Дренажни устройства за глаукома

Устройствата за дренаж на глаукома, било то флуидни или тубулни шънтове, се използват за намаляване на вътреочното налягане при пациенти с неконтролирана глаукома, при които фистулизиращата хирургия с антиметаболити е била неуспешна или има малък шанс за успех. Устройствата за флуидно шунтиране се състоят от задно разположен еписклерален експлант, който образува филтрационна подложка, и прикрепена силиконова тръбичка, която се вкарва в окото, обикновено в предната камера (понякога през pars plana). Задна филтрационна подложка се образува около еписклералния експлант. Водистата течност преминава пасивно през капсулната стена и се реабсорбира от венозни и лимфни капиляри.

В момента съществуват няколко вида дренажни устройства, които се различават по наличието или отсъствието на елемент, ограничаващ оттока, както и по дизайна на еписклералната плака или плаки. Нерестриктивните устройства [т.е. едно- или двукамерни Molteno, Baerveldt] осигуряват свободно оттичане на течност от вътрешния отвор на тръбата в предната камера към еписклералния експлант. Рестриктивните устройства (Krupin, Joseph, White, Optimed, едно- или двупластинови Ahmed) съдържат елемент (клапа, мембрана или резистентен метрик) в края на тръбата, който ограничава потока на течност, за да предотврати постоперативна хипотония.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Описание на дренажните устройства за глаукома

Имплантирането на дренажни устройства при глаукома обикновено се извършва под ретробулбарна, перибулбарна или субтенонна анестезия. Предпочитаното място за имплантиране е горният темпорален квадрант. За да се осигури добра видимост на хирургичното поле, се поставя шев върху горния прав мускул или се използва тракционен шев на роговицата или склерата.

Конюнктивалният клапан може да бъде лимбален или форниксов. За импланти с една плоча е достатъчен конюнктивален разрез от 90-110°. Дренажният лист се поставя еписклерално между съседните прави мускули, така че предният му ръб да е поне 8 мм зад лимбуса. Неабсорбиращи се конци (найлон 6-0-8-0) се прокарват през отворите за фиксация в дренажното тяло и плочата се зашива към склерата. Оптималната дължина на тръбата се определя чрез полагане на тръбата през роговицата. След това тръбата се отрязва с наклон нагоре, така че да влезе в предната камера с 2-3 мм. Извършва се корнеална парацентеза. За да се създаде лимбално-склерален достъп, игла 23G се вкарва в предната камера под кос ъгъл, успореден на равнината на ириса, приблизително 1-2 мм зад корнеосклералния лимб. След това, през този достъп, с помощта на анатомични пинсети, в предната камера се вкарва тръба.

Правилното позициониране на тръбата в предната камера е много важно.

Трябва да се внимава тръбата да не докосва ириса, лещата или роговицата. Тръбата може да се закрепи към склерата с 10-0 найлонови или проленови конци. Предният шев се увива плътно около тръбата, за да се предотврати движение в или извън предната камера. За да се избегне следоперативна ерозия на конюнктивата над тръбата, може да се използва донорска склера, фасция лата, твърда мозъчна обвивка или перикард, за да се покрие лимбалната част на тръбата. Тази тъкан се зашива на място с единични прекъснати 10-0 найлонови, проленови или викрилови конци.

Тръбата може да се вкара и през pars plana, ако вкарването ѝ в предната камера е сложно или противопоказано (трансплантация на роговица, много плитка предна камера на иридокорнеалната връзка и др.). В този случай е необходимо да се извърши витректомия през pars plana с внимателно отстраняване на предната ограничаваща мембрана на стъкловидното тяло на мястото на вкарване на тръбата.

За да се предотврати постоперативна хипотония при въвеждане на нерестриктивни устройства, е необходима допълнителна процедура. Преди зашиване на плаката към еписклерата, тръбата се лигира с абсорбираща се викрилна нишка от 6-0 до 8-0, което води до временното ѝ запушване.

Тъй като тръбата е напълно лигирана, могат да се направят няколко разреза за освобождаване в предния екстрасклерален сегмент с остро острие, за да се поддържа известен дренаж в ранния следоперативен период. Количеството на водния дренаж може да се измери с канюла 27-G върху спринцовка с физиологичен разтвор, поставена в края на тръбата. Лигирането на абсорбиращата се тръба може да бъде допълнително модифицирано чрез поставяне на найлонов конец 4-0 или 5-0 (латински конец) в резервоарната страна на тръбата. Останалият конец трябва да е достатъчно дълъг, за да постави другия край под конюнктивата в долния квадрант. Ако вътреочното налягане не се контролира медицински преди лигатурата да се абсорбира, каутеризацията на викрилния конец с аргонов лазер може да отвори шънта. Ако е поставен латински шев, малък разрез в долната част на конюнктивата, далеч от резервоара, позволява найлоновият конец да бъде отстранен от лумена на тръбата, което прави шънта функционален. Латинският шев има предимството, че не изисква използването на аргонов лазер, ако е необходимо ранно отваряне на шънта. Херметичното зашиване на конюнктивата завършва процедурата по инсталиране на дренажни устройства при глаукома.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Следоперативни грижи

Следоперативният режим включва локално приложение на антибактериални и понякога циклоплегични лекарства в продължение на 2-4 седмици, както и локално приложение на глюкокортикоиди в продължение на 2-3 месеца след операцията. Едновременно могат да се използват и нестероидни противовъзпалителни капки.

Усложнения на дренажните устройства при глаукома

Поставянето на шунтови тръби е свързано със значителен риск от следоперативни усложнения. Ранните следоперативни усложнения включват хипотония и свързана с нея макулопатия, плитка предна камера, отлепване на хориоидеята, супрахориоидален кръвоизлив, абнормен воден поток, хифема и повишено вътреочно налягане. Хипотонията е едно от най-честите усложнения и обикновено е резултат от прекомерен воден поток. Тя може да доведе до плитка предна камера и отлепване на хориоидеята. Персистираща плитка предна камера може да изисква допълнително лигиране на тръбата. Рестриктивните или клапните импланти е по-малко вероятно да причинят усложнения, свързани с хипотония, отколкото нерестриктивните устройства, но не е провеждано проспективно сравнително проучване.

Повишеното вътреочно налягане може да се дължи на запушване на тръбата от фибрин, кръвен съсирек, ириса или стъкловидното тяло. Фибринът и кръвните съсиреци могат да се разсеят спонтанно. Интракамералното инжектиране на тъканен плазминогенен активатор може да насърчи разтварянето на съсирека в рамките на няколко часа, но съществува риск от тежко кървене. Ако луменът на тръбата е запушен от ириса, неговата проходимост може да бъде възстановена чрез иридотомия с неодимов-YAG лазер или иридопластика с аргонов лазер. Запушването на стъкловидното тяло може да се лекува успешно с неодимов-YAG лазер, но е необходима предна витректомия, за да се предотврати рецидив.

Късните следоперативни усложнения включват повишено вътреочно налягане, хипотония, миграция на импланта, ерозия на конюнктивата, оток или декомпенсация на роговицата, катаракта, диплопия и ендофталмит. Късните повишения на вътреочното налягане обикновено се дължат на прекомерна фиброза около тялото на импланта. Декомпенсация на роговицата може да е резултат от директен контакт между тръбата и роговицата. Ако тръбата докосне роговицата, тя трябва да се премести, особено ако съществува риск от увреждане на ендотела (случаи на фокален оток на роговицата или след проникваща кератопластика). Диплопията може да бъде причинена от механично свиване на екстраокуларните мускули. Ако диплопията е продължителна и не се коригира с призматични лещи, шънтът трябва да се отстрани или премести.

[ 9 ], [ 10 ]