Дисеминирана белодробна туберкулоза - какво се случва?

Дисеминирана белодробна туберкулоза може да се развие при усложнена първична туберкулоза в резултат на засилен възпалителен отговор и ранна генерализация на процеса. Най-често дисеминираната туберкулоза възниква няколко години след клиничното излекуване на първичната туберкулоза и образуването на остатъчни посттуберкулозни промени: фокус на Гон и/или калцификация. В тези случаи развитието на дисеминирана туберкулоза е свързано с късна генерализация на туберкулозния процес.

Основен източник на разпространение на микобактерии по време на развитието на дисеминирана туберкулоза се считат остатъчните огнища на инфекция в интраторакалните лимфни възли, образувани по време на процеса на обратно развитие на първичния период на туберкулозната инфекция. Понякога източникът на разпространение на микобактерии под формата на калцифициран първичен фокус може да бъде локализиран в белия дроб или друг орган.

Патогенът може да се разпространи в тялото по различни начини, но най-често дисеминацията се осъществява с кръвния поток. Хематогенният път е в основата на около 90% от всички дисеминирани лезии при туберкулоза.

Вероятността от развитие на дисеминирана белодробна туберкулоза се увеличава при излагане на фактори, които отслабват имунната система на човека, и при продължителен и близък контакт с бактерионосители.

В зависимост от пътя на разпространение на микобактериите и разположението на туберкулозните огнища по кръвоносните и/или лимфните съдове, дисеминираната белодробна туберкулоза може да бъде хематогенна, лимфохематогенна и лимфогенна.

Бактериемията се счита за предпоставка за развитието на хематогенно дисеминирана туберкулоза. Повишената чувствителност на клетките и тъканите към микобактериите и промените във функционалното състояние на нервната и съдовата система също са от значение за развитието на заболяването. Нарушаването на кортико-висцералната регулация води до вегетативно-съдова дистония и нарушения на микроциркулацията. Кръвният поток в малките съдове се забавя и патогенът прониква през съдовата стена в съседната тъкан. Повишената чувствителност на клетките към микобактериите, образувана в първичния период на туберкулозната инфекция, осигурява бързото усвояване на микобактериите от макрофагите, които след това губят способността си да се движат и да се установяват в периваскуларната тъкан. По-нататъшното движение на патогена се спира, но унищожаването на микобактериите е трудно и дори невъзможно поради намаляване на бактерицидния потенциал на макрофагите. В резултат на това се образуват множество туберкулозни огнища в интерстициалната тъкан на белите дробове по съдово-бронхиалните снопове. При хематогенно разпространение на микобактериите огнищата се намират относително симетрично в двата бели дроба.

Лимфогенната дисеминация в белите дробове възниква, когато микобактериите се разпространяват с ретрограден лимфен поток. Процесът се причинява от реактивиране на възпалението в интраторакалните лимфни възли и развитие на лимфостаза. Лимфогенната дисеминация на микобактериите често води до едностранна дисеминация и предимно коренова локализация на огнищата. Възможна е и двустранна лимфогенна дисеминация. Тя се различава от хематогенната по асиметричното разположение на огнищата в белите дробове.

Характерът на възпалителната реакция и разпространението на огнищата при дисеминирана туберкулоза се определят от индивидуалната реактивност на организма, масивността на бактериемията и тежестта на имунологичните и функционалните нарушения. Размерът на огнищата до голяма степен зависи от калибъра на съдовете, участващи в патологичния процес.

Според патоморфологични изследвания съществуват три варианта на дисеминирана белодробна туберкулоза. Те съответстват на клиничните характеристики на протичането ѝ: остър, подостър и хроничен.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Остра дисеминирана белодробна туберкулоза

Острата дисеминирана белодробна туберкулоза протича със значително понижаване на противотуберкулозния имунитет и масивна бактериемия. Хиперергичната реакция на белодробните капиляри към бактериална агресия със значително повишаване на пропускливостта на стените им създава благоприятни условия за проникване на микобактерии в алвеоларните прегради и алвеоларните стени. По протежение на капилярите почти едновременно се появяват множество еднородни просовидни (от латинското "milium" - просо), жълтеникаво-сиви огнища. Те изпъкват над повърхността на белодробния участък под формата на туберкули с диаметър 1-2 мм и са локализирани равномерно в двата бели дроба. Отокът и клетъчната инфилтрация на междуалвеоларните прегради значително намаляват еластичността на белодробната тъкан. Ексудативната или казеозно-некротичната реакция много бързо се замества от продуктивна, така че огнищата не се сливат. Тази форма на остра дисеминирана туберкулоза се нарича милиарна.

Понякога се наблюдава генерализация на туберкулозния процес: в други органи се откриват множество казеозни огнища с голям брой микобактерии (туберкулозен сепсис).

С навременна диагноза и пълно лечение, милиарните огнища могат почти напълно да се разрешат. В същото време признаците на емфизем изчезват и еластичността на белодробната тъкан се възстановява.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Субакутна дисеминирана белодробна туберкулоза

Субакутната дисеминирана белодробна туберкулоза се развива с по-леки имунни нарушения и по-малко масивна бактериемия. В патологичния процес могат да бъдат въвлечени интралобуларни вени и интерлобуларни клонове на белодробната артерия. Огнищата, образувани около венулите и артериолите, са със среден и голям размер (5-10 мм), често се сливат, образувайки конгломерати, в които може да настъпи разрушаване. Възпалителната реакция във огнищата постепенно става продуктивна. В стените на алвеолите и интералвеоларните прегради се развиват продуктивен облитериращ васкулит и лимфангит, а в белодробната тъкан около огнищата се появяват признаци на емфизем.

При субакутна дисеминирана туберкулоза не се наблюдава строга симетрия на белодробните лезии. Огнищата се откриват най-често в горните и средните отдели, предимно субплеврално. Дисеминацията не се ограничава само до белите дробове и често се разпростира до висцералната плевра. Горните дихателни пътища, особено външният пръстен на ларинкса, често са ангажирани в процеса.

Специфичната терапия насърчава резорбцията и уплътняването на огнищата. Рядко се наблюдава пълна резорбция на огнищата. В интералвеоларните прегради настъпват фиброзни и атрофични промени. Емфиземът, образуван в началния период на заболяването, става необратим.

Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се развива бавно в резултат на повтарящи се вълни на лимфохематогенна дисеминация, които не се диагностицират своевременно. По време на следващата вълна на дисеминация се появяват свежи огнища в непокътнати области на белия дроб - където кръвообращението не е било нарушено в началото на заболяването. Повторните вълни на дисеминация определят разположението на огнищата "етаж по етаж" и в двата бели дроба. В началото огнищата могат да се открият в апикалния и задния сегмент. Най-голям брой огнища се намират в горните и средните отдели на белите дробове. Те са локализирани предимно субплеврално. На повърхността на белодробния отдел ясно се вижда тънка, бримковидна мрежа от белезникаво-сиви влакнести нишки, свързани с дифузна периваскуларна и перибронхиална фиброза. Понякога могат да се открият масивни белези в белодробната тъкан и плеврална фиброза, които показват значителна възраст на туберкулозния процес. Фиброзните промени са по-изразени в горните отдели на белите дробове, а в долните може да се наблюдава развитие на викарен емфизем.

Съществуват значителни морфологични разлики между огнищата, образувани по различно време. При пресните огнища преобладава изразена продуктивна тъканна реакция. Огнищата, които са много стари, са обградени от капсула. Старите огнища са частично заместени от фиброзна тъкан. Понякога в тях се откриват включвания на калциеви соли. Такова фокално разпространение се нарича полиморфно.

Тенденцията за сливане на огнища и образуване на разпад е слабо изразена, така че кухините на разпадане се образуват бавно. Те имат определени характеристики.

Кухините обикновено са разположени в горните лобове на двата бели дроба, често симетрично, луменът им е напълно свободен от казеозно-некротични маси; стените са тънки, липсва перифокална инфилтрация и оток на околните тъкани. Такива кухини често се наричат щамповани или зрелищни каверни.

Значителни морфологични промени в белодробната тъкан с нарушаване на нейните биомеханични свойства водят до хипертония в белодробната циркулация, хипертрофия на дясната камера и постепенно развитие на белодробно сърце.

В резултат на многократни вълни на хематогенно разпространение от Mycobacterium tuberculosis при пациенти с хронична дисеминирана белодробна туберкулоза често се образуват екстрапулмонални лезии: в ларинкса, костите и ставите, бъбреците, гениталиите и други органи.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]