Диагностика ювенильного анкилозирующего спондилоартрита

При диагностицирането на младежкия спондилит трябва да се ръководят от съществуващите критерии за класификация и диагностика, основани на комбинация от анамнестични данни, клинични прояви и необходимия минимум допълнителни изследвания:

• Радиография на таза;
• Рентгеново изследване, MRI и CT на гръбначния стълб и периферните стави (в присъствието на клинични данни);
• преглед на офталмолога върху срязана лампа, за да се провери наличието и естеството на увеита;
• функционален преглед на сърцето;
• имуногенен анализ (HLA-B27 типизиране).

Най-приемливи, общоприети критерии за класифициране на групата на младежката спондилит - предложени от Европейската група за изследване на спондилоартрпопатии (ESSG), които бяха високо оценени от тяхната чувствителност и специфичност в рамките на международни проучвания многоцентрови критерии.

Критерии за класификация на Европейската група за изследване на спондилоартропатиите

• Болка в гръбначния стълб и / или артрит (асиметрична, предимно на долните крайници).
• Един или повече от следните критерии (текущи или предишни):
  • присъствие в роднини от първа или втора степен на родство на анкилозиращ спондилит, псориазис, реактивен артрит, болест на Crohn или улцерозен колит;
  • псориазис;
  • възпалителна болест на червата (болест на Crohn или улцерозен колит, потвърдена радиографски или ендоскопски);
  • уретрит, цервицит или остра диария, възникнали 1 месец преди появата на артрит;
  • интермитентна болка в хълбоците;
  • болка в петите;
  • (двустранен II-IV етап или едностранно III-IV етап).

Критерии за класификация спондилоартрит са оптимални за разграничаване на тази редица заболявания с ювенилен ревматоиден артрит, обаче, налагането на тази група по отношение на състав диагноза е неподходящо, тъй като това означава, че понятието "недиференциран спондилоартрит" и диагностицирани съгласно ICD-10 диагноза код за двете M46, т.е. Извън рубриката на младежкия артрит (M08). Диагнозата на ювенилен хроничен артрит (JCA) е най-подходящо да се отнасят prespondilicheskih етап младежката анкилозиращ спондилит, когато болестта все още не може да отговаря на критериите общоприетите AC. Това тази диагноза позволява да не съзнателно неправилна диагноза на ювенилен ревматоиден артрит в тези ситуации, при които вероятността за допълнителни спондилит. За да се фокусира вниманието върху прогнозираният резултат оправдано JCA спецификацията на формулиране диагноза правят "HLA-B27-свързан" в пациенти, претърпели immunogenetic проучване е установено HLA-B27 антиген.

Проверка на диагнозата на младежката анкилозиращ спондилит е компетентен само ако в съответствие с общоприетите международни критерии за анкилозиращ спондилит, най-честите от които сега са в пълна готовност за промяна на критериите в Ню Йорк. Имайте предвид, че тези критерии са ориентирани главно към манифеста провала на гръбнака и рентгенографски данни за сакроилеит. Този факт го прави трудно да се използват тези критерии за диагностициране на ранните стадии на заболяването, особено при деца, като се вземат предвид характеристиките на непълнолетния започне забавено участие в аксиалния скелет и трудностите при проверката на радиологично сакроилеит при деца и юноши, поради непълнотата на процесите на осификация на скелета.

Модифицирани критерии в Ню Йорк за анкилозиращ спондилит

Критерии	Симптоми
Рентгенов	Сакролилит: двустранен етап II или едностранно III-IV етап
Клинични критерии	Болка и скованост в долната част на гърба, продължила най-малко 3 месеца, намалява физическите упражнения и не преминава след почивка Ограничаване на мобилността на лумбалния гръбнак в сагиталната и фронталната равнина Намаляване на гръдната екскурзия във връзка с възрастовата норма
Критерии диагноза анкилозирующего спондилоартрита	Диагнозата на определен анкилозиращ спондилит се определя от наличието на рентгенови лъчи и най-малко от един клиничен критерий Може да се подозира вероятният анкилозиращ спондилит, основан само на клинични критерии или само от радиологични

Съществуват и международни диагностични критерии (специално проектирани за диагностика на младежката анкилозиращ спондилит група германски ревматолог), известен в литературата като критерии Гармиш-Partenkirhten, че въпреки високата чувствителност и специфичност не са досега признава и не позволяват да се провери диагнозата на младежката анкилозиращ спондилит ,

Критерии ювенильного анкилозирующего спондилоартрита (Гармиш-Партенкирхен, 1987)

Основни критерии	Допълнителни критерии
Асиметричен пауартрит (по-малко от пет стави), предимно от долните крайници при дебюта на заболяването (през първите 3 месеца)	Полиартрит (повече от четири стави) в началото на заболяването
Entezopatiya	Пол мъж
Болка в лумбосакралната област	Възраст на началото на болестта над 6 години
Остър иридоциклит	Наличието на HLA-B27 антиген
	Семейска агрегация за заболявания от групата на серонегативния спондилоартрит

Два основни критерия или един или два основни и два допълнителни са вероятния младежки анкилозиращ спондилит; същите критерии и радиологично валиден сакроилит (двустранен етап II или едностранно, поне етап III) - определен младежки анкилозиращ спондилит.

Ванкувър диагностични критерии за ювенилен псориатичен артрит

Някои младежки псориатични артрити: артрит и типичен псориатичен обрив или артрит и три от следните ("малки") критерии:

• промени в ноктите (симптом "гънка", онихолиза);
• псориазис при роднини от първа или втора степен на родство;
• псориазис-подобен обрив;
• дактилит.

Вероятният ювенилен псориатичен артрит: артрит и два от четирите малки критерия.

Основните критерии за диагностициране на болестта на Рейтер при деца (триада на промените):

• артрит;
• konyunktivit;
• уретрит.

Диагнозата на ентеропатичния артрит (на фона на хронични възпалителни заболявания на червата) се поставя в присъствието на:

• артрит;
• хронично чревно заболяване (болест на Крон, улцерозен колит), потвърдено чрез ендоскопско и хистологично изследване.

Важен аспект на диагнозата на младежки анкилозиращ спондилит - физически преглед с оценка на функционалното състояние на гръбначния стълб. Работна група АПАО (международна експертна група, която събира клинични и научни данни, с помощта на експертни мнения и статистически подходи за по-добро разбиране и разбиране на еволюцията на АС) препоръчва да се направи оценка на мобилността на гръбначния стълб е лесно осъществими методи за оценка, обективно отразяване на промените във всички части на гръбначния стълб.

За идентифициране на ограничението за движение в сагитална равнина се използва Thomayer симптом - определяне на разстояние от пръстите на пода при максимално напред наклона без огъване коленете си. Обикновено, не трябва да надвишава 5 cm. Трябва да се има предвид, че пациенти с ограничена подвижност на гръбначния стълб, но с добра мобилност в тазобедрената става може да достигне до пода, на гръбначния стълб в същото време ще насочи, без обичайните за един здрав човек дъга изпъкналост нагоре. Този тест се прилага към детското население не разполагат с необходимата специфичност, тъй като често се определя при деца и юноши с невъзпалителни ортопедични патология и обичайно нарушение на позата и физически deconditioning дете.

За оценяване на мобилността на лумбалния гръбнак се използва тестът Schober: в позицията на пациента, стоящ върху средната линия на гърба, маркирайте точка на въображаема линия, свързваща задните горни върхове на илеума. След това маркирайте втората точка, на 10 см над първата. След това от пациента се иска да се наведе напред колкото е възможно, без огъване на коленете и в тази позиция се измерва разстоянието между двете точки. Обикновено тя трябва да се увеличи до 15 см или повече. Трябва да се има предвид, че при този тест се оценява функционалният статус на лумбалната част на гръбначния стълб, който впоследствие се повлиява от ювенилен анкилозиращ спондилит след долната част на гръдния кош. По-информативен е модифицираният тест на Шобер, който се различава от предходния, тъй като той маркира две точки 5 и 15 см над линията, свързваща задните горни рамене на илайчните кости. Чуждестранните учени, въз основа на популационните проучвания при деца и юноши от различен пол и възраст, установиха и намалиха до съответните таблици нормалните стойности за модифицирания тест Schober.

При диагностичните критерии се вземат предвид ограниченията на подвижността на лумбалния гръбнак в две равнини, поради което е необходимо да се оценят движенията на лумбалния гръбнак и в челната равнина. За тази цел в тази секция се използва измерване на странично огъване. Първо, определете разстоянието между върха на средния пръст и на пода, след което пациентът е помолен да се огъват настрани (без торса напред и огъване на коляното), и това разстояние се измерва отново с помощта на вертикалната линия стои на пода. В този случай се изчислява разликата между началното разстояние и разстоянието след наклона. Обикновено тази разлика трябва да бъде най-малко 10 см.

За да се оцени функцията на гръдния гръбнак, се извършва тестът на Ott, определящ разстоянието между две точки: на нивото на VII цервикалния прешлен и на 30 см по-долу. Обикновено при накланяне се увеличава с 5-7 см. Трябва да се подчертае, че е необходимо правилно да се направи това изпитване с изискването за максимално изправяне на гърба преди началото на измерването. Тя има ниска специфичност, тъй като пациентите с младежка кифоза (болест на Шеуерман-Мау) често показват по-ниски стойности в сравнение с пациенти с младежки анкилозиращ спондилит.

Ограничаване на гърдите екскурзия - важен тест, наложена в критериите за диагностика на анкилозиращ спондилит, което може да означава, участието в патологичния процес на крайбрежните-прешлени и ребра на гръдния кош стави. Екскурзия на гръдния кош - разликата между обиколката му по време на вдишване и издишване на нивото на IV ребро. В нормата (според пола и възрастта) трябва да бъде най-малко 5 см.

С е необходимо участието на процедурата за шийните прешлени, за да се оцени мобилност във всички посоки, както и в младежката анкилозиращ спондилит, за разлика от дегенеративни заболявания диск, нарушил всички видове движения. Огъване на шийните прешлени се оценява чрез измерване на разстояние брадичката гръдната кост, която обикновено трябва да бъде 0 cm. За да се определи степента на шийните използване кифоза симптом Forestier, измерване на разстоянието от тила до стена монтаж на пациента обратно към стената притиска лопатките него, бедрата и петите , Невъзможност да се получи стена врата-до-показва лезии на шийните прешлени, а разстоянието, измерено в сантиметри, може да служи като динамичен показател за неговата сериозност.

Обръщанията и наклонът в цервикалния гръбнак се измерват с гониометър и обикновено ъгълът на въртене трябва да бъде най-малко 70 °, а ъгълът на страничния наклон трябва да бъде най-малко 45 °.

Инструменталните изследвания подпомагат откриването на възпалителни и структурни промени в мускулно-скелетната система.

Радиологична оценка на поражението на аксиалния скелет при деца и юноши представя значителни трудности поради непълнотата на процесите на осификация на скелета. Известно е, че с рентгенови лъчи на таза в детството непокътнат ставния повърхност на сакроилиачните фугата не може да гледа гладко и ясно, те често не са единни слотове са ширина, която може да бъде погрешно тълкува като проява на сакроилеит. Въпреки това, дори със значителни тежест зони могат да идентифицират зародишни безспорни рентгенографски сакроилиачните стави, например, остеосклероза с така нареченото явление psevdorasshireniya ставното пространство изразена или изолирани костни ерозии с "мостове", съответния етап III и дори пълна анкилоза.

Има няколко степенувания на радиологичното оценяване на сакробилита. Най-често срещаното и широко известно разделение на четири етапа според Kellgren (включено в диагностичните критерии).

Рентгенови стадии на сакроилитит според Kellgren (критерии в Ню Йорк)

Етап	Промени	Удобства
0	Норма	Няма промени
1	Подозрение за сакролилитит	Подозрението на промените (замъглени ръбове на ставите)
II	Минимумът	Малки локални зони на ерозия или склероза без промени в ширината на пространството на ставите
III	Умерен	Слабо или силно изразени признаци на сакроилит: ерозия, склероза, уголемяване, стесняване или частична анкилоза на ставата
IV	Значителен	Значителни промени с пълна анкилоза на ставата

Тези критерии са подобни на петте етапа на сакроилитит, предложени от C. Dale. Общи характеристики и за двете степени:

• Промените в първия етап са подозрителни за сакроилитит, т.е. Подхондрална остеосклероза, някои неравномерност и размиване на ставните повърхности, което не изключва възможността за нормална рентгенографска картина, свързана с възрастта;
• етап II включва явни патологични промени (изразена остеосклероза не само илиачните но сакралните страни на фугата пространство, psevdorasshirenie ставното пространство и / или ограничени области с ерозии).

Според класификацията на Dale се различават етапите на псориатичен артрит (едностранни промени) и lib (двустранни промени); Етап III по-подробно отразява възможността от регресия на субхондралната склероза и наличието на ерозия; IV етап - частична анкилоза (формално съответства на етап III според Kellgren); V етап - пълна анкилоза. За количествената оценка на лезията на надлежащите отделения на гръбначния стълб експертната група на ASAS предложи индекс на радиологичната прогресия на BASRI, оценен в топки на следните позиции.

• Рентгенов стадий на сакроилеит (0-4 точки).
• Рентгенови промени в гръбначния стълб (директно и странично прожектиране на лумбалната и странична проекция на шийката на гръбначния стълб) с оценка на тежестта на промените във всеки сегмент в следните степени:
  • 0 е норма (няма промяна)
  • Аз - подозрение (няма очевидни промени);
  • II - минимални промени (ерозия, квадратизация, склероза - синдесмофити върху два прешлени и повече);
  • III - умерени промени (синдесмофити с повече от три прешлени - сливане на два прешлени);
  • IV - значителни промени (сливане с участието на повече от три прешлени).

Използването при диагностицирането на лезии на аксиалния скелет, особено sakroi Лийт, CT осигурява безценна помощ при идентифициране на промените в случай на недостатъчна информация съдържание радиография. Възможност за получаване на напречното сечение снимки на сакроилиачните ставата позволява визуализиране на структурни промени във всички части на съвместните пропуските и да получи много по-точна картина на първите костни промени (непрекъснато изчезване на рефлекс на костите плоча, местната ерозия, субхондралната остеосклероза, psevdorasshirenie празнина). Откриване на ранните възпалителни промени sakroileialnyh ставите и структури, положени на гръбначния стълб помага MRI, обаче, методологията на прилагане на този метод за диагностициране на Съюза на Южна Африка все още се нуждае в изследването и усъвършенстването.

Методите за ултразвуково изобразяване могат да потвърдят синовита в периферните стави, което е важно за оценката на активността и тактиката на лечението.

Промените в лабораторните параметри с ювенилен анкилозиращ спондилит не са специфични и не могат да имат значителна полза нито в диагнозата, нито в разработването на терапевтични тактики. Тъй като данните от различни автори, както и нашите наблюдения в 1/4 пациенти с ювенилен анкилозиращ спондилит, както и в анкилозиращ спондилит възрастни, СУЕ стойност и други показатели ostrovospalitelnyh никога не превишава нормалните стойности. В същото време за останалите 1/4 пациенти е характерна висока химорална активност, често с тенденция към постоянство и корелация, като правило, с тежестта на периферния артрит.

Някои клинично значение е HLA-изпитване, особено при идентифицирането на антигени и В27 включени в CREG - В7 rpynny ( "кръстосано реактивна група"). Важно е да се отбележи, че immunogenetic проучвания са проведени не само диагностични, прогнозни роля като-B27 присъства в генотип антиген не всички пациенти с ювенилен анкилозиращ спондилит (75-90%), но неговото присъствие определя някои функции на заболяването. Превозът на HLA-B27-антиген, свързан с по-висока честота на полиартрит, tarzita с участието на малките стави на ръцете и краката, дактилит, увеит, упоритост лаборатория висока активност и по-високи абсолютни мерки на дейност, по-специално СУЕ, CRP и IgA.

Диференциална диагностика

При тези етапи където клиничната картина на заболяването е представена изолиран синдром артикуларно, важен диференциално диагностична стойност се получи качествена характеристика на артрит, които основно да се разграничат ювенилен анкилозиращ спондилит, и заболявания на спондилоартрит на кръг.

Диференциацията ювенилен анкилозиращ спондилит и други ювенилни спондилоартропатии основават предимно на анамнестични данни на хронологичния връзка с остър епизод на заболяването или чревна инфекция urinogenous и пациент или най-близките му роднини кожен псориазис, болест на Крон или улцерозен колит. Необходимо е да се подчертае още веднъж, че ясно разграничение младежката анкилозиращ спондилит други спондилоартрпопатии не винаги е възможно благодарение на общия характер на основните клинични признаци, тенденцията да премине между синдроми и заболявания на тази група възможност за формиране на клиничната картина на младежката анкилозиращ спондилит при приключване на процедурата по спондилит.

Необходимо условие за диференциална диагноза на ювенилен анкилозиращ спондилит - елиминиране на всички болести не-ревматични природа, могат да причинят подобен на младежката анкилозиращ спондилит клинични симптоми: сепсис и инфекция (туберкулозен, brutselloznogo и др.) Arthritis или сакроилеит, различни патологии на локомоторната апарат невъзпалителен генезиса на (дисплазии остеохондропатия и др.). В редки случаи може да се наложи да се прави разлика с хематологични заболявания или novoobrazrovaniyami. Допълнителни злокачествени заболявания "ревматична маска", особено ставен синдром, ossalgiya и болки в гърба, най-често се срещат в системни заболявания на кръвта, невробластома и примитивни невроектодермални тумори на група (сарком на Ewing и др.).

При остри локални симптоми на аксиални скелетни лезии със силен синдром на болка и липса на периферен артрит, детето най-напред изисква премахване на неревматични заболявания.

Острите прояви на артрит в ограничен брой стави, особено комбинирани със симптоми на периартикуларна лезия, изискват изключването на остеомиелит, както остър, субакутен, така и хроничен мултифокален. За последния симптомите на аксиални скелетни лезии също са присъщи, понякога със значителен болков компонент и с продължителен курс - развитие на разрушаването не само на периферните стави, но и на гръбначните тела.

Показания за консултации с други специалисти

• Окултизмът. На срязаната лампа на всеки 3-6 месеца всички пациенти с ювенилен артрит се изследват, за да се изключи субклиничното развитие на увеита и усложненията от лечението с наркотици; с олигоартикуларен вариант на ювенилен артрит, за да се изключи субклиничното развитие на увеита и усложненията на медикаментите с ранен стар дебют и наличието на ANF.
• Ендокринолог. Необходимостта да се наблюдава при пациенти с ювенилен артрит да изключи субклинична развитие на увеит и медицински усложнения с тежки симптоми на екзогенен хиперкортизолизъм, дисплазия, нарушен глюкозен толеранс.
• Отоларинголог. Необходима е инспекция за откриване и дезинфекция на огнища на хронична инфекция в назофаринкса.
• Зъболекарят. Идентифицирайте разпадането на зъбите, дисплазия на растежа на челюстите, зъбите и ухапването. Проверявайте пациентите с подозиран "сух синдром" (синдром на Sjogren).
• TB специалист. Необходима е консултация с положителна реакция на Mantoux, лимфаденопатия, за да се обърне внимание на възможността за използване на антицитокиново лечение с блокери на TNF-a.
• Попитайте. Пациентите се изследват с функционален неуспех на ставите, нарастване на костта по дължина, сублуксации, за разработване на рехабилитационни мерки, определяне на индикации за хирургично лечение.
• Генетикът. Консултацията е необходима за множество малки аномалии за развитие, синдром на дисплазия на съединителната тъкан.

[1], [2], [3], [4]