Рентгенологична диагноза на остеохондрозата

През последните години ролята на рентгеновото изследване при остеохондроза на гръбначния стълб се е увеличила значително. То се предприема предимно за изясняване на възможността за вторични ефекти на промените в прешленния сегмент върху гръбначния мозък, коренчетата и съдовете, както и за изключване на първични костни промени и лезии с различна етиология (аномалии в развитието, тумори и др.). Същевременно при анализа на рентгеновите данни често възникват известни трудности при правилната им интерпретация, при специфичната корелация на естеството и нивото на рентгеновите находки и клиничните прояви. За това има основно две причини. Първо, промените в костно-лигаментния апарат на гръбначния ПДС, възникващи в резултат на дегенерация на междупрешленния диск, често стават достъпни за рентгенов контрол по-късно от появата на клинични признаци. Второ, дегенеративно-дистрофичните промени в гръбначния стълб, които са ясно дефинирани на рентгеновите изображения, далеч не винаги са съпроводени със съответна клинична патология или протичат с минимални клинични прояви. В тази връзка, рентгенологичните признаци на остеохондроза, които причиняват определени неврологични или съдови нарушения, са от решаващо значение.

При анализа на рентгенографиите първо трябва да се вземе предвид местоположението на най-голямото проявление на остеохондроза в гръбначния стълб. Например, ако рентгенографските признаци на остеохондроза се определят само по предната или антеролатералната повърхност на телата на прешлените, не трябва да се очаква влияние върху нервните образувания. Напротив, ако има промени в задната и постеролатералната част на гръбначния стълб, могат да се появят клинични симптоми.

В гръдния отдел на гръбначния стълб, поради наличието на физиологична кифоза и свързаното с нея разпределение на силовите напрежения, образуването на остеофити, като правило, се случва в антеролатералните части на гръбначния стълб и не причинява болков синдром.

Изразената лордоза в шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб с преобладаващо натоварване на задните отдели на междупрешленните дискове води до по-честа изпъкналост на последните в задна и постеролатерална посока с последващо образуване на задни и постеролатерални хернии и остеофити, които често причиняват една или друга клинична симптоматика.

Трябва да се отбележи, че рентгенографиите на шийните прешлени задължително трябва да показват областта на черепната основа и първите два гръдни прешлена. В областта C7-Th _{откриването} на шийни ребра и хипертрофирани напречни израстъци на телата на прешлените често е от клинично значение.

Рентгенографиите на лумбалния отдел на гръбначния стълб трябва да включват сакрума, илиосакралните стави и илиачните крила.

Ходът и посоката на рентгеновото изследване на пациента зависят от клиничната картина. Необходимо е само да се подчертае значението на извършването на рентгенови снимки в редица случаи при изправено и седнало положение на пациента, което позволява изследването да се проведе при физиологичен стрес.

На страничната рентгенография се разкриват следните признаци.

Стесняване на междупрешленното пространство между прешлените, което показва намаляване на височината на междупрешленния диск в резултат на разпадане, резорбция или екструзия на неговите дегенерирали маси.

ВНИМАНИЕ! Изразеното стесняване на междупрешленното пространство е късен симптом на остеохондроза.

Клиничното значение на намаляването на височината на междупрешленното пространство, дори без наличие на постеролатерални хернии или остеофити, може да се дължи на изместване на косите ставни израстъци на гръбначномозъчната става, така че израстъците на подлежащия прешлен се притискат в междупрешленните отвори, които се стесняват както в краниокаудално, така и в косо измерение. Възможно е и леко изместване на съседните тела на прешлените едно спрямо друго. Това често е съпроводено с развитие на дегенеративно-дистрофични промени в малките стави - спондилоартроза и реактивни промени в жълтата връзка с вторични ефекти върху гръбначния мозък.

• В тежки случаи на остеохондроза настъпва склероза на субхондралната костна тъкан, която се разкрива на рентгенографии като маргинална склероза на телата на прешлените. Този рентгенологичен симптом на остеохондроза няма самостоятелно клинично значение и може да бъде само индикация за наличието на дегенеративно-дистрофичен процес.
• Хрущялните хернии на прешленните тела (възли на Шморл) също нямат клинично значение. Те често се развиват в гръдния и поясния отдел на гръбначния стълб по време на процеса на стареене и рядко се наблюдават в шийния отдел на гръбначния стълб.
• От клинично значение е откриването на задни или постеролатерални остеофити, които често са причина за компресия на гръбначния мозък или коренчетата, особено на шийно ниво, където относителната теснота на гръбначния канал и междупрешленните отвори означава, че дори малък остеофит или дорзална дискова издатина може да засегне гръбначния мозък или коренчетата. Ясно е установено, че в шийния отдел на гръбначния стълб причината за компресията са по-често задни и постеролатерални остеофити, отколкото междупрешленни дискови хернии. На лумбално ниво компресията на коренчетата на cauda equina се дължи по-често на задна дискова издатина или пролапс. Известно е, че гръбначният канал е по-широк тук, отколкото в шийния отдел на гръбначния стълб, и под влияние на тежки натоварвания, дегенерираният междупрешленен диск очевидно има по-голям потенциал за бърз заден пролапс.
• Откриват се и предни остеофити, а също така е видима и реакцията на предния надлъжен лигамент под формата на неговата калцификация.

На фронталните рентгенографии:

1. В гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб остеофити могат да бъдат открити и по страничните повърхности на телата на прешлените, често множествени. Клиничното значение на първите е минимално и показва само наличието на дегенеративен процес на това ниво. Съотношението на страничните остеофити към предните части на тялото на прешлените рязко намалява клиничното им значение (Н. С. Косинская);
2. В шийния отдел на гръбначния стълб най-често се открива унковертебрална артроза, която е един от ранните признаци на остеохондроза, често определяна в началните етапи, когато само функционално рентгеново изследване потвърждава наличието на промени в междупрешленните дискове. Това се дължи на повишеното натоварване върху тях в областта на Лушкините стави. Рентгенологично установените прояви на унковертебрална артроза често засягат и вертебралната артерия и вертебралния нерв.

• От определено клинично значение е откриването на изместване на телата на прешлените, което може да засегне гръбначния мозък и коренчетата дори при липса на постеролатерални остеофити или хернии. Трябва да се помни, че изместване на прешлените в лумбалната област може да се случи и при липса на остеохондроза с аномалии в развитието на прешлените, промени в статиката и др. Освен това, остеохондрозата на гръбначния стълб често може да се развие вторично.
• Изглаждането на лордозата в шийния и поясния отдел на гръбначния стълб в средна и напреднала възраст, особено изправянето ѝ на ниво отделни сегменти, е ранен симптом на остеохондроза.
• Ъгловата кифоза на шийния или лумбалния отдел на гръбначния стълб във физиологично положение на пациента винаги е индикация за наличие на патология на междупрешленния диск.
• Артрозата на малките стави на гръбначния стълб (спондилоартроза) най-често се открива на същото ниво като дегенеративно-дистрофичните промени в междупрешленните дискове. В същото време няма съвпадение в степента на увреждане на междупрешленните стави и дискове (IL Tager); понякога при изразена остеохондроза симптомите на спондилоартроза са малки, често липсват
  и обратно.

Спондилоартрозата се характеризира с промени под формата на новообразувани остеофити, стесняване на ставната празнина, увеличаване на дължината ѝ, наличие на склероза на субхондралния костен слой. Неоартроза с основата на дъгите, често се образуват Померови възли под формата на малки дефекти в крайните пластинки с ясни контури и склеротична реакция наоколо.

Клиничното значение на спондилоартрозата е, че тя почти винаги причинява реактивни промени в жълтата връзка, стесняване на гръбначния канал с ефект върху гръбначния мозък. Промените в ставните израстъци на прешлените също причиняват намаляване на предно-задния размер на междупрешленните отвори с ефект върху нервните коренчета; остеофитите, образувани по време на спондилоартроза, също могат директно да ги засегнат. Последните могат да засегнат и вертебралните артерии.

• Междупрешленният отвор при остеохондроза може да бъде стеснен поради конвергенцията на телата на прешлените, постеролатералните остеофити, остеофитите при унковертебрална артроза в шийния отдел на гръбначния стълб и спондилоартроза. В лумбалната част на гръбначния стълб междупрешленният отвор често е стеснен от постеролатерална дискова херния. Стесняването на междупрешленния отвор в шийния отдел на гръбначния стълб директно от дискова херния е рядко явление, тъй като неговото напредване е възпрепятствано от връзките на унковертебралните стави.

Типични характеристики в рентгенографската картина на деформираща спондилоза са следните:

1. Системност на лезията - остеофитите се развиват върху няколко прешлена (могат да се открият на рентгенови снимки на лицето). Големи остеофити, развиващи се само в един прешлен, показват против чисто дегенеративен и статично-дегенеративен произход на деформацията и са по-чести при посттравматична спондилоза.
2. Разстройство и неравномерност на лезията. При деформираща спондилоза остеофитите на различни прешлени имат различни размери.
3. Увреждане и на двете (каудална и черепна) половини на прешлените. Остеофитите се развиват както към черепния, така и към каудалния диск. Тази характеристика често се открива на рентгенографии само в двете (директна и странична) проекции.
4. Сливането на прешлените при деформираща спондилоза се развива в резултат на сливането на остеофити. Това сливане се случва асиметрично и не е задължително на нивото на диска. Често два "клюна", растящи един към друг, образуват вид става (неартроза на остеофитите), върху която на свой ред се развиват вторични остеофити.
5. Дисковете (междупрешленните пространства) при „чисти“ форми на деформираща спондилоза без комбинация с остеохондроза не са стеснени. Напротив, проекционно междупрешленните пространства изглеждат дори донякъде разширени и имат ясно изразен вид на двойноизпъкнали лещи. Това се обяснява с факта, че телата на прешлените са уголемени по диаметър и разтегнати в областта на рентгеновите „ъгли“ поради костни израстъци.
6. Телата на прешлените при деформираща спондилоза обикновено не са поротични. Липсата на остеопороза се обяснява отчасти с факта, че гръбначният стълб е сякаш затворен в „покривало“ от осификации, а също и с факта, че функцията на гръбначния стълб е запазена до развитието на срастване на остеофитите.

Вариациите в структурата на гръбначния стълб трябва да включват предимно количествени отклонения. Общият брой на прешлените при хората обаче варира само в малки граници и главно в областта на сакрума и опашната кост. Най-податливи на такива вариации са така наречените преходни отдели: краниоцервикален, цервикоторакален, гръдно-лумбален и лумбосакрален.

В този случай настъпват такива промени във формата (главно на дъгите и техните израстъци), които придават на последния шиен прешлен формата на гръден прешлен (развитие на шийните ребра). По подобен начин последният гръден прешлен може да има само рудиментарни ребра, не много различни от напречните израстъци на 1-ви лумбален прешлен, или 1-ви лумбален прешлен може да има рудимент на ребро. В преходната лумбосакрална област може да се наблюдава частична или пълна трансформация на последния прешлен според сакралния тип или на 1-ви сакрален според лумбалния тип. За такива варианти се използват следните термини: дорзализация, сакрализация и лумбализация.

Шийни ребра. Известно е, че почти 7% от всички хора имат някакъв вид шийни ребра, обикновено на 7-ми шиен прешлен, и по-често двустранни, отколкото едностранни. Наблюдава се, макар и доста рядко, че шийните ребра се развиват на няколко шийни прешлена.

Лумбосакрална област. От всички области на гръбначния стълб, преходната лумбосакрална област е несъмнено най-променлива. Тук се наблюдават вариации в броя на прешлените (вместо нормалния брой от 5, могат да се наблюдават 4 и 6), формата на напречните израстъци, главно в лумбалните прешлени, в задната част на прешленните дъги (несраствания и варианти на срастване на L5 _и сакралните прешлени) и накрая, в ставните израстъци на лумбалните прешлени и 1-ви сакрални прешлени.

Същевременно трябва да се подчертае, че анализът на аномалиите и вариантите на гръбначния стълб на рентгенографиите трябва да бъде изчерпателен. Например, невъзможно е, след като се установи несрастване на дъгата на 1-ви сакрален прешлен, да не се обърне внимание на състоянието на телата на лумбалните прешлени, дисковете и израстъците на дъгите, първо, защото вариантите на дъгите често са съпроводени с варианти на израстъците; второ, защото наред с варианта на дъгата могат да се открият промени като например остеохондроза, артроза на междупрешленните стави и др. Опитът показва, че откриването на лесно откриваеми, но незначителни варианти води до пренебрегване на други трудно откриваеми, но клинично по-значими придобити промени.

При тежка, рецидивираща и резистентна на конвенционално лечение ишиалгия, при която рентгеновото изследване показва сакрализация, спина бифида, спондилолистеза, остеофити или ревматични промени, не бива да се прави извод, че те са причината за ишиалгията. Интраспонгиозните дискови хернии показват възможността за общо заболяване на междупрешленните дискове.

От всички тези комбинирани признаци, някои са случайни, докато други могат само да подчертават вродени аномалии, като по този начин показват мястото на най-малко съпротивление на лумбалния сегмент на гръбначния стълб.

Редица автори (Ласкасас, Писон, Юнгханс) насочват цялото си внимание към ъгъла, образуван от прешлен L4, и съответно L5, със сакрума.

Сакровертебралният ъгъл не надвишава 118°. Ъгълът на Юнгханс, определен от средната ос на прешленните тела L5-S1, е отворен на 143°, а вертебрално-сакралният диск е отворен на 20°.

Краниоцервикална граница. В областта на преходната краниоцервикална област се наблюдават няколко вида аномалии и варианти, сред които: а) асимилация на атласа и б) „проява“ на атласа.

При асимилация първият шиен прешлен се слива с тилната кост в областта на двете или едната странични маси. Сливане на атласните дъги може да се наблюдава и при частично свободни странични маси. Наред с асимилацията често се откриват пукнатини в задната дъга на атласа и много рядко в предната дъга (В. А. Дяченко). Противоположното състояние е „проява на атласа“, т.е. поява на необичайни издатини по краищата на окципиталния отвор, наподобяващи рудиментарен атлас. Този вариант няма практическо значение.

Аномалиите и вариантите на ставните процеси на гръбначния стълб се свеждат главно до следните точки.

• Променливото положение на ставната фасета спрямо сагиталната равнина на тялото е това, което Пути нарича „тропични аномалии“ на ставните фасети. Например, нормално ставните фасети на лумбалните прешлени са в равнина, близка до сагиталната равнина, но в случай на „тропични аномалии“ установяваме, че фасетите от едната или от двете страни са в по-фронтална равнина. Обратната връзка се наблюдава в ставите между L5 и S1, където фасетите обикновено са разположени във фронталната равнина.

„Тропизъм“ се отнася до морфологичен вариант на лумбалния отдел на гръбначния стълб, при който равнината на междупрешленната артикулация отдясно е разположена асиметрично спрямо равнината на междупрешленната артикулация отляво.

Феномените на тропизъм се наблюдават най-често в лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Несъвършено изградените междупрешленни стави с допълнителна травма или статични претоварвания на гръбначния стълб могат да послужат като място за развитие на деформираща артроза и да причинят болка в лумбалната част на гръбначния стълб.

• Въртене на дългата ос на фасетката спрямо надлъжната ос на тялото.
• Аномалия в размера на ставния процес или само на ставната фасета.
• Клиновидната става.
• Напречна цепнатина, разделяща израстъка на основа и връх (аксесорно ядро за осификация).
• Липса на ставни процеси.
• Спондилоза.
• Хипопластични ставни съчленения на преходния прешлен със сакрума. Трябва да се отбележи, че всички описани изолирани аномалии и варианти на ставните процеси на sx се отнасят главно до лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Преходна сакрокоцигеална граница

Сакрумът обикновено се състои от 5 прешлена, които съдържат четири чифта сакрални отвори. В долния край на сакрума има своеобразни заливи, които, със съответното съседство на първия кокцигеален прешлен, образуват петата двойка отвори; по този начин сакрумът включва друг прешлен.

Най-често първият и вторият кокцигеален прешлен са свързани чрез става, а първият кокцигеален и последният сакрален прешлен могат да бъдат свързани чрез кост. На рентгенографии често е възможно да се определи костното срастване между последния сакрален и първия кокцигеален прешлен.

Рентгеновите изследвания позволиха да се идентифицират следните морфологични форми на опашната кост (IL Tager): а) перфектна; б) едностранно асимилирана; в) двустранно асимилирана.

Клинична класификация на изместванията на лумбалните прешлени

Тип отместване	Стабилност на гръбначния сегмент	Компресионен неврологичен синдром	Тактики на лечение
А	Стабилно изместване	Няма или умерено	Консервативно лечение
В	Стабилно изместване	Изразено	Декомпресия на гръбначния канал
С	Нестабилно отклонение	Няма или умерено	Стабилизация
Д	Нестабилно отклонение	Изразено	Декомпресия и стабилизация

Перфектната форма на опашната кост се характеризира предимно с наличието на отделен 1-ви опашен прешлен с рога и напречни израстъци и отделни, намаляващи по размер, други прешлени. В този случай последните прешлени могат да бъдат деформирани и сраснали.

Едностранна асимилация - когато 1-вият кокцигеален прешлен е приел формата на сакрален прешлен само от едната страна, само от едната страна е сраснал със сакрума с образуване на петия сакрален отвор от страната на сливането. Наблюдават се различни степени на сливане: или пълно костно сливане с пълно костно затваряне на сакралния отвор и с образуване на страничните части на кокцигеалния прешлен като долния ръб на сакрума, или страничните части на кокцигеалния прешлен са в съседство с страничната част на сакрума, но са разделени от празнина от няколко милиметра, линейна празнина или дори следа от празнина.

При двустранна асимилация, 1-вият кокцигеален прешлен напълно преминава в сакрума, образувайки петата двойка сакрални отвори. Кокцигеалната кост в този случай се състои от един или два прешлена под формата на овални фрагменти. В тези случаи се наблюдават и различни степени на асимилация: наред с пълното костно срастване, съществуват форми на кокцигеалната кост с все още не напълно сраснали странични части на 1-ви кокцигеален прешлен със сакрума, разделени от тясна празнина или дори от нейната следа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Изместване на прешлените

Спондилолистезата е изследвана клинично, радиологично и експериментално от Г. И. Търнър (1926). Известно е, че изместването на прешлен не може да се случи без нарушаване на неговата фиксация в междупрешленния диск. По същество всеки случай на изместване трябва да се разглежда като „хлабавост“ на диска, а спондилолистезата - като „заболяване на междупрешленния диск“. Разграничават се три степени на спондилолистеза:

• 1-ва степен - изместеният прешлен се е плъзнал умерено напред, частично оголване на повърхността на 1-ви сакрален прешлен;
• 2-ра степен - значително оголване на горната повърхност на сакрума, 5-ият прешлен е силно наклонен напред;
• 3-та степен - цялата горна страна на сакрума е оголена;
• 4-та степен - прешленът е изместен в таза.

От появата на първите изследвания върху спондилолистезата са правени многобройни опити за нейното систематизиране. Най-широко използваната класификация е тази на Майердинг (1932), който разграничава 4 степени на изместване на прешлените въз основа на спондилография. Изместването до j-тата част на прешлена съответства на степен I, от j до S - на степен II, от S до s - на степен III, а от s и по-нататък - на степен IV. Юнге и Кул (1956) предлагат към класификацията на Майердинг да се добави степен V - пълно изместване на прешлена спрямо подлежащия. Нюман, Уилтсе, Макнаб (1976) предлагат класификация, базирана на етиопатогенетичния фактор (диспластична спондилолитична дегенеративна травматична патологична спондилолистеза).

Клиничната класификация на спондилолистезата, предложена от В. В. Доценко и др. (2002), може да служи като допълнение към съществуващите радиологични и етиопатогенетични класификации.

Стабилно отместване:

• лумбагото отсъства или не е постоянно;
• активността на пациента е леко намалена или нормална;
• няма нужда да се приемат аналгетици;
• пациентът не се нуждае от външна имобилизация;
• Няма рентгенографски признаци на нестабилност.

Нестабилно отклонение:

• постоянно лумбаго;
• активността на пациента е намалена;
• тежка лекарствена зависимост;
• необходимост от външна имобилизация;
• рентгенографски признаци на нестабилност.

Компресионен неврологичен синдром (умерен):

• интермитентен радикуларен синдром, подлежащ на консервативно лечение;
• няма признаци на „загуба“ на кореновата функция;
• активността на пациента е нормална или леко намалена.

Компресионен неврологичен синдром (изразен):

• персистираща радикулопатия на нивото на изместения прешлен, неподлежаща на консервативно лечение;
• засилващ се синдром на "загуба" на функцията на корена или корените;
• активността на пациента е намалена.

Спондилолизата е празнина в прешленната дъга между ставните израстъци, а не на мястото на съединяването на дъгата с тялото на прешлена, както някои автори погрешно тълкуват (нормално до 8-годишна възраст има хрущялен слой между телата и дъгите на прешлените). Спондилолитичните празнини се намират, както показват наблюденията на В. А. Дяченко, точно под ставната фасета на горния ставен израстък и най-често имат напречно-коса посока - отвътре и отгоре, навън и надолу. В други случаи празнината пресича дъгата напречно, под основата на горния ставен израстък и неговата фасета. Повърхностите на празнините имат уховидна, триъгълна форма; те са гладки, без бодли, повърхностите на празнините обикновено са симетрични, двустранни.

Спондилолизата в повечето случаи се открива само в един прешлен, рядко в два и се открива в рентгенологичната практика при пациенти на възраст 20-30 години.

Спондилолистезата в комбинация със спондилолиза се среща при мъжете 5-6 пъти по-често, отколкото при жените, и обикновено се открива след 30-годишна възраст.

При изразени степени на изместване, диагнозата спондилолистеза от първа степен се поставя въз основа на клиничен преглед: торсът е скъсен в поясната област, ребрата са близо до илиачните гребени, над сакрума се палпира спинозният израстък на 5-ти лумбален прешлен, над който се определя дълбока вдлъбнатина. Едновременно с това сакрумът поддържа вертикално положение. Напречни гънки на кожата (особено при жените) висят над корема и в поясната област. Определя се напрежение на дългите мускули. При наличие на повишена лумбална лордоза, торсът е леко наклонен назад. Според В. Д. Чаклин, най-тежките форми на спондилолистеза са съпроводени и със сколиоза.

В тежки случаи на спондилолистеза, клиничният преглед често разкрива скъсена талия с напречни гънки в лумбалната област над илиачните гребени. Това скъсяване не се дължи на изместване на прешлена, а по-скоро на изправяне на таза, приближавайки илиачните гребени до долните ребра.

Често при спондилолистеза се открива намаляване на подвижността на гръбначния стълб в долната лумбална област, което се обяснява както със загубата на подвижния сегмент на гръбначния стълб поради увреждане на междупрешленния диск, така и с контрактура на мускулите на лумбалната област.

От неврологична страна, оплакванията на пациентите се свеждат до болка в лумбалната област, проявяваща се под формата на лумбален радикулит (лумбаго) или лумбошиалгия. Болката понякога се появява внезапно след претоварване или резки движения.

Псевдоспондилолистезата се наблюдава в огромното мнозинство от случаите при възрастни жени със затлъстяване и много по-рядко при мъже (10:1). Изместването на прешлена е умерено. Като правило, IV лумбален прешлен е изместен към V. При клиничен преглед се забелязват рязка хиперлордоза и напрежение на лумбалните мускули.

ВНИМАНИЕ! Само въз основа на клинични данни, без рентгеново изследване, диагностицирането на този вид спондилолистеза е практически невъзможно, както, впрочем, е невъзможно и при леки степени на спондилолистеза.

В момента се прави разлика между:

• фиксирана (функционална) спондилолистеза, т.е. такова предно изместване на прешлена, което се „фиксира“ от наличието на спондилолизна празнина в комбинация с остеохондроза или, при липса на спондилолиза, от удължаване на междуставната част на свода в комбинация с остеохондроза;
• фиксирана или нефиксирана спондилолистеза, която представлява остеохондроза на гръбначния стълб в комбинация с локална деформираща артроза на ставната двойка, съответстваща на този диск;
• функционално изместване поради наличието на остеохондроза, но без рентгенологично забележима деформация на свода и неговите стави.

Задното изместване на прешлените е известно под различни имена - ретроспондилолистеза, ретропозиция. Повечето специалисти считат дегенеративното заболяване на диска за причина за задното изместване на прешлените. Не се изключва травматична и възпалителна етиология на изместването.

В механизма на задните измествания, Брохер отдава основна роля на значителното задно сцепление от жълтите връзки и мощния екстензор на гърба, които са антагонисти на предната надлъжна връзка.

Няма обективни признаци по време на клиничния преглед, които биха позволили откриването на задно изместване на прешлените. Само рентгеновото изследване позволява окончателна диагноза. Детайлите за такива измествания не се разкриват на изображенията в задната проекция; за това са абсолютно необходими странични изображения, където на нивото на изместване се определя стъпаловидно нарушение на линията, прокарана през дорзалните контури на прешлените.

За разлика от „псевдоспондилолистезата“, артрозата в ставите на сводовете не се открива при задни измествания. Задните измествания на прешлените са тежка форма на патологични измествания и дават най-висок процент инвалидност.

Задните измествания най-често се локализират в зоната на II-III лумбални прешлени. Функционалната рентгенография е от безценна помощ, позволявайки обективно да се документира не само наличието на задно изместване, но и степента на „хлабавост“ в съответния гръбначен ПДС.

Следователно, както при предните измествания, задните измествания могат да възникнат на всяко ниво на лумбалния отдел на гръбначния стълб, но съотношенията на статиката на гръбначния стълб и нивото на задните измествания са противоположни на тези при „псевдоспондилолистеза“. Така, при хиперлордоза, долните лумбални прешлени са изместени напред, а горните лумбални прешлени са изместени назад; при хиполордоза, съотношенията са обърнати. Това ни позволява да заключим, че нивото на изместване на прешлените и посоката на изместване (напред или назад) зависят изцяло от статиката на тораколумбалния отдел на гръбначния стълб.

Изследване на рентгенографии показва, че задното изместване на прешлените се случва в преходната зона на кифолордозата: именно тук точката на най-голямо вертикално натоварване са задните отдели на дисковете, в които настъпват дегенеративни промени (остеохондроза) поради продължителна компресия. Но тъй като дисковете и прешлените в преходната зона са разположени по такъв начин, че вентралните им отдели са по-високо от дорзалните, тогава, естествено, плъзгането на прешлените на това ниво може да се случи само назад. Това се отнася както за хиперлордозата, така и за хиполордозата.

От гледна точка на механизма на подхлъзване, трябва да се отбележи също, че ставните израстъци, поради разположението си под определен ъгъл спрямо гърба, не могат да устоят на задното изместване на прешлена, което се усилва допълнително от постоянното сцепление, което прешленът изпитва от жълтите връзки по време на движенията на екстензия.

При оценка на наличието на задно изместване трябва да се вземе предвид възможността за т. нар. фалшива ретропозиция. В такива случаи говорим за увеличаване на предно-задния размер на прешлена спрямо подлежащия. Такова увеличение може да се наблюдава на свой ред като вярно (например след консолидация на компресионна фрактура, при болест на Пейджет, хемангиом и др.) или фалшиво - поради маргинални задни остеофити.

ВНИМАНИЕ! Фалшивите ретропозиции могат да причинят изразен неврологичен синдром, тъй като винаги са съпроводени с дегенеративни промени в диска.

Клиничните и радиологичните наблюдения ни позволяват да разграничим още две групи прешлени: стълбовидни и комбинирани измествания.

При скаленна спондилолистеза два (евентуално повече) прешлена се изместват едновременно в една посока - напред или назад.

Комбинираните измествания се характеризират с едновременно изместване на два прешлена в противоположни посоки.

Диагнозата остеохондроза се поставя въз основа на наличието на няколко от гореспоменатите рентгенографски признаци. В клиниката, за цялостна оценка на установените рентгенографски промени, е препоръчително да се използват следните критерии.

Критерии, отразяващи нарушения на амортизиращата функция на диска: стесняване на междупрешленното пространство, уплътняване на крайните пластинки на телата на прешлените, наличие на предни или задни израстъци (остеофити), наклоняване на телата на прешлените в областта на предната част на маргиналната граница, калцификация на фиброзния пръстен, развитие на артроза и неоартроза. За шийния отдел на гръбначния стълб много патогномоничен признак на остеохондроза е промяната в криволинейните израстъци, тяхната деформация, образуването на унковертебрална артроза.

Критерии, отразяващи нарушението на двигателната функция на вертебралния сегмент, които се разкриват и уточняват най-ясно по време на функционални тестове: патологична мобилност или неподвижност („блок“) на един или повече сегменти. Признаци на фиксация на рентгенографии са изправяне на физиологични изкривявания или локална ъглова кифоза, лордоза, сколиоза, изместване на спинозните израстъци, а в напреднали случаи - конвергенция на напречните израстъци на телата на прешлените, локален „блок“ (симптом на „подпора“), както и области на калцификация на диска с триъгълна форма, обърнати с върха в междупрешленното пространство. Признаци на неподвижност често се отбелязват в комбинация с признаци на хипермобилност в ПДС (псевдоспондилолистеза, сублуксация според Ковач и др.).

За да се оценят стадиите и тежестта на остеохондрозата, може да се препоръча класификацията на Zeker:

• Етап 1 - незначителни промени в лордозата в един или повече сегменти;
• Етап 2 - умерени промени: изправяне на лордозата, леко удебеляване на диска, умерено изразени предни и задни екзостози или деформация на нецинатните израстъци в шийните прешлени;
• Етап 3 - изразени промени, т.е. същите, но със значително стесняване на междупрешленните отвори;
• Етап 4 - значително изразена остеохондроза със стесняване на междупрешленните отвори и гръбначния канал, масивни екзостози, насочени назад - към гръбначния канал.

ВНИМАНИЕ! Клиничните симптоми не винаги могат да бъдат причинени от рентгенологично открити костни промени в гръбначния стълб.

В клиничната практика на рентгенолози, невролози, ортопедични травматолози, ревматолози и други специалисти, работещи с тази категория пациенти, често се наблюдават случаи на несъответствие между рентгенологичните симптоми на увреждане на гръбначния стълб и тежестта на клиничните прояви.