Диагностика на остра лимфобластна левкемия

Диагнозата на острата лимфобластна левкемия се основава на историята, физическото изследване и лабораторните изследвания.

Лабораторна диагностика

Обща кръвна картина: броят на белите кръвни клетки може да бъде нормален, намален или повишен; често, макар и не винаги, разкриват взривни клетки; хипорегенеративна нормахромична анемия и тромбоцитопения са характерни.

Биохимичен кръвен тест: характеризира се с повишаване на LDH активността; също определят показателите за бъбречна и чернодробна функция.

Миелограма: медуларен пункция необходимо да се извърши най-малко две точки (при деца под 2 годишна възраст е костта на петата или тибията нарастък, по-големи деца - задната и предната илиачна гръбначния стълб), за събиране на достатъчен брой диагностичен материал. Желателно е да се приеме прием на материал под обща анестезия. Необходимо е да се направят 8-10 петна от всяка точка и да се съберат материали за имунофенотипизиране, цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания.

Гръбначно-мозъчна пункция - диагностичен събитие задължително проведе в специализирани условия седация и в присъствието на тромбоцитите в периферната кръв в количество от най-малко 30 000 л (ако е необходимо преди пункцията се извършва трансфузия на тромбоцити). За да се приготви цитопрепаратиране, е необходимо поне 2 ml цереброспинална течност.

Инструментална диагностика

Желателно е (и ако има неврологична симптоматика - задължително) CT на мозъка.

Ултразвуково изследване за определяне на размера на паренхимни органи проникнали и увеличени лимфни възли, корема тазовата и ретроперитонеален пространство, размерът и структурата на тестисите.

Радиографията на гръдния кош може да открие увеличение на медиастинума, ексудативен плеврит. Радиографията на костите и ставите се извършва съгласно указанията.

За да се изясни диагнозата и да се изключат сърдечните заболявания, провеждайте електрокардиография и ехокардиография. Проучванията на очите, оториноларинголога (изследване на дъното на окото, аднусални синуси на носа) са показани.

Специални диагностични методи

Диагнозата на острата лимфобластна левкемия се основава на оценка на туморния субстрат - костен мозък, цереброспинална течност.

Цитологичното изследване на костния мозък позволява откриване на хиперклетъчност, стесняване на микроби от нормална хематопоеза и инфилтрация от мощни клетки - от 25% до пълна замяна на костен мозък с тумор.

Морфологично сходство злокачествени лимфобласти и нормални прогениторни клетки изисква определяне на процента на лимфобласти в костния мозък намазки оцветени съгласно Романовски-Gimza. Морфологично класификация на остра лимфобластна левкемия, съгласно група критерии FAB (френски американски британски кооперативно група), осигурява въз основа на определяне на размера на структурата на ядрото, наличието на включвания и други функции единица бласти групи L1, L2 и L3 от 90% от остра лимфобластна левкемия децата се отнасят към вариант L1, 5-15% до L2, по-малко от 1% до L3. В момента, остра левкемия с В-зрял фенотип (L3) принадлежи към групата на неходжкинов лимфом (в този раздел, този вариант не се счита).

Цитохимичните изследвания са следващият задължителен етап на диагностика. С помощта на цитохимично оцветяване се разкрива членството на клетките до определена линия на диференциация. Задължителното оцветяване на миелопероксидазата (реакцията на клетките, принадлежащи към лимфоидната линия на диференциация, е отрицателна). Реакцията на Schick към гликоген помага за диференцирането на лимфоидните бласти поради характерното грануално оцветяване на цитоплазмата. Цветът на судан черен е положителен в миелоидните клетки с типично подреждане на гранули. Киселинната фосфатаза се открива в Т-клетъчната левкемия.

Имунофенотипирането е едно от основните изследвания, които определят клетъчното състояние на населението и прогнозата на заболяването. Специфични повърхностни и цитоплазмени антигени на Т и В лимфоцити се използват като маркери за идентификация, определяне на произход и стадий на диференциация на лимфоидни клетки. Използването на панел от моноклонални антитела към клъстер на диференциация и определяне на процента на тяхната експресия в популацията определя мощността на Т- или В-линия отнася левкемична клон при даден пациент. Резултатите от имунофенотипиза на империални клетки, според съвременната класификация, се основават на диагнозата на острата лимфобластна левкемия.

Цитогенетичните и молекулярни генетични методи са широко използвани през последните години за изследване на левкемични клетки. Методите позволяват да се оцени състоянието на хромозомния апарат - броят на хромозомите и техните структурни промени (транслокации, инверсии, заличавания). Цитогенетичните аномалии и ДНК индексът (съотношението на количеството ДНК в левкемичните клетки и в клетките с нормален диплоиден кариотип) са значими прогностични фактори. Откриването на клоничните аномалии, характерни за туморните клетки на този пациент, позволява да се проследи броят на тези клетки в динамиката на заболяването на молекулярно генетично ниво и да се определи минималната остатъчна клетъчна популация. Идентификацията и молекулярните характеристики на гените, чието регулиране или функция може да се повреди в резултат на хромозомни промени, допринася за разбирането на молекулната база на злокачествената трансформация.

Важен прогностичен фактор е оценката на минималното остатъчно заболяване. Т.е. Оценка на количеството остатъчни левкемични клетки при пациент в ремисия. Техника откриване на минимално остатъчно заболяване се съдържа в дефиницията с анормални кариотипни клетки чрез цитогенетичен техники (може да се открие аномален клетъчен 100 нормален) или полимеразна верижна реакция (PCR позволява да се открие патологични клетки на 10 ⁵ нормален). Много чувствителен метод е поточната цитофлуориметрия, която позволява откриването на клетки с абнормен имунофенотип. Високото ниво на минимално остатъчно заболяване след индуциране на ремисия или преди поддържащата терапия корелира с лоша прогноза.

Прогностични фактори за резултата от лечението с остра лимфобластна левкемия

Фактори	Благоприятна перспектива	Нежелана прогноза
Възраст	Повече от 1 година и под 9 години	Младо на 1 година и на повече от 9 години
Paul	Женски	Мъж Жена
Левкоцитоза	<50 000 в μL	> 50 000вмкл
ДНК-индекс	> 1,16	<1.16
Броят на хромозомите в императивните клетки	> 50	<45 (особено 24-38)
Отговор към 8-ия ден на лечението	Няма взривове в кръвта	Има взривове в кръвта
Статус на ЦНС	CNS1	CNS 2 или CNS 3
Цитогенетика	Тризомията (+4) или (+10)	T (4; 11), t (9; 22)
Молекулярна генетика	ТЕЛ / AML1	Ревананжировка MLL
Имунофенотипа	Прекурсорът	Т клетки

• ЦНС е централната нервна система.
• ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина.
• CNS 1 - отсъствие на бластни клетки в CSF.
• CNS 2 - бластни клетки в CSF в отсъствие на цитоза (<5 клетки в μL).
• CNS 3 - бластни клетки и цитози в CSF (£ 5 клетки в μL).

Neuroleukemia

Клетки от левкемия могат да влязат в ЦНС от системната циркулация, чрез миграция чрез венозна ендотела и петехиални кръвоизливи (дълбока тромбоцитопения към момента на диагностициране на заболяване, свързано с висока честота neuroleukemia). Алтернативен хипотеза, левкемични клетки могат да се разпространят директно от костния мозък на костите на черепа в субдурален пространство и в ЦНС чрез адвентицията венули и нервните мембрани. Познаването на конкретен механизъм проникване клетка може да има клинично приложение: в случай на директно навлизане на клетките на костния мозък в централната нервна система е най-ефективно локално лечение, не само черепната облъчване, но интратекално химиотерапия. В случай на разпространение на левкемични клетки от системното кръвообращение, системната полихемотерапия играе по-голяма роля. Механизмът на туморна клетъчна инфилтрация в ЦНС зависи от вида на левкемични клетки на броя в системната циркулация и наличието на синдром хеморагичен, възрастта на пациента и зрелостта на кръвно-мозъчната бариера. Той се намира в по-голямата част на централната нервна система на туморните клетки е от митотичния цикъл, тези клетки могат да се задържат в гръбначно-мозъчната течност за дълго време - в продължение на десетилетия. Наличието само на една бластна клетка в 1 μl цереброспинална течност означава, че броят на тези клетки в цялото цереброспинално пространство е най-малко 10 ⁵

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]