Диагностика на остеохондрозата на гръдния стълб

Диагнозата на остеохондроза на гръдния кош се основава на преглед на гръдния кош.

А. Изглед отпред:

• раменният пояс и тазовият пояс трябва да са на едно и също ниво и симетрични;
• съотношението на дължината на торса и долните крайници (при пациенти с изкривяване на гръбначния стълб това съотношение обикновено е нарушено);
• изправяне на раменете, наличие на затлъстяване, дефекти в стойката;
• състояние на мускулната система.

Б. Оглед отзад:

• положение на раменния пояс, положение на лопатките, горни крайници;
• положение на гръбначния стълб и тазовата ос;
• състояние на мускулната система (интерскапуларна област, паравертебрални мускули).

Б. Странична проверка:

• изследване на извивките на гръбначния стълб и стойката като цяло;
• състояние на мускулната система;
• форма на гърдите.

Палпацията и перкусията на гърба определят нарушенията, разкрити по време на външен преглед:

• областта на гръдния кош и лопатките се палпира, за да се открият болка, асиметрия, деформации и други нарушения;
• Спинозните израстъци се палпират от нивото на Th1 до L1: всеки израстък трябва да е разположен по средната линия.

ВНИМАНИЕ! Всяко отклонение на спинозните израстъци встрани показва ротационна патология (например при сколиоза);

• палпация на междуспинозните пространства:
  • изследване на разстоянието между ставните израстъци (обикновено е приблизително еднакво);
  • Увеличаването на това разстояние може да показва разтягане на лигаментно-капсуларния апарат, нестабилност на ПДС;
  • намаляване на междуспинозното пространство се наблюдава при сублуксации или наранявания;
• палпация на всяка от гръбначните стави, които са разположени от двете страни между спинозните израстъци приблизително на 2,5 см навън от тях. Ставите са разположени под паравертебралните мускули.

ВНИМАНИЕ! Болката и спазмът на паравертебралните мускули при палпация показват патология на тези структури;

• чрез перкусия, започвайки от Th1, изследвайки всеки спинозен израстък в каудална посока, е възможно да се диференцира болката в тази част на гръбначния стълб от по-дълбок източник на болка (например белите дробове, бъбреците);
• палпация на супраспинозния лигамент, който се прикрепя към спинозните израстъци на всеки прешлен, свързвайки ги заедно:
  • увреждането (разтягането) на задния лигаментен комплекс се определя от разширяването на междупрешленните пространства;
  • когато надгръбначните (и междугръбначните) връзки са увредени (разтегнати), пръстът на лекаря прониква между съседните пространства по-дълбоко от нормалното;
• Палпацията на паравертебралните мускули на гръдната област включва и изследване на лумбалния и сакралния отдел на гръбначния стълб, тъй като наличието на мускулен спазъм е възможно и в области, отдалечени от основния патологичен фокус:
  • едностранен или двустранен мускулен спазъм може да е следствие от деформация на гръбначния стълб (сколиотично изравняване на гръбначния стълб и др.);
  • тригерни точки в паравертебралните мускули;
  • мускулна асиметрия (например, удължаване на паравертебралните мускули от изпъкналата страна на гръбначната извивка и спазъм от страната на вдлъбнатината).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Изследване на обхвата на движение на гръдния кош

Въпреки че пациентът може да се оплаква от болка в определена област на гърба, винаги е необходимо да се изследва мобилността и на двете части на гръбначния стълб - гръдна и поясна, защото:

• специфични нарушения могат да се проявят като намаляване на обхвата на движение в определена посока;
• симптомите в една област могат да бъдат проява на нарушение в друга (например, гръдната кифоза увеличава лумбалната лордоза).

ВНИМАНИЕ! Пациент с първична торакална патология може да има симптоми в лумбалната част на гръбначния стълб.

Движенията в гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб включват:

• огъване;,
• удължаване;
• странични завои;
• въртене.

А. Изследване на активните движения

Флексия:

• начална позиция на пациента - изправен, краката на ширината на раменете;
• Обикновено (гледано отстрани), гърбът на пациента е с единична, плоска, гладка извивка; лумбалната лордоза е или изгладена, или леко кифотична.

ВНИМАНИЕ! Запазването на лумбалната лордоза по време на флексия показва патология. Необходимо е да се помни, че основната флексия се случва в лумбалната област.

• Най-точното изследване на флексията се постига чрез измерване на разстоянието между спинозните израстъци от нивото на Th1 до S1 в начално положение на пациента - изправен и по време на флексия.

ВНИМАНИЕ! Ако увеличението е по-малко от нормалното, се препоръчва да се измери разстоянието между нивата Th1-Th ₁₂ и Th12-S1, за да се определи в кой участък е настъпило намаляването на мобилността.

• обикновено това разстояние се увеличава с приблизително 10 см;
• при здрави хора разликата в гръдната област е 2,5 см, а в лумбалната област - 7,5 см;
• Ограничаването на флексията се определя от увреждане на задната надлъжна връзка в лумбалната област, разтягане на междуспинозните връзки и миофасциални синдроми.

Разширение:

• начална позиция на пациента - изправен, с крака на ширината на раменете,
• Прегледът трябва да се извърши отстрани, като се използват спинозните израстъци на Th1-S1 като ориентири,
• Обикновено пациентът е в състояние да се изправи до 30°.

ВНИМАНИЕ! Нарушенията, които ограничават разгъването, включват дорзална кифоза, анкилозиращ спондилит, остеохондроза на гръбначния стълб (остър и подостър стадий).

Странични завои:

• начална позиция на пациента - изправен, краката на ширината на раменете;
• нормално вертикалната линия, свързваща спинозните израстъци Thj-Sj, се отклонява с 30-35° от вертикалата;
• в крайни позиции се препоръчва да измерите и сравните разстоянието между пръстите си и пода;
• Начална позиция на пациента - седнал. Навежда се настрани (надясно и наляво).

При фиксиране на долната гръдна и горната лумбална област може да се открие фалшива неограничена странична мобилност; значителната мобилност в долната лумбална област маскира ригидността на горните области.

Ротация:

• начална позиция на пациента - изправен, краката на ширината на раменете;
• Пациентът трябва да завърти раменете и торса надясно, след това наляво; тазът трябва да бъде фиксиран:
  • от ръцете на лекар;
  • начална позиция на пациента - седнал на стол,
• Ротация от 40-45° е нормална, но всяка асиметрия трябва да се счита за патологична.

Б. Изследване на пасивните движения

Първоначална позиция на пациента: седнал на ръба на дивана, с разтворени крака, ръце зад главата, лакти изпънати напред.

Екстензия: лекарят плавно повдига лактите на пациента нагоре и назад с едната ръка, докато с другата ръка палпира междугръдните пространства на гръдната област.

Флексия: лекарят внимателно спуска лактите на пациента надолу с едната ръка, упражнявайки определен натиск; с другата ръка палпира междугъбичните пространства на гръдната област.

Ротация: С едната си ръка, поставена върху рамото на пациента, лекарят плавно извършва ротация, а с показалеца и средния пръст на другата ръка, разположени върху спинозните израстъци, контролира движението във всеки сегмент.

Странични накланяния: лекарят стои зад пациента, чиято глава е наклонена в посока на изследвания наклон. Едната ръка на лекаря е върху темето на пациента, а палецът на другата ръка е от страничната страна (на изследвания паравертебрален двигателен сегмент), между съседните спинозни израстъци.

След това е необходимо да се направи допълнителен страничен тласък, така че палецът да може да усети съпротивлението и еластичността на тъканите в този двигателен сегмент. За да се извърши по-изразено странично накланяне в долната част на гръдния кош, аксиларната област на лекаря може да се използва като лост. За целта лекарят натиска рамото на пациента с аксиларната си област; движейки ръката си пред гърдите си към противоположната аксиларна област на пациента, контролирайки амплитудата на движение на всеки тестван двигателен сегмент с палеца на другата ръка, разположен между спинозните израстъци, паравертебрално.

При наличие на обездвижен PDS се наблюдават следните нарушения:

• нарушение на гладкостта на дъгата на спинозните израстъци;
• появата на „феномена на бягане на едната половина на гърба“;
• промяна в положението на дихателната вълна по корем, съгласно феномена на "платообразно замръзване"/

Преглед на гръдния кош и ребрата

Гръдният отдел на гръбначния стълб е функционално неразделна част от гръдния кош. Всяко ограничение на подвижността в гръдния отдел на гръбначния стълб води до съответно ограничение на подвижността на ребрата, което също трябва да бъде отстранено, за да се нормализира функцията на гръбначния стълб като аксиален орган. При дишане гръдният кош се движи като едно цяло.

А. Стодард (1979) разделя движението на ребрата по време на дишане на три вида.

1. Люлеещи се движения от типа "ярем", когато по време на вдишване гръдната кост с ребрата се издигат като едно цяло, а вентралните отдели на ребрата я следват, което води до факта, че диаметърът на върха на гръдния кош се увеличава. При този стернокостален тип движение ребрата едно спрямо друго остават почти успоредни.
2. Движение тип „дръжка на кофа“, при което „торфът“ (гръбначният стълб и гръдната кост) остават на място, а ребрата се люлеят нагоре и надолу между предната и задната точка на фиксиране.
3. Движения тип странично люлеене, при които стерналният край на ребрата се премества странично от средната линия, това движение разтяга ребрените хрущяли и разширява ъгъла на ребрата.

Повечето дисфункции на ребрата са причинени от спазми на междуребрените мускули, които водят до намаляване на нормалната екскурзия (приближаване и движение) между две ребра. Това може да е следствие от нарушение на централната регулация, дразнене на междуребрения нерв, изпъкналост на междупрешленния диск в гръдния отдел на гръбначния стълб, постоянно напрежение на съответния мускул и др. Ако мускулът е в постоянно тонично напрежение, това може да доведе до болка, която се усилва при дълбоко дишане, кашлица и др. При продължителен спазъм на междуребрения мускул може да се получи срастване на ребрата. Тъй като скалените мускули са прикрепени към 1-во и 2-ро ребро, всяко напрежение на тези мускули нарушава функцията на ребрата. В този случай размерът на стернокосталния триъгълник е намален, а палпируемите, повърхностни снопове на брахиалния плексус са напрегнати. Дисфункцията и болката в областта на XI-XII ребра може да са резултат от спазъм на влакната на мускула quadratus lumborum, прикрепен към тях.

А. Стодард (1978) идентифицира три вида дисфункция на ребрата.

1. Фиксиране на ребрата в долните части на гръдната кост в резултат на дегенеративни промени, свързани с възрастта. В този случай нормалното предно-задно люлеещо движение в шарнирната става на мечовидния израстък изчезва.
2. Дислокация на остеохондралната част на реброто. Много често се наблюдава патология, която възниква в резултат на травма или дискоординация на фиксиращите мускули. Пациентът се оплаква от строго определена болка, съответстваща на проекцията на остеохондралната връзка на съответното ребро.
3. Отваряне на хрущялните краища на XI и XII ребра, където те се приближават един към друг, образувайки ребрената дъга. В този случай пациентът може да изпитва болка всеки път, когато XI и XII ребрата се докоснат едно до друго.

Изследването на пасивните движения на ребрата се провежда с цел да се определи степента на отдалеченост и близост на две съседни ребра, тъй като те се движат взаимосвързано по време на пълно накланяне назад, напред, встрани, по време на въртене, позицията на пациента е седнал на ръба на дивана, краката са на ширината на раменете. При изследване на пасивните движения на ребрата по време на флексия и екстензия, ръцете на пациента са поставени зад главата, лактите са изпънати напред. С едната ръка, манипулирайки лактите на пациента, лекарят извършва максимално сгъване и екстензия в гръдния отдел на гръбначния стълб, като с показалеца и средния пръст на другата ръка се контролира амплитудата на движенията в изследваните междуребрени пространства. При изследване на пасивните движения на ребрата по време на въртене позицията на пациента е една и съща, само едната ръка на лекаря е върху рамото му, като постепенно се произвежда максимално въртене, а показалецът и средният пръст на другата ръка са върху изследваните междуребрени пространства, контролирайки амплитудата на движение на ребрата. За да провери пасивните движения на ребрата при навеждане настрани, лекарят натиска рамото на пациента с аксиларната си област, като движи ръката си пред гърдите на пациента към противоположната аксиларна кухина на пациента, контролирайки амплитудата на движение на изследваните ребра с показалеца и средния пръст на другата ръка.

Активната подвижност на ребрата се изследва, докато пациентът лежи по корем: първо се определя визуално екскурзията на гръдния кош и функционалната активност на междуребрените мускули, след което междуребреното пространство (между 6-то и 7-мо ребро) се измерва с рулетка по време на вдишване и издишване. Разлика от 7,5 см по време на вдишване и издишване е нормална.

Диаметърът на гръдния кош се измерва с голям шублер. Най-изпъкналата странична точка на акромиалния израстък на лопатката (акромиална точка) се използва за измерване на ширината на раменете. Съотношението на този размер към раменната арка (разстоянието между акромиалните точки, измерено по задната част на тялото) служи като ориентир за определяне на такъв дефект в стойката като прегърбване и се нарича раменен индекс:

I = (ширина на раменете / обхват на раменете) x 100.

Например, ако този показател намалее при човек, занимаващ се с лечебна терапия или здравословна физическа подготовка по време на тренировъчния процес, тогава може да се прецени, че той развива прегърбване. Очевидно това се дължи на факта, че силните гръдни мускули „издърпват“ акромиалните израстъци напред, а мускулите, разположени отзад (междулопатковата област), са слабо развити и не се съпротивляват на придърпването на гръдните мускули.

При измерване на антеропостериорния (сагитален) диаметър на гръдния кош, единият крак на шублера се поставя върху средата на гръдната кост (мястото, където 4-то ребро е прикрепено към гръдната кост), а другият - върху съответния спинозен израстък на тялото на прешлена.

Напречният (фронтален) диаметър на гръдния кош се измерва на същото ниво като сагиталния. Краката на шублерите се поставят по средните аксиларни линии на съответните ребра.

Обиколката на гръдния кош се определя по време на вдишване, издишване и по време на пауза. Ролетката се поставя отзад под прав ъгъл спрямо лопатките, а отпред за мъже и деца - по долния ръб на ареолите, а за жени - под млечните жлези в точката на прикрепване на 4-то ребро към гръдната кост (на нивото на средната точка на гръдния кош). Препоръчва се първо да се измери обиколката на гръдния кош по време на максимално възможното вдишване, след това по време на дълбоко издишване и по време на пауза при нормално спокойно дишане. Пациентът не трябва да повдига раменете си по време на вдишване, нито да ги привежда напред по време на издишване, да се навежда или да променя позицията на тялото. Резултатите от измерването се записват в сантиметри. Разликата между показанията по време на вдишване и показанията по време на издишване се изчислява и записва, което характеризира екскурзията на гръдния кош - важна функционална величина.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]