Дребна шарка: епидемиология, патогенеза, форми

Едрата шарка (на латински: variola, variola major) е антропонозна, особено опасна вирусна инфекция с аерозолен механизъм на предаване на причинителя, характеризираща се с тежка интоксикация, двувълнова треска и везикуло-пустулозен екзантем и енантем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиология на едрата шарка

Източник и резервоар на патогена е пациентът от последните дни на инкубационния период до пълното възстановяване (пациентите представляват най-голяма опасност от 3-ия до 8-ия ден на заболяването).

Механизмът на заразяване с едра шарка е аерозолен. Патогенът се предава чрез въздушно-капковидни или въздушно-прахови пътища. Фактори на предаване: въздух, прах, бельо и спално бельо, заразени с вируса. Заразяването е възможно през конюнктивата, увредената кожа; при бременни жени - трансплацентарна инфекция на плода. Труповете на починалите от едра шарка също представляват епидемична опасност. Естествената податливост на хората достига 95%. След преболедуването, като правило, се развива устойчив имунитет, но е възможно и повторно заболяване (при 0,1-1% от преболедувалите). Едрата шарка е силно заразно заболяване. Високо ниво на заболеваемост с епидемичен характер и циклично увеличение на всеки 6-8 години е регистрирано в страни от Африка, Южна Америка и Азия. Най-често се заразяват деца на възраст 1-5 години. В ендемичните страни е отбелязано увеличение на заболеваемостта през зимно-пролетния период.

Последният случай на едра шарка е докладван на 26 октомври 1977 г. През 1980 г. СЗО сертифицира ликвидирането на едрата шарка в световен мащаб. През 1990 г. Комитетът на СЗО по ортопоксвирусни инфекции препоръчва, като изключение, ваксинацията на изследователи, работещи с патогенни ортопоксвируси (включително вируса на едрата шарка) в специализирани лаборатории и при огнища на маймунска шарка.

При установяване на пациенти с едра шарка или при съмнение за заболяването се установяват ограничителни мерки (карантина) в пълен размер. Контактните лица се изолират в специализирано отделение за наблюдение за 14 дни. За спешна профилактика на едра шарка се използват метисазон и рибавирин (виразол) в терапевтични дози с едновременно приложение на ваксина срещу едра шарка.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Какво причинява едра шарка?

Едрата шарка се причинява от голям ДНК-съдържащ вирус Orthopoxvirus variola от семейство Poxviridae от род Orthopoxvirus. Вирионите с форма на тухла са с размери 250-300x200x250 nm. Вирионът има сложна структура. От външната страна има мембрана, която се образува при напускане на клетката. Външната липопротеинова мембрана, която включва гликопротеини, е сглобена в цитоплазмата около ядрото. Нуклеопротеиновият комплекс, затворен във вътрешната мембрана, се състои от протеини и една молекула двуверижна линейна ДНК с ковалентно затворени краища.

Вирусът на едрата шарка има четири основни антигена: ранния ES антиген, който се образува преди синтеза на вирусната ДНК; родоспецифичния LS антиген, който е неструктурен полипептид; групоспецифичния нуклеопротеинов NP антиген (който произвежда вирус-неутрализиращи антитела), който се състои от редица структурни полипептиди; видово-специфичния хемаглутинин, гликопротеин, който е локализиран в липопротеиновата мембрана на вириона.

Основни биологични свойства, които са важни при лабораторната диагностика на едра шарка:

• по време на размножаването в цитоплазмата на епителните клетки се образуват специфични цитоплазмени включвания - В включвания (вирозоми) или телца на Гуарниери;
• Върху хорион-алантоисната мембрана на пилешките ембриони вирусът се размножава, образувайки ясно очертани, мономорфни, куполовидни, бели петна;
• има умерена хемаглутинираща активност;
• причинява цитопатично действие и феномена на хемадсорбция в клетките на трансплантираната линия от бъбреци на свински ембриони.

Причинителят на едрата шарка е силно устойчив на фактори на околната среда. В коричките на едрата шарка при стайна температура вирусът оцелява до 17 месеца; при -20°C - 26 години (период на наблюдение), в суха среда при 100°C се инактивира след 10-15 минути, при 60°C - след 1 час. Умира под въздействието на 1-2% разтвор на хлорамин след 30 минути, 3% разтвор на фенол - след 2 часа.

Патогенеза на едра шарка

При аерозолния механизъм на инфекцията се засягат клетките на лигавицата на назофаринкса, трахеята, бронхите и алвеолите. В рамките на 2-3 дни вирусът се натрупва в белите дробове и прониква в регионалните лимфни възли, където активно се репликира. Чрез лимфния и кръвния поток (първична виремия) той навлиза в далака, черния дроб и свободните макрофаги на лимфната система, където се размножава. След 10 дни се развива вторична виремия. Заразяват се клетките на кожата, бъбреците, централната нервна система и други вътрешни органи и се появяват първите признаци на заболяването. Тропизмът на вируса към клетките на кожата и лигавиците води до развитие на типични за едрата шарка елементи. В паренхиматозните органи се развиват дистрофични промени. При хеморагичната едра шарка се засягат съдовете с развитие на DIC (диференциално-индуциран коксартрозен синдром).

Симптоми на едра шарка

Инкубационният период на едрата шарка трае средно 10-14 дни (от 5 до 24 дни). При вариолоид - 15-17 дни, при аластрим - 16-20 дни.

Протичането на едрата шарка се разделя на четири периода: продромален (2-4 дни), обривен период (4-5 дни), период на нагнояване (7-10 дни) и реконвалесценция (30-40 дни). По време на продромалния период температурата внезапно се повишава до 39-40°C с втрисане, появяват се следните симптоми на едра шарка: силно главоболие, миалгия, болка в поясната област и корема, гадене и понякога повръщане. При някои пациенти, на 2-3-ия ден, в областта на бедрения триъгълник на Симон и гръдните триъгълници се появяват типични симптоми на едра шарка: продромален обрив, подобен на морбили или скарлатина (розов пламък). От 3-4-ия ден от заболяването, на фона на понижаване на температурата, се появява истински обрив, показващ началото на обривния период. Обривът се разпространява центробежно: лице → торс → крайници. Елементите на обрива претърпяват характерна еволюция: макула (розово петно) → папула → везикула (многокамерни везикули с умбиликирана вдлъбнатина в центъра, заобиколени от хиперемична зона) → пустула → корички. В една област обривът е винаги мономорфен. Има повече екзантемни елементи по лицето и крайниците, включително палмарната и плантарната повърхност. Енантемата се характеризира с бърза трансформация на везикулите в ерозии и язви, което е съпроводено с болка при дъвчене, преглъщане и уриниране. От 7-ия до 9-ия ден, по време на периода на нагнояване, везикулите се превръщат в пустули. Температурата се повишава рязко, а симптомите на интоксикация се засилват.

Към 10-14-ия ден пустулите започват да изсъхват и да се превръщат в жълтеникаво-кафяви, а след това черни корички, което е съпроводено с мъчителен сърбеж по кожата. Към 30-40-ия ден от заболяването, по време на периода на възстановяване, се наблюдава лющене, понякога ламеларно, и коричките падат с образуването на сияещи белези с розов цвят, които впоследствие бледнеят, придавайки на кожата груб вид.

Класификация на едрата шарка

Съществуват няколко клинични класификации на едрата шарка. Най-широко използваната е класификацията на Рао (1972 г.), призната от комитетите на СЗО, и класификацията по тежест на клиничните форми.

Класификация на клиничните видове едра шарка (variola major) с основните характеристики на протичането според Rao (1972)

Вид (форма)	Подтипове (вариант)	Клинични характеристики	Смъртност, %
			При неваксинирани хора	При ваксинирани хора
Нормално	Отводняване	Сливащ се обрив по лицето и екстензорните повърхности на крайниците, дискретен - по други части на тялото	62.0	26.3
	Полудренаж	Сливащ се обрив по лицето и отделен обрив по тялото и крайниците	37.0	84
	Дискретен	Петната са разпръснати по цялото тяло. Между тях е непроменена кожа.	9.3	0.7
Модифициран (вариолоид)	Отводняване Полудренаж Дискретен	Характеризира се с ускорен ход и липса на симптоми на интоксикация.	0	0
Едра шарка без обрив		На фона на треска и продромални симптоми, няма обрив от едра шарка. Диагнозата се потвърждава серологично.	0	0
Плосък	Отводняване Полудренаж Дискретен	Елементи на плоския обрив	96,5	66.7
Хеморагичен	Рано	Кръвоизливи по кожата и лигавиците, които вече са в продромалния стадий	100,0	100,0
	Късно	Кръвоизливи по кожата и лигавиците след появата на обрив	96.8	89.8

Класификация на тежестта на клиничните форми на едра шарка с основните характеристики на протичането

Формуляр	Тежест	Клинични характеристики
"Голяма едра шарка" (Variola major)
Хеморагична (Variola haemorrhagica s. nigra)	Тежък	1 Кръвоизливи от едра шарка пурпура (Purpura variolosa) се наблюдават още в продромалния период. Фатален изход е възможен преди появата на обрива. 2 Хеморагичен пустулозен обрив "черна едра шарка" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) явления на хеморагична диатеза се появяват по време на периода на нагнояване на пустулите
Слива (Variola confluens)	Тежък	Елементите на обрива се сливат, образувайки непрекъснати мехури, пълни с гной.
Обикновена (Variola vera)	Средно тежка	Класическо течение
Вариолоид - едра шарка при ваксинирани хора (вариолоза)	Лесно	В продромалния период симптомите са слабо изразени. Субфебрилната температура продължава 3-5 дни. Периодът на обриви настъпва на 2-4-ия ден от заболяването: макулите се превръщат в папули и везикули без образуване на пустули.
Едра шарка без обрив (Variola sine exanthemate)	Светлина	Обща интоксикация, главоболие, миалгия и болка в сакрума са слабо изразени. Телесната температура е субфебрилна. Диагнозата се потвърждава серологично.
Едра шарка без треска (Variola afebnlis)	Лесно	Няма симптоми на интоксикация. Ускорена прогресия
"Едра шарка" (Variola minor)
Alastrim - бяла шарка (Alastrim)	Лесно	В продромалния период всички симптоми са изразени, но на 3-тия ден от началото на заболяването температурата се нормализира и се появява везикулозен обрив, придаващ на кожата вид на покрита с пръски варов разтвор. Не се образуват пустули. Втората трескава вълна отсъства.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Усложнения на едрата шарка

• Първични: инфекциозен токсичен шок, енцефалит, менингоенцефалит, панофталмит.
• Вторични (свързани с добавянето на бактериална инфекция): ирит, кератит, сепсис, бронхопневмония, плеврит, ендокардит, флегмон, абсцеси и др.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Смъртност

Смъртността при класическа (обикновена) едра шарка и аластрим сред неваксинираните е средно 28% и 2,5%, съответно. При хеморагична и плоска едра шарка умират 90-100% от пациентите, при конфлуентна едра шарка - 40-60%, а при умерено тежка - 9,5%. Не са регистрирани фатални случаи при вариолоидна, едра шарка без обрив и едра шарка без треска.

Диагностика на едра шарка

Диагностиката на едрата шарка се състои от вирусологично изследване на остъргвания от папули, съдържимо от обриви, натривки от устата и назофаринкса, като се използват пилешки ембриони или чувствителни клетъчни култури със задължителна идентификация в регистрирана медицинска сестра. ELISA се използва за идентифициране на вирусни антигени в изследвания материал и за откриване на специфични антитела в кръвен серум, взет по време на хоспитализация и 10-14 дни по-късно.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференциална диагноза на едра шарка

Диференциалната диагноза на едрата шарка се провежда с варицела, маймунска шарка, везикулозна рикетсиоза (характеризираща се с първичен афект и регионален лимфаденит), пемфигус с неизвестна етиология (характеризиращ се със симптом на Николски и наличие на акантолитични клетки в намазки-отпечатъци). В продромалния период и с едра шарка пурпура - с фебрилни заболявания, придружени от дребноточков петнист или петехиален обрив (менингокоцемия, морбили, скарлатина, хеморагична треска).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лечение на едра шарка

Режим и диета

Пациентите се хоспитализират в продължение на 40 дни от началото на заболяването. Почивка на легло (продължава до падането на коричките). Препоръчват се въздушни бани за намаляване на сърбежа на кожата. Диетата е механично и химически щадяща (маса No 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Медикаментозно лечение на едра шарка

Етиотропно лечение на едра шарка:

• метисазон 0,6 g (деца - 10 mg на 1 kg телесно тегло) 2 пъти дневно в продължение на 4-6 дни:
• рибавирин (виразол) - 100-200 мг/кг веднъж дневно в продължение на 5 дни;
• имуноглобулин срещу едра шарка - 3-6 мл интрамускулно;
• предотвратяване на вторична бактериална инфекция - полусинтетични пеницилини, макролиди, цефалоспорини.

Патогенетично лечение на едра шарка:

• сърдечно-съдови лекарства;
• витаминна терапия;
• десенсибилизиращи агенти;
• глюкозо-солеви и полийонни разтвори;
• глюкокортикоиди.

Симптоматично лечение на едра шарка:

• аналгетици;
• хапчета за сън;
• локално лечение: устна кухина с 1% разтвор на натриев бикарбонат 5-6 пъти дневно, а преди хранене - 0,1-0,2 g бензокаин (анестетик), очи - 15-20% разтвор на натриев сулфацил 3-4 пъти дневно, клепачи - 1% разтвор на борна киселина 4-5 пъти дневно, обривни елементи - 3-5% разтвор на калиев перманганат. По време на периода на образуване на коричка се използва 1% ментолов мехлем за намаляване на сърбежа.

Амбулаторно наблюдение

Не е регулирано.

Каква е прогнозата за едра шарка?

Едрата шарка има различна прогноза, която зависи от клиничната форма на едрата шарка.