Диагностика на аортна стеноза

Показания за консултации с други специалисти

Ако има индикации за хирургично лечение, се препоръчва консултация с кардиохирург.

Физикална диагноза на аортна стеноза

Предполагаема диагноза тежка аортна стеноза може да се постави въз основа на:

• систоличен шум от изтласкване;
• забавяне и намаляване на пулса в каротидните артерии;
• дифузен апикален импулс;
• намаляване на интензитета на аортния компонент при формирането на втория сърдечен тон с възможно парадоксално разцепване.

Аускултация

Систоличният шум при аортна стеноза е груб, появява се скоро след първия тон, увеличава се по интензивност и достига пик до средата на периода на изтласкване, след което постепенно намалява и изчезва преди затварянето на аортната клапа. Шумът се чува най-добре в основата на сърцето, той се провежда добре до съдовете на шията. При CAS, за разлика от ревматичната и бикуспидалната аортна стеноза, увеличаването на тежестта на дефекта е съпроводено със следните промени в систоличния шум:

• намаляване на интензивността му;
• промяна на тембъра от груб към мек;
• изместване на аускултаторния максимум към върха на сърцето (симптом на Галавердин).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Електрокардиография при аортна стеноза

Основните електрокардиографски показатели за аортна стеноза са признаци на хипертрофия на миокарда на лявата камера, като същевременно тяхното отсъствие не изключва наличието дори на критична аортна стеноза, особено при възрастни хора. Често се наблюдава инверсия на Е вълната и депресия на ST сегмента в отвеждания с кортикална позиция на камерния комплекс. Често се определя депресия на ST сегмента с повече от 0,2 mV, което е косвен признак за съпътстваща хипертрофия на лявата камера. Рядко могат да се отбележат „инфарктоподобни“ ЕКГ промени, състоящи се в намаляване на амплитудата на R вълната в десните гръдни отвеждания.

Предсърдното мъждене при пациенти с некритична аортна стеноза е показателно за засягане на митралната клапа. Разпространението на калцификати от аортната клапа към сърдечната проводна система води до различни видове атриовентрикуларен и интравентрикуларен блок, обикновено наблюдавани при пациенти със съпътстваща калцификация на митралната клапа.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Рентгенова снимка на гръдния кош

Обикновено се диагностицират калцификация на аортната клапа и постстенотична дилатация на аортата. В по-късните етапи се отбелязва дилатация на лявата камерна кухина и признаци на застой в белите дробове. При съпътстващо увреждане на митралната клапа се определя дилатация на лявото предсърдие.

Ехокардиография

Препоръчва се за пациенти с аортна стеноза за следните цели (Клас I).

• Диагностика и оценка на тежестта на аортната стеноза (ниво на доказателства B).
• Оценка на тежестта на левокамерната хипертрофия, размера на камерата и левокамерната функция (ниво на доказателства B).
• Динамично изследване на пациенти с установена аортна стеноза при промяна на тежестта на клиничните признаци или симптоми (ниво на доказателства B).
• Оценка на тежестта на дефекта и функцията на лявата камера при пациенти с установена аортна стеноза по време на бременност (ниво на доказателства B).
• Динамично наблюдение на асимптоматични пациенти; ежегодно при тежка аортна стеноза; на всеки 1-2 години при умерена и на всеки 3-5 години при лека аортна стеноза (ниво на доказателства B).

Тежестта на аортната стеноза се оценява съгласно следните критерии.

Тежест на аортната стеноза според 2D ехокардиографско изследване

Индикатор;		Степен
	Аз	II	III
Площ на аортния отвор, cm2	>1.5	1.0-1.5	<1.0
Среден градиент на налягането върху аортната клапа (нормален <10), mmHg.	<25	25-40	>40
Максимална скорост на кръвния поток през предсърдната клапа (нормално 1,0-1,7) м/сек	<3.0	3.0-4.0	>4.0
Индекс на отваряне на клапана, cm2 / m2	-	-	<0,6

В някои случаи съществуват значителни трудности при диференциалната диагноза между ревматична и калцифицирана аортна стеноза, допълнителните признаци на които са посочени в таблицата.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Сравнителни характеристики на ревматична и калцифицирана аортна стеноза

Знаци	Калцифицирана аортна стеноза	Ревматична аортна стеноза
Възраст	20-50 години	Над 60 години
Под	Преобладаващо мъже	Преобладаващо жени
Анамнеза	История на ARF	Няма анамнеза за остра бъбречна недостатъчност (ОРФ)
Динамика на симптомите на заболяването	Постепенно развитие на триадата на Робъртс (ангина, синкоп, диспнея)	Симптомите са неясни, заболяването започва с появата на признаци на CHF (76-85%)
Характеристики на систоличния шум	Груб шум, локализиран над аортата и разпространяващ се към съдовете на врата	Мек, често музикален шум („вик на чайка“) над аортата с преобладаваща проводимост до върха на сърцето, където често достига своя максимум (симптом на Гайлав-дин)
II тон	Отслабен	Нормално или засилено
IV тон	Рядко	Често
Промени в листчетата на аортната клапа	Маргинални сраствания, калцификация. Обездвижване на клапите с последваща калцификация на фиброзния пръстен на аортната клапа.	Разширяване, калцификация на фиброзния пръстен с последващо намаляване на площта на отвора и разпространение на калцификацията към зъбните прагове. Уплътняване и удебеляване на зъбните прагове (аортна склероза) с дългосрочно запазена подвижност.
Постстенотична дилатация на аортата	Много редки (<10%)	Често (45-50%)
Повреда на други клапани	Често	Рядко
Съпътстващи заболявания (артериална хипертония, коронарна болест на сърцето)	Рядко (<20%)	Често (>50%)

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Стрес тест за аортна стеноза

Може да се извърши при асимптоматични пациенти с аортна стеноза за откриване на симптоми или абнормни промени в кръвното налягане (намаление или повишаване на систоличното кръвно налягане с по-малко от 20 mmHg), провокирани от физическо натоварване (ниво на доказателства B). Тестът с физическо натоварване не е показан при наличие на симптоми на аортна стеноза (ниво на доказателства B).

Коронарна ангиография

Показан е при пациенти с аортна стеноза за проверка на съпътстваща коронарна артериална болест, както и преди смяна на аортна клапа (AVR) за определяне на обхвата на хирургичната интервенция.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]