Диагноза на болка в сърцето

Диференциална диагноза на болката в областта на сърцето

Атипичен вариант на ангина пекторис

Веднага трябва да се подчертае, че болката в сърцето изисква първоначално кардиологични клинични и параклинични анализ. В някакъв стадий на неврологично наблюдение пациентът може да има болка, свързана със сърдечно увреждане. Редица прояви изискват специално внимание, за да се покаже възможна коронарогенна природа на болката. Така че, кратки схватки (в някои случаи, удължено - до един час), които стоят зад гръдната кост или парастерналната пресоване, изстискване, пареща болка (понякога и на други места), свързани с физическа активност, емоционална (понякога без ясна причина), което изисква изключване на пациенти ходят спирам нитроглицерин, разпространява и към лявата ръка, рамо, челюстта (има друга възможна локализация или никакво облъчване), трябва да бъдат оценени, за да се избегне евентуално stenokardicheskie характер.

Остеохондроза на гръбнака

Остеохондроза на гръбначния стълб (цервикална, гръдни), в някои случаи, заедно с характерните неврологични разстройства, също могат да причинят болка в сърцето. Това доведе в последните години да hyperdiagnosis остеохондроза като възможна причина за болка в сърцето, което води до чести грешки при диагностицирането на двете органичен сърдечна и автономни диагностични заболявания. Съобщение болка от гръбначния движения (флексия, разширение въртене на врата и торса), повишена болка при кашлица, кихане, напрежение, наличието на чувствителна (субективно болка и открити от цел изследване) нарушения в съответните зони, рефлекс промени, локално чувствителност на ударни игловидни процеси и палпация paravertebralnyh точки се променят spondylograms - тези и други функции, дават възможност да се установи наличието на симптомите на пациента на остеоартрит на определено място.

Трябва да се подчертае, че откриването на тези функции все още не е достатъчен аргумент комуникация никаква болка в сърцето на наличието на дегенеративни промени в гръбначния стълб. Подробно история, с което се установи времева последователност на появата на симптомите, характеристиките на феномена на болка и тясна връзка с динамиката на други клинични прояви, намаляване на симптомите при лечение на остеоартрит показват spondylogenic характер на болка в сърцето.

Миофасиални синдроми

Миофасиалните синдроми могат да бъдат едно от проявите на остеохондроза на гръбначния стълб, но могат да имат различен генезис. През последните години те започнаха да се разглеждат в рамките на концепцията, клинично изразена в проявите на локална мускулна хипертония. Често болките са свързани с миофасциалните промени в големите и малки гръдни мускули. Феноменът на рефлекторна болка в тази област се споменава в литературата като пектален синдром или синдром на предната гръдна стена. Диагностичната стойност е болката на мускулите по време на палпацията, значително намаляване на болката при блокади, ръчна терапия, методи за пост-изометрична релаксация.

Синдром на нарушение на вегетативната регулация на ритъма на сърцето

Най-честите прояви на нарушение на сърдечния ритъм в рамките на вегетативните разстройства са тахикардия, брадикардия и екстрасистол.

Тахикардия

Синусова тахикардия (като правило от 90 до 130-140 за 1 мин.) Може да се наблюдава както при постоянни, така и при пароксизмални вегетативни разстройства. Субективните чувства се изразяват в оплаквания от сърцебиене, усещането, че "сърцето удря по гърдите си" и т.н. Като правило съвпадението на субективните усещания за ускорената работа на сърцето с обективни изследвания на ЕКГ се случва само при половината от пациентите. В допълнение към тези оплаквания пациентите изпитват други неприятни чувства - обща слабост, липса на въздух, замайване и страх от смърт в случай на вегетативна криза. Важна особеност на тахикардия е нейната лабилност и колебания, в зависимост от наличието на редица провокиращи фактори (вълнение, упражнения, ядене, пиене на кафе, чай, алкохол и т.н.). При някои пациенти тестът за хипервентилация е мощен провокатор на тахикардия. Трябва да се добави, че при някои пациенти тахикардията може да бъде доста упорита, да не реагира на лекарства на дигиталис и нонокаинамид, но може да отговори на назначаването на бета-блокери. В такива случаи, освен изключването на органичната болест на сърцето, трябва да се направи диференциална диагноза с тиреотоксикоза.

Тахикардия, пароксизмална възникващи в структурата на вегетативната криза изисква разграничаване на атака пароксизмална тахикардия. Последното се различава внезапна поява и изчезване на по-голяма тежест тахикардия (130-180 на 1 минута при 160-220 вентрикуларна и 1 мин - когато атриална тахикардия) (. Деформация или изкривяване на вълната P, нарушена проводимост и други), ЕКГ промени.

Брадикардия

Забавянето на сърдечната честота (по-малко от 60 на 1 минута) в рамките на синдрома на автономната дистония е много по-рядко срещано от тахикардията. Най-честата жалба е усещане за сърцебиене, чувство, че пулсът отслабва или изчезва. Такава неприятно, болезнено усещане особено рязко се засили при разгръщане на вегетативната кризи vagoinsulyarnye характер или за кризи с тежка хипервентилация, когато пациентът е рядко, дълбока и трудно дишане.

Продължителната брадикардия изисква задълбочен сърдечен анализ за изключване на "синдрома на слабост на синусовия възел", който се съпровожда от други сърдечни нарушения.

Екстрасистолична аритмия

Външният вид на екстрасистоли - най-често патофизиологичен основа за появата на най-неприятните чувства на сърцето: разломи, тремор, сърцебиене, "замира", задух, замаяност, горещи вълни в главата и др.

Честотата на екстрасистоли при пациенти с автономна дисфункция достига 30%. Това се дължи на факта, че субклиничните екстрасистоли се срещат в популацията доста широко, достигайки (при 24-часов мониторинг) в покой 31% и при натоварване от 33,8%.

Както и други нарушения на ритъма, екстрасистоли аритмия е в рамките на синдрома на автономни смущения, и е тясно свързан с психо-вегетативни симптоми, в зависимост от тяхната динамика и се редуцира под влиянието на психотропни лекарства, психотерапия и дихателни упражнения.

Синдром на нарушение на вегетативното регулиране на артериалното налягане

Различията в кръвното налягане като прояви на дисдинамичния синдром (заедно с кардиален и дистомичен синдром) при автономна дистония се проявяват при 36% от пациентите.

Синдром на артериална хипертония

Синдром на артериална хипертония при автономна дисфункция (преходна, лабилна, нестабилна, психогенна хипертония) се открива при 16% от пациентите. Най-честите оплаквания са изразени в присъствието на главоболие (пресоване, изстискване, пулсираща, парене, спукване), тежест, объркване в главата, обща слабост, и други прояви на психо-вегетативния синдром. Особеността на психическа промяна се изразява пациенти афективни напрежение в рамките на повечето от различни невротични синдроми (хипохондрични, тревожност, депресия, астенични). Някои пациенти са изразили нарушения на фобийския план, пациентите активно търсят причината за заболяването и начините на неговото лечение. Вегетативните симптоми са разнообразни и отразяват постоянните и пароксизматични прояви на психо-вегетативния синдром на пациента. Цифрите на кръвното налягане като правило са умерени - 150-160 / 90-95 mm Hg. Чл. Повишаването на кръвното налягане е най-изразено по време на автономен пароксизъм; извън пароксизма се установява висока лабилност на артериалното налягане, често в зависимост от емоционалното състояние на пациентите. В структурата на психо-вегетативния синдром често се срещат алергични феномени: главоболие, болки в областта на сърцето, в гръбначния стълб.

За да се определи нестабилността на кръвното налягане, може да се използва повторно измерване на кръвното налягане - в самото начало на разговора с пациента и още три пъти в края на разговора.

За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се направи разграничение между дистонична хипертония и хипертония като ранно проявление на хипертонично заболяване. Последният се характеризира с по-стабилни стойности за увеличаване на кръвното налягане, наличието на промени в фонда, върху ЕКГ. Хипертоничните кризи, за разлика от автономните пароксими, са по-кратки (вегетативните пароксизми могат да продължат от 30 минути до няколко часа). Артериалното кръвно налягане обикновено достига по-високи стойности, може да има тежки главоболия с повръщане; афективните прояви са по-малко изразени. Поради възможната комбинация от два вида пристъпи (хипертонични и автономни) в един пациент трябва да се ръководи от критериите, установени в neparoksizmalny период като се вземат предвид горните характеристики в динамика.

Синдром на артериална хипотония

Този синдром (105-90 / 60-50 mm Hg) се проявява най-често при хора с астенична конституция и с преобладаване на парасимпатиковия тонус на автономната нервна система. Артериалната хипотония, изразяваща психо-вегетативния синдром в "хроничната" или по-скоро постоянна форма, се наблюдава в комбинация с персистиращи астенични нарушения.

Пациентите се оплакват от главоболие от различно естество, но най-често преобладават главоболието на съдово-мигренозния тип. Пулсиращото главоболие в някои случаи се увеличава и достига ниво на интензивност на почти мигрена (хипотонията и мигрена са доста често срещана ситуация). Острато понижаване на кръвното налягане може да доведе до появата на синкопални състояния. Пациентите често имат ортостатични прояви, които се изразяват в замайване или липотипно състояние.

Главоболието често се комбинира със замаяност, нестабилно ходене, болка в сърцето, сърцебиене, чувство за липса на въздух.

Продължителното намаляване на кръвното налягане изисква изключване на латентна хронична надбъбречна недостатъчност при пациенти.

Синдром на лабилност на кръвното налягане

Най-характерната проява на автономната дистония е лабилност на кръвното налягане. Преходни епизоди на неговото увеличаване или намаляване, както е описано по-горе - е по същество различни прояви на синдрома на лабилност кръвното налягане, което заедно с неустойчивостта на регулирането на сърдечната честота и представлява истински съдържанието на понятието сърдечно-съдови дистония.

Важно е да се отбележи, че дистоничната нестабилност е отражение на същата лабилност на емоционалната сфера и механизмите на невроендокринно регулиране. В този случай факторите, които предизвикват колебания в кръвното налягане, могат да бъдат изключително полиморфни: психогенни ефекти, метеорологични колебания, ендокринни дисфункции и др.

Като правило пациентите имат комбинация от различни заболявания както в сърдечно-съдовата, така и в другите висцерални системи.

Синдромът на електрокардиографските нарушения

Специално проучване на ЕКГ при пациенти с вегетативни разстройства направи възможно идентифицирането на следните варианти на ЕКГ промени:

1. Увеличаването на амплитудата на положителната Т вълна обикновено се записва в десните гръдни изходи и се комбинира с увеличение на S- T сегмента в същите води.
2. Нарушенията на ритъма и автоматизацията се изразяват в регистрирането на ЕКГ аритмии от различни видове, екстрасистоли, синусова тахия и брадикардия.
3. Промяната в ST сегмента и Т вълната е най-честа при пациенти с автономна дисфункция. Има временно намаление, колебание сегмент ST и инверсия на положителен зъб Т. се случва psevdokoronarny елевация ST горе изолинии - синдром рано или преждевременно реполяризация. Учените свързват този синдром с несъвършенството на невровегетативния контрол на електрическото активиране на сърцето с преобладаване на парасимпатиковите влияния.

Проблеми на патогенезата и образуването на симптоми на сърдечносъдови тонични прояви

Сърдечно-съдовите дистонични прояви са послужили през последните години предмет на целенасочени изследвания на руската растителна школа.

По същество, е анализ на сърдечно-съдови заболявания и развива основната концепция на по-широк проблем - вегетативна дистония цяло. В монографията на AM Vein et al. (1981) обобщи 20 години на изследвания по въпроса за автономни нарушения, както и в следващите издания на руските екип вегетативната център модерни концепции на патогенезата на вегетативната изложено подробно (включително kardivaskulyarnyh) нарушения, повечето от които са с психогенен произход. Тя показва многомерна структура патогенетични механизми синдром на автономна дистония. Използването на функционален неврологично подход позволи да разкрие основните механизми на патогенезата, които се изразяват в нарушение на церебрален активиране хомеостаза нарушение интегриран функция на неспецифични мозъчни системи (синдром разпадане), както и да се установи ergotropic системи trophotropic ролята и в механизмите на вегетативни нарушения. Показва наличието на нарушения на циркадния организацията на автономната функция, нарушени interhemispheric взаимодействия при пациенти с автономни нарушения.

През последните години важна роля на респираторната дисфункция - задължителна проява на психо-вегетативни разстройства - се открива в някои механизми на образуване на симптоми при вегетативни, включително сърдечно-съдови заболявания. Като се има предвид приносът на респираторната дисфункция, по-точно хипервентилационните прояви, трябва да се разграничи симптомогенезата на различните клинични феномени:

1. промяна (изкривяване) дишане, се състои в намаляване на мобилността на диафрагмата (инерция диафрагма блокада), което се случва в 80% от пациенти с автономна дисфункция (под флуороскопски изследване). Това води до нарушаване на кардио диафрагмата.
2. Диафрагмените дихателни разстояние порции резултати в компенсаторна хиперфункция междуребрие, стълбища, гръдните мускули и мускулите на раменния пояс, което причинява болка и миалгичен местно хипертонични - основа на болка в гърдите, в района на сърцето;
3. hypocapnic (дихателна) алкалоза, съгласно няколко автори, може да повлияе на притока на кръв към миокарда кислород от спазъм на коронарните артерии и увеличаване на афинитета на хемоглобина за кислород, естествено срещащи се при хипокапния и алкалоза (на Бор ефект). Хипокапния роля в широк и мулти-симптомите механизми наблюдавани при L. Freeman, P. Nixon (1985).

Интересни възможности за нов подход към анализа на патогенезата и образуването на симптоми на сърдечно-съдови заболявания са проучванията на периферната вегетативна недостатъчност. В този анализ на сърдечно-съдови рефлекси при пациенти с вегетативната пристъпи разкри косвени признаци на автономна недостатъчност, главно парасимпатиковия дял, който може да посочи своя функционален характер.

От практическа гледна точка на първо място е важно внимателното характеризиране на гръдните болки, което веднага позволява поставянето на пациента в една от следните категории: с типични ангина атаки във всички параметри; с явно нетипична и нехарактерна ангина пекторис в сърцето.

За да се получат тези характеристики, са необходими активни изясняващи въпроси на лекаря за всички обстоятелства на началото, прекратяването и всички признаци на болката, т.е., лекарят никога не трябва да се задоволява само с историята на пациента. За да установите точното местоположение на болката, трябва да помолите пациента да покаже пръст, където боли, и къде е поставена болката. Винаги трябва да проверявате отново пациента и да попитате отново дали има болки на други места и къде точно. Също така е важно да разберете реалната връзката на болка с физическа активност: дали има болки в процеса на неговото изпълнение, както и дали те да го спре, или пациентът се отбележи появата на болка след известно време след натоварването. Във втория случай вероятността за стенокардия е значително намалена. Това означава също така дали болката винаги възниква при приблизително същия товар или обхватът на последното се различава значително в различните случаи. Важно е да се разбере дали това е наистина за физическа активност изисква някои разходи на енергия, или само една промяна в позиция на тялото, движенията на ръцете и така нататък. Важно е да се идентифицират някои стереотипни условия за възникване и прекратяване на болка и клинични характеристики. Липсата на този стереотип, променящите се условия за възникването и прекратяването на болка, различна локализация, облъчване и естеството на болката винаги пораждат съмнение за диагнозата.

Диференциална диагноза на гръдна болка според разпит

Опции за управление на болката	Характеристика на ангина пекторис	Нетипична за ангина
Характер	Компресиран, компресивен	Шиене, болка, пиърсинг, изгаряне
Локализация	Долна трета от гръдната кост, предната повърхност на гръдния кош	Нагоре, под лявата ключица, под мишницата, само под нокътя, в лявото рамо, на различни места
Облъчване	В лявото рамо, ръката, IV и V пръста, врата, долната челюст	В I и II пръста на лявата ръка, рядко в шията и челюстта
Условията на външния вид	По време на физическо натоварване, хипертонични кризи, атаки на тахикардия	При огъване, огъване, движещи се ръце, дълбоко дишане, кашлица, изобилна храна, легнало положение
Продължителност	До 10-15 минути	Краткосрочни (секунди) или дълги (часове, дни) или различна продължителност
Поведение на пациента по време на болка	Желанието за мир, невъзможността за продължаване на товара	Дългосрочна тревожност, намиране на удобна позиция
Условия за прекратяване на болката	Спиране на товара, почивка, приемане на нитроглицерин (за 1-1.5 минути)	Заемане на седнало или изправено положение, ходене, всяка друга удобна позиция, приемане на аналгетици, антиациди
Съпътстващи симптоми	Затруднено дишане, сърцебиене, прекъсвания

Той трябва също така да изясни действителния ефект на нитроглицерина и никога да не бъде удовлетворен от думите на пациента, че той помага. Диагностичната стойност има известно спиране на болката в сърцето в продължение на 1-1,5 минути след приемането му.

Изясняването на особеностите на болката в сърцето изисква, разбира се, време и търпение на лекар, но тези усилия със сигурност ще бъдат оправдани в последващото наблюдение на пациента, създавайки солидна диагностична база.

Ако болката е непълна, пълна или непълна, особено ако не съществуват ниски или ниски рискови фактори (например при жени на средна възраст), трябва да се анализират и други възможни причини за произхода на болката в сърцето.

Трябва да се има предвид, че най-често в клиничната практика, има 3 вида noncardiac болка, която може да симулира исхемична болест на сърцето: болка при заболявания на хранопровода, болка в гръбначния стълб и невротиците. Трудности при изясняването на действителните причини за болка в гърдите, свързани с факта, че висцерални структури (бели дробове, сърце, диафрагма, хранопровода) във вътрешността на гръдния кош имат припокриващи инервация с включване на вегетативната нервна система. С патологията на тези структури усещанията за болка с напълно различен произход могат да имат някои прилики в локализацията и други характеристики. Пациентът обикновено е трудно да се локализира болката от вътрешните, дълбоки разположените органи и много по-лесно - от образувания на повърхността (ребра, мускули, гръбначния стълб). Тези характеристики и да се определи възможността за диференциална диагноза болка в сърцето от клинични данни.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]