характеризира с появата на издутина в края на фалангата на палеца. Визуално израстъкът наподобява уплътнена нокътна валяк. Допълнителните симптоми включват:

• Болка при ходене или натиск върху областта на образуванието;
• Анормален растеж на нокътната плочка, отлепване или врастване на нокътя;
• Подуване, зачервяване на големия пръст на крака;
• Образуването на омозоли.

Усложнения и последствия

Екзостозата на палеца на крака е склонна към прогресия. Тя е особено често срещана, ако има фактори, които влияят негативно върху областта на стъпалото:

• Наднормено тегло;
• Редовно носене/вдигане на тежести;
• Продължително „на крак“.
• Лошо качество или неправилно монтирани обувки.
• Не може да се изключи възможността за злокачествено развитие на костния растеж.

Рисковете от рецидив на растежа на неоплазмата остават дори след хирургично отстраняване. Основният начин за предотвратяване на рецидив е стриктното спазване на препоръките на лекаря след интервенцията:

• Носенето на удобни и качествени обувки;
• Избягване на претоварване на оперираната област на пръста;
• Ограничаване на натоварването на краката;
• Контрол на теглото;
• Предотвратяване на хипотермия на краката.

Ако се спазват горните правила и се направят корекции в начина на живот, вероятността от повторна поява на екзостоза на палеца е сведена до минимум.

Диагностика екзостоза на големия пръст

Ако се появят първите признаци на екзостоза на палеца на крака, е необходимо незабавно да посетите ортопед. Най-често не е проблем специалистът да диагностицира екзостоза по време на прегледа. За да се изяснят някои моменти обаче, е необходимо събиране на допълнителна информация. По-специално, лекарят събира данни за професионалните характеристики, начина на живот на пациента, общото състояние на организма. Получената информация помага за определяне на оптималната схема на лечение.

Освен това, специалистът уточнява естеството на болковия синдром, локализацията, продължителността, признаците на неврологични нарушения, ограничената физическа активност и др.

Като част от ортопедичния преглед, лекарят оценява степента на подвижност на ставите, способността за извършване на активни и пасивни движения. Освен това, той определя състоянието на съдовата мрежа, кожата на стъпалата и подбедриците, както и чувствителността и тонуса на мускулатурата. Тези манипулации помагат за изясняване на вероятните причини за образуване на екзостоза и комбинирани патологии.

След това се извършва инструментална диагностика:

• Рентгенографията е основната техника, използвана за диагностициране на екзостоза на големия пръст на крака. Рентгеновите лъчи помагат за визуализиране на костите и ставите, а зоната на екзостоза директно на изображението има вид на изпъкнала костна част. Възможно е да се извърши рентгенография в няколко проекции (2 или 3).
• Ултразвукът е стандартна процедура, която може да бъде предписана за допълнителна оценка на състоянието на тъканите.
• Компютърната томография може да изясни и допълни информацията, получена по време на конвенционалната рентгенография, както и да определи вътрешната структура на екзостозата.
• Магнитно-резонансната томография ще бъде полезна, ако се подозира злокачествено развитие на костно-хрущялно образувание.

Диагнозата се предписва в зависимост от конкретната ситуация и предполагаемата патология.

Диференциална диагноза

По време на първоначалната диагноза екзостозата на палеца на крака може да бъде сбъркана с друга патология. В активните стадии на развитие образуванието, съпроводено с болка и зачервяване, има много прилики с възпалителния и подагрозен артрит. Важно е да се отбележи, че болката, причинена от подагра, се появява внезапно, докато болката при екзостоза се появява постепенно, често след продължително носене на обувки. Освен това, за диференциалната диагноза е важно да се определи нивото на пикочна киселина (това ниво е повишено при пациенти с подагра).

Много форми на артрит имат сходства с екзостозите. Например, при септичен артрит има подуване и зачервяване.

Трябва да се има предвид и възможността за хирургична и травматична артропатия и валгусно изкривяване на стъпалото.

Ако има анамнеза за предишна травма, изкълчване на палеца, трябва да се разграничи фрактура (включително такава с неправилно срастване).

Лечение екзостоза на големия пръст

За облекчаване на болката и премахване на възпалението, на пациента се предписва консервативно лечение. То се избира индивидуално, като се взема предвид тежестта на екзостозата и общото състояние на пациента. В повечето случаи е подходящо да се използват външни препарати (мехлеми, кремове) на базата на нестероидни противовъзпалителни средства, както и подобни лекарства за перорално приложение. Важно е да се разбере, че такива лекарства няма да могат да премахнат екзостозата на палеца, а само ще помогнат за облекчаване на симптомите.

Единственият метод за пълно елиминиране на екзостозата е хирургичното лечение, което е показано:

• При големи екзостози;
• Очевидна деформация на палеца;
• Синдром на постоянна болка;
• Появата на усложнения (включително злокачествени заболявания).

Интервенцията е технически неусложнена и може да се извърши с локална анестезия. В повечето случаи се използва техниката на маргинална резекция на образуванието. Прави се напречен разрез в областта на проекцията на неоплазмата. Дължината на разреза зависи от размера на екзостозата и най-често е няколко милиметра. Меките тъкани се отделят внимателно от костта за по-добра визуализация на неоплазмата и определяне на нейните граници.

С помощта на хирургически инструменти лекарят внимателно отстранява костната маса в рамките на непроменената тъкан. Цялото свръхрастеж заедно с хрущялния връх трябва да бъде отстранено. Ако това не се направи, проблемът може да се повтори след известно време. Операцията се завършва с активно промиване на раната с физиологичен и антисептичен разтвор, зашиване и поставяне на стерилна превръзка.

Ако освен екзостозата има и изкривяване на фалангата на палеца на крака, се извършва коригираща остеотомия. По време на тази операция не се отстранява само костта, но и хрущялното образувание. Освен това се извършва разрязване на костта с по-нататъшно съчетаване на фрагментите в анатомично правилна конфигурация. Костта се фиксира със специална метална рамка в необходимото положение. Раната се зашива и се поставя стерилна превръзка.

Хирургична интервенция за отстраняване на екзостозата на големия пръст на крака не се извършва:

• Ако има активни гнойно-възпалителни процеси по стъпалото;
• Ако се установи, че пациентът има треска, остри инфекции, декомпенсирани състояния.

Продължителността и протичането на периода на възстановяване зависят от обхвата и спецификата на хирургичната интервенция. Ако е извършена маргинална резекция, пациентът се изписва в същия ден, като се препоръчва ограничаване на двигателната активност в продължение на няколко дни. Освен това се предписва лекарствена терапия (аналгетици, противовъзпалителни средства, антибиотици). Конците се отстраняват, като правило, на 5-7-ия ден.

Ако става въпрос за коригираща остеотомия, то в този случай рехабилитацията е по-сложна и продължителна. Оперираният палец се обездвижва, докато костните фрагменти не се слеят напълно.

Предотвратяване

Важно е внимателно да подбирате обувки за ежедневно носене. Обувките на висок ток не трябва да се носят редовно, а да се редуват с модели на платформа или нисък ток. Като цяло обувките трябва да са удобни и практични, изработени от качествени материали.

Физическата активност върху долните крайници трябва да бъде дозирана, умерена, без претоварване. Хиподинамията също не е добре дошла. Контролът на телесното тегло е също толкова важен. Това е полезно както за здравето на крайниците, така и за цялото тяло.

Навременното посещение при ортопед може да бъде ключово звено за предотвратяване на появата на екзостоза на палеца на крака. В крайна сметка, в началния етап на развитие, всякакви нарушения се елиминират по-лесно. При наличие на наследствена предразположеност се препоръчва консултация с ортопед и при липса на ранни признаци на костни и хрущялни свръхрастеж.

Не пренебрегвайте предписанията на лекаря. Например, ако има индикации, е необходимо да носите ортопедични обувки или специални устройства (стелки, супинатори и др.), да изпълнявате специални упражнения и др.

Освен това е необходимо да се храните с висококачествена и питателна диета, за да осигурите на организма всички необходими витамини и микроелементи. От особено значение за предотвратяване на екзостозата е приемът на калций и фосфор с храната.

Сред другите превантивни препоръки:

• Спазване на режима на труд и почивка;
• Превенция на битови, професионални и спортни травми;
• Използване на предпазни средства, ако е необходимо.

Превантивните методи не са трудни, но помагат значително да се намалят рисковете от образуване на екзостоза на палеца на крака.

Прогноза

Прогнозата може да се счита за условно положителна, което е особено вярно за единична екзостоза на палеца на крака. Малигнизацията на образуванието е възможна с вероятност от около 1%. Ако говорим за множество лезии, тогава тук рисковете от малигнизация са малко по-високи и възлизат на 5%. За да се избегнат неблагоприятни развития, на пациентите с екзостози се препоръчва хирургично лечение.

Заболяването се диагностицира и лекува от специалисти като травматолог и ортопед. За да се предотврати развитието на усложнения, е необходимо редовно посещение при лекаря, поне веднъж годишно. Специален подход е необходим, когато неоплазмата започне бързо да се увеличава, има болка или признаци на възпаление.

Като цяло, екзостозата на палеца на крака не може да се класифицира като животозастрашаващо състояние. Дълго време образуванието е асимптоматично, така че практически не притеснява пациента. Премахнете израстъка, когато се появи болка на фона на нейното увеличаване. След хирургическа интервенция проблемът изчезва, човекът се връща към нормален начин на живот.