Диагностика на остеохондрозата на лумбосакралния гръбначен стълб

Дегенеративно-дистрофичните промени в междупрешленните дискове при остеохондроза на лумбосакралния отдел на гръбначния стълб, съпроводени с една или друга неврологична симптоматика, почти винаги са съпроводени с нарушения в нормалната статика и биомеханика на гръбначния стълб, което е особено очевидно в лумбосакралния отдел на гръбначния стълб.

Клиничен преглед на пациента се извършва в изправено положение:

• При странично изследване се определя степента на промяна в кривината на лумбалната област (сплескване на лордозата или наличие на кифоза);
• Резултатите от визуалното наблюдение се потвърждават чрез палпация на спинозните израстъци (подобно на гръдната област);
• При оглед отзад се определя видът на сколиозата и нейната степен;
• Определя се наличието, степента и страната на напрежение на дългите мускули на гърба и крайниците;
• Изследва се обхватът на движение (активно и пасивно);
• Наличието на болка се отбелязва при палпация на спинозните израстъци и междуспинозните пространства, както и болка в паравертебралните точки, съответстващи на междуспинозните пространства;
• Идентифицирани са миофасциални точки на болка (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Изследване на мускулната система

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Мускули на прасеца и стъпалото

Движенията в ставите на стъпалото се извършват с помощта на мускули, които са разположени на подбедрицата в три групи: предни, задни и странични.

Задната мускулна група е 4 пъти по-силна от предната. Това се обяснява с факта, че стъпалото е лост от 1-ви и 2-ри вид, в зависимост от позицията и изпълняваната функция.

• В покой стъпалото е лост от първа класа, при който опорната точка се намира между точките на приложение на сила и съпротивление;
• При изправяне на пръсти, стъпалото действа като лост от втори клас, при който точката на съпротивление се намира между точките на приложение на сила и опора.

Функция на мускулите на стъпалото:

• Плантарната флексия на глезенната става се произвежда от различни мускули в зависимост от това дали стъпалото е натоварено или не.

При ненатоварено стъпало (началната позиция на пациента е легнала по корем, с крака, спуснати над ръба на кушетката), плантарната флексия се извършва от mm. tibialis posterior, peroneus longus и в по-малка степен от m. peroneus brevis.

ВНИМАНИЕ! Гастрокнемиусният мускул не се свива.

• Дорзалната флексия на свободно висящото стъпало в глезенната става се осъществява от mm. tibialis anterior, peroneus tertius. Поради факта, че m. tibialis anterior супинира стъпалото при свиване, m. peroneus brevis се свива като синергист, за да се получи изолирана дорзална флексия. В дорзалната флексия участват дългият екстензор на палеца на крака и общият дълъг екстензор на пръстите, който участва и в пронацията на стъпалото.
• Супинацията - завъртане на стъпалото с подметката навътре с едновременно привеждане на предната част към средната равнина на тялото - се осъществява в талокално-канеонавикуларната става. При легнало настрани юношеско положение на пациента това движение се произвежда само от m. tibialis posterior. Но ако се добави съпротивление, тогава се включват и други супинатори (m. tibialis anterior и triceps surae едновременно), тъй като те трябва да неутрализират своето флексионно-екстензионно действие върху глезенната става и да обобщят супинацията.

ВНИМАНИЕ! Няма мускул, който да произвежда изолирана аддукция на стъпалото.

• Пронацията е движение, противоположно на супинацията, характеризиращо се с въртене на стъпалото с подметката навън с едновременно отвеждане на предната част на стъпалото от средната равнина на тялото. Пронацията се инициира от мускула peroneus brevis, който произвежда само отвеждане на предната част на стъпалото. Мускулът peroneus longus произвежда въртене на стъпалото навън, отвеждане и плантарна флексия. Освен това, общият дълъг екстензор на пръстите участва в пронацията на стъпалото.

[ 12 ]

Изследване на функцията на отделните мускули

1. Дългият разгъвач на палците.

Функцията на мускула е дорзална флексия на 1-ви пръст и стъпало.

Мускулите се изследват в легнало положение на пациента, стъпалото е под прав ъгъл спрямо пищяла. Пациентът се моли да направи дорзифлексия на палеца на крака (движението се извършва активно със съпротивление на ръката на лекаря). При свиване на мускула, сухожилието лесно се палпира над първата метатарзална кост.

2. Дълъг разгъвач на пръстите.

Функцията на мускула е дорзална флексия на стъпалото и пръстите (II-III-IV-V), както и пронация на стъпалото.

ВНИМАНИЕ! Възнаграждаващият ефект се засилва в позиция на дорзифлексия.

При изследване на мускулната сила на дългия екстензор на пръстите, пациентът се моли да постави стъпалото в позиция на максимална дорзална флексия с изправени пръсти. В друг случай лекарят противодейства на това движение с едната ръка, а с другата палпира сухожилието на мускула.

3. Преден тибиален мускул.

Основната функция на мускула е дорзалната.

Флексия и супинация на глезена. Мускулът също така помага за поддържане на надлъжния свод на стъпалото.

За да се определят функциите на този мускул, стъпалото се поставя, ако е възможно, в позиция на лека плантарна флексия и абдукция и пациентът се моли да извърши дорзална флексия с повдигане на вътрешния ръб на стъпалото, същото движение, но лекарят се съпротивлява на движението с едната ръка, а с другата палпира сухожилието под кожата на гърба на стъпалото.

4. Мускул Peroneus longus.

Мускулът изпълнява различни функции:

• произвежда плантарна флексия на стъпалото,
• произвежда пронация (повдигане на външния ръб на стъпалото),
• поддържа максималната извивка на стъпалото.

Мускулната функция се определя с крак, сгънат в колянната става, стъпалото се поставя върху повърхността на кушетката с вътрешния си ръб. Пациентът се моли да повдигне дисталната част на стъпалото над повърхността на кушетката (същото движение, но лекарят се съпротивлява на това движение с едната ръка). Напрежението на мускула се определя с другата ръка в областта на главата на фибулата.

ВНИМАНИЕ! Напрежението на сухожилието не може да се определи, тъй като в рамките на стъпалото, преди прехода към плантарната повърхност, то преминава до сухожилието на мускула peroneus brevis.

5. Къс перонеус (musculus peroneus brevis).

Функцията на мускула е да произвежда плантарна флексия, абдукция и повдигане на външния ръб на стъпалото.

ВНИМАНИЕ! Късият перонеус е единственият мускул, който осигурява чиста абдукция на стъпалото.

За да се определи функцията на мускула, пациентът се моли да извие стъпалото навън (същото движение, но със съпротива от лекаря). Определя се напрежението на сухожилието зад стилоидния израстък на 5-та метатарзална кост.

6. Трицепсът сурае е най-мощният мускул на подбедрицата. Мускулът се състои от 3 глави - две повърхностни и една дълбока. Двете повърхностни глави образуват мускула gastrocnemius, а дълбоката - soleus.

Този мускул е мощен плантарен флексор на стъпалото. Неговото напрежение държи тялото в изправено положение.

За да се определи мускулната функция, на пациента се предлага:

• в изходно положение, повдигнете се на пръсти;
• В начално положение, изправени, седнете на пръсти. Лекарят измерва разстоянието (в см) между петите ви и пода;
• в начална позиция - легнал по гръб, кракът е сгънат в тазобедрената и колянната става;
• извършване на плантарна флексия на стъпалото, докато лекарят се съпротивлява на движението;
• пациентът извършва същото движение без съпротивление.

7. Заден тибиален мускул.

Мускулната функция е да произвежда плантарна флексия на стъпалото и супинация. Освен това, той участва в поддържането на надлъжния свод на стъпалото и предотвратява изместването на талуса към медиалната страна.

Мускулната функция се изследва, като кракът е сгънат в тазобедрената и колянната става, стъпалото се поставя върху повърхността на кушетката с външния ръб. Пациентът се моли да повдигне дисталната част на стъпалото, лекарят оказва премерено съпротивление на движението с едната ръка; с другата ръка палпира сухожилието на мускула между вътрешния малеол и туберкула на ладийната кост (същото движение се извършва без съпротивление).

8. Дълъг флексор на пръстите.

Мускулът произвежда плантарна флексия на крайните фаланги на II-V пръстите и стъпалото, освен това повдига вътрешния ръб на стъпалото.

Мускулната функция се изследва, като стъпалото е под прав ъгъл спрямо пищяла. Пациентът се моли да сгъне пръстите, лекарят се съпротивлява на движението с едната ръка, а с другата палпира сухожилието на мускула зад вътрешния глезен (същото движение, но без съпротивление).

9. Дългият сгъвач на палците.

Функцията на мускула е да произведе плантарна флексия на първия пръст на крака и да повдигне вътрешния ръб на стъпалото.

Мускулната функция се изследва, като стъпалото е под прав ъгъл спрямо пищяла. Пациентът се моли да сгъне палеца на крака, лекарят се съпротивлява на движението с едната ръка, а с другата палпира сухожилието, разположено зад вътрешния глезен (същото движение, но без съпротивление).

По този начин, след като определи функцията на всеки мускул поотделно, лекарят има пълна картина на състоянието на мускулите на прасеца.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Мускули на бедрата

А. Следните мускули участват в сгъването на тазобедрената става:

• илиопсоасен мускул;
• прав бедрен мускул;
• сарториус;
• гъстокръвния мускул;
• мускулът, който опъва широката фасция на бедрото.

За да се определи функцията на мускулите, участващи във флексията на тазобедрената става, пациентът се помоля да сгъне крака в тазобедрената и колянната става. При извършване на това движение са възможни следните варианти за изследване:

• Лекарят държи пищяла на пациента с едната си ръка (в долната трета на пищяла или за петата)! С другата ръка палпира напрегнатите мускули;
• лекарят предотвратява сгъването на бедрото с едната ръка;
• пациентът активно сгъва крака в тазобедрените и колянните стави.

Предната група мускули на бедрата включва квадрицепса феморис, който има четири глави:

• прав бедрен мускул;
• широк страничен;
• широк междинен;
• широк медиален мускул.

Широките мускули на бедрото произхождат от предната, страничната и частично задната повърхности на бедрената кост. В долната трета на бедрото и четирите глави се обединяват в общо сухожилие, което се прикрепя към туберкула на пищяла.

Пателата се намира в дебелината на сухожилието.

Мускулна функция:

• изпъва крака;
• Правият коремен мускул огъва бедрото.

Изследването на функционалното състояние на мускула се извършва в начално положение на пациента - легнал по гръб:

• активно движение - разгъване на крака;
• движение със съпротивление от ръцете на лекаря.

ВНИМАНИЕ! При скъсяване на задната група мускули на бедрото е невъзможно да се извърши пълно съкращение на квадрицепсния мускул. При установяване на скъсяване на мускула tensor fasciae lata се наблюдава дисоциация на медиалната част на квадрицепсния мускул.

Б. Следните участват в разгъването на тазобедрената става:

• седалищен мускул;
• бицепс на бедрената кост;
• полумембранозен мускул;
• полусухожилен мускул.

Свиването на задните мускули на бедрото се случва:

• при навеждане на тялото напред;
• хиперлордоза;
• спондилолистеза, когато задният ръб на таза се повдига и следователно седалищната туберкулоза, откъдето произхождат тези мускули.

В резултат на компресия на влакната на перонеалния нерв (когато той все още е част от седалищния нерв) от бицепсовия мускул, може да възникне тунелен синдром на неговото увреждане със симптоми на пролапс до пареза на стъпалото. Полусухожилният и полумембранозният мускул могат да играят същата роля. Това е особено вярно за хора, чиято работа изисква клякане или коленичене.

Функционалното състояние на мускулите се изследва в начално положение на пациента, легнал по корем. Когато мускулите са отслабени, пациентът не е в състояние да повдигне крака си над хоризонталното ниво. Обикновено, според И. Дурянова, пациентът трябва да го повдигне на 10-15° над хоризонталното ниво. Изолирано изследване на седалищната мускулна група се извършва при сгънат в колянната става крак (за предотвратяване на заместващо напрежение в задната група на бедрените мускули).

Същите движения могат да се извършват с измерено съпротивление (от ръката на лекаря).

Б. Следните участват в аддукцията на тазобедрената става:

• аддуктор магнус;
• дълги и къси адукторни мускули;
• гъстокръвния мускул;
• нежен мускул.

Изследването на аддукторните мускули на бедрото се извършва, като пациентът е в начално положение, легнал по гръб и седнал.

1. Функцията на късите аддукторни мускули на бедрото се проверява при сгънат в тазобедрената и колянната става крак.
2. Препоръчително е да се определи функцията на дългите адукторни мускули при изправени крака.

Тестовото движение се извършва със съпротивление от ръцете на лекаря. При опит за привеждане на крака пациентът може да изпита болка. В тези случаи се препоръчва палпиране на миалгичната зона. Според К. Левит (1993), миалгичната зона при увреждане на сакроилиачната става се намира на мястото на прикрепване на аддукторните мускули на бедрото, по медиалната му повърхност, а при коксалгия - на ръба на ацетабулума в областта на илиофеморалния лигамент.

G. Следните участват в отвличането на тазобедрената става:

• среден седалищен мускул;
• минималния седалищен мускул.

Изследването се провежда, като пациентът е в начално положение, легнал по гръб и седнал. Тестовото движение се извършва със съпротивлението на ръцете на лекаря.

Г. Следните мускули извършват вътрешна ротация на бедрото:

• предни снопчета на мускула gluteus medius;
• предните снопчета на мускула gluteus minimus.

Мускулното изследване се извършва в начално положение на пациента, легнал по гръб. Тестовото движение се изпълнява със съпротивление от ръцете на лекаря.

Д. Следните мускули извършват външна ротация на бедрото:

• седалищен мускул;
• задните части на средния седалищен мускул и малкия седалищен мускул;
• сарториус;
• вътрешни и външни обтураторни мускули;
• квадратен бедрен мускул;
• пириформен мускул.

Функционалното състояние на мускулите се изследва в начално положение на пациента, легнал по гръб. Тестовото движение се извършва със съпротивлението на ръцете на лекаря.

Тазови мускули

В областта на таза се прави разлика между вътрешни и външни мускули.

А. Вътрешни мускули на таза.

1. Илиопсоасен мускул.

Функция:

• сгъва тазобедрената става и я завърта навън;
• с фиксиран долен крайник, накланя таза и торса напред (флексия).

Функционалното състояние на мускула се изследва, докато пациентът лежи по гръб:

• активни движения на краката, свити в тазобедрените и коленните стави. Същото движение се извършва със съпротивление от ръката на лекаря;
• активни движения - сгъване на тазобедрената става, изпълнявано с прави крака (последователно и едновременно). Същото движение се извършва със съпротивлението на ръката на лекаря.
• активни движения - с фиксирани долни крайници - навеждане на тялото напред. Същото движение се извършва със съпротивлението на ръцете на лекаря или с тежести.

2. Пириформен мускул.
3. Вътрешен обтураторен мускул.

Функция: завърта бедрото навън.

Б. Външни тазови мускули.

1. Седалищен мускул (Gluteus maximus).

Мускулна функция:

• разтяга бедрото, завърта го навън;
• с фиксирани крайници, изпъва торса.

За да се изследва функцията на мускула gluteus maximus, е необходимо, от началното положение на пациента, легнал по корем:

• сгънете крака си в колянната става;
• С фиксирани крака, изправете торса си.

Същите движения се извършват със съпротивлението на ръцете на лекаря.

2. Среден седалищен мускул.

Мускулна функция:

• отвлича бедрото;
• предните снопове завъртат бедрото навътре;
• Задните снопове завъртат бедрото навън.

3. Минималният седалищен мускул.

Функцията на мускула е подобна на тази на средния седалищен мускул.

Функционалното състояние на средния седалищен мускул (gluteus medius) и малкия седалищен мускул (gluteus minimus) се изследва, докато пациентът лежи настрани. От пациента се иска да премести правия си крак настрани. Нормалният ъгъл на крака настрани е 45°. Движението може да се извърши със съпротивлението на ръцете на лекаря.

ВНИМАНИЕ! Ако при отвличане на прав крак стъпалото се завърта навън, това показва напрежение в мускулните влакна на средния и малкия седалищен мускул.

4. Мускул на тензорната фасция на широката фасция.

Функция - опъва широката фасция.

5. Квадратус феморис.

Функция - завърта бедрото навън.

6. Външен обтураторен мускул.

Функция - завърта тазобедрената става навън. Друг компонент на вертебралния синдром е рефлекторното напрежение на паравертебралните мускули, насочено към ограничаване на движенията в засегнатия сегмент на гръбначния стълб.

Контрактурата е ясно видима при обикновен преглед, често е асиметрична и по-изразена от засегнатата страна. При движения на гръбначния стълб, особено при опит за сгъване на торса, мускулната контрактура се увеличава и става по-забележима.

[ 16 ], [ 17 ]

Изследване на паравертебралните мускули

А. Повърхностни паравертебрални мускули:

• в началното положение на пациента, докато стои. Ако е засегнат мускулът erector spinae, той може да наведе торса си само на няколко градуса.

ВНИМАНИЕ! В това положение палпацията на съответните мускули е неефективна поради постуралното мускулно напрежение и защитното ангажиране на здравите мускули.

• За по-добра мускулна релаксация пациентът трябва да бъде поставен настрани с крака, прибрани към гърдите. Тази позиция улеснява по-ефективното палпиране на мускула.

Б. Дълбоки паравертебрални мускули:

• в начално положение, докато стои, пациентът не може свободно да извършва навеждания на торса встрани, въртене и разгъване на торса;
• при огъване на тялото може да се открие вдлъбнатина или сплескване между спинозните израстъци;
• Увреждането на мултифидусните мускули или ротаторните мускули е съпроводено с болка в областта на съседните спинозни израстъци.

ВНИМАНИЕ! Посоката на палпация е към тялото на прешлена, където е локализирана най-голямата болка.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Методология за изследване на коремните мускули

Коремните тромбоемболични проблеми (ТП) обикновено се развиват в мускули, които са подложени на остро или хронично преразтягане, или в мускули, които са в областта на болката, отнесена от вътрешни органи.

ВНИМАНИЕ! Напрежението на коремните мускули ви позволява да различите миофасциалната болка от висцералната болка.

Дълъг тест:

• начална позиция на пациента - легнал по гръб, с изправени крака;
• Пациентът повдига правия си крак от дивана; лекарят палпира напрегнатите мускули. Ако болката не се увеличава с това движение, това показва мускулния ѝ произход; ако болката намалява, може да се прецени за висцералния ѝ произход.

Изследване на мускулите на правия корем:

• начална позиция на пациента - легнал по гръб, крака свити в коленете и тазобедрените стави, ръце зад главата; по команда пациентът трябва да седне бавно, без да се движи рязко;
• По команда на лекаря пациентът бавно изправя краката си, повдига главата и раменете си и ги задържа за 5-7 секунди.

Изследване на вътрешните и външните коси коремни мускули:

• начална позиция на пациента - легнал по гръб, крака свити в коленете и тазобедрените стави, ръце зад главата;
• По команда на лекаря пациентът бавно повдига торса (до ъгъл 45°) и го завърта леко (30°). Сравнява се функционирането на косите коремни мускули от засегнатата и здравата страна (Й. Дурянова).

Тестване на обхвата на движение

А. Изследване на активните движения:

• Навеждането напред при пациентите обикновено е ограничено - гърбът остава плосък, не приема формата на дъга, а самото огъване се постига чрез флексия в тазобедрените стави и в малка степен от гръдния отдел на гръбначния стълб.

ВНИМАНИЕ! При някои пациенти навеждането на тялото напред е възможно само с 5-10° и по-нататъшните опити причиняват засилване на болката.

• Наклонът назад е ограничен при 90% от пациентите (компенсаторна и защитна роля на сплескването на лордозата и кифозата) - колкото повече е изправена лордозата, толкова по-малка е степента на разгъване назад.

ВНИМАНИЕ! По време на функционалния блок пациентите се опитват да разгънат гръдния и дори шийния си отдел на гръбначния стълб, като сгъват краката си в коленните стави, което навън създава илюзията за това движение.

• Страничните наклони най-често са ограничени и зависят от:

А) вид сколиотично подравняване на гръбначния стълб. Типична е картината на рязък или дори пълен блок на движенията в посока на изпъкналостта на кривината със задоволително запазване на движенията в обратната посока.

ВНИМАНИЕ! Този механизъм зависи изцяло от връзката на коренчето с дисковата херния, тъй като всяко движение към изпъкналостта на сколиозата води до повишено напрежение върху коренчето.

Б) функционален блок на PDS (L3 _- L4) - ограничен обхват на движение се постига от надлежащите сегменти на гръбначния стълб.

• Ротационните движения не са значително засегнати и са намалени с 5-15° (завъртането на торса с фиксирани крака на 90° се счита за нормално).

Б. Изследване на пасивните движения.

Анатомичните особености на структурата на междупрешленните стави предопределят относително високата подвижност на този отдел в сагиталната равнина, значително по-малка във фронталната равнина и незначителна (с изключение на лумбосакралната става) в хоризонталната равнина.

Странични завои:

• начална позиция на пациента - легнал настрани със свити под прав ъгъл крака (в коленете и тазобедрените стави);
• Лекарят, хващайки краката на пациента в областта на глезена с ръце, повдига краката и таза му, като същевременно извършва пасивно странично накланяне в лумбалните сегменти.

Разширение:

• начална позиция на пациента - легнал настрани със свити крака;
• С едната си ръка лекарят бавно и плавно изправя краката на пациента, контролирайки това движение във всеки сегмент с показалеца на другата ръка, разположен между спинозните израстъци.

Флексия:

• начална позиция на пациента - легнал настрани, с наведени крака;
• Използвайки коляното си, лекарят бавно и плавно огъва торса на пациента, контролирайки движението във всеки сегмент с ръце, разположени върху гръбначния стълб.

Ротация:

• начална позиция на пациента - седнала или легнала;
• Лекарят поставя пръстите на ръката си върху 2-3 спинозни израстъка на съседни прешлени, движейки се последователно в черепна посока.

ВНИМАНИЕ! Тъй като ротацията в сегментите L4-5 е незначителна, само изследването на изместването на спинозния израстък на L5 спрямо S1 има диагностична стойност.

Директното палпиране на образуванията на тазовия пояс е възможно в относително ограничени области. Костната основа на таза е разположена дълбоко в дебелината на меките тъкани и в някои случаи е недостъпна за директно палпиране. В резултат на това директното палпиране на таза в повечето случаи позволява само частично да се определи локализацията на лезията. Лезиите на дълбоко разположените части на таза се определят чрез следните методологични техники:

1. симптом на напречна концентрична компресия на таза. Лекарят поставя ръцете си върху страничните повърхности на таза на пациента (сп - легнал по гръб), фиксирайки илиачните гребени и след това компресира таза в напречна посока. Появява се болка в засегнатата област.
2. симптом на напречна ексцентрична компресия на таза:

• начална позиция на пациента - легнал по гръб;
• Лекарят, хващайки илиачните гребени (близо до предните горни илиачни шипове), се опитва да „разгъне“ (разтвори) краищата на таза, издърпвайки предните части на гребените далеч от средната линия на тялото. При увреждане се появява болка.

3. Симптомът на вертикален натиск на ръцете на лекаря в посока от седалищния бугор (2) към илиачния гребен (I) допълва данните за локализацията на дълбоко разположени лезии на тазовите кости.

В случай на изместване на оста на тазовия пояс поради заболявания на гръбначния стълб, долните крайници, деформация на ставите и др., се препоръчва да се определи величината на изместване на тазовите крила чрез разстоянието на предните горни илиачни шипове от средната линия на тялото (евентуално чрез разстоянието от края на мечовидния израстък на гръдната кост) до предните горни тазови шипове отпред и от спинозния израстък на един от прешлените до задните горни шипове (при луксации, сублуксации на илиума в сакроилиачната става).

ВНИМАНИЕ! В случаи на увреждане на сакроилиачната става, при изпълнение на диференцирани техники, трябва да се избягват всякакви движения в лумбалния отдел на гръбначния стълб, които могат да имитират появата на подвижност в ставата и в резултат на това появата на болка.

Тези техники включват следното:

1. Маневра на В. В. Керниг. Пациентът е в начално положение, легнал по гръб. Лекарят поставя едната си ръка под гърба му в областта на долните лумбални прешлени. С тази ръка е необходимо да се палпират спинозните израстъци на прешлените L5 и S1. С другата ръка лекарят, хващайки правия крак на пациента, бавно го сгъва в тазобедрената става. За да се определи коя от ставите е засегната - сакроилиачната или лумбосакралната, е важно точно да се определи времето на поява на болката. Ако болката се появи преди началото на движенията на лумбалните прешлени (те се усещат от ръката на лекаря, поставена под гърба на пациента), това показва заболяване на сакроилиачната става; ако болката се появи от момента на началото на движенията на гръбначния стълб, това показва заболяване на лумбосакралната става.

ВНИМАНИЕ! При извършване на процедурата, не забравяйте, че движението се случва първо в сакроилиачната става. Прегледът се извършва от двете страни.

Появата на болка при пациентите по време на тази техника се обяснява с незначителни движения в сакроилиачно-лумбалните стави, които възникват поради сцеплението на мускулите, прикрепени към седалищния бугор (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Техника на прилагане на натиск върху срамната симфиза. Първоначалното положение на пациента е легнал по гръб. При изпълнение на тази техника може да се появи движение в сакроилиачната става и като отговор може да се появи болка от засегнатата страна.
3. Маневра за хиперекстензия на крака. Симптомът се основава на болка в сакроилиачната става, причинена от пасивно движение в изследваната става. Изпитва се от двете страни. Пациентът се поставя на ръба на масата, така че кракът от страната на изследваната става да виси свободно. Другият крак се сгъва с помощта на ръцете на пациента и се издърпва към корема, за да фиксира таза. Лекарят внимателно хиперекстензира свободно висящото бедро, като постепенно увеличава усилието си. Хиперекстензията води до ротационно движение в сакроилиачната става, поради сцеплението на илиофеморалния лигамент и мускулите, прикрепени към предните (горни и долни) илиачни шипове. В резултат на движенията се появява локална ирадиираща болка в изследваната става.
4. Симптом на Кембъл. Пациентът седи на стол. При засягане на сакроилиачната става тазът остава фиксиран и болка не се появява при навеждане на торса напред. При изправяне на торса се появява болка в областта на засегнатата става.
5. Тест за колянно-пета (техника на отвличане на тазобедрената става). Началната позиция на пациента е легнала по гръб, тазът е фиксиран от ръката на лекаря. Екстремното отвличане на бедрото, сгънато в тазобедрената и колянната става и завъртяно навън (петата докосва бедрото на изправения друг крак), причинява болка в едноименната сакроилиачна става и ограничава обхвата на движение на бедрото. В този случай трябва да се измери разстоянието (в см) между коляното и кушетката и резултатът да се сравни с резултатите от изследванията, проведени от другата страна. Обикновено коляното на сгънатия крак трябва да лежи върху повърхността на кушетката.

Този симптом изследва флексията (flexio), абдукцията (abductio), външната ротация (rotatio) и екстензията (extensio). Нарича се още симптом на Фабер, по началните букви на всяко движение. В по-късни издания този симптом е наречен феномен на Патрик.

Следните са индикативни тестове за изследване на сакроилиачната става, базирани на появата на болка в ставата по време на определени движения:

• появата на болка, когато пациентът бързо седне (тест на Лари);
• появата на болка при изправяне на стол, първо със здравия крак, след това с болния крак, и при сваляне на болния крак, след това със здравия крак, от стола (тест на Фъргюсън);
• поява на болка при позициониране - единият крак е поставен върху другия; пациентът седи на стол (тест на Soobraze);
• болка при натиск с ръка върху средния сакрален гребен; положение на пациента - легнал по корем (тест на Фолкман-Ернесен);
• болка при завъртане на бедрото навътре със сгънат в колянната става крак; положение на пациента - легнал по гръб (тест на Боне);
• Болката в областта на сакроилиачната става, причинена от дразнене на нервните коренчета на лумбалната област, може да се диференцира чрез теста на Щайндлер; инжектирането на разтвор на новокаин в най-болезнената област в лумбалната част на гръбначния стълб не облекчава болката в областта на сакроилиачната става.

[ 21 ], [ 22 ]

Статични нарушения

А. Сплескването на лумбалната лордоза е един от компенсаторните механизми, който осигурява намаляване на обема на дисковата херния, което от своя страна намалява компресията върху задната надлъжна връзка и съседното коренче.

ВНИМАНИЕ! Промяна в статиката под формата на сплескване или изчезване на лумбалната лордоза при остеохондроза на гръбначния стълб е защитно положение на торса.

Б. Лумбална кифоза. Защитният механизъм на фиксираната кифоза се състои в разтягане на задния фиброзен полукръг, който е загубил своята еластичност и устойчивост.

ВНИМАНИЕ! При кифотично състояние на лумбалния отдел на гръбначния стълб, пролапсът на фрагменти от фиброзния пръстен заедно с nucleus pulposus в лумена на гръбначния канал намалява, което води до намаляване или прекратяване на неврологичните нарушения за определено време.

Б. Хиперлордозата възниква като защитна и компенсаторна реакция на тялото в отговор на изместване на центъра на тежестта на тялото напред (например по време на бременност, затлъстяване, флексионна контрактура на тазобедрената става и др.).

При хиперлордоза диаметърът на междупрешленния отвор намалява, натискът върху задните отдели на междупрешленния диск се увеличава, настъпва преразтягане на предния надлъжен лигамент, компресия на междупрешленните връзки между сходящите се спинозни израстъци и преразтягане на капсулите на междупрешленните стави. Разтягането е трудно, тъй като допринася за намаляване на интравертебралното пространство.

G. Сколиотичното позициониране на гръбначния стълб се причинява от рефлекторна реакция на мускулната система, която осигурява на гръбначния стълб позиция, която улеснява изместването на коренчето от максималния размер на издатината на херниалния диск настрани (надясно или наляво), като по този начин се намалява степента на напрежение на коренчето и се ограничава потокът от болкови импулси.

ВНИМАНИЕ! Страната на сколиозата ще зависи от местоположението на хернията (латерална или парамедианна), нейния размер, подвижността на коренчето, както и от структурните особености на гръбначния канал и естеството на резервните пространства.

• При хомолатерална сколиоза коренчето е изместено странично и често е плътно притиснато към вътрешната повърхност на жълтия лигамент. Локализацията на хернията е парамедианна.
• При хетеролатералната сколиоза се наблюдава обратната зависимост - дисковата херния е разположена по-латерално, а коренчето има тенденция да се измести медиално.

В допълнение към статичните нарушения, пациентите изпитват и значително нарушение на биомеханиката на гръбначния стълб, главно поради мобилността на лумбалната област.

• Навеждането на торса напред обикновено е ограничено, гърбът остава равен, не приема формата на дъга, както е нормално, а самото навеждане се осъществява чрез сгъване в тазобедрените стави и в малка степен от гръдния отдел на гръбначния стълб. При някои пациенти навеждането на торса напред е възможно само с 5-10, а по-нататъшните опити причиняват рязко усилване на болката. Само пациенти с образувана кифоза на лумбалните прешлени обикновено могат да се наведат напред в пълна степен.
• Наклонът на тялото назад най-често е ограничен от това, че колкото повече е изправена лордозата, толкова по-малка е степента на разгъване назад. Пълната липса на движения на лумбалния отдел на гръбначния стълб в едната или другата посока се нарича „блок“. Когато лумбалният отдел на гръбначния стълб е блокиран назад, пациентите се опитват да извършат разгъване за сметка на гръдния и дори шийния отдел на гръбначния стълб, като сгъват краката си в коленните стави, което външно създава илюзията за това движение.
• Обикновено обхватът на движенията на тялото встрани е нарушен, което зависи от вида на сколиозата. Типична картина е рязко ограничаване или дори пълно блокиране на движенията в посока на изпъкналостта на сколиозата със задоволително запазване на движенията в обратната посока. Този механизъм зависи от връзката на коренчето с дисковата херния, тъй като всяко движение в посока на изпъкналостта на сколиозата води до повишено напрежение на коренчето. Наред с това често е необходимо да се наблюдава блокада на движенията в лумбалната област в двете посоки, като III-V, а понякога и II лумбални прешлени са напълно изключени от движенията. Ограниченият обхват на движенията се осъществява поради надлежащите сегменти на гръбначния стълб. При някои пациенти настъпва блокада на всички видове движения в лумбалната област, която се причинява от рефлекторно свиване на всички мускулни групи, които обездвижват засегнатия участък на гръбначния стълб в най-благоприятното положение.
• Ротационните движения на гръбначния стълб не са значително засегнати и са намалени с 5-15° (завъртането на торса с фиксирани крака на 90° се счита за нормално).

Лумбосакрален преход и таз Костите на тазовия пояс са свързани помежду си отпред чрез срамната полуставка, а отзад образуват сакроилиачните стави със сакрума. В резултат на това се образува тазът.

Сакроилиачната става се образува от ушните повърхности на сакрума и илиума и е плоска става. Ставната капсула е подсилена от здрави къси връзки отпред и отзад. Сакроилиачната междукостна връзка, опъната между илиачната и сакралната бугорки, играе основна роля за укрепването на ставата.

Срамната симфиза (пубисната симфиза) се образува от срамните (пубисните) кости, които са здраво сраснали с разположения между тях фиброхрущялен интерпубисен диск. В дебелината на диска има цепковидна кухина. Срамната симфиза е укрепена отгоре от горната срамна връзка, а отдолу от дъгообразната срамна връзка.

Тазът обикновено е затворен пръстен с леко подвижни връзки. Положението и наклонът на таза зависят от положението на лумбалната част на гръбначния стълб, състоянието на тазобедрените стави и коремните мускули, както и от мускулите, които заключват долния отвор на таза. Съществува пряка връзка между таза и положението на долните крайници. При вродено изкълчване, коксит, анкилоза, контрактура в тазобедрената става, положението на таза се променя забележимо. Взаимно подвижни части на таза са илиачните кости и сакрумът от едната страна и срамната кост от другата. Между илиума и сакрума има ставно съчленение (art. sacroiliaса), което неусетно допълва движението в сакроилиачната става и в тазобедрената става.

За вертикално положение на тялото в пространството, тазът трябва да бъде разположен строго хоризонтално. При асиметрично положение на таза нормалното функциониране на вестибулоцеребеларната, стриопалидалната и антигравитационната системи на човешкото тяло е затруднено.

Промените в гръбначния стълб (сколиотично подравняване) водят до постурални дефекти и неправилно поставяне на краката. Тези нарушени биомеханични ефекти се предават през тазовите стави, което може да бъде източник на псевдорадикуларна болка, ирадиираща към областта на слабините, седалището, пищяла и постеролатералната повърхност на бедрото. Според Клевит (1993), болката от сакроилиачната става никога не се ирадиира по средната линия на тялото. Това е важна отличителна черта на болката в сакроилиачната става.

По време на визуална проверка трябва да обърнете внимание на:

• възможно изкривяване на сакралния ромб на Михаелиса;
• асиметрия на седалищните гънки;
• възможно изместване надолу на едното седалище;
• асиметрия на линията на тазовия пояс.

Палпацията е задължителна:

• илиачен гребен;
• спинозни израстъци;
• опашната кост.

[ 23 ], [ 24 ]