Дивертикули на дебелото черво - Симптоми

Въз основа на клиничните характеристики се разграничават асимптоматични дивертикули, неусложнени дивертикуларни заболявания и дивертикуларни заболявания с усложнения.

Неусложнена дивертикуларна болест на дебелото черво. Дълго време съществуваше схващането, че неусложнената дивертикуларна болест на дебелото черво е асимптоматична. Проучванията през последните десетилетия показват, че повечето пациенти с неусложнени дивертикули имат клинични прояви. Дивертикулите са били асимптоматични само в 14% от случаите на неусложнена дивертикулоза и в 5% от всички случаи на тяхното откриване.

Характерен симптом на неусложнена дивертикулоза на дебелото черво е болката, чиято локализация, като правило, съответства на местоположението на дивертикулите, т.е. най-често в левия долен квадрант. Болката обикновено е краткотрайна, повтаряща се, понякога се разпространява назад и надолу. Често се облекчава след изхождане и отделяне на газове. Често се наблюдава запек, най-вече не с постоянен характер, преходна диария, често редуваща се. Много пациенти изпитват газове. По-рядко пациентите се оплакват от липсата на усещане за пълно изпразване на червата след дефекация. В някои случаи палпацията на корема разкрива спастично свиване и болка в засегнатата област на червата.

По този начин, неусложнената дивертикуларна болест на дебелото черво има симптоми на функционални нарушения. Сравнително рядко тя протича асимптоматично.

Усложнения на дивертикуларната болест на дебелото черво. Дивертикулитът заема специално място. Дивертикулите в дебелото черво още при откриването им в повечето случаи имат признаци на дивертикулит. Понякога първите признаци на заболяването се появяват едва с развитието на възпалителния процес в дивертикулите.

В клиничната картина на дивертикулита основният симптом е коремна болка, особено в левия долен квадрант, която се съобщава от почти всички пациенти. Преходен или постоянен запек, интермитентна диария или тяхното редуване са чести. Често се наблюдава газове. Многократни изхождания, тенезми и липса на усещане за пълно изпразване на червата след дефекация се отбелязват от пациенти с дивертикулит на сигмоидеята. Възможни са патологични примеси във фекалиите (слуз, кръв и по-рядко гной). Понякога се наблюдава дизурия, която се причинява от разпространението на възпалението от дебелото черво към пикочния мехур или образуването на сраствания с него.

Характерни са общите прояви на възпаление: повишена температура, втрисане, повишена СУЕ, хиперлевкоцитоза с изместване към лентовидни клетки.

Обострянето на хроничния дивертикулит понякога е съпроводено с гадене, повръщане, обща слабост, загуба на апетит и загуба на тегло.

При физикален преглед на хроничен дивертикулит по време на обостряне може да се открие симптом на перкусионна болка в ограничена област и мускулно напрежение. Дълбоката палпация в почти всички случаи, дори извън обостряне, разкрива болка в засегнатия сегмент на червата. Често се палпира уплътнение в чревната област, понякога тумороподобно образувание, неясно ограничено, с неравна повърхност.

Извън периода на обостряне на хроничния дивертикулит, трудоспособността на пациентите е запазена.

Има 3 варианта на клинично протичане на хроничния дивертикулит: латентен, колитоподобен и под формата на „абдоминални кризи“.

Латентен вариант. Дивертикулитът може да продължи дълго време без забележимо нарушаване на работоспособността. Съществуват обаче определени анамнестични и диагностични признаци: епизодична болка, нарушения на изпражненията, газове.

Вариант, подобен на колит. Коремната болка е често срещан проблем. Наблюдават се тежък запек или диария, а подуването на корема често е проблем. В изпражненията често се появяват слуз и кръв. Телесната температура понякога се повишава, обикновено до субфебрилна. Болката при палпация на засегнатата област на дебелото черво става силна.

Вариант под формата на "коремни кризи". Най-често хроничният дивертикулит протича с пристъпи на коремна болка, напомнящи остро коремно заболяване. Характерно е внезапното "начало" на заболяването, а впоследствие и неговите обостряния. Появява се локална болка в корема, нарастваща по интензивност, която впоследствие става широко разпространена. Температурата се повишава, увеличавайки се в продължение на няколко часа - 2 дни, често има втрисане. Запекът става по-упорит или се появява диария, газове. В изпражненията се появява примес на слуз, кръв, понякога гной. Могат да се установят симптоми на перитонеално дразнене. Засегнатата област на червата става рязко болезнена при палпация. Впоследствие може да се усети инфилтрат. С обратното развитие на възпалителния процес клиничните прояви постепенно отшумяват.

Този вариант на дивертикулит се описва като „левостранен апендицит“ поради сходството на симптомите му с тези на апендицит. Именно при този вариант на хроничен дивертикулит често се наблюдава микроперфорация на дивертикула или образуване на вътречревни микроабсцеси.

Хроничният дивертикулит се характеризира с упорито протичане. Обострянето на хроничния дивертикулит се спира сравнително бързо с навременно лечение, но е типична тенденция към рецидив.

Чревно кървене при дивертикуларно заболяване на дебелото черво се среща в 9-38% от случаите. Високата честота на това усложнение се дължи на близостта на дивертикулите до кръвоносните съдове. Източник на кървене може да бъде и подута лигавица и гранулационна тъкан. Кървенето най-често се случва при дивертикулит, но е възможно и при липса на възпаление, дължащо се на травма на кръвоносен съд. Атеросклерозата и хипертонията, които често съпътстват дивертикуларното заболяване, благоприятстват кървенето.

Чревното кървене може да бъде масивно (2-6%) и (по-често) оскъдно, под формата на непроменена кръв и катраненокафяви изпражнения, единично и повтарящо се. Кървенето често е първата проява на заболяването.

Чревна непроходимост. Честотата на чревната непроходимост, според различни автори, варира от 4 до 42%. Чревната непроходимост може да бъде причинена от развитието на възпалителен инфилтрат, който стеснява или притиска червото, адхезивен процес, който води до деформация на червото или неговата мезентерия. Понякога се среща при хроничен дивертикулит в резултат на спазъм на гладката мускулатура в комбинация с обратими възпалителни промени в чревната стена.

Когато се развие стесняване на участък от червата поради дивертикулит, диференциалната диагноза с неоплазма може да бъде трудна. Туморният конгломерат понякога включва и бримки на тънките черва, така че в някои случаи се развива тънкочревна непроходимост.

Перфорация на дивертикула. Според повечето изследователи, перфорацията на дивертикула е най-честото усложнение на дивертикулита. Тя се причинява от разпространението на възпалителния процес дълбоко в стената на дивертикула и повишено вътречревно налягане. От голямо значение е налягането на фекалните маси, което може да доведе до некроза на стената на дивертикула. Перфорация е възможна и при липса на възпаление в дивертикула поради рязко повишаване на налягането в чревния лумен.

Настъпва свободна и покрита перфорация на дивертикула. При бавно прогресиране на възпалението серозната мембрана „залепва“ за околните органи и се получава покрита перфорация. При хроничен дивертикулит микроперфорациите са често срещани, често вторично покрити, не винаги диагностицирани дори с лапароскопия. Такива малки перфорации се проявяват клинично като остър или обостряне на хроничен дивертикулит.

Перитонит. Дивертикулитът като причина за перитонит е на четвърто място след апендицит, перфорирани стомашни и дуоденални язви и илеус. Развитието на перитонит може да бъде свързано с перфорация на дивертикул, руптура на абсцес или разпространение на възпаление извън дебелото черво.

Абсцеси (честота 3-21%) могат да възникнат вътре в чревната стена поради възпаление и подуване на шийката на непълен псевдодивертикул и неговото запушване. По-често те се образуват в резултат на покрита перфорация на дивертикула. При дивертикуларен абсцес често се палпира тумороподобно образувание, което трябва да се диференцира от карцином.

Фистулите (честота 1-23%) се образуват чрез перфорация на дивертикул и чрез руптура на абсцес. Най-често срещаните са чревно-везикалните фистули. Те са по-чести при мъжете, тъй като при жените матката е разположена между червото и пикочния мехур. По-рядко срещани са фистулите с уретера, влагалището, матката, други части на дебелото черво, тънките черва и чревно-кожните фистули. Дивертикулитът на дясната половина на дебелото черво рядко се усложнява от образуването на фистула с жлъчния мехур.

Перивисерит. Хроничният дивертикулит често води до развитие на перивисцерит. Това се улеснява от тънката стена на фалшивия дивертикул. Невъзможно е обаче да се прецени истинската разпространеност на това усложнение, тъй като явленията на периколит се откриват сравнително рядко по време на инструментално изследване и лапаротомия.

Редки усложнения. При дивертикулит понякога се срещат гноен флебит на порталната вена и нейните клонове с образуване на абсцеси в черния дроб, белите дробове, мозъка, сепсис, усукване на дивертикула, масивно кървене от илиачната артерия, ерозирана от дивертикуларен абсцес.

Съпътстващи заболявания. Дивертикуларната болест на дебелото черво често се комбинира с хернии на предната коремна стена, разширени вени на долните крайници, дивертикули на тънките черва, пикочния мехур, хемороиди. Често се комбинира с калкулозен холецистит и херния на езофагеалния отвор на диафрагмата - триада на Сент. Очевидно има общи фактори, предразполагащи към появата на всяко от тези заболявания. Те включват, от една страна, повишено вътрекоремно налягане, допринасящо за развитието както на дивертикули, така и на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, а от друга страна, холестаза, която благоприятства образуването на камъни. Комбинацията от дивертикуларна болест с рак на дебелото черво, според повечето изследователи, не надвишава честотата на последния сред възрастните и старите хора. Някои автори често са описвали комбинация от дивертикуларна болест на дебелото черво с поликистозна бъбречна болест и бронхиектазии.

Прогнозата за дивертикуларната болест е благоприятна в повечето случаи, но може да доведе до развитие на тежки, дори животозастрашаващи усложнения. Това се обяснява не само с тежестта на самите усложнения, но и с преобладаващото засягане на възрастни и сенилни хора, които често имат съпътстващи заболявания, и по-ниската резистентност в тази възрастова група.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]