Диагностика на световъртеж

Диагностичният алгоритъм за световъртеж може да бъде представен, както следва.

• Установяване на факта на наличието на замаяност.
• Определяне на вида на световъртежа.
• Откриване на причините за световъртеж.
• Идентифициране на неврологични или отологични симптоми (преглед от УНГ лекар).
• Инструментални изследвания в зависимост от установените симптоми (невроизобразяване, слухови тестове, евокирани потенциали и др.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Анамнеза и физикален преглед

Прегледът на пациент, оплакващ се от замаяност, включва установяване на самия факт на замаяност и изясняване на нейната локална и нозологична принадлежност. Доста често пациентите придават голямо разнообразие от значения на понятието замаяност, включително например замъглено зрение, гадене, главоболие и др. В тази ситуация задачата на лекаря е да проведе диференциална диагноза между замаяност и оплаквания от различен характер. По време на разпита пациентът не трябва да бъде принуждаван да назовава конкретен термин; много по-подходящо е да се получи от него възможно най-подробно описание на оплакванията. Неврологичният преглед е от голямо значение, по-специално откриването и определянето на естеството на нистагъма (неговата посока, симетрия, връзка с положението на главата и др.), състоянието на черепномозъчните нерви и яснотата на изпълнението на координационните тестове, както и откриването на фокален неврологичен дефицит. Много пациенти се нуждаят от преглед от отолог или отоневролог, използващ инструментални методи за диагностициране на състоянието на вестибуларния апарат, слуха и зрението. Дори пълният преглед в някои случаи не позволява да се постави диагноза, което изисква динамично наблюдение на пациента. По-специално, диагностицирането на комбинирани форми на замаяност е трудно. Скоростта на развитие на заболяването, предхождащите го събития и провокиращите фактори са от съществено диагностично значение: острото начало е по-типично за периферните лезии, докато постепенното развитие е по-типично за централните лезии. Периферните лезии се характеризират с увреждане на слуха (звънене в ухото, запушване на ухото, загуба на слуха), докато симптомите на лезии на други части на мозъка (мозъчни полукълба, ствол) показват централни лезии. Тежки вестибуларни нарушения със силно гадене, многократно повръщане се наблюдават по-често при вестибуларни патологични процеси. Появата или засилването на световъртеж с промяна в положението на главата в преобладаващото мнозинство от случаите показва периферни лезии и относително доброкачествен характер на процеса. Информация за предишни възпалителни, автоимунни заболявания, интоксикации (включително лекарствени) и травми на главата може да помогне за установяване на диагнозата.

По време на неврологичния преглед трябва да се обърне специално внимание на нистагъма. Първо се проверява наличието на нистагъм при поглед право напред (спонтанен нистагъм), след това при поглед встрани, когато очните ябълки са преместени на 30° от средната позиция (нистагъм, причинен от погледа). Появата на нистагъм, предизвикан от интензивно поклащане на главата (около 20 s), показва периферна лезия.

От изключителна важност при диагностицирането на ДППВ е тестът на Холпайк. Пациентът сяда на кушетка с отворени очи, завъртайки главата си на 45° надясно. Леко подпрян на раменете, пациентът бързо ляга по гръб, така че главата му да виси над ръба на кушетката на 30°. След това тестът се повтаря с глава, обърната на другата страна. Тестът се счита за положителен, ако след няколко секунди в крайното положение се появи системно замаяност и хоризонтален нистагъм.

Отиатричният преглед включва изследване на външния слухов канал (откриване на ушна кал, следи от скорошна травма, остри или хронични инфекции), тъпанчето, изследване на костната и въздушната проводимост (тестове на Вебер и Рине).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лабораторна и инструментална диагностика на световъртеж

Компютърната томография (КТ) или ЯМР (магнитен резонанс) на главата са от изключителна важност за изключване на неоплазми, демиелинизиращ процес, други структурни промени от придобит и вроден характер. Рентгеновата снимка на черепа е по-малко информативна, въпреки че позволява да се идентифицират фрактури на черепните кости, разширяване на вътрешния слухов канал при неврином на вестибулокохлеарния нерв.

При съмнение за съдова етиология на заболяването трябва да се извърши ултразвукова доплерография на главните артерии на главата и вътречерепните съдове (или MR ангиография). Трябва обаче да се има предвид, че откритите съдови промени не винаги са причина за съществуващи вестибуларни нарушения. Това важи в още по-голяма степен за промените в шийния отдел на гръбначния стълб: откритата остеохондроза, остеоартроза, спондилоза изключително рядко имат връзка с появата на световъртеж.

Ако има съмнение за инфекциозни заболявания, е препоръчително да се изследва клетъчният състав на кръвта и да се определят антитела към предполагаемите патогени.

При съпътстващи слухови увреждания е препоръчително да се проведе тонална аудиометрия, както и да се запишат слухови евокирани потенциали. Записването на аудиограма след прием на глицерол (тест с дехидратация, който позволява да се намали тежестта на ендолимфатичния хидропс) позволява да се открие подобрение във възприятието на ниските честоти и подобрение в разбираемостта на речта, което показва в полза на болестта на Мениер. Електрокохлеографията също е обективен метод за диагностициране на болестта на Мениер.

Не бива да се забравя да се направи ЕЕГ, за да се изключи пароксизмална или епилептична активност в темпоралните отвеждания или признаци на дисфункция на мозъчния ствол.

Диагностични тестове за оплаквания от световъртеж

Пълна кръвна картина; кръвна захар на гладно; урея в кръвта; електролити (Na, K, O) и CO2; анализ на цереброспиналната течност; рентгенография на гръдния кош, черепа и вътрешния слухов канал; рентгенография на шийните прешлени; Доплеров ултразвук на главните артерии на главата; компресионно-функционални тестове, дуплексно сканиране, транскраниален Доплер с фармакологични тестове, компютърна томография или магнитно-резонансна томография; ЕКГ; отоневрологичен преглед с аудиография и вестибуларен паспортен преглед; офталмодинамометрия; масаж на каротидния синус; сърдечно-съдови тестове. При необходимост терапевтът може да препоръча и други изследвания.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Диагностични критерии за фобично постурално замаяност

Тази диагноза се основава предимно на следните 6 характерни прояви.

1. Замаяност и оплаквания се появяват при стоене и ходене, въпреки нормалното провеждане на тестове за стабилност, като например тест на Ромберг, тандемно ходене, стоене на един крак и рутинна постурография.
2. Постуралната замаяност се описва от пациента като флуктуираща нестабилност, често под формата на пристъпи (секунди или минути), или усещане за илюзорна загуба на телесна стабилност, продължаваща части от секундата.
3. Пристъпите на световъртеж възникват спонтанно, но често са свързани със специфични перцептивни стимули (пресичане на мост, стълби, празно пространство) или социална ситуация (универсален магазин, ресторант, концертна зала, среща и др.), които пациентът трудно може да откаже и които се възприемат от него като провокиращи фактори.
4. Тревожността и вегетативните симптоми съпътстват замаяността, въпреки че замаяността може да се появи и без тревожност.
5. Типичните характеристики включват обсесивно-компулсивен тип личност, афективна лабилност и лека реактивна депресия (в отговор на замаяност).
6. Началото на заболяването често следва период на стрес или заболяване с вестибуларни нарушения.

Подобно замаяност може да се наблюдава в картината на агорафобични разстройства и (по-рядко) панически атаки, в картината на функционално-неврологични (демонстративни) разстройства или да бъде част от сложни соматоформни разстройства, наред с други (стомашно-чревни, болкови, дихателни, сексуални и други) соматични разстройства, които не могат да бъдат обяснени с никакво реално заболяване. Най-често в такива случаи е налице „псевдоатаксия“ в контекста на тревожно-фобични и/или конверсионни разстройства. Този вид замаяност е трудно обективируем и се диагностицира въз основа на положителна диагноза на психични (невротични, психопатични) разстройства и изключване на органичния характер на заболяването.

В същото време, наличието на афективен съпровод на замаяността под формата на чувство на тревожност, страх или дори ужас не изключва органичния характер на замаяността, тъй като всяка замаяност: както системна (особено пароксизмална), така и несистемна, е изключително стресираща сама по себе си, което винаги трябва да се взема предвид в процеса на тяхното лечение.

При провеждане на диференциална диагноза на световъртеж най-важното е анализът на оплакванията на пациента и съпътстващите соматични и неврологични прояви.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]