Диагностика на остеохондрозата: общ преглед

Общ преглед се извършва по определен план: първо се оценява общото състояние на пациента въз основа на неговото състояние на съзнание, разположението на съвкупността от външни белези на телосложението му, ръста и типа конституция, стойката и походката. След това последователно се изследват кожата, подкожната тъкан, лимфните възли, торса, крайниците и мускулната система.

Общият преглед дава представа и за психичното състояние на пациента (апатия, възбуда, промени в погледа, депресия и др.).

Позицията на пациента по време на прегледа може да бъде оценена като активна, пасивна и принудителна.

Активната позиция е тази, която е доброволно избрана от пациента без видими ограничения.

Пасивна позиция, показваща тежестта на заболяването или нараняването, се наблюдава при тежки натъртвания, парези и парализи. При такива пасивни позиции може да се установи определен модел, типичен за всяко нараняване или заболяване.

Като илюстрация, представяме следните наблюдения:

• При парализа на лакътния нерв пръстите на ръката са свръхекстензирани в основните фаланги, IV и V пръсти са сгънати в интерфалангеалните стави. Флексията на V пръст е по-изразена от тази на IV.
• При пареза на радиалния нерв, ръката виси надолу, установявайки се в положение на палмарна флексия. Пръстите са спуснати и движенията им са възможни само в посока на по-нататъшна флексия.

Принудителната позиция, дължаща се на заболявания или травми на опорно-двигателния апарат, може да се разпростре върху цялото тяло (обща скованост, например при болест на Бехтерев, при тежки форми на церебрална парализа и др.) или да бъде ограничена до по-малки области, обхващащи отделни сегменти. Трябва да се разграничат два вида такива позиции:

• принудителна позиция, причинена от болков синдром (щадяща позиция). В тези случаи пациентът се опитва да поддържа позицията, в която изпитва най-малко болка (например, болков синдром при остеохондроза на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб);
• Принудителното положение се осигурява от морфологични промени в тъканите или нарушения във взаимното разположение на сегментите в ставните краища. Тези характеристики са особено очевидни при луксации.

Анкилозата и контрактурите, особено тези, които не са лекувани достатъчно, най-често са съпроводени с принудителни настройки, характерни за всяка отделна става. Тази група включва патологични настройки, които са проява на компенсация и в някои случаи се наблюдават далеч от засегнатата област. Например, при скъсяване на крайник се определя промяна в тазовата ос.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Комбинацията от външни характеристики на телосложението, ръста и конституцията, стойката и походката

Представа за външния вид на пациента се получава главно от преглед, базиран на визуална оценка на следните признаци.

1. Характеристики на типа тяло - височина, напречни размери, пропорционалност на отделните области на тялото, степен на развитие на мускулната и мастната тъкан.
2. Физическо състояние, за чиято оценка характеристиките на стойката и походката са от съществено значение. Правата стойка, бързата и свободна походка показват добра физическа подготовка и здраве; патологичната стойка, бавната, уморена походка с известно накланяне на тялото напред характеризират физическа слабост, развиваща се при някои заболявания или при значително физическо пренапрежение.
3. Възрастта на пациента, съотношението между действителната му възраст и предполагаемата възраст въз основа на данните от прегледа. При някои заболявания хората изглеждат по-млади от годините си (например при някои рано придобити сърдечни дефекти), при други (например при атеросклероза, нарушения на липидния метаболизъм и др.) - по-възрастни от метричната си възраст.
4. Цвят на кожата, особености на разпределението на цвета ѝ, които са патогномонични за определени нарушения на общото и локалното кръвообращение, нарушения на пигментния метаболизъм и др.

За обективизиране на отбелязаните по-горе морфологични отклонения се използват антропометрични методи.

Видове конституции

В нашата страна най-широко използваната номенклатура на типовете конституция е предложената от М. В. Черноруцки - астенична, нормостенична, хиперстенична. Наред с това в литературата могат да се срещнат и други наименования за тези типове конституция.

Астеничният тип конституция се характеризира с тесен, плосък гръден кош с остър епигастрален ъгъл, дълга шия, тънки и дълги крайници, тесни рамене, продълговато лице, слабо мускулно развитие, бледа и тънка кожа.

Хиперстеничен тип конституция - широка, набита фигура, с къса шия, кръгла глава, широки гърди и изпъкнал корем.

Нормостеничен тип конституция - добре развита костна и мускулна тъкан, пропорционално телосложение, широк раменен пояс, изпъкнал гръден кош.

Дадената класификация страда от съществен недостатък, тъй като не включва междинни типове конституция. Ето защо все по-често се използват обективни методи за измерване в изследванията.

Поза

В допълнение към телосложението, обичайната стойка на човек или това, което обикновено се нарича осанка, е от голямо значение за външния му вид. Стойката на човек е не само естетически важна, но също така влияе (положително или отрицателно) върху позицията, развитието, състоянието и функцията на различни органи и системи на тялото. Стойката зависи от позицията на главата, врата, раменете, лопатките, формата на гръбначния стълб, размера и формата на корема, наклона на таза, формата и позицията на крайниците и дори разположението на краката.

Нормалната стойка се характеризира с вертикално разположение на торса и главата, долни крайници, изпънати в тазобедрените стави и напълно изправени в коленните стави, „отворен“ гръден кош, леко издърпани назад рамене, плътно прилепнали лопатки към гърдите и прибран корем.

При човек с правилна физика, в нормална, отпусната стойка със събрани пети и раздалечени пръсти, линията на тежестта като вертикална ос на тялото започва от средата на темето, върви вертикално надолу, пресичайки въображаемите линии, свързващи външните слухови канали, ъглите на долната челюст и тазобедрените стави, и завършва на гърба на стъпалата. Обикновено при човек с правилна стойка лумбалната извивка има най-голяма дълбочина в областта на прешлена L3 _; в областта на прешлена _Th12 лумбалната извивка преминава в гръдна извивка, чийто връх е _{прешленът} Th6.

Признаци на нормална стойка

1. Местоположението на спинозните израстъци на телата на прешлените по отвесната линия, спуснати от тилната туберкула и преминаващи по интерглутеалната област.
2. Раменните лопатки са разположени на едно и също ниво.
3. Ъглите на двете раменни лопатки са разположени на едно и също ниво.
4. Равни триъгълници, образувани от тялото и свободно висящите ръце.
5. Правилни извивки на гръбначния стълб в сагиталната равнина.

Постуралните нарушения най-често се проявяват като увеличаване или намаляване на естествените извивки на гръбначния стълб, отклонения в положението на раменния пояс, торса и главата.

Развитието на патологична (нефизиологична) стойка се основава на следните неблагоприятни фактори:

• анатомичен и конституционален тип структура на гръбначния стълб;
• липса на системна физическа подготовка;
• зрителни дефекти;
• назофарингеални и слухови нарушения;
• чести инфекциозни заболявания;
• лошо хранене;
• легло с мека пухена възглавница и пружина;
• чинове, които не са подходящи за възрастта на ученика;
• недостатъчно време за здравословни физически упражнения, недостатъчно време за почивка;
• слабо развита мускулна система, особено на гърба и корема;
• хормонални нарушения.

Най-често срещаните нарушения на стойката са следните: плосък гръб, кръгъл и прегърбен гръб, седловиден гръб, често съпроводени с промени в конфигурацията на предната коремна стена.

Възможна е и комбинация от различни отклонения в стойката, като например кръгло-вдлъбнат, плоско-вдлъбнат гръб. Често се наблюдават нарушения на формата на гръдния кош, крилати лопатки, както и асиметрично положение на раменния пояс.

Странично изкривяване на лумбалния отдел на гръбначния стълб

Страничното изкривяване на лумбалния отдел на гръбначния стълб - исхалгична сколиоза, е доста често срещано. Посоката на сколиозата се обозначава с изпъкналата страна на страничната извивка. Ако тази изпъкналост е насочена към засегнатия крак (и пациентът е наклонен към „здравата“ страна), сколиозата се нарича хомолатерална или хомоложна. Ако посоката е обратна, сколиозата се нарича хетеролатерална или хетероложна.

Сколиоза, при която засегнатата лумбална област накланя и горните части на тялото, се нарича ъглова. Когато горните части компенсаторно се отклоняват в обратна посока, сколиозата се нарича S-образна.

При исхалгичната сколиоза определящи са статико-динамичните натоварвания при условията на засегнатия диск. На този фон, във връзка с появата на болков синдром, се формират специални - аналгетични и други механизми на изкривяване на гръбначния стълб. Сколиозата се формира под влияние на определено състояние на гръбначните мускули и те реагират рефлекторно на импулси не само от коренчето, но и от други тъкани на гръбначния стълб, инервирани от синувертебралния нерв. Ако при рязко изразена, особено алтернативна сколиоза, едностранните радикуларни импулси вероятно са определящи, то в други случаи е необходимо да се вземат предвид импулсите от задната надлъжна връзка и други тъкани както отдясно, така и отляво. Много автори обръщат внимание на гръбначните мускули като източник на проприоцепция, като важна роля се отдава на увреждането на нервите на дълбоката чувствителност и симпатиковите нерви на ставите и мускулите.

Сколиозата обикновено се развива на фона на умерена и силна болка, като само тежката фиксирана сколиоза се наблюдава по-често (повече от два пъти) при пациенти с остра и силна болка.

Особено често се среща ъгловата сколиоза, по-рядко се среща S-образната, а комбинация с деформации в сагиталната равнина (обикновено кифосколиоза) се среща в 12,5% от случаите. Образуването на втори, противоположно насочен връх при S-образна сколиоза очевидно е свързано с тежестта и продължителността на първичната кривина в долната лумбална част на гръбначния стълб.

За да оцени тежестта на исхалгичната сколиоза, като вземе предвид нейния динамичен характер, Я.Ю. Попелянски идентифицира три степени:

• 1-ва степен - сколиозата се открива само по време на функционални тестове (разгъване на торса, флексия и навеждане встрани);
• 2-ра степен - сколиозата е ясно видима при визуален преглед в изправено положение. Деформацията не е постоянна, изчезва при провисване на успоредни столове и в легнало положение;
• 3-та степен - персистираща сколиоза, която не изчезва при увисване на столове и когато пациентът лежи по корем.

ВНИМАНИЕ! Веднъж възникнала сколиоза, тя остава за дълго време, независимо дали се появява за първи път или многократно при даден пациент.

Алтерниращата сколиоза се основава на специфични анатомични взаимоотношения между дисковата херния и коренчето. Дисковите херния при тези пациенти никога не са големи и обикновено са сферични. Това обстоятелство дава възможност на пациента, при подходящи условия, да измести коренчето през точката на максимална дискова издатина надясно или наляво. Тогава се получава едно или друго положение на алтернативна сколиоза. В такива случаи навеждането на торса намалява напрежението на коренчето върху дисковата херния и улеснява промяната на позицията на торса. Всички пациенти с тази форма на сколиоза изпитват феномена на изчезване на сколиозата по време на тракция (физически упражнения, тракционна терапия). С тази техника радикуларната болка и сколиотичната деформация изчезват. Тези методи на ЛФК ясно потвърждават, че обемът на хернираната издатина, който намалява по време на тракция, спира напрежението на коренчето и дразненето от него и това веднага води до елиминиране на деформацията. Веднага щом обаче пациентът се изправи на крака, т.е. натовари гръбначния стълб и по този начин възстанови предишния обем на дисковата херния, предишните радикуларна болка и сколиоза се появяват отново.

Единният поглед върху появата на сколиоза при остеохондроза обяснява не само причината и различните им видове, но и улеснява поставянето на диагнозата, позволява по-правилна преценка за протичането на заболяването, както и за ефективността на лечението.