Диагностика на синдрома на Марфан

Има 3 прости и точни признака за откриване на арахнодактилия.

• Симптомът на Щайнберг, или симптомът на единия пръст, е когато единият пръст стърчи зад хипотенара, когато юмрукът е свит.
• Симптомът на китката, или симптом на Уокър-Мърдок, е кръстосване на единия пръст върху малкия пръст при хващане на ръката в областта на киткова става на другата ръка.
• Метакарпалният индекс (рентгенологичен признак) е средната дължина на метакарпуса, разделена на средната ширина на сегмента от 2-ра до 4-та метакарпална кост, обикновено 5,4-7,9, а при SM - повече от 8,4.

Диагнозата на синдрома на Морфан се основава на международните критерии от Гент, приети от група експерти. Алгоритъмът се основава на идентифицирането на основни и второстепенни критерии, характеризиращи тежестта на промените в съединителната тъкан в органите и системите. Основните критерии показват наличието на патологично значими промени в съответната органна система, а второстепенните критерии показват участието на определена система в патологията. Изискванията за диагностициране на синдрома на Морфан варират в зависимост от данните от наследствената анамнеза.

За пациента, който се изследва:

• ако фамилната или наследствената анамнеза не е обременена, синдромът на Марфан се установява при наличие на основни критерии в поне две различни органни системи и засягане на трета система;
• В случай на мутация, за която е известно, че причинява синдром на Морфан при други, е достатъчен един основен критерий в една органна система и засягане на втора система.

Критерии на Гент за диагностициране на синдрома на Марфан (De Raere A. et al., 1996)

Основни критерии (признаци)	Малки критерии (признаци)
Костни и скелетни
Четири от осем:	Извито небце с назъбване на зъбите
Килевидна деформация на гръдния кош;	Умерен pectus excavatum
Фуниевидна деформация на гръдния кош, изискваща хирургическа интервенция;	Хипермобилност на ставите
Съотношение между горния и долния сегмент на тялото <0,89 или съотношение между размахът на ръцете и дължината на тялото >1,03;	Деформация на черепа (долихоцефалия, хипоплазия на зигоматичните кости, енофталмоза, наклонени надолу палпебрални фисури, ретрогнатия)
Положителни тестове на първия пръст и китката;
Сколиоза >20' или спондилолистеза;
Намалена способност за изправяне на лакътя до 170* или по-малко;
Медиално изместване на медиалния малеол, водещо до плоскостъпие;
изпъкналост на ацетабулума от всякаква степен (потвърдена чрез рентгенография)
Промените в опорно-двигателния апарат отговарят на основния критерий, ако са открити поне 4 от горепосочените 8 основни признака. Опорно-двигателният апарат е засегнат, ако са открити поне 2 основни признака или 1 основен и 2 второстепенни признака.
Зрителна система
Сублуксация на лещата	Ненормално плоска роговица (въз основа на резултати от кератометрия)
	Увеличена аксиална дължина на очната ябълка (според ултразвукови измервания) при миопия
	Хипоплазия на ириса или хипоплазия на цилиарния мускул, причиняваща миоза
Зрителната система е засегната, ако са изпълнени 2 второстепенни критерия
Сърдечно-съдова система
Разширяване на възходящата аорта със или без регургитация и засягане поне на синусите на Валсалва; или Дисекация на възходяща аорта	Пролапс на митралната клапа Разширяване на ствола на белодробната артерия при липса на клапна или периферна белодробна стеноза или друга очевидна причина при пациенти под 40-годишна възраст Калцификация на митралния пръстен при пациенти под 40-годишна възраст Разширяване или дисекация на гръдната или коремната аорта при пациенти под 50-годишна възраст
Сърдечно-съдовата система е засегната, ако са изпълнени 1 основен и 1 второстепенен критерий.
Дихателна система
Няма	Спонтанен пневмоторакс или
	Апикални були, потвърдени чрез рентгенография на гръдния кош
Белодробната система е засегната, ако е открит 1 незначителен критерий
Кожа
Няма	Атрофични стрии, които не са свързани със значителни промени в телесното тегло, бременност или често локално механично натоварване
	Рецидивиращи или следоперативни хернии
Кожата е засегната, ако е изпълнен 1 второстепенен критерий
Твърда матер
Лумбосакрална дурална ектазия, открита чрез компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс	Няма
Семейна и наследствена история
Наличието на близки роднини, които самостоятелно отговарят на тези диагностични критерии	Няма
Наличие на мутация в гена FBN1
Наличие на ДНК маркери на SM сред роднини
Ангажираност с 1 основен критерий

За лица, които са роднини на пациент, диагностициран със синдром на Марфан, е достатъчен основен критерий в семейната анамнеза, както и един основен критерий в една органна система и засягане на друга система.

В 15% от случаите случаите на синдром на Морфан са спорадични, родителите може да имат изтрити признаци, честотата на заболяването се увеличава, когато бащата е над 50 години. В семействата на пациентите често се срещат стомашно-чревни заболявания, вегетативни и вертеброгенни нарушения, очни заболявания. При съмнение за синдром на Морфан е задължителен офталмологичен преглед. В урината на пациентите се определя повишено съдържание на оксипролин, гликозаминогликани, тези показатели са неспецифични и се срещат при всички нарушения на метаболизма на съединителната тъкан, докато екскрецията на оксипролин отразява тежестта на заболяването. Агрегационната функция на тромбоцитите е нарушена. Пролапс на митралната клапа се установява при повечето пациенти, като при синдром на Морфан, по-често, отколкото при първичен пролапс на митралната клапа, се откриват отклонение, увеличаване на размера на клапите и нарушения на хордата.

Диференциалната диагностика се провежда със заболявания, които имат марфаноиден фенотип. В допълнение към синдрома на Марфан, авторите на критериите на Гент идентифицират наследствени състояния, които са фенотипно подобни на него.

• Наследствена контрактурна арахнодактилия (OMIM 121050).
• Фамилна аневризма на гръдната аорта (OMIM 607086).
• Наследствена аортна дисекация (OMIM 132900).
• Наследствена ектопия на лещата (OMIM 129600).
• Фамилна марфаноидна поява (OMIM 154750).
• MASS фенотип (OMIM 604308).
• Синдром на наследствен пролапс на митралната клапа (OMIM 157700).
• Синдром на Стиклър (наследствена прогресивна артро-офталмопатия, OMIM 108300).
• Синдром на Spritzen-Goldberg (марфаноиден синдром с краниосиностоза, OMIM 182212).
• Хомоцистинурия (OMIM 236200).
• Синдром на Елерс-Данлос (кифосколиотичен тип, OMIM 225400; хипермобилен тип, OMIM 130020).
• Синдром на ставна хипермобилност (OMIM 147900).

Всички тези наследствени заболявания на съединителната тъкан имат общи клинични характеристики със синдрома на Морфан, поради което е толкова важно стриктно да се спазват диагностичните критерии. Предвид сложността на молекулярно-генетичните изследвания, диагнозата на синдрома на Морфан и гореспоменатите синдроми, които имат редица общи фенотипни прояви с него, остава преди всичко клинична задача. Ако при пациента липсват 2 основни критерия в 2 системи и признаци на засягане на третата, диагнозата синдром на Морфан не може да бъде поставена.

Сред изброените по-горе синдроми, близки до синдрома на Марфан, най-често срещаните са Марфан-подобен вид, MASS фенотип, синдром на ставна хипермобилност и наследствен синдром на пролапс на митралната клапа, които принадлежат към групата на UCTD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]