Диагностика на остеохондрозата на шийния отдел на гръбначния стълб

Симптомите на цервикална остеохондроза са остро болезнено начало и усилване на болката при активни движения на врата и при предизвикване на феномена на междупрешленния отвор (феномен на Стърлинг) - принудителното пасивно накланяне на главата на пациента към засегнатия коренче води до обостряне на болката. Това явление се основава на намаляване на диаметъра на междупрешленния отвор с допълнително компресиране на коренчето. Болката може да бъде съпроводена с развитие на рефлекторни мускулни контрактури, причиняващи обездвижване на гръбначния стълб и появата на принудително положение на главата.

По време на проверката, моля, обърнете внимание на:

• върху тежестта на цервикалната лордоза;
• височината на раменете на пациента;
• възможност за асиметрия на надключичните области;
• възможността за асиметрия в областта на шията (например, в резултат на вродена патология или остър мускулен спазъм);
• състоянието на мускулите на раменния пояс и горните крайници (например, едностранната мускулна атрофия може да показва компресия на шийния гръбначен корен);
• положение на брадичката; брадичката обикновено трябва да е разположена по средната линия;
• движение на врата (флексия-екстензия, накланяне надясно-наляво и ротация).

Палпацията се извършва в началното положение на пациента:

• легнал по гръб;
• легнал по корем;
• седнал на стол.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Палпация на задната част на врата

• Палпация на основата на черепа.
• Палпация на мамиларните израстъци.
• Палпация на спинозните израстъци.
• Палпация на ставните процеси:

1. малките стави на прешлените се палпират приблизително на 1-3 мм встрани между спинозните израстъци от всяка страна;
2. при палпиране на тези стави е необходимо максимално отпускане на мускулите на врата и раменния пояс на пациента;
3. Ако мускулът е в спазъм, ставите около корема на засегнатия мускул трябва да се палпират.

ВНИМАНИЕ: Като преходен прешлен между гръдния и шийния отдел, тялото на прешлена C7 обикновено _е неподвижно по време на флексия или екстензия на главата.

Палпация на трапецовидния мускул:

• Прегледът трябва да започне отгоре (краниално), чрез палпиране по всеки спинозен израстък;
• Двустранната палпация разкрива болка, промени в мускулния тонус, подуване или асиметрия.

Палпацията на междупрешленните връзки, когато са увредени, причинява болка и рефлекторен спазъм на мускулите на врата.

Палпация на страничната част на шията

Палпация на напречните израстъци на телата на прешлените:

• палпация на напречните израстъци на тялото на C1;
• Движейки се по страничната повърхност на шията от мастоидния израстък в каудална посока, палпирайте напречния израстък на аксиалния шиен прешлен _C2.

ВНИМАНИЕ! Дори лек двустранен натиск върху напречния израстък на C2 _{причинява} болка.

• палпацията на останалите напречни израстъци е възможна при пълно отпускане на мускулите на врата и раменния пояс;
• Предният туберкул на напречния израстък на C6 _стърчи най-ясно, така че може да се палпира на нивото на крикоидния хрущял.

ВНИМАНИЕ! Не се препоръчва палпирането на това образувание от двете страни едновременно, тъй като каротидните артерии са близо до повърхността в тази точка. Двустранното им притискане може да ограничи артериалния кръвен поток.

Палпация на предната част на врата

Лекарят палпира тази област на врата, докато стои пред пациента. Първоначалната позиция на пациента е седнал на стол:

• на нивото на югуларната ямка на гръдната кост се палпира нейният манубриум;
• латерално на манубриума се палпират стерноклавикуларните стави;
• ключиците се палпират до нивото на раменете;
• палпация на акромиоклавикуларната става.

Първоначалната позиция на пациента е легнала по гръб:

• палпация на стерноклеидомастоидния мускул (главата на пациента трябва да бъде обърната на противоположната страна);
• В надключичната ямка (по-дълбоко от подкожния мускул) могат да се палпират скалените мускули.

Загубата на чувствителност обикновено е съпроводена с двигателни нарушения, които не винаги се откриват от пациента. Таблица 5.1 показва двигателни нарушения и рефлекторни промени на различни нива на шийния отдел на гръбначния стълб.

Специални методи на изследване

Тест за компресия.

Целта е да се идентифицира стесняване на вертебралните отвори; компресия на ставните повърхности - поява на болка.

• Първоначално положение на пациента: седнал на стол, лекарят прилага премерен натиск върху главата на пациента с ръце.

Тест за разтягане на шийните прешлени. Цел: разширяване на гръбначния отвор - намаляване на болката.

• Първоначалното положение на пациента е легнало или седнало; лекарят поддържа тила с едната ръка, поставя другата под брадичката, след което, без да се движи рязко, плавно извършва издърпването нагоре, строго по вертикалната ос.

Тест за стеноза на гръбначния форамен:

• Първоначалната позиция на пациента е седнала; лекарят накланя главата на пациента надясно или наляво с известно усилие. Това движение причинява още по-голямо стесняване на гръбначния отвор, което води до компресия на нервното коренче и поява на болка.

Тест за натиск върху областта на рамото:

• Първоначално положение на пациента - седнал на стол; лекарят натиска рамото на пациента с едната ръка, като същевременно с другата ръка накланя главата му в обратната посока.

Повишената болка или промените в чувствителността показват компресия на нервния корен.

Тест за недостатъчност на вертебралната артерия:

• начална позиция на пациента - легнал по гръб;
• Лекарят прилага натиск върху рамото на пациента с едната ръка (в каудална посока!), а с другата ръка плавно завърта главата на пациента в обратната посока.

Положителният симптом разкрива компресия на нервите или недостатъчност на вертебралната артерия, което се проявява чрез нистагъм или замаяност.

Тестът на Адсон е специфичен за синдрома на предната скалена:

• позицията на пациента - седнал или легнал по гръб.

Пациентът се моли бавно да завърти главата си към засегнатата страна. В същото време лекарят леко издърпва главата на пациента нагоре (стриктно по вертикалната ос!). Отслабването или изчезването на пулса върху лъчевата артерия е резултат от компресия на скалените мускули. Тест на Валсалва:

• Начална позиция на пациента - седнал, легнал по гръб.

Пациентът се моли да поеме дълбоко въздух, след което да го задържи и да се напрегне.

При положителен тест интратекалното налягане се увеличава, проявяващо се с болка на нивото на компресия на нервния корен.

Симптом на Лермит:

• Първоначално положение на пациента: седнал на ръба на масата, с крака надолу.

С помощта на лекар пациентът извършва пасивно накланяне на главата напред (флексия) и едновременно с това сгъва краката в тазобедрените стави.

Положителен тест - тези движения причиняват остра болка, разпространяваща се по гръбначния стълб, причинена от дразнене на твърдата мозъчна обвивка.

Тестване на обхвата на движение на врата

Изследването на обхвата на движение се извършва, докато пациентът е в начално положение, седнал на стол (с цел фиксиране на други части на гръбначния стълб).

Разграничават се следните основни движения в шийния отдел на гръбначния стълб:

• огъване;
• удължаване;
• накланя се надясно и наляво;
• въртене.

Приблизително половината от флексията и екстензията се случват между тилната кост и прешлените C1 и C2. Останалата част от движението се случва в подлежащите прешлени, с по-голям обхват на движение в _C5 - _C7.

Страничните наклони са разпределени равномерно между всички прешлени.

Ротацията се случва в комбинация със странично движение. Почти половината от ротационните движения се случват между атласа и аксиалния прешлен, останалите са равномерно разпределени между подлежащите прешлени.

Първо, лекарят трябва да проведе изследване, тъй като по време на пасивни движения мускулите са напълно отпуснати, което позволява да се оцени състоянието на мускулно-лигаментния апарат. След това се провежда изследване на активни движения и движения с дозирано съпротивление (обикновено ръката на лекаря).

Движенията със съпротивление, осигурено от ръката на терапевта, са изометричен тест за специфични мускулни групи (MMT).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Методология за изследване на обхвата на движение в шийния отдел на гръбначния стълб

Прегледът трябва да започне с пасивна ротация на шийните прешлени.

Характеристики на биомеханиката на шийния отдел на гръбначния стълб:

• въртенето на главата започва със сегмент C _1-2;
• едва след като ставите C1-2 са се завъртели на 30°, се включват подлежащите сегменти;
• _{Ротацията на C2} започва само когато главата е завъртяна на поне 30°.

ВНИМАНИЕ! Ако палпацията на спинозния израстък на C2 _покаже, че той започва да се върти по-рано, това показва ригидност или функционална блокада на PDS.

Обикновено пациентът може да завърти главата си на 90° (например, да докосне рамото си с брадичката си).

Изследване на окципито-атланто-аксиалния комплекс: лекарят пасивно флексира шийните прешлени на пациента (максимална флексия); в този случай сегментите C2 _- C7 _са „заключени“ и ротацията е възможна само в сегмента C1-2. Обикновено ротацията на главата трябва да бъде поне 45° надясно и наляво.

Изследване на ротацията на долния цервикален ПДС: лекарят, хващайки главата на пациента с ръце, изпъва врата (максимално разгъване); в този случай горните цервикални сегменти са „затворени“ и пасивното завъртане на главата настрани се извършва за сметка на долната част на гръбначния стълб. Обикновено обхватът на движение във всяка посока е най-малко 60°.

Изследване на подвижността на подлежащите шийни гръбначни стави: лекарят поставя пръстите на едната си ръка върху спинозните израстъци на изследваните прешлени, а с другата си ръка извършва пасивно въртене на главата.

Проучване на страничното накланяне:

• начална позиция на пациента - легнал по гръб, главата му виси от дивана;
• с едната си ръка лекарят поддържа главата на пациента и я накланя настрани; дисталната фаланга на показалеца на другата ръка е в тесен контакт с междупрешленното пространство, средната - с междупрешленната става и съседните напречни израстъци;
• Този метод изследва всички сегменти последователно, започвайки от C0_ _до C6_7 _{отдвете} страни.

1. Флексия:

• максималният възможен наклон е в рамките на 70-85°;
• активното движение трябва да се извършва без резки усилия и напрежения;
• По време на пасивно движение брадичката на пациента трябва да докосва гърдите.

Болката се появява:

• при активно сгъване на врата, то може да бъде от мускулен или сухожилен произход; в резултат на увреждане на междупрешленния диск;
• при пасивно движение на врата може да се дължи на разтягане на лигаментните елементи.

2. Разгъване - максималното разгъване е възможно в рамките на 60-70°.

Болката се появява:

• с активно движение отразява патологични процеси в мускулите на врата и раменния пояс;
• в случай на увреждане на фасетните стави.

3. Наклонете главата си надясно и наляво - максималният наклон във всяка посока е възможен в рамките на 30-45°.

Болката се появява:

• в случай на увреждане на мускулите на врата и раменния пояс;
• при увреждане на малки стави на шийния отдел на гръбначния стълб; вследствие на нестабилност на шийната става;
• в случай на увреждане на междупрешленните дискове.

4. Ротацията е максимално възможното движение, извършвано в рамките на 75°.

Болка се появява в мускулите на врата и раменния пояс както при свиването им, така и при разтягането им.

5. Сгъване на врата:

• ако въртенето се извършва с прав врат, тогава в движението участват целият шиен и горен гръден отдел на гръбначния стълб (до нивото на Th4) _;
• с леко накланяне на главата и въртеливо движение се включват предимно _{сегменти C3-} C4;
• при максимален наклон напред, въртеливите движения се извършват благодарение на сегментите C, -C ₂ (Таблица 5.7).

6. Разгъване на врата:

• цервико-окципиталната става е изключена от ротационното движение;
• Сегменти _C3 - _C4 участват в движението.

ВНИМАНИЕ! Над шийните прешлени и Th1 се простират 8 шийни нерва. Първите три или четири от тях образуват шийния плексус, останалите пет и първият гръден нерв образуват брахиалния плексус.

Определяне на обхвата на движение в шийния отдел на гръбначния стълб (в см)

Флексионно и екстензионно движение в сагиталната равнина. В положение на изследваното лице - стои с поглед, насочен право напред, се определя разстоянието от тилната издатина до спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен. При максимално предно сгъване на врата това разстояние се увеличава средно с 5 см, а при движение в обратна посока намалява с 6 см.

Страничните накланяния са движения във фронталната равнина. Техният обем се определя чрез измерване на разстоянието от мастоидния израстък на темпоралната кост или от ушната мида до раменния израстък на лопатката.

В позиция - свободно стоене, както и след извършване на навеждания във фронталната равнина (без ротационния компонент). Разликата в сантиметри е мярка за подвижността на този участък на гръбначния стълб.

Ротационни движения в напречната равнина. Определят се чрез измерване на разстоянието от раменния израстък на лопатката до най-ниската точка на брадичката в начално положение (виж по-горе) и след това след извършване на движението. При ротационни движения на шийния отдел на гръбначния стълб това разстояние се увеличава средно с приблизително 6 см.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Изследване на мускулната система

• Задната група мускули на главата включва дълбоките и късите мускули на шийния отдел на гръбначния стълб.

Функция: при едностранно свиване - накланя главата назад и настрани, при двустранно - назад.

Тест: когато пациентът изправи главата си, ръцете на лекаря оказват премерено съпротивление на това движение.

• Стерноклеидомастоиден мускул. Функция: при двустранно свиване на мускула главата се отмята назад, при двустранно свиване накланя главата на същата страна, докато лицето на пациента се обръща в обратната посока.

Тест: пациентът се моли да наклони главата си настрани, като едновременно с това завърта лицето си в посока, обратна на наклона на главата; лекарят оказва премерено съпротивление на това движение и палпира свития мускул.

• Трапецовиден мускул. Функция: свиването на горните снопове повдига лопатката, долните я спускат, целият мускул приближава лопатката до гръбначния стълб.

Тест за определяне на силата на горната част на мускула: ръцете на лекаря осигуряват измерено съпротивление, докато пациентът се опитва да повдигне раменете си.

Тест за определяне на силата на средната част на мускула: ръцете на изследващия оказват съпротивление, докато пациентът се опитва да премести рамото назад.

Тест за определяне на силата на долната част на мускула: пациентът се моли да отмести повдигнатата си ръка назад.

• Голям гръден мускул. Функция: аддуцира и завърта рамото навътре (пронация).
• Малък гръден мускул. Функция: движи лопатката напред и надолу, а когато лопатката е фиксирана, повдига ребрата, като е спомагателен дихателен мускул.

Тестове за изследване на силата на гръдните мускули:

• за да се изследва ключичната част на големия гръден мускул, пациентът се моли да спусне и да повдигне ръката, повдигната над хоризонталната равнина, докато лекарят се съпротивлява на движението;
• За да се изследва стернокосталната част на големия гръден мускул, пациентът се моли да отведе ръката си отвлечена на 90°, лекарят се съпротивлява на това движение;
• За да определи силата на малкия гръден мускул, пациентът отвежда леко свити в лактите ръце и ги фиксира в това положение. Задачата на лекаря е да увеличи отвеждането на ръцете отстрани.

• Делтоиден мускул. Функция: предната част на мускула повдига повдигнатата ръка напред, средната част отвежда рамото до хоризонталната равнина, задната част отвежда рамото назад. Когато целият мускул се свие, ръката се отвежда до приблизително 70°.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът повдига правата си ръка до хоризонтално ниво (от 15° до 90°), ръцете на лекаря оказват премерено съпротивление на това движение.

• Ромбоиден мускул. Функция: приближава лопатката до гръбначния стълб, леко я повдигайки.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът поставя ръце на кръста си и свива лопатките, като същевременно издърпва лакътя назад; лекарят се съпротивлява на това движение.

• Преден зъбчат мускул. Функция: мускулът се свива (с участието на трапецовидния и ромбоидния мускул), за да приближи лопатката до гръдния кош. Долната част на мускула помага за повдигане на ръката над хоризонталната равнина, завъртайки лопатката около сагиталната ос.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът повдига ръката си над хоризонталното ниво. Обикновено лопатката се завърта около сагиталната ос, отдалечава се от гръбначния стълб, долният ъгъл се завърта напред и странично и е в съседство с гръдния кош.

• Супраспинатусен мускул. Функция: насърчава отвеждането на рамото до 15°, като е синергист на делтоидния мускул. Издърпва капсулата на раменната става, предпазвайки я от прищипване.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът отвежда рамото под ъгъл 15°, изследващият се съпротивлява на това движение и палпира контрахирания мускул в супраспинатусната ямка.

• Инфраспинатусен мускул. Функция: завърта рамото навън (супинация) и прибира капсулата на раменната става.

Тест за определяне на мускулната сила включва пациента, който завърта ръката си навън, сгъната в лакътя, и лекарят се съпротивлява на това движение.

• Широк гръбен мускул. Функция: привежда рамото към тялото, завъртайки ръката навътре (пронация).

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът спуска рамото, повдигнато до хоризонтално ниво, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Бицепс брахии. Функция: сгъва рамото в раменната става и ръката в лакътната става, супинирайки предмишницата.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът сгъва ръката в лакътя и супинира предварително пронираната предмишница. Лекарят оказва съпротива на това движение.

• Трицепс брахии. Функция: заедно с лакътния мускул, той разгъва ръката в лакътната става.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът изправя предварително сгънатата предмишница, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Брахиорадиален мускул. Функция: пронира предмишницата от супинация до средно положение, сгъва ръката в лакътната става.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът сгъва ръката в лакътната става, като едновременно с това пронира предмишницата от супинирано положение до положение по средата между супинация и пронация. Изследващият се съпротивлява на това движение.

• Пронатор терес. Функция: пронира предмишницата и насърчава нейното сгъване.
• Квадратният пронатор. Функция: пронира предмишницата и ръката.

Тест за определяне на силата на пронатора teres и квадратния мускул: пациентът пронира предварително изпъната предмишница от супинирано положение. Лекарят оказва съпротива на това движение.

• Флексор карпи радиалис. Функция: сгъва китката и отвежда ръката странично.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът сгъва и отвежда китката, лекарят се съпротивлява на това движение и палпира напрегнатото сухожилие в областта на киткова става.

• Улнерен флексор на китката (flexor carpi ulnaris). Функция: Флексира китката и аддуцира ръката.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът сгъва и аддуцира китката, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Повърхностен флексор на пръстите. Функция: огъва средните фаланги на II-V пръстите, а заедно с тях и самите пръсти; участва в огъването на китката.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът огъва средните фаланги на II-V пръстите, докато фиксира основните, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Дълъг и кратък екстензор на китката (extensor carpi radialis longus). Функция: разгъва и отвежда китката.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът изпъва и отвлича китката, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Екстензор на китката (extensor carpi ulnaris). Функция: аддуктира и разгъва китката.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът разгъва и аддуцира китката, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Екстензор на дигиторума. Функция: разгъва основните фаланги на II-V пръстите, както и ръката.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът разтяга основните фаланги на II-V пръстите със свити средни и дистални, лекарят се съпротивлява на това движение.

• Супинатор. Функция: завърта предмишницата, супинирайки я.

Тест за определяне на мускулната сила: пациентът супинира предварително изпънатата предмишница от пронирано положение, лекарят се съпротивлява на това движение.

ВНИМАНИЕ! При изследване на мускулите, лекарят трябва да палпира контрахирания мускул, когато се окаже съпротивление върху движението на сегмента на крайника.

Междукостни мускули, флексорни мускули на пръстите, разгъване на палеца.

Функция:

• съединяване на пръстите и разтварянето им;
• стискане на пръсти в юмрук;
• разгъване на палеца;
• завъртане на четката навътре.

Всички движения се извършват с премерено съпротивление, осигурено от ръката на лекаря.