Диагностика на мегалобластни анемии

При събиране на анамнеза на пациента се обръща внимание на:

• дългосрочна употреба на антибиотици и антиконвулсанти;
• вид диета/хранене;
• наличие и продължителност на диария;
• хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт.

Пълната кръвна картина разкрива:

• анемия;
• повишаване на еритроцитните индекси (MCV - може да достигне до 110-140 fl, RDW);
• макроцитоза на еритроцитите;
• много макроовалоцити;
• изразена анизопойкилоцитоза на еритроцитите;
• наличието на телата на Джоли и пръстените на Кабот;
• левкопения (до 1,5x109 ^/ l);
• хиперсегментация на неутрофилните ядра (5 или повече сегмента);
• тромбоцитопения (до 50x109 ^/ l).

При изследване на костния мозък се откриват признаци на мегалобластна хематопоеза:

• клетките са големи;
• ядрата са гранулирани, набраздени;
• цитоплазмата на клетките е по-зряла в сравнение с ядрото;
• дисоциацията на ядрото и цитоплазмата е по-изразена в по-зрелите клетки;
• откриват се клетки, съдържащи ядра със слабо кондензиран хроматин;
• множество, понякога патологични митози;
• ядрени остатъци, весели тела;
• клетки, съдържащи 2 или 3 ядра;
• качествени нарушения на еритропоезата;
• огромни (гигантски) метамиелоцити с ядра с форма на подкова;
• хиперсегментация на неутрофили;
• многоядрени мегакариоцити.

Резултатите от анализа на урината показват персистираща протеинурия (признак на специфично нарушение на абсорбцията на витамин B12 _в илеума). Определете:

• _{Ниво на витамин B 12} в кръвния серум: нормални стойности - 200-300 pg/ml;
• серумно ниво на фолат: нормална стойност - повече от 5-6 ng/ml (ниска - под 3 ng/ml, гранична - 3-5 ng/ml);
• ниво на фолат в еритроцитите: нормална стойност - 74-640 ng/ml;
• Ниво на екскреция на оротична киселина за диагностициране на оротурия.

Дезоксиуридиновият тест се провежда, за да се разграничи дефицитът на витамин B12 _от фолат.

Шилинговият тест се провежда, за да се определи IF активността и абсорбцията на витамин B12 _в червата.

Шилинговият тест с помощта на търговски IF се провежда в случай на нарушен прост Шилингов тест, за да се разграничи IF патологията от специфична малабсорбция на витамин B12 _в илеума (синдром на Imerslund-Gräsbeck) или дефицит на транскобаламин II. В случай на наслагване на бактериална инфекция, тестът трябва да се повтори след курс на антибактериална терапия (след лечение с тетрациклин, тестът обикновено се връща към нормалното).

Провежда се изследване на стомашната киселинност (първоначална и след стимулация с хистамин), съдържанието на IF в стомашния сок (включително след добавяне на солна киселина за откриване на антитела към IF в стомашния сок) и биопсия на стомашната лигавица.

В кръвния серум се определят антитела към IF и париетални клетки.

Освен това се определя нивото на холотранскобаламин II в кръвния серум: при дефицит на витамин B12 _, концентрацията на холотранскобаламин II (кобаламин, свързан с транскобаламин II) е значително по-ниска от нормалните стойности, което предшества намаляване на нивото на общия кобаламин в кръвния серум.

Концентрацията на метилмалонова киселина и хомоцистеин се определя в кръвния серум и урината: при дефицит на фолат съдържанието на метилмалонова киселина е в нормалните граници, докато хомоцистеинът е повишен.

За диагностициране на вродена метилмалонова ацидурия е възможно да се определи метилмалонат в околоплодната течност или в урината на бременната жена.

Извършват се тестове за малабсорбция.

Ализерин червено се използва за диференциална диагностика между дефицит на витамин B12 _и дефицит на фолиева киселина. При оцветяване на натривки от костен мозък се оцветяват мегалобластите, образувани поради дефицит на витамин B12 _{, а не дефицит на фолиева киселина.}

Абсорбцията на витамин B12 _се оценява чрез тест на Шилинг, който използва радиоактивен витамин. Пациентът приема малко количество витамин B12, _{маркиран} с ^57Co; в организма той се свързва с вътрешния фактор на стомашната секреция и навлиза в терминалния илеум, където се абсорбира. Тъй като абсорбираният витамин се свързва с протеини в кръвта и тъканите, той обикновено не се екскретира с урината. След това се прилага парентерално голяма доза (1000 μg интрамускулно) нерадиоактивен витамин, за да се наситят циркулиращите кобаламин-свързващи протеини (транскобаламини I и II) и да се осигури максимално отделяне на радиоактивния витамин, абсорбиран от червата, с урината. Обикновено 10-35% от предварително абсорбирания витамин се появява в дневната порция урина; при пациенти с дефицит на кобаламин се екскретира по-малко от 3% от приложената доза. Връзката на малабсорбцията на витамина с липсата на вътрешен фактор може да се потвърди чрез модифициран тест на Шилинг: радиоактивният витамин се прилага заедно с 30 mg вътрешен фактор. Ако малабсорбцията на витамин B12 _е причинена от липсата на вътрешен фактор, радиоактивният витамин се абсорбира в адекватни количества и се екскретира с урината. От друга страна, ако малабсорбцията на витамина се дължи на аномалия на рецепторните зони в илеума или други причини, свързани с червата, процесите на абсорбция на витамина не се нормализират след въвеждането на вътрешния фактор. Ако нарушението на абсорбцията не е компенсирано, тестът може да се повтори след курс с широкоспектърни антибиотици (потискане на бактериалния свръхрастеж) и последващо приложение на панкреатични ензими (корекция на панкреатичната недостатъчност). Тестът на Шилинг е показателен само при внимателно събиране на урина. Тестът на Шилинг за откриване на малабсорбция на витамин B12 _не се използва при деца, тъй като включва въвеждане на радиоактивно лекарство в организма.

За изключване на малабсорбция на фолат се провежда следният тест: пациентът получава перорално 5 mg птероилглутаминова киселина, което води до повишаване на нивото на фолат до 100 ng/ml в рамките на един час. Ако нивото на фолат в кръвния серум не се повиши, малабсорбцията на фолат се счита за доказана.

План за изследване на пациент с мегалобластна анемия

1. Тестове, потвърждаващи наличието на мегалобластна анемия.
   1. Клиничен кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите и морфологичните характеристики на еритроцитите.
   2. Биохимичен кръвен тест, включително определяне на билирубин и неговите фракции, серумно желязо.
   3. Миелография.
2. Тестове за изясняване на варианти на мегалобластна анемия.
   1. Морфологично изследване на натривки от костен мозък, оцветени с алисерин червено.
   2. Специални методи:
      1. определяне на концентрацията на витамин B12 _в кръвния серум;
      2. определяне на концентрацията на фолиева киселина в кръвния серум и еритроцитите;
      3. ниво на отделяне на метилмалонова киселина в урината;
      4. ниво на екскреция на форми-глутаминова киселина в урината.
3. Общ клиничен преглед за изясняване на причината за анемията: изследвания на урина и изпражнения, ендоскопско изследване, определяне на секрецията на стомашен сок, рентгеново и морфологично (по показания) изследване на стомашно-чревния тракт, специализирани прегледи, всички прегледи по индивидуални показания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]