Циклодеструктивни операции при глаукома

Повишеното вътреочно налягане е основен рисков фактор за глаукома, който офталмолозите могат да контролират.

За ефективно намаляване на вътреочното налягане чрез намаляване на производството на течност или увеличаване на нейния отток се използват медикаменти (капки за очи или таблетки). Повечето хирургични и лазерни интервенции, трабекулотомия, филтриращи операции, тубулни шънтове, гониотомия, иридектомия, лазерна трабекулопластика и лазерна иридотомия намаляват вътреочното налягане чрез увеличаване на оттока. Циклодеструктивните операции са насочени към разрушаване на процесите на цилиарното тяло, намалявайки производството на вътреочна течност. Поради непредсказуемостта на тези операции по отношение на намаляване на вътреочното налягане и усложненията, свързани с тяхното приложение, циклодеструктивните операции се използват последни.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показания за циклодеструкция

Циклодеструкцията на цилиарното тяло обикновено се използва за пациенти, които са резистентни на медикаментозно или хирургично лечение. Изключения от това правило включват пациенти, които не могат да се подложат на хирургично лечение по медицински причини или в слабо развити страни. В тези страни, където медицинското лечение е скъпо и рядко е достъпно, диодната контактна DPC, която е преносима и сравнително лесна за изпълнение, може в бъдеще да бъде лечение на първа линия за глаукома. Такива процедури са полезни за облекчаване на болката, свързана с глаукома и загуба на зрение, което може да помогне на пациента да избегне енуклеация, докато злокачествено заболяване не бъде открито чрез ултразвук. Тези техники са използвани с различна степен на успех за лечение на терминална откритоъгълна глаукома, неоваскуларна глаукома, болезнено сляпо око, глаукома след проникваща кератопластика, прогресивно затваряне на ъгъла, както първична, така и вторична глаукома, травматична глаукома, злокачествена глаукома, глаукома, индуцирана от силиконово масло, вродена глаукома, псевдофакична и афакична откритоъгълна глаукома и вторична откритоъгълна глаукома. Алтернативните лечения, които могат да се използват при тези групи пациенти, включват фистулизиращи процедури с използване на антиметаболити или тръбни шънтове.

Противопоказания за циклодеструкция

Има малко противопоказания за тези операции. Директно противопоказание е наличието на кристална леща и добро зрение. В тези случаи първо трябва да се използват алтернативни лечения. Тежкият увеит е относително противопоказание, тъй като след процедурата настъпва тежко възпаление: изисква се внимателно наблюдение преди процедурата. Увеитната глаукома обаче е една от вторичните глаукоми, която се лекува успешно с описания метод. За всички горепосочени методи, с изключение на ендоскопската циклофотокоагулация, е необходимо сътрудничеството на пациента, а отсъствието му може да бъде противопоказание.

Методи за циклодеструкция

За циклодеструкция се използват няколко метода: безконтактна транссклерална циклофотокоагулация (CPC), циклокриотерапия, контактна транссклерална CPC, транспупиларна CPC и ендоскопска циклофотокоагулация. Ако желаното ниво на налягане не е постигнато, тези интервенции могат да се повтарят толкова пъти, колкото е необходимо, обикновено на интервали от 1 месец.

Безконтактна транссклерална циклофотокоагулация

За извършване на тази операция се използва неодимов YAG лазер. Преди това се е използвал полупроводников диоден лазер. Използван е и микролазер. Прилага се ретробулбарна анестезия. Поставя се спекулум за клепачи, ако не се използва контактна леща. Понякога се използва контактна леща, разработена от Брус Шийлдс. Предимствата на такава леща са: маркировки на интервали от 1 мм за по-точно определяне на разстоянието до лимбуса, блокиране на част от лазерните лъчи от навлизане в зеницата и анемизация на възпалената конюнктива за намаляване на повърхностното изгаряне. На разстояние от 1 до 3 мм от лимбуса (оптимално 1,5 мм) се прилагат 8-10 изгаряния на 180-360°, като се избягват меридианите на 3 и 9 часа, за да не се коагулират дългите задни цилиарни артерии и по този начин да не се предизвика некроза на предните сегменти. Те използват енергия от 4-8 J. Лазерният лъч е фокусиран върху конюнктивата, но лазерът е разпръснат по такъв начин, че ефектът му пада точно 3,6 мм под повърхността на конюнктивата, като по-голямата част от енергията се абсорбира от цилиарното тяло. Като цяло, колкото по-високи са използваните нива на енергия, толкова по-голямо е възпалението.

Контактна транссклерална циклофотокоагулация

Тази техника е най-популярният метод за циклодеструктивна хирургия в момента. Процедурата използва относително малка контактна лазерна полупроводникова сонда (G-сонда; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG и криптонови лазери също се използват за контактна транссклерална CPC.

Метод: Прилага се ретробулбарна анестезия и се поставя спекулум за клепачи. Пациентът е в легнало положение по гръб. Предният край на сондата се поставя върху лимба.

Поради дизайна на G-сондата, енергията всъщност достига точка на 1,2 мм от лимба. Извършете 30-40 приложения на енергия от 1,5-2 W за 1,5-2 секунди на 360°, като избягвате позициите на 3 и 9 часа. Ако се чуе пукащ звук, намалете енергията с 0,25 V, за да предотвратите по-тежко възпаление и образуване на хифема.

Циклокриотерапия

При тази техника, 2,5 mm сонда се охлажда в течен азот до -80°C. След това се поставя приблизително 1 mm зад лимба за 60 s. Лечението се извършва в 2-3 квадранта, с четири криотерапевтични сесии на квадрант, с изключение на позициите на 3 и 9 часа.

Транспупиларна циклофотокоагулация

Непрекъсната вълна от аргонов лазер се насочва с помощта на биомикроскоп. Методът се основава на идеята за директно действие на лазерната енергия върху цилиарните процеси, вместо принудително действие през други структури като конюнктивата и склерата. За визуализиране на процесите на цилиарното тяло са необходими гониопризма на Голдман, склерална депресия и голяма секторна иридектомия. Точките на лазерно действие са с размер от 50 до 100 μm с енергия 700-1000 mW, продължителността на всяко действие е 0,1 s. Количеството използвана енергия се избира така, че да предизвика побеляване на тъканите. Всеки видим процес се третира по този начин. Основният недостатък на този метод е трудността при визуализация.

Ендоскопска циклофотокоагулация

Тази техника се извършва в операционната зала под локална ретробулбарна анестезия. Има два различни подхода: лимбален и през pars plana. При лимбалния подход зеницата се разширява максимално, прави се разрез от приблизително 2,5 мм с кератом и между лещата и ириса се вкарва вискоеластик, докато се достигнат цилиарните израстъци. Чрез един разрез израстъците могат да се третират под дъга от 180°. За третиране на останалите 180° трябва да се направи втори разрез срещу първия. След като лечението на израстъците приключи, вискоеластикът се промива и раната се зашива с найлон 10-0. Екстракция на катаракта може да се извърши и заедно с тази процедура.

Ендоскопска циклофотокоагулация през pars plana се извършва само при афакични или псевдофакични пациенти. Типичен разрез на pars plana се прави на 3,5-4,0 мм от лимба, извършва се предна витректомия и се поставя лазерен ендоскоп. Ако е необходимо да се лекуват повече от 180 от придатъците, се правят два разреза. Склералните разрези се зашиват с викрил 7-0. Лазерният ендоскоп съдържа видеопроводник, световод и лазерен проводник в ендосонда 18- или 20-калибров.

Сондата 20-ти калибър има зрително поле 70° и фокусна дълбочина от 0,5 до 15 мм. Сондата 18-ти калибър има зрително поле 110° и фокусна дълбочина от 1 до 30 мм. Сондата е свързана с видеокамера, източник на светлина, видеомонитор и видеорекордер. Към лазерния проводник е свързан полупроводников диоден лазер с дължина на вълната 810 nm. За предизвикване на окончателно избелване и набръчкване на всеки цилиарен израстък се използват лазерни експозиции от 500-900 mW за 0,5 до 2 s. Ако се чуе пукащ звук или звук от спукване на мехурчета, продължителността и/или мощността на експозицията трябва да се намалят. Хирургът извършва операцията, като наблюдава действията си чрез видеомонитор.

Следоперативни грижи

Всички тези лечения използват глюкокортикоиди локално и под Тенонова капсула за облекчаване на възпалението, което се среща при всички пациенти. Понякога се предписват капки атропин. За болка се използват аналгетици, прилага се лед.

Усложнения от циклодеструкцията

Най-опасното от тези усложнения е хроничната хипотония, водеща до туберкулоза, която се среща при 8-10% от пациентите, и до симпатикова офталмия, която се наблюдава по-рядко. Силна болка се появява при приблизително 50% от пациентите, тя може да продължи от няколко часа до няколко седмици, обикновено болката отшумява 2-3 дни след процедурата. Болката се облекчава чрез прием на аналгетици и прилагане на лед.