Диагностика на хранителни токсични инфекции

Диагнозата на хранителните токсични инфекции се основава на клиничната картина на заболяването, груповия характер на заболяването и връзката с консумацията на определен продукт в нарушение на правилата за неговото приготвяне, съхранение или продажба.

Стандарт за преглед на пациенти със съмнение за хранително отравяне

Проучване	Промени в показателите
Хемограма	Умерена левкоцитоза с изместване на лентовидните ядра наляво. В случай на дехидратация - повишаване на съдържанието на хемоглобин и броя на еритроцитите
Анализ на урината	Протеинурия
Хематокрит	Увеличение
Електролитен състав на кръвта	Хипокалиемия и хипонатриемия
Киселинно-алкален баланс (по време на дехидратация)	Метаболитна ацидоза, в тежки случаи - декомпенсирана
Бактериологично изследване на кръв (при съмнение за сепсис), повръщано, изпражнения и стомашна промивка	Изолиране на култура от опортюнистични патогени. Изследването се провежда в първите часове на заболяването и преди лечение. Изследване на фаговата и антигенна еднородност на култура от опортюнистична флора, получена от пациенти и по време на изследване на подозрителни продукти. Идентифициране на токсини при стафилококоза и клостридиоза.
Серологично изследване в двойни серуми	РА и РПГА от 7-8-ия ден от заболяването. Диагностичен титър 1:200 и по-висок: нарастване на титъра на антителата по време на динамично изследване. Поставяне на РА с автощам на микроорганизъм, изолиран от пациент с ПТИ, причинена от опортюнистична флора.

Решението за хоспитализация на пациент се взема въз основа на епидемиологични и клинични данни. Във всички случаи трябва да се проведе бактериологично изследване, за да се изключат шигелоза, салмонелоза, йерсиниоза, ешерихиоза и други остри чревни инфекции. Спешна необходимост от бактериологични и серологични изследвания възниква в случаи на съмнение за холера, при групови случаи на заболяването и в случай на нозокомиални огнища.

За потвърждаване на диагнозата хранителна токсикоинфекция е необходимо да се изолира същият микроорганизъм от изпражненията на пациента и остатъците от подозрителния продукт. В този случай се вземат предвид масивността на растежа, фаговата и антигенната еднородност, антителата към изолирания щам на микроорганизми, открити при реконвалесценти. Диагнозата РА с автощам в сдвоени серуми и 4-кратно увеличение на титъра (с протеоза, цереоза, ентерококоза) има диагностична стойност.

При съмнение за стафилококоза и клостридиоза, токсините се идентифицират в повърнато, екскременти и подозрителни продукти. Ентеротоксичните свойства на изолираната култура от стафилококи се определят в опити с животни.

Бактериологичното потвърждение изисква 2-3 дни. Серологичната диагностика на хранителните токсични инфекции се провежда в двойни серуми, за да се определи етиологията на хранителната токсична инфекция ретроспективно (от 7-ия-8-ия ден). Общите кръвни и уринни изследвания, инструменталната диагностика (ректоскопия и колоноскопия) са с малка информация.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Показания за консултация с други специалисти

Диференциалната диагноза на хранителни токсични инфекции изисква консултации:

• хирург (остри възпалителни заболявания на коремните органи, мезентериална тромбоза);
• терапевт (миокарден инфаркт, пневмония);
• гинеколог (нарушена маточна бременност);
• невролог (остър мозъчно-съдов инцидент);
• токсиколог (остро отравяне с химикали);
• ендокринолог (захарен диабет, кетоацидоза);
• реаниматор (шок, остра бъбречна недостатъчност).

Диференциална диагностика на хранителни токсични инфекции

Диференциалната диагноза на хранителните токсични инфекции се провежда с остри диарийни инфекции, отравяне с химикали, токсини и гъби, остри заболявания на коремните органи и медицински заболявания.

При диференциалната диагностика на хранителната токсикоинфекция с остър апендицит, трудности възникват още от първите часове на заболяването, когато симптомът на Кохер (болка в епигастралната област) се наблюдава в продължение на 8-12 часа. След това болката се измества в дясната илиачна област; при атипично местоположение на апендикса локализацията на болката може да е неясна. Възможни са диспептични явления: повръщане, диария с различна тежест. При остър апендицит болката предшества повишаване на телесната температура, постоянна е; пациентите отбелязват засилване на болката при кашляне, ходене, промяна на положението на тялото. Диарията при остър апендицит е по-слабо изразена: изпражненията са кашави, с фекален характер. Локализирана болка, съответстваща на местоположението на апендикса, е възможна при палпация на корема. Общ кръвен тест показва неутрофилна левкоцитоза. Острият апендицит се характеризира с кратък период на „затишие“, след което след 2-3 дни настъпва разрушаване на апендикса и се развива перитонит.

Мезентериалната тромбоза е усложнение на исхемичната болест на червата. Нейното възникване се предшества от исхемичен колит: коликообразна коремна болка, понякога повръщане, редуване на запек и диария, газове. При тромбоза на големи клонове на мезентериалните артерии се наблюдава чревна гангрена: треска, интоксикация, интензивна болка, многократно повръщане, разхлабени изпражнения с кръв, подуване на корема, отслабване и изчезване на перисталтичните шумове. Коремната болка е дифузна, постоянна. По време на преглед се откриват симптоми на перитонеално дразнене; по време на колоноскопия - ерозивни и улцерозни дефекти на лигавицата с неправилна, понякога пръстеновидна форма. Окончателната диагноза се установява чрез селективна ангиография.

Запушването от удушаване се характеризира с триада от симптоми: спазматична коремна болка, повръщане и спиране на изпражненията и отделянето на газове. Няма диария. Типични са подуване на корема и повишен перисталтичен шум. По-късно се появяват треска и интоксикация (с развитие на чревна гангрена и перитонит).

Острият холецистит или холецистопанкреатит започва с пристъп на интензивна коликова болка и повръщане. За разлика от хранителното отравяне, болката се измества в дясното подребрие и се разпространява към гърба. Диарията обикновено липсва. Пристъпът е последван от втрисане, треска, тъмна урина и обезцветени изпражнения; жълтеница на склерата, жълтеница; подуване на корема. Палпацията разкрива болка в дясното подребрие, положителен симптом на Ортнер и симптом на френикус. Пациентът се оплаква от болка при дишане, болка вляво от пъпа (панкреатит). Кръвните изследвания разкриват неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, повишена СУЕ; повишена амилазна и липазна активност.

Диференциалната диагноза на хранителната токсикоинфекция с миокарден инфаркт при възрастни пациенти, страдащи от исхемична болест на сърцето, е много трудна, тъй като хранителната токсикоинфекция може да бъде усложнена от миокарден инфаркт. При хранителна токсикоинфекция болката не се разпространява извън коремната кухина, тя е пароксизмална, с колики, докато при миокарден инфаркт болката е тъпа, притискаща, постоянна, с характерна ирадиация. При хранителна токсикоинфекция телесната температура се повишава от първия ден (в комбинация с други признаци на интоксикационен синдром), а при миокарден инфаркт - на 2-3-ия ден от заболяването. При лица със сложна кардиологична анамнеза, в острия период на заболяването могат да се появят исхемия, ритъмни нарушения под формата на екстрасистолия, предсърдно мъждене (политопна екстрасистолия, пароксизмална тахикардия, изместване на ST интервала на ЕКГ не са типични). В съмнителни случаи се изследва активността на кардиоспецифичните ензими, ЕКГ се прави в динамика, извършва се ехокардиография. При шок при пациенти с хранителна токсикоинфекция винаги се открива дехидратация, следователно, признаци на застой в белодробната циркулация (белодробен оток), характерни за кардиогенен шок, отсъстват преди началото на инфузионната терапия.

Хиперкоагулацията, хемодинамичните нарушения и микроциркулаторните нарушения, дължащи се на увреждане на съдовия ендотел от токсини по време на хранителна токсикоинфекция, допринасят за развитието на миокарден инфаркт при пациенти с хронична коронарна болест на сърцето. Обикновено това се случва в периода на отшумяване на хранителната токсикоинфекция. В този случай се наблюдава рецидив на болката в епигастралната област с характерна ирадиация, хемодинамични нарушения (артериална хипотония, тахикардия, аритмия). В тази ситуация е необходимо провеждането на пълен набор от изследвания за диагностициране на миокарден инфаркт.

Атипичната пневмония, пневмонията при деца на първата година от живота, както и при лица, страдащи от нарушения на секреторната функция на стомаха и червата, алкохолизъм, цироза на черния дроб, може да протече под прикритието на хранителна токсикоинфекция. Основният симптом е воднисти изпражнения; по-рядко - повръщане, коремна болка. Характеризира се с рязко повишаване на телесната температура, втрисане, кашлица, болка в гърдите при дишане, задух, цианоза. Рентгеновото изследване (в изправено или седнало положение, тъй като базалната пневмония е трудна за откриване в легнало положение) помага за потвърждаване на диагнозата пневмония.

Хипертоничната криза е съпроводена с многократно повръщане, повишена телесна температура, високо артериално налягане, главоболие, световъртеж, болка в сърдечната област. Диагностичните грешки обикновено са свързани с фиксирането на вниманието на лекаря върху доминиращия симптом, който е повръщането.

Диференциалната диагноза на хранителната токсикоинфекция трябва да се провежда с алкохолни ентеропатии; необходимо е да се вземе предвид връзката на заболяването с консумацията на алкохол, наличието на период на въздържание от алкохол, дългата продължителност на заболяването и неефективността на рехидратиращата терапия.

Клинична картина, подобна на хранително отравяне, може да се наблюдава при хора, страдащи от наркотична зависимост (по време на абстиненция или предозиране на лекарство), но в последния случай анамнезата е от значение, диарийният синдром е по-слабо изразен и невровегетативните нарушения преобладават над диспептичните.

Хранителните токсични инфекции и некомпенсираният захарен диабет имат редица общи симптоми (гадене, повръщане, диария, втрисане, треска). Като правило, подобна ситуация се наблюдава при млади хора с латентен захарен диабет тип 1. И при двете състояния се наблюдават нарушения на водно-електролитния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс, а в тежки случаи - хемодинамични нарушения. Поради отказа от прием на хипогликемични лекарства и храна, наблюдаван при хранителни токсични инфекции, състоянието бързо се влошава и при пациенти с диабет се развива кетоацидоза. Диарийният синдром при пациенти с диабет е по-слабо изразен или липсва. Определянето на нивото на глюкоза в кръвния серум и ацетон в урината играе решаваща роля. Анамнезата е важна: оплаквания на пациента от сухота в устата, възникнала няколко седмици или месеци преди заболяването; загуба на тегло, слабост, сърбеж по кожата, повишена жажда и диуреза.

При идиопатична (ацетонемична) кетоза основният симптом е силно (10-20 пъти на ден) повръщане. Заболяването засяга най-често млади жени на възраст 16-24 години, претърпели психическа травма, емоционален стрес. Характерни са миризмата на ацетон от устата и ацетонурия. Липсва диария. Положителният ефект от интравенозното приложение на 5-10% разтвор на глюкоза потвърждава диагнозата идиопатична (ацетонемична) кетоза.

Основните симптоми, които помагат за разграничаване на нарушена маточна бременност от хранително отравяне, са бледа кожа, цианоза на устните, студена пот, замаяност, възбуда, разширени зеници, тахикардия, хипотония, повръщане, диария, остра болка в долната част на корема, ирадиираща към ректума, кафеникаво вагинално течение, симптом на Шчеткин; анамнеза за забавена менструация. Общ кръвен тест показва намалено съдържание на хемоглобин.

За разлика от хранителното отравяне, холерата не е съпроводена с треска или коремна болка; диарията предшества повръщане; изпражненията нямат специфична миризма и бързо губят фекалния си характер.

При пациенти с остра шигелоза доминира интоксикационният синдром; дехидратация се наблюдава рядко. Типични са спазматични болки в долната част на корема, „ректално плюене“, тенезми, спазъм и болезненост на сигмоидното дебело черво. Характерно е бързо спиране на повръщането.

При салмонелоза признаците на интоксикация и дехидратация са по-изразени. Изпражненията са течни, обилни, често зеленикави. Продължителността на синдрома на треска и диария е над 3 дни.

Ротавирусният гастроентерит се характеризира с остро начало, болка в епигастралната област, повръщане, диария, силно къркорене в корема и повишаване на телесната температура. Възможна е комбинация с катарален синдром.

Ешерихиозата се среща в различни клинични варианти и може да наподобява холера, салмонелоза, шигелоза. Най-тежкият ход, често усложнен от хемолитично-уремичен синдром, е характерен за ентерохеморагичната форма, причинена от E. coli 0-157.

Окончателната диагноза в горните случаи е възможна само след провеждане на бактериологично изследване.

В случаи на отравяне с химични съединения (дихлороетан, органофосфорни съединения) се появяват и разхлабени изпражнения и повръщане, но тези симптоми се предшестват от замаяност, главоболие, атаксия и психомоторна възбуда. Клиничните признаци се появяват няколко минути след приема на токсичното вещество. Характерни са изпотяване, хиперсаливация, бронхорея, брадипнея и нарушения в дишането. Може да се развие кома. В случаи на отравяне с дихлороетан може да се развие токсичен хепатит (до остра чернодробна дистрофия) и остра бъбречна недостатъчност.

В случаите на отравяне със заместители на алкохола, метилов алкохол и отровни гъби е типичен по-кратък инкубационен период, отколкото при хранително отравяне, а в началото на заболяването преобладава гастритен синдром. Във всички тези случаи е необходима консултация с токсиколог.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]