Диагностика на системен лупус еритематозус

Диагнозата системен лупус еритематозус се поставя въз основа на комбинация от клинични, инструментални, лабораторни и морфологични признаци, налични при пациента, което изисква цялостно изследване.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лабораторна диагностика на системен лупус еритематозус

Клиничен кръвен тест. Активният период на системен лупус еритематозус се характеризира с повишаване на СУЕ, развитие на левкопения с лимфопения, а хемолитична анемия с положителна реакция на Кумбс се среща по-рядко. Хипохромната анемия може да е следствие от хроничен възпалителен процес и интоксикация, скрито кървене и др.

Тромбоцитопения (обикновено умерена) обикновено се диагностицира при пациенти с вторичен АФС. В някои случаи се развива автоимунна тромбоцитопения, причинена от появата на антитела срещу тромбоцитите.

Общ анализ на урината. Откриват се протеинурия, хематурия, левкоцитурия, цилиндрурия с различна степен на тежест, корелиращи с вида и активността на лупусния нефрит.

Биохимичен кръвен тест. Промените в биохимичните параметри са неспецифични, тяхното изследване се провежда за оценка на функциите на различни органи и системи. Повишаването на нивото на С-реактивен протеин не е типично за системен лупус еритематозус, обикновено се отбелязва при поява на вторична инфекция.

Имунологична диагностика на системен лупус еритематозус

ANF (антинуклеарни антитела) е хетерогенна група антитела, които реагират с различни компоненти на ядрото. Чувствителността на този тест е много значителна (95% от пациентите със системен лупус еритематозус), но специфичността е ниска (често се определя при пациенти с други ревматични и неревматични заболявания).

Антитела срещу двуверижна ДНК се регистрират при 20-70% от пациентите със системен лупус еритематозус. Те са силно специфични за системен лупус еритематозус, нивото им обикновено корелира с активността на заболяването, особено при наличие на лупусен нефрит.

Антихистоновите антитела са по-характерни за лекарствено-индуциран лупус-подобен синдром; при системен лупус еритематозус те са свързани с развитието на артрит.

Антителата срещу Sm антиген са силно специфични за системен лупус еритематозус, но се откриват само при 20-30% от пациентите.

Ниските титри на AT към малки ядрени рибонуклеопротеини, регистрирани при системен лупус еритематозус, обикновено са свързани със синдром на Рейно и левкопения; високите им титри се откриват при пациенти със смесено заболяване на съединителната тъкан.

Антителата към SS-A/Ro-антиген, SS-B/La-антиген са по-слабо характерни за системния лупус еритематозус, свързан с лимфопения, тромбоцитопения, фотодерматит и белодробна фиброза. Те се откриват при 60-80% от пациентите със синдром на Сьогрен, тези антигени са характерни и за субакутния кожен и лекарствено-индуциран лупус.

Антикардиолипинови антитела (ACL), антитела към S2 _- гликопротеин 1, лупусен антикоагулант се откриват средно при 60% от децата със системен лупус еритематозус. Това са маркери на вторичен APS.

Ревматоиден фактор (автоантитела от клас IgM, които реагират с Fc фрагмента на IgG) често се наблюдава при деца със системен лупус еритематозус, които имат тежък ставен синдром.

ЛЕ клетките са полиморфонуклеарни неутрофили (по-рядко еозинофили или базофили) с фагоцитирано клетъчно ядро или отделни фрагменти от него, образувани в присъствието на антитела към ДНК-хистоновия комплекс. Тези клетки се откриват средно при 70% от децата със системен лупус еритематозус.

Намаляването на общата хемолитична активност на комплемента (CH50) и неговите компоненти (C3, C4) обикновено корелира с активността на лупусния нефрит и в някои случаи може да е следствие от генетично обусловен дефицит.

Инструментални методи за диагностика на лупус еритематозус

Мускулно-скелетна система: рентгенова снимка на костите и ставите, ултразвук на ставите и меките тъкани, ЯМР (ако е показано), денситометрия.

Дихателна система: рентгенова снимка на гръдния кош (поне веднъж годишно), компютърна томография на гръдния кош (ако е показано), ехокардиография (за откриване на белодробна хипертония).

Сърдечно-съдова система: ЕКГ, ехокардиография, Холтер ЕКГ мониториране (ако е показано).

Стомашно-чревен тракт: ултразвук на коремни органи, езофагогастродуоденоскопия, компютърна томография и магнитен резонанс (ако е показано).

Нервна система: ако е показано - електроенцефалография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс.

Критериите за класификация на Американската ревматологична асоциация са най-широко използвани за установяване на диагнозата системен лупус еритематозус.

Критерии на Американската ревматологична асоциация за диагноза на системен лупус еритематозус (1997 г.)

Критерии	Определение
Обриви в зигоматичната област	Фиксиран еритем, плосък или повдигнат, върху зигоматичните дъги с тенденция да се разпростира до назолабиалните гънки
Дискоиден обрив	Еритематозни повдигнати плаки с кератозни лезии и фоликуларни запушалки; по-старите лезии могат да имат атрофични белези
Фотосенсибилизация	Кожни обриви в резултат на необичайна реакция към излагане на слънце, въз основа на медицинска история или наблюдения
Язви в устната кухина	Язви в устата или назофарингеалната област, обикновено безболезнени, наблюдавани от лекар
Артрит	Неерозивен артрит на 2 или повече периферни стави, характеризиращ се с болка, подуване или излив
Серозит	А) Плеврит (анамнеза за плеврална болка, плеврално триене при аускултация, плеврален излив); Б) перикардит (триене на перикарда, перикарден излив, ЕКГ признаци)
Увреждане на бъбреците	А) Персистираща протеинурия >0,5 g/ден; Б) цилиндрурия (еритроцитна, хемоглобинова, гранулирана, смесени цилиндри)
Неврологични разстройства	Припадъци или психоза, несвързани с лекарства или метаболитни нарушения, дължащи се на уремия, кетоацидоза, електролитен дисбаланс
Хематологични нарушения	А) Хемолитична анемия с ретикулоцитоза; Б) левкопения (<4x109 / l) с 2 или повече определяния; Б) лимфопения (<1,5x109 / l) в 2 или повече проучвания; Г) тромбоцитопения (<100x109 / l), несвързана с прием на лекарства
Имунни нарушения	А) Антитела към нативна ДНК в повишени титри; Б) наличие на антитела срещу Sm антиген; Б) наличие на АФА: Повишен титър на лупусен антикоагулант (IgM или IgG); откриване на лупусен антикоагулант по стандартен метод; фалшиво положителна реакция на Васерман в продължение на поне 6 месеца при липса на сифилис, потвърдена чрез реакция на имобилизация на бледа трепонема или при абсорбционен тест на флуоресцентни антитрепонемни антитела.
ANF (антинуклеарни антитела)	Повишен титър на ANF в имунофлуоресцентен тест или друг подобен тест, който не е свързан с прием на лекарства, които могат да причинят лекарствено-индуциран лупус

Ако пациентът има 4 или повече признака във всякаква комбинация, диагнозата се счита за надеждна; ако има 3 признака, диагнозата се счита за вероятна.

Чувствителността на тези критерии е 78-96%, а специфичността е 89-96%.

Етапи на активност на системен лупус еритематозус

Активността на системния лупус еритематозус се определя въз основа на тежестта на състоянието на пациента, като се взема предвид съвкупността и степента на тежест на съществуващите клинични и лабораторни признаци на заболяването.

Има 3 степени на активност на системния лупус еритематозус:

При висока активност (степен III) се наблюдават висока температура, изразени промени във вътрешните органи (нефрит с нефротичен синдром, ендомиокардит, перикардит с излив и/или ексудативен плеврит), тежко увреждане на централната нервна система, кожата (дерматит), опорно-двигателния апарат (остър полиартрит и/или полимиозит) и други, съпроводени с изразени промени в лабораторните показатели, включително значително повишаване на СУЕ (повече от 45 mm/h) и имунологични показатели (повишени титри на ANF и антитела към ДНК, значително намаляване на общата хемолитична активност на комплемента и неговите компоненти C3, C4).

Лупусната криза се диагностицира при пациенти в критични състояния, характеризиращи се с развитие на функционална недостатъчност на който и да е орган на фона на прекомерно висока активност на патологичния процес.

При умерена активност (степен II)Треската обикновено е субфебрилна, признаците на увреждане на различни органи са умерено изразени. Пациентите могат да имат полиартралгия или полиартрит, дерматит, умерена реакция от серозните мембрани, нефрит без нефротичен синдром и бъбречна дисфункция, миокардит и др. СУЕ се повишава в рамките на 25-45 mm/h, отбелязва се повишаване на титрите на ANF, антитела към ДНК, циркулиращи имунни комплекси.

При ниска активност (I степен)Общото състояние на пациентите обикновено не е нарушено, лабораторните показатели са леко променени, признаци на увреждане на вътрешните органи се определят само чрез комплексно инструментално изследване. Клинично се отбелязват леки признаци на кожни и ставни синдроми.

Оценката на степента на активност на патологичния процес е от решаващо значение за определяне на лечебната тактика на пациента на всеки етап от заболяването.

Състоянието на ремисия се определя при липса на клинични и лабораторни признаци на активност на процеса при пациента.

За по-точна оценка на състоянието на пациента по време на динамично наблюдение се използват различни индекси за оценка.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Оценка на активността на системния лупус еритематозус съгласно скалата ECLAM (Европейски консенсусен метод за измерване на активността на лупуса)

1. Общи симптоми (всеки от следните x 0,5 точки)

Треска	Сутрешна температура над 37,5°C, която не е свързана с инфекция
Умора	Субективно усещане за повишена умора

2. Симптоми на увреждане на ставите (всеки от следните x 0,5 точки)

Артрит	Неерозивен артрит, засягащ 2 или повече периферни стави (китка, дистални или проксимални интерфалангеални стави, метакарпофалангеални стави)
Артралгия	Локализирана болка без обективни симптоми на възпаление на 2 или повече периферни стави)

За. Симптоми на активни лезии на кожата и лигавиците

Еритематозен обрив в маларната област	Фиксиран еритем, плосък или повдигнат, в маларната област с тенденция към разпространение към назолабиалната област
Генерализиран обрив	Макулопапулозен обрив, който не е свързан с медикаменти. Може да се появи навсякъде по тялото, независимо от излагането на слънце.
Дискоиден обрив	Еритематозна или депигментирана повдигната плака с прилепнала кератинова люспа или фоликуларна запушалка
Кожен васкулит	Включително дигитални язви, пурпура, уртикария, булозни обриви
Язви в устната кухина	Язви в устата или назофаринкса, обикновено безболезнени, които могат да бъдат открити от лекар

3б. Развитие на симптоми на увреждане на кожата и лигавиците (x 1 точка, ако гореспоменатите признаци се появят отново; +1 точка, ако се наблюдава повишаване на тежестта на признаците след последното наблюдение)
4. Миозит (x 2 точки, ако е потвърдено с повишени нива на креатин фосфатаза (CPK) и/или ЕМГ или хистологично изследване)
5. Перикардит (x 1 точка, ако е потвърдено с ЕКГ или ехокардиография или чрез слушане на перикарден шум на триене по време на аускултация)
6. Признаци на чревни лезии (всеки от следните x 2 точки)
Чревен васкулит	Очевидни признаци на остър чревен васкулит
Асептичен перитонит	Коремен излив при липса на инфекция
7. Симптоми на белодробни заболявания (всеки от следните x 1 точка)
Плеврит	Адхезивно или ексудативно, потвърдено чрез аускултация или рентгенография)
Пневмонит	Единични или множествени помътнявания на рентгенографии, които отразяват активността на заболяването и не са свързани с инфекция
Прогресивна диспнея	-
8. Симптоми на психоневрологични разстройства (всеки от следните x 2 точки)
Главоболие/мигрена	Скорошно начало, персистиращо или резистентно, трудно за лечение с аналгетици и лесно за лечение с кортикостероиди
Епилепсия	Леки или големи гърчове и хореокинетичен синдром, които не се развиват поради нежелани лекарствени ефекти или метаболитни нарушения
Удар	-
Енцефалопатия	Намалена памет, ориентация, възприятие и математически умения
Психози	Ако лекарствата не действат
9а. Симптоми на бъбречно увреждане (всеки от следните x 0,5 точки)
Протеинурия	Дневна протеинурия >0,5 g/ден
Утайка от урина	Еритроцитурия, цилиндрурия
Хематурия	Макроскопски или микроскопски
Повишени нива на креатинин или намален креатининов клирънс	"
9б. Развитие на симптоми на бъбречно увреждане (x 2 точки, ако някой от горните признаци на бъбречно увреждане се наблюдава отново или се наблюдава влошаване в сравнение с последното наблюдение)
10. Признаци на хематологични нарушения (всеки от следните x 1 точка)
Нехемолитична анемия	Кумбс-негативна хипохромна или нормохромна анемия без ретикулоцитоза)
Хемолитична анемия	Хемолитична анемия с Coombs-позитивен тест с ретикулоцитоза
Левкопения	<3500 или лимфопения <1500/µl
Тромбоцитопения	<100 000 вмкл
11. СУЕ	<25 mm/h при липса на други причини
12. Хипокомплементемия (всяко от следните x 1 точка)
SZ	Радиална дифузия или нефелометрия
CH50	Стандартен хемолитичен метод
12б. Развиване на хипокомплементемия (x 1 точка със значително понижение на нивото на комплемента (C4) в сравнение с последното наблюдение

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Краен резултат

Ако миозит, симптоми на психоневрологични разстройства и бъбречно увреждане са единствените записани сред точки 1-10, добавете 2 точки. Ако изчислението не доведе до цяло число, то трябва да се закръгли надолу, ако стойността е по-малка от 6, и нагоре, ако стойността е по-голяма от 6. Ако крайният резултат е по-голям от 10, той трябва да се закръгли нагоре до 10.

Оценка на активността на системен лупус еритематозус, използвайки скалата SLEDAI-2K

Точки	SLEDAI-акаунт	Симптоми	Определение
8	-	Епилептичен припадък	Скорошно начало. Трябва да се изключат метаболитни, инфекциозни и лекарствени причини.
8		Психоза	Нарушена способност за извършване на нормални дейности поради изразени промени във възприятието на реалността, включително халюцинации, неспокойно мислене, значително намалени асоциативни способности, изтощение на мисловните процеси, изразена нелогичност на мисленето, странно, дезорганизирано или кататонично поведение. Трябва да се разграничава от подобни състояния, причинени от уремия или лекарства.
8		Органични мозъчни синдроми	Нарушено психично функциониране с нарушение на ориентацията, паметта или други интелектуални способности с остро начало и променливи клинични симптоми, включително замъглено съзнание с намалена способност за концентрация и невъзможност за поддържане на внимание към околната среда, плюс поне два от следните симптоми: нарушено възприятие, несвързана реч, безсъние или сънливост през деня, намалена или повишена психомоторна активност. Трябва да се изключат метаболитни, инфекциозни и лекарствени ефекти.
8		Зрително увреждане	Промени в ретината (включително клетъчни телца, кръвоизливи, серозни ексудати или кръвоизливи в хороидеята) или оптичен неврит. Трябва да се разграничават от нарушения, причинени от хипертония, инфекция, лекарствени ефекти
8	-	Дисфункция на черепните нерви	Нововъзникнала сензорна или моторна невропатия на черепномозъчните нерви
8	-	Главоболие	Силно персистиращо главоболие, което не реагира на наркотични аналгетици
8	-	Нарушение на мозъчното кръвообращение	Нововъзникнал мозъчносъдов инцидент. Трябва да се разграничава от нарушения, възникващи в резултат на атеросклероза.
8		Васкулит	Язви, гангрена, болезнени възли по пръстите, перингуални инфаркти, кръвоизливи или находки от биопсия или ангиограма, предполагащи васкулит
4	-	Артрит	>2 болезнени стави с признаци на възпаление (подуване или излив)
4	~	Миозит	Болка/слабост в проксималните мускули, свързана с повишени нива на CPK/алдолаза, или ЕМГ или биопсични находки, съответстващи на миозит
4	-	Цилиндрурия	Гранулирани или червени кръвни телца
4		Хематурия	>5 еритроцита в зрителното поле. Трябва да се изключи хематурия, причинена от уролитиаза, инфекции и други причини.
4	-	Протеинурия	>0,5 г/ден
4	-	Левкоцитурия	>5 левкоцита в зрителното поле. Трябва да се изключи възможността за инфекциозни причини за левкоцитурия.
2	-	Кожни обриви	Възпалителни обриви
2	-	Алопеция	Повишена фокална или дифузна загуба на коса
2	-	Язви на лигавицата	Улцерация на лигавицата на устата и носа
2	-	Плеврит	Болка в гърдите с плеврално триене или плеврален излив или плеврален излив
2	-	Перикардит	Перикардна болка с едно от следните: триене на перикарда, електрокардиографско или ехографско потвърждение
2	-	Ниско допълнение	Спад на нивото на CH50, C3 или C4 под долната граница на нормата (според тестовата лаборатория)
2	-	Повишени нива на анти-ДНК	>25% свързване по Фар или над референтния диапазон на изпитвателната лаборатория
1	-	Треска	>38°C, трябва да се изключат инфекциозни причини
1	-	Тромбоцитопения	< 100x10 7 l, факторът на лекарствената експозиция трябва да се изключи
1	-	Левкопения	< 3x109 /l, трябва да се изключи лекарствена експозиция

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Общ SLEDAI резултат

Колоната за оценка на SLEDAI се въвежда с точки, ако симптомът е налице по време на прегледа или е възникнал през 10-те дни, предхождащи прегледа. SLEDAI-1K, за разлика от скалата SLEDAT, отчита персистираща активност, свързана с наличието на кожни обриви, язви на лигавиците, алопеция и протеинурия. Скалата SLEDAI отчита само рецидив или първична поява на такива признаци като кожен обрив, алопеция, язви на лигавиците и протеинурия, докато скалата SLEDAI-2K отчита всеки вариант на тези признаци (новопоявили се, рецидив, персистираща активност).

Диференциална диагноза на лупус еритематозус

При повечето деца (>80%), полисиндромна клинична картина с признаци на увреждане на различни органи и системи обикновено се развива в рамките на няколко седмици (по-рядко месеци) от появата на първите симптоми. Ако пациентът има лупус „пеперуда“, диагнозата обикновено се установява рано от началото на заболяването. Трудности при диагностицирането на системен лупус еритематозус възникват при липса на характерни еритематозни обриви при детето. Диференциалната диагностика в такива случаи трябва да се провежда със заболявания, които имат полисиндромна клинична картина:

• ревматични системни форми на ювенилен ревматоиден артрит, ювенилен дерматомиозит, остра ревматична треска, болест на Henoch-Schonlein, първичен антифосфолипиден синдром, полиартериит нодоза, микроскопски полиартериит и др.;
• хематологични заболявания: хемолитична анемия, имунна тромбоцитопенична пурпура;
• лимфопролиферативни заболявания: лимфогрануломатоза, лимфом;
• инфекциозни заболявания: борелиоза (лаймска болест), хепатит B и C с екстрахепатални прояви, туберкулоза, сифилис, йерсиниоза, HIV инфекция и др.;
• възпалителни заболявания на червата: неспецифичен улцерозен колит със системни прояви, болест на Крон;
• бъбречни заболявания: гломерулонефрит и др.;
• инфекциозен ендокардит;
• лекарствено-индуциран лупус и паранеопластичен лупусоподобен синдром.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]