Дисфункционално маточно кървене - лечение

При лечение на дисфункционално маточно кървене се поставят две задачи:

1. спрете кървенето;
2. предотвратяване на неговото повторно появяване.

При решаването на тези проблеми не може да се действа по стандарт, стереотипно. Подходът към лечението трябва да бъде строго индивидуален, като се вземат предвид характерът на кървенето, възрастта на пациентката, нейното здравословно състояние (степен на анемия, наличие на съпътстващи соматични заболявания).

Диапазонът от възможности за лечение, с които разполага общопрактикуващият лекар, е доста разнообразен. Той включва както хирургични, така и консервативни методи на лечение. Хирургичните методи за спиране на кървенето включват остъргване на маточната лигавица, вакуумна аспирация на ендометриума, криодеструкция, лазерна фотокоагулация на лигавицата и накрая екстирпация на матката. Диапазонът от консервативни методи на лечение също е доста широк. Той включва нехормонални (медикаментозни, предварително формирани физически фактори, различни видове рефлексотерапия) и хормонални методи на въздействие.

Бързото спиране на кървенето може да се постигне само чрез остъргване на лигавицата.матка. В допълнение към терапевтичния ефект, тази манипулация, както бе отбелязано по-горе, има голяма диагностична стойност. Следователно, дисфункционалното маточно кървене, възникнало за първи път при пациенти в репродуктивен и пременопаузален период, се спира рационално чрез прибягване до този метод. В случай на рецидивиращо кървене, до кюретаж се прибягва само ако консервативната терапия е неефективна.

Ювенилното кървене изисква различен подход към лечението. Остъргване на лигавицата на тялото на матката при момичетата се извършва само по жизненоважни показания: при обилно кървене на фона на остра анемия на пациентите. При момичетата е препоръчително да се прибегне до кюретаж на ендометриума не само по жизненоважни показания. Онкологичната бдителност диктува необходимостта от диагностичен и терапевтичен кюретаж на матката, ако кървенето, дори умерено, често се повтаря в продължение на 2 или повече години.

При жени в късен репродуктивен и пременопаузален период с персистиращо дисфункционално маточно кървене успешно се използва методът на криодеструкция на лигавицата на тялото на матката. J. Lomano (1986) съобщава за успешно спиране на кървенето при жени в репродуктивна възраст чрез фотокоагулация на ендометриума с помощта на хелий-неонов лазер.

Хирургичното отстраняване на матката при дисфункционално маточно кървене е рядко срещано. Л. Г. Тумилович (1987) смята, че относителна индикация за хирургично лечение е рецидивиращата жлезисто-кистозна хиперплазия на ендометриума при жени със затлъстяване, диабет, хипертония, т.е. при пациенти от „рисковата“ група за рак на ендометриума. Безусловно хирургично лечение подлежат жени с атипична хиперплазия на ендометриума в комбинация с миома или аденомиома на матката, както и с увеличаване на размера на яйчниците, което може да показва тяхната текаматоза.

Кървенето може да се спре консервативно чрез въздействие върху рефлексогенната зона на шийката на матката или задния вагинален форникс. Електрическата стимулация на посочените области посредством сложен неврохуморален рефлекс води до повишаване на невросекрецията на Gn-RH в хипофизиотропната зона на хипоталамуса, чийто краен резултат са секреторни трансформации на ендометриума и спиране на кървенето. Физиотерапевтичните процедури, които нормализират функцията на хипоталамо-хипофизната област, допринасят за засилване на ефекта от електрическата стимулация на шийката на матката: индиректна електрическа стимулация с нискочестотни импулсни токове, надлъжна индуктотермия на мозъка, галванична яка по Шчербак, цервикофациална галванизация по Келат.

Хемостазата може да се постигне с помощта на различни методи на рефлексология, включително традиционна акупунктура, или чрез излагане на акупунктурни точки на хелиево-неоново лазерно лъчение.

Хормоналната хемостаза е много популярна сред практикуващите лекари ; тя може да се използва при пациенти от различни възрасти. Трябва обаче да се помни, че обхватът на хормоналната терапия в юношеска възраст трябва да бъде максимално ограничен, тъй като въвеждането на екзогенни полови стероиди може да доведе до спиране на функциите на собствените ендокринни жлези и хипоталамичните центрове на пациента. Само при липса на ефект от нехормоналните методи на лечение при момичета и млади жени в пубертета е препоръчително да се използват синтетични комбинирани естроген-гестагенни лекарства (неовлон, овидон, ригевидон, ановлар). Тези лекарства бързо водят до секреторни промени в ендометриума и след това до развитие на така наречения феномен на жлезиста регресия, поради което спирането на лекарството не е съпроводено със значителна загуба на кръв. За разлика от възрастните жени, на тях се предписват не повече от 3 таблетки от горните лекарства на ден за хемостаза. Кървенето спира в рамките на 1-2-3 дни. Дозата на лекарството не се намалява, докато кървенето спре, а след това постепенно се намалява до 1 таблетка на ден. Продължителността на приема на хормони обикновено е 21 дни. Менструалноподобно кървене се появява 2-4 дни след спиране на приема на лекарството.

Бърза хемостаза може да се постигне чрез прилагане на естрогенни лекарства: 0,5-1 ml 10% разтвор на синестрол или 5000-10 000 U фоликулин се прилагат интрамускулно на всеки 2 часа, докато кървенето спре, което обикновено се случва на първия ден от лечението поради пролиферация на ендометриума. В следващите дни дневната доза на лекарството постепенно (с не повече от една трета) се намалява до 1 ml синестрол при 10 000 U фоликулин, прилаган първо в 2, след това в 1 доза. Естрогенните лекарства се използват в продължение на 2-3 седмици, като едновременно се постига елиминиране на анемията, след което се преминава към гестагени. Ежедневно в продължение на 6-8 дни интрамускулно се прилага 1 ml 1% разтвор на прогестерон или през ден - 3-4 инжекции от 1 ml 2,5% разтвор на прогестерон или еднократно инжектиране на 1 ml 12,5% разтвор на 17а-хидроксипрогестерон капронат. Менструалноподобно кървене се появява 2-4 дни след последното приложение на прогестерон или 8-10 дни след инжектирането на 17a-OPC. Удобно е да се използват таблетки норколут (10 mg дневно), туринал (в същата доза) или ацетомепрегинал (0,5 mg дневно) като гестагенно лекарство в продължение на 8-10 дни.

При жени в репродуктивна възраст с благоприятни резултати от хистологичното изследване на ендометриума, извършено преди 1-3 месеца, в случай на повторно кървене, може да се наложи хормонална хемостаза, ако пациентката не е получила подходяща противорецидивна терапия. За тази цел могат да се използват синтетични естроген-гестагенни лекарства (нон-овлон, ригевидон, овидон, ановлар и др.). Хемостатичният ефект обикновено се проявява при големи дози от лекарството (6 и дори 8 таблетки на ден). Постепенно се намалява дневната доза до 1 таблетка. Приемът може да продължи общо до 21 дни. При избора на такъв метод за хемостаза не бива да се забравят възможните противопоказания: заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, тромбофлебит, хипертония, захарен диабет, маточни фиброми, жлезисто-кистозна мастопатия.

Ако се появи повтарящо се кървене на фона на висок естроген и продължителността му е кратка, тогава за хормонална хемостаза могат да се използват чисти гестагени: 1 ml 1% разтвор на прогестерон интрамускулно в продължение на 6-8 дни. 1 % разтвор на прогестерон може да се замени с 2,5% разтвор и инжекции могат да се правят през ден или може да се използва лекарство с удължено освобождаване - 12,5% разтвор на 17a-OPK еднократно в количество от 1-2 ml, възможно е и ентерално приложение на норколут в доза 10 mg или ацетомепрегенол А в доза 0,5 mg в продължение на 10 дни. При избора на такива методи за спиране на кървенето е необходимо да се изключи възможна анемия на пациента, тъй като при спиране на приема на лекарството се появява значително менструалноподобно кървене.

В случай на потвърдена хипоестрогенност, както и персистиране на жълтото тяло, могат да се използват естрогени за спиране на кървенето, последвано от преход към гестагени съгласно схемата, дадена за лечение на ювенилно кървене.

Ако пациентката е получила адекватна терапия след кюретаж на маточната лигавица, тогава повтарящото се кървене изисква изясняване на диагнозата, а не хормонална хемостаза.

В пременопаузалния период не трябва да се използват естрогенни и комбинирани лекарства. Препоръчва се чисти гестагени да се използват съгласно горните схеми или незабавно да се започне терапия в непрекъснат режим: 250 mg 17a-OPK (2 ml 12,5% разтвор) 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца.

Всеки метод за спиране на кървенето трябва да бъде комплексен и насочен към облекчаване на негативните емоции, физическата и психическата умора, елиминиране на инфекция и/или интоксикация и лечение на съпътстващи заболявания. Психотерапията, успокоителните, витамините (C, B1, B6, B12, K, E, фолиева киселина) и средствата за контракции на матката са неразделна част от комплексното лечение. Необходимо е да се включат хемостимулиращи (хемостимулин, ферум Лек, фероплекс) и хемостатични лекарства (дицинон, натриев етамзилат, викасол).

Спирането на кървенето завършва първия етап от лечението. Задачата на втория етап е да се предотврати повторно кървене. При жени под 48 години това се постига чрез нормализиране на менструалния цикъл; при по-възрастни пациенти - чрез потискане на менструалната функция.

Момичета в пубертетна възраст с умерени или повишени нива на естрогенна сатурация в организма, определени чрез функционални диагностични тестове, се предписват гестагени (туринал или норколут 5-10 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла, ацетомепрегенол 0,5 mg в същите дни) в продължение на три цикъла с 3-месечна пауза и повторен курс от три цикъла. Комбинирани естроген-гестагенни препарати могат да се предписват в същия режим. Момичета с ниски нива на естроген трябва да се предписват полови хормони в цикличен режим. Например, етинилестрадиол (микрофодлин) 0,05 mg от 3-ия до 15-ия ден от цикъла, след което чисти гестагени в предварително посочения режим. Успоредно с хормоналната терапия се препоръчва прием на витамини в цикъл (във фаза I - витамини B1 и B6, фолиева и глутаминова киселина, във фаза II - витамини C, E, A), десенсибилизиращи и хепатотропни лекарства.

При момичета и юноши хормоналната терапия не е основният метод за предотвратяване на повтарящи се кръвотечения. Трябва да се предпочитат рефлексни методи на действие, като например електрическа стимулация на лигавицата на задния вагинален форникс на 10-ия, 11-ия, 12-ия, 14-ия, 16-ия, 18-ия ден от цикъла или различни акупунктурни методи.

Жените в репродуктивна възраст могат да се подложат на хормонално лечение по схемите, предложени за момичета, страдащи от ювенилно кървене. Някои автори предлагат да се предписват 2 ml 12,5% разтвор на 17a-оксипрогестерон капронат интрамускулно на 18-ия ден от цикъла като гестагенен компонент. На жени от „рисковата“ група за рак на ендометриума това лекарство се прилага непрекъснато в продължение на 3 месеца по 2 ml 2 пъти седмично, след което се преминава към цикличен режим. Комбинирани естроген-гестагенни лекарства могат да се използват като контрацептив. Е. М. Вихляева и др. (1987) предлагат на пациенти в късния репродуктивен период от живота, които имат комбинация от хиперпластични промени в ендометриума с миома или вътрешна ендометриоза, да се предписва тестостерон (25 mg на 7-ия, 14-ия и 21-ия ден от цикъла) и норколут (10 mg от 16-ия до 25-ия ден от цикъла).

Възстановяване на менструалния цикъл.

След изключване (клиничен, инструментален, хистологичен) възпалителен, анатомичен (тумори на матката и яйчниците), онкологичен характер на маточното кървене, тактиката при хормонален генезис на ДМК се определя от възрастта на пациентката и патогенетичния механизъм на нарушението.

В юношеска и репродуктивна възраст, назначаването на хормонална терапия трябва да се предшества от задължително определяне на нивото на пролактин в кръвния серум, както и (ако е показано) на хормони на други ендокринни жлези на организма. Хормоналните изследвания трябва да се провеждат в специализирани центрове 1-2 месеца след отмяна на предишна хормонална терапия. Кръвни проби за пролактин се извършват при запазен цикъл 2-3 дни преди очакваната менструация или в случай на ановулация на фона на тяхното забавяне. Определянето на нивото на хормони на други ендокринни жлези не е свързано с цикъла.

Употребата на лечение с полови хормони се определя от нивото на естрогени, произвеждани от яйчниците.

В случай на недостатъчни нива на естроген: ендометриумът съответства на ранната фоликуларна фаза - препоръчително е да се използват перорални контрацептиви с повишен естрогенен компонент (антеовин, нон-овлон, овидон, демулен) съгласно контрацептивната схема; ако ендометриумът съответства на средната фоликуларна фаза - предписват се само гестагени (прогестерон, 17-OPK, утерожестан, дуфастон, нор-колут) или перорални контрацептиви.

При повишени нива на естроген (пролифериращ ендометриум, особено в комбинация с неговата хиперплазия в различна степен), конвенционалното възстановяване на менструалния цикъл (гестагени, КОК, парлодел и др.) е ефективно само в ранните етапи на процеса. Съвременният подход към лечението на хиперпластични процеси в целевите органи на репродуктивната система (ендометриална хиперплазия, ендометриоза и аденомиоза, миома на матката, фиброматоза на млечните жлези) изисква задължителен етап на изключване на менструалната функция (ефект на временната менопауза за обратно развитие на хиперплазия) за период от 6-8 месеца. За тази цел се използват в непрекъснат режим: гестагени (норколут, 17-ОПК, депо-провера), тестостеронови аналози (даназол) и лулиберин (золадекс). Веднага след етапа на потискане, на тези пациентки се показва патогенетично възстановяване на пълен менструален цикъл, за да се предотврати рецидив на хиперпластичния процес.

При пациенти в репродуктивна възраст с безплодие, при липса на ефект от терапията с половите хормони, се използват допълнително стимуланти на овулацията.

1. По време на климактеричния период (перименопауза) характерът на хормоналната терапия се определя от продължителността ѝ, нивото на производство на естроген от яйчниците и наличието на съпътстващи хиперпластични процеси.
2. В късна пременопауза и постменопауза лечението се провежда със специални ХЗТ средства за климактерични и постменопаузални разстройства (климонорм, циклопрогинова, фемостон, климен и др.).

В допълнение към хормоналното лечение на дисфункционално маточно кървене, се прилага общоукрепваща и антианемична терапия, имуномодулираща и витаминна терапия, седативни и невролептични лекарства, които нормализират връзката между кортикалните и подкорковите структури на мозъка, физиотерапия (галванична яка според Шчербак). Хепатопротектори (Есенциале-форте, Вобензим, Фестал, Хофитол) се използват за намаляване на ефекта на хормоналните лекарства върху чернодробната функция.

Подходът за превенция на дисфункционално маточно кървене при жени в пременопаузалния период е двоен: до 48-годишна възраст менструалният цикъл се възстановява, след 48 години е препоръчително да се потисне менструалната функция. При започване на регулиране на цикъла трябва да се помни, че на тази възраст приемът на естрогени и комбинирани лекарства е нежелан, а прилагането на чисти гестагени във втората фаза на цикъла е желателно да се провежда с по-дълги курсове - поне 6 месеца. За потискане на менструалната функция при жени под 50-годишна възраст и при по-възрастни жени - с изразена ендометриална хиперплазия, е препоръчително да се провеждат гестагени: 250 mg 17a-OPK 2 пъти седмично в продължение на шест месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]