Как се лекува ювенилният анкилозиращ спондилит?

Нефармакологични методи за лечение на ювенилен анкилозиращ спондилит

При лечението на ювенилен анкилозиращ спондилит трябва да се обърне специално внимание на обучението на пациента на рационален режим, развиването на правилен функционален стереотип и внимателно разработен комплекс от терапевтични упражнения (ТФУ), насочени към ограничаване на статичните натоварвания, поддържане на правилна стойка и поддържане на достатъчен обхват на движение в ставите и гръбначния стълб. Важно е пациентът да се насърчава да извършва ежедневни физически упражнения, за да се предотврати прогресираща кифоза. Интензивната ЗТ и особено балнеологичните процедури, които често провокират обостряния, трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с ЮИА, които имат активни (или подостри) прояви на периферен артрит и/или ентезит. Магнитно-лазерната терапия може да се използва доста широко, особено при лечение на коксит, както и електрофореза с 5% литиев хлорид, хиалуронидаза (лидаза) и други антифибротични средства.

Медикаментозно лечение на ювенилен анкилозиращ спондилит

Цели на лечението на ювенилен анкилозиращ спондилит:

• потискане на възпалителната и имунологичната активност на процеса;
• облекчаване на системни прояви и ставен синдром;
• поддържане на функционалния капацитет на ставите;
• предотвратяване или забавяне на разрушаването на ставите и инвалидизирането на пациента;
• постигане на ремисия;
• подобряване качеството на живот на пациентите;
• минимизиране на страничните ефекти от лечението.

Терапевтичната тактика при ювенилен анкилозиращ спондилит по принцип не се различава много от тази при анкилозиращ спондилит при възрастни. Тя зависи главно от спектъра на клиничните прояви на заболяването в един или друг етап.

Нестероидни противовъзпалителни лекарства

НСПВС са незаменими при лечението на ювенилен анкилозиращ спондилит като симптоматични средства, които могат да намалят и дори напълно да облекчат проявите на болка и възпаление в ставите.

Списъкът с НСПВС, одобрени за употреба в педиатричната практика, е много ограничен, особено за деца в предучилищна възраст, за които по-голямата част от НСПВС са лекарства „извън одобрените“ (off-label).

Предвид широкия спектър от странични ефекти, предизвикани от НСПВС, трябва да се даде предимство на нов клас нестероидни съединения, така наречените селективни COX-2 инхибитори. Сред лекарствата от този клас само нимезулид може да се използва практически без възрастови ограничения; той се предписва на деца в доза от 5 mg/kg на ден. Мелоксикам е одобрен за употреба само при деца над 12-годишна възраст в доза от 0,15-0,25 mg/kg на ден.

Тези средства са по-малко токсични за стомашно-чревния тракт и бъбреците с добра противовъзпалителна активност.

Нимесулидът, освен това, притежаващ антихистаминово и антибрадикининово действие, служи като лекарство по избор при пациенти със съпътстващи алергични заболявания и бронхиална астма, а също така се счита за най-патогенетично обоснованото лекарство, тъй като е производно на сулфонанилид, свързан със сулфасалазин. При пациенти с висока активност на заболяването е възможно постепенно натрупване на противовъзпалителния потенциал на селективните COX-2 инхибитори в продължение на 2-3 седмици, т.е. изразен противовъзпалителен ефект на лекарствата може да не се прояви толкова бързо, колкото при употребата на индометацин или високи дози диклофенак. След постигане на терапевтичен ефект обаче, противовъзпалителният ефект на това лекарство е почти идентичен с ефективността на диклофенак. Трябва да се подчертае, че при някои пациенти с високо активен ювенилен анкилозиращ спондилит, както и при възрастни с анкилозиращ спондилит, селективната ефикасност на индометацин се проявява при недостатъчен отговор към други НСПВС. Тези малко пациенти са принудени да приемат индометацин, въпреки най-високата честота на нежелани реакции, причинени от него сред всички НСПВС.

Индометацин се предписва на деца в доза от 2,5 mg/kg телесно тегло на ден. Диклофенак също се използва в подобна дозировка (2,5-3 mg/kg). Напроксен в доза от 10-15 mg/kg (за кратък период за потискане на активността - 20 mg/kg) или пироксикам (0,3-0,6 mg/kg при деца над 12 години) могат да се използват успешно, без да се забравя обаче за високата стомашно-чревна токсичност на последния. Други НСПВС за ЮИА, като правило, са неефективни.

Общите препоръки за продължителността на употребата на НСПВС при ЮИА са насочени към поддържане на признаците на активност на заболяването, предимно ставния синдром. След облекчаване на признаците на активност, лечението с НСПВС трябва да продължи 1,5-2 месеца.

Основно противовъзпалително лечение на ювенилен анкилозиращ спондилит

Показания за употребата на модифициращи заболяването (базични) лекарства са персистираща активност на заболяването с периферен артрит, ентезит и увеит. Препоръчително и патогенетично обосновано е сулфасалазин да се използва като основно лекарство в доза 30-50 mg/kg на ден (общо не повече от 2 g на ден).

За да се предотвратят сериозни нежелани реакции, които могат да възникнат при малка част от пациентите с индивидуални метаболитни характеристики (тип бавна ацетилация), пълната дневна терапевтична доза се достига постепенно, в продължение на 1,5-3 седмици, като се започва с 0,25 g/ден под контрола на общото състояние и периферния кръвен анализ. Сулфасалазин трябва да се избягва при пациенти с IgA нефропатия, тъй като може да влоши тежестта на уринарния синдром.

^{През последните години метотрексат в доза от 10 mg/m2} седмично се използва като основно лекарство за ювенилен анкилозиращ спондилит, като при някои пациенти е оправдано използването на комбинация от сулфасалазин и метотрексат. Метотрексат се предписва перорално или интрамускулно (подкожно) в определен ден от седмицата, като парентералният път на приложение се характеризира с по-добра поносимост и по-висока ефективност поради по-добрата бионаличност в сравнение с пероралния път на приложение. Метотрексат се предписва в случаи на персистираща клинична и лабораторна активност, резистентна на лечението, особено в комбинация с ерозивен артрит на малките стави на стъпалата, рецидивиращ увеит и при пациенти с IgA нефропатия. Фолиева киселина също се използва за подобряване на поносимостта на метотрексат. В деня на приложението му е препоръчително да се отменят НСПВС (особено диклофенак) или да се намали дозата.

При значителна част от пациентите с ювенилен анкилозиращ спондилит, базисното лечение не се прилага или поради лоша поносимост към сулфасалазин и невъзможност за прием на метотрексат (например при съпътстващи огнища на инфекция, чести вирусни заболявания, ерозивен гастродуоденит), или поради липса на клинични показания за предписване на базисни средства. Нашият опит, в съответствие с мнението на повечето други изследователи, показва, че базисните лекарства са неефективни при изолирани гръбначни лезии (т.нар. централна форма на ювенилен анкилозиращ спондилит).

Глюкокортикоидно лечение на ювенилен анкилозиращ спондилит

Понякога е необходимо предписване на кортикостероиди в доза от 0,2-0,5 mg/kg на ден като еквивалент на високи дози НСПВС. Употребата на кортикостероиди е оправдана при пациенти с дългосрочна персистираща висока активност на заболяването с изразени стабилни промени в параметрите на хуморалния имунитет, както и при развитие на системни прояви като IgA-асоциирана нефропатия или увеит, при условие че употребата на НСПВС в адекватни дози е неефективна. При пациенти с преобладаващи симптоми на аксиално скелетно увреждане, особено със силна възпалителна болка и скованост в гръбначния стълб, намаляване на дихателната екскурзия, е ефективна тридневна пулсова терапия с метилпреднизолон 15 mg/kg (както като еднократен курс, така и програмно, например, на тримесечие).

От голямо значение е извършването на вътреставни инжекции, както и въвеждането на кортикостероиди в местата на най-изразения ентезит и теносиновит. За вътреставни инжекции се използват кортикостероиди с удължено освобождаване: бетаметазонови препарати, триамцинолон и по-рядко метилпреднизолон. В европейските страни и Северна Америка, в педиатричната практика, за вътреставни инжекции се използва почти изключително триамцинолон хексацетонид, който многократно е доказал предимството си пред други лекарства в хода на контролирани проучвания.

Антицитокиново лекарствено лечение на ювенилен анкилозиращ спондилит

Продължаващото търсене на ефективни средства за патогенетично лечение на ревматични заболявания доведе до въвеждането в клиничната практика през последните години на антицитокинови лекарства, предимно блокери на тумор некрозис фактора (TNF-α). Инфликсимаб, който е моноклонално антитяло срещу TNF-α, и етанерцепт (разтворим TNF-α рецептор). Те са успешно използвани при най-тежките случаи на серонегативен спондилоартрит при възрастни; лекарствата са много ефективни при силно активен спондилоартрит при деца. Възможността за активно приложение на тези лекарства е ограничена от възрастовите ограничения, тъй като те не са регистрирани за употреба при деца и могат да се предписват само в специални клинични ситуации за преодоляване на лекарствената рефрактерност при липса на противопоказания (огнища на хронична инфекция, туберкулозна инфекция, риск от неоплазми и др.). Дългогодишният опит в употребата на инфликсимаб при спондилоартрит при възрастни показва възможността за стабилно намаляване на активността на заболяването и подобрена прогноза. Инфликсимаб се прилага в средна доза от 5 mg/kg интравенозно чрез капково вливане на интервали от 2 седмици, 4 седмици (между втората и третата инфузия) и след това на всеки 8 седмици. Противопоказания за употребата на инфликсимаб са нелекувани инфекциозни огнища, особено туберкулозна инфекция.

Използването на рационални схеми на лечение при пациенти с ювенилен анкилозиращ спондилит, навременното му коригиране в случай на неефективност или поява на нови симптоми позволява постигане на контрол върху активността на патологичния процес при по-голямата част от пациентите и значително подобряване на прогнозата.

Оценка на ефективността на лечението на ювенилен анкилозиращ спондилит

В клиничната практика критериите за ефективност на лечението са намаляване на честотата и тежестта на рецидивите на периферен артрит и ентезит, намаляване на лабораторната активност и подобрение на функционалния капацитет, постигнато в резултат на употребата на медикаменти. Ефектът от употребата на НСПВС, кортикостероиди (перорални и вътреставни) и биологични агенти настъпва за кратко време - обикновено в рамките на първите няколко дни. За разлика от това, модифициращият заболяването ефект на основните лекарства може да се очаква не по-рано от 2-3 месеца употреба, с постепенно повишаване на ефективността с натрупването на лекарството при продължителна употреба.

В научните изследвания и клиничните изпитвания се използват специални методи за оценка на ефективността на лечението. При възрастни с АС се използва комбинираният BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index - индекс на активност на анкилозиращ спондилит по Бат), който оценява пет клинични показателя въз основа на въпросник за пациент, използвайки 100-милиметровата визуална аналогова скала BASDAI: болка в гръбначния стълб, болка в ставите, продължителност и тежест на болката в гръбначния стълб, умора и степен на дискомфорт, която се появява при палпация на всякакви области. Индексът BASDAI не се използва за оценка на ефективността на лечението при деца поради липса на валидация, както и специални версии на въпросници. В педиатричната практика за тази цел при ЮИА може да се използва метод, разработен през последните години за ЮИА. Според този метод се оценяват шест показателя:

• брой „активни“ стави (вземат се предвид 75 стави);
• брой стави с ограничена функция ( взети са предвид 75 стави);
• СУЕ и/или С-реактивен протеин;
• обща оценка на активността на заболяването според лекаря (VAS);
• оценка на общото благосъстояние според пациента или неговите родители (VAS);
• оценка на функционалния капацитет с помощта на Въпросника за оценка на здравето на детството (CHAQ).

Динамиката на изброените показатели по време на лечебния процес дава основание да се прецени степента на ефективност: 30% подобрение на показателите ни позволява да считаме ефекта за умерено положителен, 50% - добър; 70% - много добър.

Усложнения и странични ефекти от лечението на ювенилен анкилозиращ спондилит

Обхватът на страничните ефекти от лекарственото лечение варира и зависи от фармакологичната група, както и от конкретното използвано лекарство.

Спектърът от странични ефекти на НСПВС включва следното, изброени по приоритет:

• гастропатия под формата на диспепсия и/или развитие на НСПВС-индуцирано увреждане на лигавицата на горния стомашно-чревен тракт, най-характерно за индометацин, ацетилсалицилова киселина, пироксикам, диклофенак;
• хепатотоксичност, която е възможна при употребата на всякакви НСПВС, най-често диклофенак;
• нефротоксичност, която се проявява при употребата на всякакви НСПВС, включително селективни COX-2 инхибитори;
• миелотоксичност, характерна за фенилбутазон, индометацин;
• нежелани реакции от централната нервна система, наблюдавани при употреба на ацетилсалицилова киселина, индометацин и понякога ибупрофен;
• повишена хондродеструкция, характерна за индометацин.

Най-важните странични ефекти на сулфасалазин и метотрексат са потенциалната хепатотоксичност, както и идиосинкратичните странични ефекти, характерни за цялата група антиметаболити, които зависят от индивидуалните характеристики на конкретния пациент. При употреба на метотрексат се появяват диспептични реакции, чиято честота се увеличава с увеличаване на продължителността на приложение на лекарството.

Употребата на биологични агенти, особено съвременни TNF-α блокери, е свързана с висок риск от развитие на опортюнистични инфекции, както и с хипотетичен риск от повишаване на честотата на неоплазми.

Стриктното спазване на препоръките за показания и дозировки на лекарствата, както и наблюдението на страничните ефекти, помага за предотвратяване на развитието на усложнения и значителна част от нежеланите реакции.

Грешки и неоправдани назначения

Най-честите грешки при лечението на ювенилен анкилозиращ спондилит са свързани с неоправданото предписване на глюкокортикостероиди с развитието на екзогенен хиперкортицизъм (най-често в ситуации, когато диагнозата погрешно се интерпретира като ювенилен ревматоиден артрит). Понякога базисни лекарства се използват неоправдано при свръхдиагностика на спондилоартрит при пациенти с периферен артрит и неревматична спинална патология. Изолираното увреждане на аксиалния скелет при надежден ювенилен анкилозиращ спондилит също не е достатъчна основа за базисно лечение, тъй като основната точка на приложение на патогенетичното действие на тези лекарства е периферният артрит и ентезитът. Сериозни последици могат да бъдат причинени от използването на активна физиотерапия и балнеотерапия при пациенти с „активен“ периферен ставен синдром и ентезит. Подценяването на съпътстващите инфекции преди започване на имуносупресивно лечение с метотрексат и биологични агенти може да доведе до потенциално опасни усложнения.

Хирургични методи за лечение на ювенилен анкилозиращ спондилит

Според общоприетото мнение, ювенилното начало на спондилоартрита определя неблагоприятна прогноза по отношение на деструктивното увреждане на ставите, особено на тазобедрените стави. В тази връзка, 20-25% от пациентите с ювенилен анкилозиращ спондилит в зряла възраст се нуждаят от ендопротезиране на големи стави.

При педиатрични пациенти с фиксирани контрактури на тазобедрените стави могат успешно да се прилагат нискотравматични хирургични методи на лечение - миоадуктофасциотомия, използване на дистракционна система, което подобрява функцията и отлага времето на ендопротезирането.

Прогноза

Прогнозата за живот и дългосрочно запазване на функционалния капацитет е като цяло благоприятна. В случай на дългогодишен ювенилен анкилозиращ спондилит, като правило, още в зряла възраст причината за инвалидизация може да бъде разрушаване на тазобедрените стави, изискващо ендопротезиране, или анкилоза на междупрешленните стави на шийния отдел на гръбначния стълб. Увреждането на очите рядко има неблагоприятен ход; аортитът влошава прогнозата и може да бъде причина за смърт, което се случва изключително рядко. Смъртността при ювенилен анкилозиращ спондилит се влияе от амилоидозата, в тази връзка навременното и адекватно лечение на активния възпалителен процес е от особено значение.

Възможните пътища на еволюция на ювенилния анкилозиращ спондилит и неговата прогноза трябва да бъдат взети предвид от детски ревматолог при професионална ориентация и социална рехабилитация на подрастващите. Препоръчително е проблемът с генетичната основа на заболяването да се обсъди с по-възрастните пациенти и техните родители като рисков фактор за бъдещото потомство. Според литературата рискът баща с HLA-B27-хетерозиготен ген да предаде заболяването на сина си е не повече от 5%, а на дъщеря си - още по-малък. Систематичното дългосрочно медицинско наблюдение с контрол на лабораторните параметри и навременната корекция на лечението може значително да намали риска от усложнения на ювенилния анкилозиращ спондилит и да подобри прогнозата.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]