Диагностика на желязодефицитна анемия

В съответствие с препоръките на СЗО, следните диагностични критерии за желязодефицитна анемия при деца са стандартизирани:

• намаляване на нивото на SF до по-малко от 12 μmol/l;
• повишаване на TIBC повече от 69 μmol/l;
• насищане на трансферина с желязо по-малко от 17%;
• съдържание на хемоглобин под 110 g/l на възраст до 6 години и под 120 g/l на възраст над 6 години.

По този начин, СЗО препоръчва сравнително точни критерии за диагностициране на желязодефицитна анемия, но диагностичните методи изискват вземане на кръв от вена и провеждане на сравнително скъпи биохимични изследвания, което не винаги е възможно в украинските лечебни заведения. Има опити за минимизиране на критериите за диагностициране на желязодефицитна анемия.

Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) на федералното правителство на Съединените щати, със седалище в Атланта, Джорджия, САЩ, препоръчват използването на 2 налични критерия за диагностициране на желязодефицитна анемия: намалени концентрации на хемоглобин и хематокрит (Ht) при липса на други заболявания при пациента. Поставя се предполагаема диагноза на желязодефицитна анемия и се предписва лечение с железни препарати в продължение на 4 седмици със скорост 3 mg елементарно желязо на 1 kg телесно тегло на пациента на ден. Предимството на тези препоръки е, че отговорът на желязната терапия се регистрира съгласно строго фиксирани критерии. До края на 4-та седмица от лечението концентрацията на хемоглобин трябва да се увеличи с 10 g/L в сравнение с първоначалното ниво, а Ht - с 3%. Такъв отговор потвърждава диагнозата желязодефицитна анемия и лечението продължава няколко месеца. Ако не се получи отговор, се препоръчва спиране на лечението с железни препарати и преглед на случая от гледна точка на диагностиката на процеса. Претоварването на организма с желязо след 4 седмици при перорален прием на железни препарати е малко вероятно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лабораторна диагностика на желязодефицитна анемия при деца

Лабораторната диагностика на желязодефицитна анемия се извършва с помощта на:

• общ кръвен тест, извършен по "ръчния" метод;
• кръвен тест, извършен на автоматичен кръвен анализатор;
• биохимични изследвания.

При диагностициране на каквато и да е анемия е необходимо да се направи общ кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите. Лекарят се фокусира върху хипохромния и микроцитния характер на анемията. При общ кръвен тест, извършен по „ръчния“ метод, се разкрива следното:

• намалена концентрация на хемоглобин (<110 g/l);
• нормален или намален (<3,8x1012 ^/ l) брой еритроцити;
• намаляване на цветовия индекс (<0,76);
• нормален (рядко леко повишен) брой на ретикулоцитите (0,2-1,2%);
• повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) (>12-16 mm/h);
• анизоцитоза (характеризираща се с микроцити) и пойкилоцитоза на еритроцитите.

Грешката при определяне на параметрите може да достигне 5% или повече. Цената на един общ кръвен тест е около 5 щатски долара.

Точен и удобен метод за диагностика и диференциална диагностика е методът за определяне на еритроцитните параметри на автоматични кръвни анализатори. Изследването се провежда както във венозна, така и във капилярна кръв. Грешката при определяне на параметрите е значително по-ниска, отколкото при "ръчния" метод и е по-малка от 1%. С развитието на железен дефицит, показателят за тежест на еритроцитната анизоцитоза - RDW се увеличава преди всичко (нормата е <14,5%). Чрез определяне на MCV се регистрира микроцитоза (нормата е 80-94 fl). Освен това, средното съдържание на хемоглобин в еритроцита - MCH (нормата е 27-31 pg) и средната концентрация на Hb в еритроцита - MCHC (нормата е 32-36 g/l) намаляват. Цената на един анализ, извършен на автоматичен хематологичен анализатор, е около 3 щатски долара.

Биохимичните показатели, потвърждаващи железен дефицит в организма, са информативни, но изискват вземане на кръвни проби от вена и са доста скъпи (цената на еднократно определяне на SF, TIBC, SF е повече от 33 щатски долара). Най-важният критерий за железен дефицит се счита за намаляване на концентрацията на SF (<30 ng/ml). Феритинът обаче е протеин на острата фаза на възпалението, концентрацията му на фона на възпаление или бременност може да се повиши и да „маскира“ съществуващия железен дефицит. Необходимо е да се има предвид, че показателят SF е нестабилен, тъй като съдържанието на желязо в организма е подложено на колебания, които имат дневен ритъм и зависят от диетата. Насищането на трансферина с желязо е изчислен коефициент, определен по формулата:

(SJ/OZHSS) x 100%.

Трансферинът не може да се насити с желязо с повече от 50%, което се дължи на неговата биохимична структура; най-често насищането е от 30 до 40%. Когато насищането на трансферина с желязо падне под 16%, ефективната еритропоеза е невъзможна.

План за изследване на пациент с желязодефицитна анемия

Тестове за потвърждаване на наличието на желязодефицитна анемия

1. Клиничен кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите и морфологичните характеристики на еритроцитите.
2. „Железен комплекс“ в кръвта, включително определяне на нивото на серумното желязо, общия желязо-свързващ капацитет на серума, латентния желязо-свързващ капацитет на серума и коефициента на насищане на трансферина с желязо.

При предписване на изследване е необходимо да се вземат предвид следните фактори, за да се избегнат грешки при интерпретацията на резултатите.

1. Тестът трябва да се проведе преди започване на лечение с железни препарати; ако тестът се проведе след прием на железни препарати, дори за кратък период от време, получените стойности не отразяват истинското съдържание на желязо в серума. Ако детето е започнало да приема железни препарати, тестът може да се проведе не по-рано от 10 дни след тяхното спиране.
2. Преливанията на червени кръвни клетки, често извършвани преди да се определи естеството на анемията, например, когато нивото на хемоглобина е значително намалено, също изкривяват оценката на истинското съдържание на желязо в серума.
3. Кръв за изследването трябва да се взема сутрин, тъй като има дневни колебания в концентрацията на желязо в серума (сутрешните часове нивото на желязо е по-високо). Освен това, съдържанието на желязо в кръвния серум се влияе от фазата на менструалния цикъл (непосредствено преди и по време на менструация нивото на серумното желязо е по-високо), острия хепатит и чернодробната цироза (повишение). Могат да се наблюдават случайни вариации в изследваните параметри.
4. За да се изследва серумът за съдържание на желязо, трябва да се използват специални епруветки, измити два пъти с дестилирана вода, тъй като използването на чешмяна вода за измиване, която съдържа малки количества желязо, влияе върху резултатите от теста. Сушилните шкафове не трябва да се използват за сушене на епруветките, тъй като при нагряване малко количество желязо попада в съдовете от стените им.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Изследвания за изясняване на причината за желязодефицитна анемия при деца

1. Биохимичен кръвен тест: ALT, AST, FMFA, билирубин, урея, креатинин, захар, холестерол, общ протеин, протеинограма.
2. Общ анализ на урината, копрограма.
3. Анализ на изпражненията за наличие на яйца на хелминти.
4. Анализ на изпражненията за реакцията на Грегерсен.
5. Коагулограма с определяне на динамичните свойства на тромбоцитите (както е посочено).
6. RNGA с чревна група (както е посочено).
7. Ултразвук на коремните органи, бъбреците, пикочния мехур, таза.
8. Ендоскопско изследване: фиброгастродуоденоскопия, ректоскопия, фиброколоноскопия (при показания).
9. Рентгенова снимка на хранопровода и стомаха; иригография, рентгенова снимка на гръдния кош (при показания).
10. Преглед от УНГ лекар, ендокринолог, гинеколог и други специалисти (при показания).
11. Сцинтиграфия за изключване на дивертикула на Мекел (според показанията).

След установяване на диагнозата желязодефицитна анемия, е необходимо да се изясни нейната причина. За тази цел се провежда цялостно изследване. На първо място се изключва патология на стомашно-чревния тракт, която може да е причина за хронична загуба на кръв и/или нарушена абсорбция на желязо. Извършват се фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, ректоскопия, тест за окултна кръв и рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт. Необходимо е упорито да се търси хелминтна инвазия от власоглав, кръгъл червей и анкилостома. Момичетата и жените е необходимо да бъдат прегледани от гинеколог и да се изключи патология от половите органи като причина за дефицит на желязо в организма. Освен това е необходимо да се изясни дали пациентът страда от хеморагична диатеза: тромбоцитопения, тромбоцитопатия, коагулопатия, телеангиектазия.

Въпреки че хематурията рядко води до развитие на желязодефицитна анемия, трябва да се помни, че постоянната загуба на червени кръвни клетки в урината не може да не доведе до железен дефицит. Това се отнася и за хемоглобинурията. Желязният дефицит в организма може да бъде не само следствие от повишена кръвозагуба, но и резултат от нарушена абсорбция на желязо, т.е. е необходимо да се изключат състояния, водещи до синдром на малабсорбция.

Желязодефицитната анемия може да бъде причинена от състояние, при което кръвта навлиза в затворена кухина, откъдето желязото практически не се използва. Това е възможно при гломусни тумори, които произхождат от артериовенозни анастомози. Гломусните тумори са локализирани в стомаха, ретроперитонеалното пространство, мезентериума на тънките черва и дебелината на предната коремна стена. Хронични инфекции, ендокринни заболявания, тумори и нарушения на транспорта на желязо в организма също могат да причинят желязодефицитна анемия. Поради това пациент с желязодефицитна анемия се нуждае от задълбочени и цялостни клинични и лабораторни изследвания.

Според препоръките на СЗО, в случай на трудности при установяване на причината за железен дефицит, трябва да се използва терминът „желязодефицитна анемия с неопределен произход“.

Диференциална диагноза на желязодефицитна анемия при деца

Диференциалната диагноза на желязодефицитната анемия трябва да се провежда с анемия при хронични заболявания и анемии, причинени от дефицит на фолиева киселина или витамин B12 _, т.е. в рамките на групата на „дефицитните“ анемии.

Анемията при хронични заболявания е самостоятелна нозологична форма с код D63.8 по МКБ-10. Основните причини за анемия при хронични заболявания са:

• наличие на основно хронично заболяване (обикновено известно на лекарите!);
• хронични инфекции (туберкулоза, сепсис, остеомиелит);
• системни заболявания на съединителната тъкан (ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус);
• хронични чернодробни заболявания (хепатит, цироза);
• злокачествени неоплазми.

Патогенезата на развитието на анемия при хронични заболявания не е напълно изяснена, но са известни следните механизми:

• нарушаване на метаболизма на желязото, когато в организма има достатъчно желязо, което затруднява използването на желязото и повторното му оползотворяване от макрофагите;
• хемолиза на еритроцитите;
• потискане на еритропоезата от инхибитори (средни молекули, продукти на липидна пероксидация, цитокини, TNF, IL-1, заместване от туморни клетки);
• Недостатъчно производство на еритропоетин: производството му се увеличава в отговор на анемия, но количеството му е недостатъчно, за да компенсира анемията.

Лабораторни критерии за диагностициране на анемия при хронични заболявания:

• намаляване на концентрацията на хемоглобин (леко);
• намаляване на броя на червените кръвни клетки (леко);
• микроцитна природа на анемията;
• норморегенеративен характер на анемията;
• намаляване на SJ;
• намаляване на TIBC (!);
• нормално или повишено (!) съдържание на SF;
• повишена СУЕ.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]