Симптоми на наранявания на гръбначните връзки

Симптомите на увреждане на интерспинозните и супраспинозните връзки зависят от продължителността на травмата и свързаните с нея гръбначни травми.

В същото време клиничната диагностика на тези травми е доста сложна: травмата често не винаги се открива чрез палпация, тъй като изместванията в областта на прешлените са незначителни, а рентгеновите снимки не винаги са полезни при поставянето на диагноза. Това важи особено за сравнително често срещаните навяхвания в горния сегмент на шийния отдел на гръбначния стълб. В следващия ред на увреждане са подложени ставните стави на средния и долния отдел на шийния отдел на гръбначния стълб. В зависимост от местоположението на увреждането, те се определят като посттравматичен субокципитален синдром, среден и долен цервикален синдром. Клиничната картина се характеризира с появата на типична неврологична болка в тилната област с оскъдни обективни признаци. Причината за тилната невралгия (Кулендал) е компресия на тилните нерви, които, образувани от задните коренчета на два шийни сегмента, „пробиват жълтата връзка“ между дъгата на атласа и епистрофея, близо до междупрешленните стави. Спондилограмите не разкриват никакви промени.

[ 1 ], [ 2 ]

Болка

Увреждането на интерспинозните и супраспинозните връзки в късните стадии след травмата се характеризира с постоянна болка в областта на увреждането, като цервикалгия и лумбаго. Пациентите съобщават за бърза умора на мускулите на врата и гърба. По-късно може да се появи и радикуларна болка, която често зависи от вторични дегенеративни промени в междупрешленния диск на нивото на увреждането с образуване на задни и постеролатерални дискови хернии.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Принудителна ситуация

Известно е, че страничните стави на шийните прешлени са разположени в коса равнина, преминаваща отзад напред и отдолу нагоре. Отклонението от хоризонталната равнина се увеличава отгоре надолу: то е по-слабо изразено в ставите между прешлените C1 _- C2 _, по-силно между C7 _- Th1 _. Следователно, изместването на прешлена напред (с хипермобилност или нестабилност) е съпроводено с неговото повдигане, докато долният ставен израстък на тялото на прешлена не се плъзне в горната прешленна ямка на подлежащия прешлен, когато изместеният прешлен отново се приближава до подлежащия.

При различни видове измествания главата заема характерно положение, което се счита за типично. Максималната височина на изместване на долния ставен израстък с хипермобилност (нестабилност) - I-III ст. не надвишава 0,7 см. Ако има принудително накланяне на главата напред, тогава още при преглед ясно се вижда кифоза, чийто връх се образува от спинозния израстък на засегнатия прешлен.

Изброените така наречени типични позиции на главата не винаги са ясно изразени при случаи на разтегнати връзки при хронични случаи, тъй като са маскирани от компенсаторни измествания в съседни неувредени стави.

За диагностика при неясни случаи на „наклон на главата“ се препоръчва да се ръководите от височината на ъглите на долната челюст при изправена шия („неизвита глава“). От изпъкналата страна на кривината ъгълът на долната челюст заема по-високо положение от страната на травмата, особено ако пациентът предварително направи няколко движения на кимане.

Принудителното положение на главата се открива най-добре при преглед на пациента в изходно положение - изправен, което не винаги е възможно и приемливо, особено в последните случаи. Поради това много автори подчертават ненадеждността на диагностиката, базирана на симптомите на типично положение на главата. Откриването на принудително положение на главата обаче служи като достатъчна основа за задълбочено клинично и рентгенологично изследване, без което не може да се отхвърли предположението за увреждане на лигаментния апарат на шийния отдел на гръбначния стълб.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Нестабилност на главата

Нестабилността на главата е следствие от нарушения на гръбначната опора, дължащи се на нарушение на връзката между прешлените, увреждане на лигаментния апарат, изместване на оста на натоварване и посоката на мускулното опъване.

Степента на нестабилност може да варира в зависимост както от тежестта на нараняването, така и от развитието на компенсаторни явления.

При тежки травми на лигаментния апарат (III степен), нестабилността на главата се открива веднага след травмата и персистира дълго време (седмици, месеци). В по-леките случаи (I-II степен на травма) този симптом е изразен в по-малка степен и изчезва по-бързо поради образуване на белези от увредени тъкани и компенсаторни апарати в лигаментно-мускулния апарат на шията. При някои пациенти нестабилността на главата се запазва постоянно във вертикално положение или се появява при промяна на положението на тялото, при по-продължително натоварване (например при ходене, продължително седене, особено с наклонена напред глава).

Предложена е класификация на степените на „нестабилност на главата“, базирана на клинични проучвания.

Класификация на степените на нестабилност на главата (Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2002)

Степен на нестабилност	Клинична картина	Засегнат гръбначен мозък PDS
Светлина (Аз)	Напрежение в мускулите на врата, които държат главата в принудително положение. При движение на тялото и крайниците положението на главата остава непроменено (поради напрежението на мускулите на врата). Пациентът прави движенията бавно и внимателно. Ако се наблюдава компенсация, тя не е стабилна и лесно се нарушава по време на работа, особено когато е свързана с накланяне на главата напред.	Един сегмент
Средно (II)	Напрежение в мускулите на врата, които държат главата изправена. Пациентът поддържа главата си с ръце, когато тялото е във вертикално положение, когато се опитва да се изправи или легне, когато навежда тялото напред (симптом на Томсен). Пациентът може да се изправи и да легне, без да поддържа главата си с ръце, но само странично спрямо хоризонталната равнина (запазвайки странична стабилност)	1-2 сегмента
Тежък (III)	Напрежение на мускулите на врата, раменния пояс и паравертебралните мускули. Пациентът постоянно поддържа главата си с ръце. Главата на пациента не е поддържана и пада при повдигане на „легнал“ пациент (симптом на „гилотиниране“).	Два или повече сегмента

Двигателни нарушения в шийния отдел на гръбначния стълб

Двигателни нарушения	Травми на шийните прешлени
	Остра травма	Стара травма
Пълна неподвижност	6 (13%)	3 (2,9%)
Ограничаване на движението във всички посоки	8 (17,5%)	55 (52,3%)
Ограничаване на движението в посока на повредата	32 (69,5%)	47 (44,8%)

Нестабилността на главата е чест и важен симптом на увреждане на лигаментния апарат на шийния отдел на гръбначния стълб, но може да се наблюдава и при фрактури на прешлените, увреждане на междупрешленните дискове, остеохондроза на гръбначния стълб, пареза и атрофия на шийните мускули и някои аномалии в развитието. Следователно, този синдром не може да служи като независим тест в диференциалната диагноза на травматични увреждания на лигаментите на гръбначния стълб.

[ 10 ]

Нарушение на движението на шийните прешлени

Разместването в страничните стави на шийния отдел на гръбначния стълб при всяка локализация е съпроводено с двигателни нарушения. Тези нарушения се изразяват по-ясно, колкото по-малко време е минало от травмата. По-късно, с развитието на компенсаторни процеси, нестабилността на главата намалява, а обхватът на движение се увеличава.

Има три възможни вида двигателни нарушения.

При изучаване на движенията трябва да се има предвид, че:

• Нарушението на движението при един и същ пациент е по-изразено във вертикално положение, отколкото в хоризонтално.
• В първоначалното легнало положение ограничението на наклона и въртенето на главата се определя по-точно в случаите, когато главата на пациента е разположена по оста на тялото, тъй като при разтягане на шийния отдел на гръбначния стълб тези движения могат да бъдат ограничени дори без увреждане.
• Наред с двигателното разстройство, дължащо се на увреждане на лигаментния апарат, се наблюдават напрежение в мускулите на врата и крепитации по време на движение.
• Наред с двигателното разстройство, при увреждане на връзките на шийните прешлени, пациентите изпитват напрежение в мускулите на врата, хрущене или крепитация по време на движения. Мускулното напрежение в този случай може да е следствие от рефлекторното им напрежение или напрежение при увеличаване на разстоянието на точките на закрепване.
• Хрущене, щракане или крепитация по време на движения в шийния отдел на гръбначния стълб, изпитвани от пациента или определени чрез палпация на засегнатата област, могат да бъдат проява на дегенеративно-дистрофични промени в страничните стави, междупрешленните дискове и връзките на гръбначния стълб, които не са придружени от други клинични симптоми.

Нарушеното движение в шийния отдел на гръбначния стълб е често срещан симптом на увреждане или компенсаторни нарушения при някои заболявания на гръбначния стълб и не може да служи като надеждна основа за диференциална диагноза между увреждане на лигаментния апарат и други травми и заболявания. Въпреки това, изследване на движенията в шийния отдел на гръбначния стълб може да потвърди предположението за увреждане на гръбначния стълб, а възстановяването на движението след лечение с лечебна терапия е най-ценният клиничен признак за възстановяване.

Симптоми на увреждане на връзките, разкрити чрез палпация

• Отклонение на спинозните израстъци на едната или другата страна, в резултат на което се нарушава разположението им в една сагитална равнина. Откриването на такова изместване обаче е възможно само в отделни случаи и това зависи от неравномерната дължина на спинозните израстъци, неравномерната форма на раздвояване на краищата им, маскиращия ефект на супраспинозния лигамент в случай на откъсването му от спинозните израстъци, голямата дебелина на мускулите и тяхното напрежение. Изкривяването на линията на спинозните израстъци се открива по-лесно само в _{областтана} C _6-7 и C _2-3.
• При палпиране на зоната на увреждане на гръбначния лигамент се открива болка, като в първите часове или дори дни тя може да се открие далеч отвъд засегнатата област. Това зависи от по-значителния обхват на увреждането на лигамента, от изместването на увредените тъкани, което се случва при палпиране на подвижни образувания (супраспинозна връзка, мускули) и далеч от мястото на увреждането.
• При предно изместване на телата на прешлените (хипермобилност, нестабилност), съпроводено с накланянето им напред, се получава разкъсване на задните връзки и се увеличава разстоянието между спинозните израстъци на засегнатите и подлежащите прешлени.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]