Диагностика на болестта на Мениер

Физикалният преглед при съмнение за болест на Мениер се извършва в зависимост от съпътстващата патология.

[ 1 ]

Показания за консултация с други специалисти

Предвид сложността на диференциалната диагноза на това заболяване, е необходимо да се проведе цялостен общ клиничен преглед с участието на терапевт, невролог, офталмолог (с изследване на фундуса и съдовете на ретината), ендокринолог и, ако е показано, консултация с травматолог.

Лабораторни изследвания

Необходимо е да се проведат тестове за глюкозен толеранс и функция на щитовидната жлеза, както и общи клинични и биохимични кръвни изследвания, използвайки общоприети методи.

Инструментална диагностика на болестта на Мениер

Тъй като промените при болестта на Мениер са локализирани във вътрешното ухо, най-важното при диагностицирането на това заболяване е да се оцени състоянието на органа на слуха и равновесието. Отоскопията разкрива непроменени тъпанчета. Отоларинголог може да проведе първичен преглед на слуховата функция. Изследване с камертон определя латерализацията на звуците при теста на Вебер. При промяна на слуховата функция латерализацията се определя още в ранните етапи по вида на сензоневралните промени (към по-добре чуващото ухо). Тестовете на Рине и Федеричи също разкриват промени, типични за сензоневралната загуба на слуха - и двата теста са положителни както от страната на по-добре чуващото, така и от страната на по-зле чуващото ухо.

След това се извършва тонална прагова аудиометрия за изследване на слуховата функция. В началния етап се разкрива типична аудиометрична картина, обикновено от възходящ или хоризонтален тип с най-голямо увреждане в нискочестотната област и наличие на костно-въздушен интервал от 5-15 dB при честоти 125-1000 Hz. Загубата на слуха не надвишава стадий I. Впоследствие се наблюдава прогресивно повишаване на тоналните слухови прагове според сензорния тип, до стадий IV в стадий III на заболяването. Методите за изследване на слуха включват и използването на надпрагова аудиометрия, като всички пациенти, като правило, показват положителен феномен на ускорено повишаване на силата на звука.

За оценка на състоянието на равновесната система се провеждат вестибулометрични тестове, като купулометрия с прагови и надпрагови стимули, битермална калоризация, постурография, индиректна селективна отолитометрия. Изследването на вестибуларния анализатор по време на пристъп се ограничава до регистриране на спонтанен нистагъм като най-стабилен и обективен признак на пристъп на световъртеж. В този случай нистагъмът е хоризонтално-ротаторен и рязко изразен (III или II степен). В стадия на дразнене бързият компонент на нистагъма е насочен към болезнената страна, а в интерикталния период - към здравата страна (симптом на потискане или изключване на функцията). При посочващия тест се пропуска и страната на бавния компонент.

Изследването на вестибуларния апарат в интерикталния период може да даде напълно нормални данни, но в определен брой случаи се установява намалена сензорна чувствителност на засегнатото ухо (повишени прагове за въртене и калоризация). Като правило, при пациенти в интерикталния период се установява вестибуларна хипорефлексия от засегнатата страна. При надпрагова стимулация вегетативните реакции могат да се засилят. Много често се наблюдава асиметрия в калоричната реакция, а именно намалена рефлекторна възбудимост на засегнатото ухо във връзка с нистагмната реакция. Вестибуларната асиметрия се увеличава с развитието на заболяването (от 30% и повече). За крайния стадий на заболяването нарушението на равновесието е по-характерно от пристъпите на световъртеж.

За да се потвърди диагнозата болест на Мениер, е необходимо да се установи наличието на ендолимфатичен хидропс. В момента в клиниката най-широко се използват два инструментални метода за диагностициране на хидропс на вътрешното ухо - тестове за дехидратация и електрокохлеография.

При извършване на дехидратация, глицерол се използва в доза от 1,5-2,0 g/kg от теглото на пациента с равен обем лимонов сок за потенциране на ефекта. Изследване на слуха се извършва непосредствено преди прием на лекарството и след това след 1, 2, 3, 24 и 48 часа. Необходимостта от изследване след 48 часа се определя за всеки пациент индивидуално, в зависимост от скоростта на рехидратация.

Резултатите от дехидратацията се оценяват по няколко критерия. Тестът се счита за „положителен“, ако 2-3 часа след приема на лекарството праговете на тоналния слух се понижат с поне 5 dB в целия диапазон на изследваните честоти или с 10 dB при три честоти и разбираемостта на речта се подобри с поне 12%. Тестът се счита за „отрицателен“, ако праговете на тоналния слух се повишат след 2-3 часа и разбираемостта на речта се влоши спрямо първоначалното ниво. Междинните варианти се считат за „съмнителни“.

Използването на ОАЕ като обективен неинвазивен метод за оценка на състоянието на сензорните структури на вътрешното ухо по време на дехидратация се счита за доста информативно, което повишава чувствителността на техниката до 74%. При положителен тест за дехидратация, амплитудата на отоакустичния отговор се увеличава с поне 3 dB. Използването на ОАЕ при честотата на продукта на изкривяване е най-информативно. Освен това, за наблюдение на състоянието на балансовата функция е препоръчително да се използва динамична постурография при провеждане на тестове за дехидратация за откриване на хидропс на вестибуларната част на вътрешното ухо.

Техниката електрокохлеография, използвана също за откриване на хидропс на лабиринта, позволява записване на електрическата активност на кохлеята и слуховия нерв, която се проявява в интервала от 1-10 ms след прилагане на стимула. Тази активност се състои от пресинаптична активност, представена от микрофонните и сумационните потенциали, генерирани на ниво вътрешно ухо, както и постсинаптична активност, която включва акционния потенциал на слуховия нерв, генериран от периферната част на този нерв. При наличие на хидропс във вътрешното ухо се откриват следните признаци:

• отрицателна вълна на сумационния потенциал, предхождаща акционния потенциал. Наблюдава се увеличение на амплитудата на сумационния потенциал с увеличаване на интензитета, със съответно увеличение на съотношението на амплитудите на сумационния потенциал и акционния потенциал до повече от 0,4.
• изместване на латентния период на акционния потенциал по време на стимулация с щраквания с променлива полярност с повече от 0,2 ms.
• промяна в амплитудата на сумационния потенциал по време на изследването с тонални импулси.

Освен това, редица изследователи потвърждават ефективността на използването на метода за нискочестотно маскиране при откриване на хидропс на вътрешното ухо. Обикновено, когато се подава нискочестотен тон, базалната мембрана на вътрешното ухо се движи синхронно по цялата си дължина. В този случай чувствителността на Кортиевия орган към тоновете се променя с определена периодичност.

Възприятието на тонални изблици с различни честоти, представени на фона на нискочестотен маскер, от човек с нормален слух се променя значително в зависимост от фазата на сигнала. В края на 20-ти век са проведени изследвания с моделиране на експериментални хидропси на вътрешното ухо, което ни позволява да предположим, че маскирането на тонални изблици чрез представяне на нискочестотен тон не зависи от фазата на представяне на тона при ендолимфатични хидропси на вътрешното ухо, за разлика от нормата. В клиничната практика маскиращ тон и кратък тонален импулс се подават в слуховия канал на изследваното лице с помощта на плътно фиксирана отливка. Като маскиращ тон може да се използва тон с честота 30 Hz и интензитет до 115 dB. Като тонален импулс се използва честота 2 kHz. Тестовият сигнал се представя във фаза от 0 до 360 градуса спрямо маскера, на стъпка от 30 градуса. При наличие на хидропс практически няма колебания във възприемането на тестовия сигнал с честота 2 kHz на фона на маскера, в зависимост от фазата на представяне. Методът има редица ограничения в приложението.

По време на цялостен преглед се извършва рентгеново изследване на гръдните органи, темпоралните кости в проекциите на Стенверс, Шулер и Майер; най-информативни са компютърната томография и магнитно-резонансната томография на главата. За изследване на церебралната хемодинамика се извършват екстракраниална и транскраниална ултразвукова доплерография на главните съдове на главата или дуплексно сканиране на съдовете на мозъка. Всички пациенти се нуждаят от аудиологично, вестибулометрично и цялостно стабилометрично изследване за оценка на състоянието на органа на слуха и равновесието.

Диференциална диагноза на болестта на Мениер

Болестта на Мениер се характеризира с добре позната триада от симптоми, причинени от образуването на хидропс във вътрешното ухо. Ако хидропсът не се открие по време на специфични тестове, е необходимо цялостно изследване, за да се установят други причини, които могат да причинят пристъпи на системно замаяност и промени в слуха.

Диференциалната диагностика се провежда с патологични състояния, които също причиняват системно замаяност. Сред тях:

• остър мозъчносъдов инцидент при вертебрално-базиларна недостатъчност;
• доброкачествен пароксизмален позиционен световъртеж;
• тумори в областта на мостоцереличния ъгъл;
• замаяност поради травма на главата;
• лабиринтна фистула;
• вестибуларен невронит;
• множествена склероза.

Освен това е необходимо да се помни, че замаяност може да се наблюдава и при прием на определени групи лекарства; с увреждане на централната нервна система; като усложнение на остър среден или хроничен отит; с отосклероза; като следствие от хипервентилация, както и при психогенни разстройства.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]