Диагностика на диабетната нефропатия

Диагнозата и стадирането на диабетната нефропатия се основават на анамнезни данни (продължителност и вид захарен диабет), резултати от лабораторни изследвания (откриване на микроалбуминурия, протеинурия, азотемия и уремия).

Най-ранният метод за диагностициране на диабетна нефропатия е откриването на микроалбуминурия. Критерият за микроалбуминурия е високоселективната екскреция на албумин в урината в количество от 30 до 300 mg/ден или 20 до 200 μg/мин в нощната порция на урината. Микроалбуминурията се диагностицира и по съотношението албумин/креатинин в сутрешната урина, което елиминира грешките при събирането на дневна урина.

Маркерите за „предклинично“ бъбречно увреждане при диабетна нефропатия включват микроалбуминурия, изчерпване на функционалния бъбречен резерв или увеличение на филтрационната фракция с повече от 22% и излишък на стойностите на SCF над 140-160 ml/min.

Микроалбуминурията се счита за най-надеждния предклиничен критерий за увреждане на бъбречните гломерули. Този термин се отнася до екскрецията на албумин в урината в ниски количества (от 30 до 300 mg/ден), което не се определя чрез традиционни изследвания на урината.

Стадият на микоралбуминурия е последният обратим стадий на диабетната нефропатия при навременно назначена терапия. В противен случай 80% от пациентите с диабет тип 1 и 40% от пациентите с диабет тип 2 с микроалбуминурия развиват изразен стадий на диабетна нефропатия.

Микроалбуминурията е предвестник не само на напреднал стадий на диабетна нефропатия, но и на сърдечно-съдови заболявания. Следователно, наличието на микроалбуминурия при пациенти служи като индикация за изследване за откриване на сърдечно-съдова патология, както и за активна терапия, насочена към рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания.

За качествено определяне на микроалбуминурията се използват тест ленти, чиято чувствителност достига 95%, специфичност - 93%. Положителният тест трябва да се потвърди с по-точен имунохимичен метод. Като се имат предвид дневните колебания в екскрецията на албумин, за потвърждаване на истинската микроалбуминурия е необходимо да има поне два положителни резултата и три в рамките на 3-6 месеца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификация на албуминурията

	Екскреция на албумин в урината		Концентрация на албумин в урината	Съотношение албумин/креатин в урината
	В сутрешната порция	На ден
Нормоалбуминурия	<20 мг/мин	<30 мг	<20 мг/л	<2,5 мг/ммол' <3,5 мг/ммол 2
Микроалбуминурия	20-200 мг/мин	30-300 мг	20-200 мг/л	2,5-25 мг/ммол' 3,5-25 мг/ммол 2
Макроалбуминурия	>200 мг/мин	>300 мг	>200 мг/л	>25 мг/ммол

1 - за мъже. 2 - за жени.

Според препоръките на Американската диабетна асоциация (1997 г.) и Европейската група за изследване на диабета (1999 г.), изследването на микроалбуминурията е включено в списъка с задължителни методи за изследване на пациенти със захарен диабет тип 1 и 2.

Определянето на функционалния бъбречен резерв е един от индиректните методи за диагностициране на интрагломерулна хипертония, която се счита за основен механизъм за развитие на диабетна нефропатия. Под функционален бъбречен резерв се разбира способността на бъбреците да реагират на стимул (орално протеиново натоварване, приложение на ниски дози допамин, приложение на определен набор от аминокиселини) чрез увеличаване на SCF. Увеличение на SCF след стимула с 10% спрямо базалното ниво показва запазен функционален бъбречен резерв и липса на хипертония в бъбречните гломерули.

Подобна информация предоставя и показателят за филтрационна фракция - процентното съотношение на стойността на SCF към бъбречния плазмен поток. Обикновено стойността на филтрационната фракция е около 20%, стойността ѝ над 22% показва увеличение на SCF поради повишено налягане вътре в бъбречния гломерул.

Абсолютните стойности на SCF, надвишаващи 140-160 ml/min, също служат като косвен признак за развитие на интрагломерулна хипертония.

В I и II стадий на развитие на диабетна нефропатия, засягането на бъбреците в патологичния процес е индиректно индикирано от показатели, отразяващи състоянието на хипертония в бъбречния гломерул - високи стойности на SCF, надвишаващи 140-160 ml/min, липса или значително намаляване на функционалния бъбречен резерв и/или високи стойности на филтрационната фракция. Откриването на микроалбуминурия прави възможно диагностицирането на диабетна нефропатия в III стадий на развитие.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Диагностика на клиничния стадий на диабетна нефропатия

Клиничният стадий на диабетната нефропатия започва със стадий IV според Могенсен. Той се развива, като правило, 10-15 години след началото на захарния диабет и се проявява с:

• протеинурия (в 1/3 от случаите с развитие на нефротичен синдром);
• артериална хипертония;
• развитие на ретинопатия;
• намаление на SCF по време на естествения ход на заболяването със средна скорост от 1 ml/месец.

Нефротичният синдром, който усложнява протичането на диабетната нефропатия в 10-15% от случаите, се счита за прогностично неблагоприятен клиничен признак на диабетна нефропатия. Обикновено се развива постепенно; някои пациенти наблюдават ранно развитие на оток, резистентност към диуретици. Нефротичният синдром на фона на диабетна нефропатия се характеризира с изразено намаляване на SCF, персистиране на отокния синдром и висока протеинурия, въпреки развитието на хронична бъбречна недостатъчност.

Петият стадий на диабетната нефропатия съответства на стадия на хронична бъбречна недостатъчност.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Формулиране на диагнозата диабетна нефропатия

Следните формулировки за диагноза диабетна нефропатия са одобрени:

• диабетна нефропатия, стадий на микроалбуминурия;
• диабетна нефропатия, стадий на протеинурия, със запазена азототделяща функция на бъбреците;
• диабетна нефропатия, стадий на хронична бъбречна недостатъчност.

Скрининг за диабетна нефропатия

За ранна диагностика на диабетна нефропатия и превенция на късни съдови усложнения на диабета е разработена и предложена програма за скрининг за диабетна нефропатия при пациенти с диабет в рамките на Декларацията на Сейнт Винсент. Според тази програма, откриването на диабетна нефропатия започва с общ клиничен анализ на урината. Ако се открие протеинурия, потвърдена чрез множество изследвания, тогава се поставя диагноза „диабетна нефропатия, стадий на протеинурия“ и се предписва подходящо лечение.

При липса на протеинурия, урината се изследва за микроалбуминурия. Ако екскрецията на албумин в урината е 20 mcg/min или съотношението албумин/креатинин в урината е по-малко от 2,5 mg/mmol при мъжете и по-малко от 3,5 mg/mmol при жените, резултатът се счита за отрицателен и се предписва повторен тест на урината за микроалбуминурия след една година. Ако екскрецията на албумин в урината надвишава посочените стойности, тестът трябва да се повтори три пъти в рамките на 6-12 седмици, за да се избегне евентуална грешка. При получаване на два положителни резултата се поставя диагноза „диабетна нефропатия, стадий на микроалбуминурия“ и се предписва лечение.

Развитието на диабетна нефропатия винаги е свързано с влошаване на други съдови усложнения на диабета и действа като рисков фактор за развитие на коронарна болест на сърцето. Следователно, освен редовното изследване на албуминурия, пациентите с диабет тип 1 и тип 2 се нуждаят от редовно наблюдение от офталмолог, кардиолог и невролог.

Необходими изследвания при пациенти със захарен диабет в зависимост от стадия на диабетната нефропатия

Стадий на нефропатия	Проучване	Честота на изследванията
Хронична бъбречна недостатъчност	Гликемия	Ежедневно
	Ниво на кръвното налягане	Ежедневно
	Протеинурия	1 път на месец
	СКФ	1 път месечно (преди преминаване към диализа)
	Серумен креатинин и урея	1 път на месец
	Серумен калий	1 път на месец
	Серумни липиди	1 път на 3 месеца
	ЕКГ	По препоръка на кардиолог
	Общ хемоглобин в кръвта	1 път на месец
	Фундус на окото	По препоръка на офталмолог
Микроалбуминурия	HbA1c	1 път на 3 месеца
	Албуминурия	Веднъж годишно
	Ниво на кръвното налягане	1 път месечно (при нормални стойности)
	Серумен креатинин и урея	Веднъж годишно
	Серумни липиди	1 път годишно (под нормалните стойности)
	ЕКГ (стрес тестове, ако е необходимо)	Веднъж годишно
	Фундус на окото	Препоръка на офталмолог
Протеинурия	HbA1c	1 път на 3 месеца
	Ниво на кръвното налягане	Дневно при високи стойности
	Протеинурия	1 път на 6 месеца
	Общ серумен протеин/албумин	1 път на 6 месеца
	Серумен креатинин и урея	1 път на 3-6 месеца
	СКФ	1 път на 6-12 месеца
	Серумни липиди	1 път на 6 месеца
	ЕКГ, ехокардиография (стрес тестове, ако е необходимо)	1 път на 6 месеца
	Фундус на окото	1 път на всеки 3-6 месеца (по препоръка на очен лекар)
	Изследвания на автономната и сензорната невропатия	Препоръка на невролог

Препоръчителната честота на прегледите на пациенти със захарен диабет и диабетна нефропатия е донякъде произволна и зависи от състоянието на пациента и реалната необходимост от всяко изследване. Необходимите прегледи във всички стадии на бъбречно увреждане включват мониторинг на гликемията, кръвното налягане, серумния креатинин и уреята, серумните липиди и SCF (за прогнозиране на времето на поява на терминална бъбречна недостатъчност). Във всички стадии на диабетна нефропатия са необходими консултации с офталмолог, невролог и кардиолог, за да се определи тактиката на лечение на съпътстващи усложнения. В стадия на хронична бъбречна недостатъчност трябва да се определи тактиката и видът на бъбречно-заместителната терапия.

Годишният скрининг за диабетна нефропатия е необходим за следните категории пациенти с диабет:

• пациенти със захарен диабет тип 1 с начало на заболяването в постпубертетна възраст - 5 години от началото на заболяването;
• пациенти със захарен диабет тип 1 с начало на заболяването в ранна детска възраст - от 10-12-годишна възраст;
• пациенти със захарен диабет тип 1 с начало на заболяването в пубертета - от момента на диагностициране на захарен диабет;
• пациенти със захарен диабет тип 2 - от момента на поставяне на диагнозата захарен диабет.

Диференциална диагноза на диабетна нефропатия

При пациенти със захарен диабет с новодиагностицирана микроалбуминурия е необходимо да се диференцира диабетната нефропатия от други причини за микроалбуминурия. Преходно повишаване на екскрецията на албумин е възможно при следните заболявания и състояния:

• декомпенсация на въглехидратния метаболизъм;
• диета с високо съдържание на протеини;
• тежко физическо натоварване;
• инфекции на пикочните пътища;
• сърдечна недостатъчност;
• треска;
• тежка артериална хипертония.

При пациенти със захарен диабет тип 2, диабетната нефропатия трябва да се диференцира от фонови бъбречни заболявания (в този случай анамнезата за бъбречна патология, инструменталните изследвания, потвърждаващи наличието на уролитиаза, стеноза на бъбречната артерия и др., са от особено значение).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]